대한소화기학회지 2008;52:389-393
접수: 2007년 10월 25일, 승인: 2008년 9월 1일
연락처: 김형준, 156-755, 서울시 동작구 흑석 1동 224-1 중앙대학교 의과대학 내과학교실
Tel: (02) 6299-1365, Fax: (02) 825-7571 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Hyung Joon Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, Chung-Ang University Col- lege of Medicine, 224-1, Heukseok 1-dong, Dongjak-gu, Seoul 156-755, Korea
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안검하수를 유발한 두개저 해면정맥동 전이 간세포암종 1예
중앙대학교 의과대학 내과학교실
김상중ㆍ김형준ㆍ이현웅ㆍ최창환ㆍ김정욱ㆍ도재혁ㆍ김재규ㆍ장세경
Hepatocellular Carcinoma with Metastasis to the Cavernous Sinus of Skull Base Causing Ptosis
Sang Jung Kim, M.D., Hyung Joon Kim, M.D., Hyun Woong Lee, M.D., Chang Hwan Choi, M.D., Jung Uk Kim, M.D., Jae Hyuk Do, M.D.,
Jae Kyu Kim, M.D., and Sae Kyung Chang, M.D.
Department of Internal Medicine, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea
The cavernous sinus of skull base is a extremely rare metastastatic site for hepatocellular carcinoma (HCC). A 51-year-old man was diagnosed with HCC by liver biopsy and palliative radiotherapy on HCC including main portal vein was performed. One month later, he was admitted due to sudden onset ptosis. Neurologic findings were normal except for abnormal movement of right eye, and it raised the possibility of abnormality in the right occulomotor, trochlear and the abducens nerves. Contrast-enhanced CT scan of brain showed a mass with homo- geneous enhancement involving the right cavernous sinus. T2-weighted axial MR images demonstrated a homoge- neous mass with intermediate signal intensity, and contrast-enhanced axial T1-weighted MR images demonstrated a mass with homogeneous enhancement in the right cavernous sinus. We describe a case of HCC metastasis to the cavernous sinus with symptoms of ptosis and disturbance of right eyeball movement. (Korean J Gastroenterol 2008;52:389-393)
Key Words: Hepatocellular carcinoma; Metastasis; Cavernous sinus; Ptosis
서 론
간세포암종에서 간외 전이는 드물지 않게 동반되며, 일반 적으로 원격 전이 장기로는 폐가 가장 흔하고, 림프절, 골, 부신 등으로의 전이가 비교적 자주 관찰된다.1,2 그러나, 간 세포암종의 중추 신경계 전이는 상대적으로 드물게 보고되 고 있다.1,2 간세포암종은 비교적 빠른 임상 경과로 인해 중 추 신경계 전이 빈도가 낮다고 알려져 있으나, 최근에는 진 단 기술 발달과 치료법 향상에 따른 생존기간 증가로 차츰
보고가 증가하고 있는 추세이다.3 실제 대만에선 간세포암 종 환자가 사망한 후 부검을 통하여 신경계 전이 빈도를 1979년과 1993년에 두 차례 조사하였으며, 0.3%에서 6.2%로 증가되는 양상을 보였다.4,5 국내의 문헌 보고에 의하면 간 세포암종의 중추 신경계 전이는 총 23예로 적지 않게 보고 되고 있으나, 이 중 19예가 단일 기관에 의해 보고되고 있 다.6 하지만, 간세포암종의 중추 신경계 전이 중에서도 해면 정맥동으로 전이되어 다발 뇌신경 장애를 동반한 경우는 간 염 및 간세포암종의 빈도가 높은 국내뿐만 아니라 전 세계
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Fig. 2. Liver biopsy specimens.
The growth of tumor (black ar- row) surrounded by sinusoidal ves- sels shows the typical trabecular pattern (A, H&E stain, ×40). The tumor cells have a round and atypical nucleus with eosinophilic cytoplasm (B, H&E stain, ×400).
Fig. 1. Liver dynamic CT scan. In arterial phase (A), multiple hepatic masses with peripheral enhancement are noted (black arrow). In portal vein phase (B), these masses show low density (black arrow) and thrombi of main portal vein and right portal vein are also not- ed (white arrow).
적으로 보고된 예가 매우 드물다.7,8 저자들은 안검하수를 주소로 내원한 원발성 간세포암종 환자에서 신경학적인 검 사와 방사선 소견을 통하여 간세포암종의 해면정맥동으로 전이된 예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
51세 남자 환자가 내원 하루 전부터 갑자기 발생한 안검 하수로 내원하였다. 내원 1개월 전 우상복부 통증을 주소로 내원하여 복부 전산화단층촬영에서 간 제1분절과 우엽에 동맥기에서 주변부가 조영 증강되며, 문맥기에 저음영 소견 을 보이는 다발 간내 병변들이 관찰되었고, 주문맥 및 우측 문맥에 혈전과 더불어 대동맥 주변부에는 다발 림프절 전이 가 의심되었다(Fig. 1). 혈청 알파태아단백은 16,947 ng/mL로 증가되어 있었으나, 간염 표지자 검사 결과 HBs Ag 음성,
HBsAb 양성, anti-HCV antibody 음성이었으며, 음주력은 없 었고, 복부 전산화단층촬영 소견이 전형적인 동맥 조영 증 강 소견을 보이지 않아 확진을 위해 초음파 유도하에 간 종 괴 생검을 시행하였다(Fig. 2). 간생검에서 간세포암종에 합 당한 소견을 보였으며 병기는 T4N1M0, stage IV-A, Okuda stage 2였다. 문맥 전이에 대한 치료를 위해 총 15회에 걸쳐 4,500 cGy 방사선 치료를 시행 후, 외래 추적관찰 중이었다.
만성 병색을 띠고 있었으나, 의식은 명료하였고 혈압 130/80 mmHg, 맥박 74회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4oC였 다. 전신 쇠약감과 더불어 1개월간 2 kg의 체중 감소가 있었 다. 복부는 부드러웠으며, 압통이나 반발압통은 없었다. 신 경학적 검사에서 우안의 안구 운동이 모든 방향에서 장애를 보이는 우안 고정이 관찰되어, 우측 동안 신경(occulomotor nerve), 활차 신경(troclear nerve), 외전 신경(abducens nerve) 장애가 의심되었다(Fig. 3).
김상중 외 7인. 안검하수를 유발한 두개저 해면정맥동 전이 간세포암종 1예 391
Fig. 4. Imaging studies of brain (CT & MRI). Axial contrast-en- hanced CT scan (A) demonstrates a mass with homogeneous en- hancement in the right cavernous sinus (arrow). Axial T2-weighted MR image (B) shows a homoge- neous, intermediate-intensity mass in the right cavernous sinus (arrow). Axial FLAIR image (C) shows a high-intensity mass in the right cavernous sinus (short black arrow), medially bulging into the sella (long arrow), and extending into the optic canal (short white arrow). Axial contrast-enhanced T1-weighted MR image (D) dem- onstrates a mass with homoge- neous enhancement in the right cavernous sinus (double short ar- rows), extending into the optic ca- nal (short arrow), medially bulging into the sella (long arrow), and involving the right tentorium (double long arrows).
Fig. 3. Ophthalmoplegia of the case. Ptosis with right eyeball fixation is noted.
내원 시 시행한 혈액 검사에서 백혈구 9,640/mm3, 혈소판 152,000/mm3, 혈색소 16.1 g/dL였다. 간기능 검사에서 알부 민 3.3 mg/dL, 총 빌리루빈 2.8 mg/dL, AST/ALT 102/51 IU/L, r-GT/ALP 236/183 IU/L였으며, 프로트롬빈 시간 활성 도는 80% (INR 1.11)였다. 혈청 알파태아단백은 57,242 ng/mL, PIVKA II는 500 mAU/mL 이상이었다. 처음 내원한
1개월 전에는 단순 흉부 X선 검사에서 폐전이 소견이 없었 으나, 안검하수로 내원한 이후 다발 폐전이가 의심되었다.
뇌 전산화단층촬영에서 우측 해면정맥동에 조영증강을 보이는 병변이 관찰되었다. 뇌 자기공명영상에서 우측 해면 정맥동의 병변은 T2 강조영상에선 중신호 강도를 보였고, T1 강조영상에선 조영증강되는 양상을 보였으며, 우측 시신
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경관까지 침범하는 양상을 보였다(Fig. 4). 이에 신경학적인 검사와 더불어 영상검사 소견을 통하여 우측 해면정맥동에 전이된 간세포암종을 진단하였다. 환자는 1개월 후에 간부 전으로 사망하였다.
고 찰
안구 마비는 중심 또는 말초 원인에 기인한다. 안운동 신 경마비 2,000예를 분석한 연구에서 가장 흔한 원인이 두개 저 종양(일차, 전이, 수막 암종증)이며 두부외상, 신경의 허 혈 경색, 동맥류 등이 다음이라고 보고하였다.9 또 다른 연 구에서는 외상이 종양보다 더 흔했고 동맥류와 관련된 사례 의 빈도는 적었다고 보고하였다.10 이번 증례는 안검하수, 우안 고정의 신경학적인 검사 소견에 근거하여, 우측 동안 신경, 활차 신경, 외전 신경의 다발 뇌신경 손상을 추정하였 다. 뇌 전산화단층촬영과 자기공명영상에서 우측 해면정맥 동에 조영증가되는 병변이 관찰되어 우측 해면정맥동에 전 이된 간세포암종에 의한 안구 마비로 진단하였다.
간세포암종의 전이는 비교적 질병이 진행되어 후반부에 이르러 나타나며, 대부분의 환자는 간내 전이가 진행하면서 간부전에 의하여 사망한다. 간외 전이 역시 간세포암종에서 드물지 않게 동반되고 있으며, 최근 진단과 치료 분야에 있 어서 기술 발달로 인해 간외 전이 빈도가 증가하는 추세이 다. 간세포암종에서 간외 전이 빈도는 보고마다 약간 차이 는 있으나 대략 13.5-64% 정도인데, 간세포암종 환자 사망 후 부검을 통하여 진단되는 경우에는 50% 이상으로 보고되 고 있다.2,11 간경변증이 동반된 환자군(약 70%)에서 동반되 지 않은 환자군(약 30%)보다 더 흔하게 간외 전이가 발견되 는 것으로 알려져 있다.2,12 가장 흔한 간외 전이 장기는 폐 이며, 일부에서는 50%까지 발견되기도 한다. 그 뒤로 국소 림프절, 골 그리고 부신 등이 차지하고 있다.2,12 일반적으로 뇌 혹은 뇌신경으로 전이는 드문 경우로 알려져 있다.2,12 대만의 한 보고에 의하면 원발 병소가 불분명한 뇌척수 전이암 환자 16명 중에서 7명의 환자가 간세포암종으로 밝 혀졌다고 하였다.13 7명의 환자는 공통적으로 처음 내원 시 경미한 간기능 이상 소견을 보였으며, 각기 한 명은 대뇌로, 다른 6명은 두개로 전이된 예였다.13 이를 통해 저자는 간세 포암종이 흔한 지역에서 원발 병소를 알 수 없는 두개 전이 시 간세포암종을 감별 진단하라고 권고했다.13
또한 대만에서 간세포암종 환자가 사망한 후 부검을 통하 여 신경계 전이 빈도를 1979년과 1993년에 두 차례 조사하 였는데, 신경계 전이 빈도가 0.3%에서 6.2%로 증가되는 양 상을 보였다.4,5 그러나, 간세포암종이 호발하는 일본이나 한 국에서도 두개 전이는 매우 드물게 보고되었다. 이 환자에 서처럼 두개저로 전이되어 다발 뇌신경 장애를 유발한 증례
는, 일본에서 Kim 등에 의해 보고된 예가 있으나, 국내에서 는 유사 증례를 찾을 수 없었다.7
1990년대 이전에 뇌척수 전이는 생검이나 수술 외에는 확 진하기 매우 어려웠다. 하지만, 최근에는 진단 도구 발달로 인하여 전산화단층촬영 또는 자기공명영상을 비롯한 영상 검사와 신경학적인 검사를 통하여 이전보다 용이하게 접근 할 수 있게 되었다. 또한, 간세포암종 치료에 있어 경동맥화 학색전술, 고주파열치료, 방사선치료와 같은 비수술적인 방 법이 도입되면서, 진행성 간세포암종의 치료 접근이 가능하 게 되었다. 이러한 비수술적인 방법의 발달은 간세포암종의 생존율을 개선시켜 중추신경계 전이 발생의 빈도를 높일 것 으로 예상된다.
결론으로 비록 간세포암종은 다발 뇌신경을 포함하는 두 개저 전이가 드물지만, 뇌신경 장애를 시사하는 신경학적인 소견이 관찰되면 전산화단층촬영과 자기공명영상과 같은 영상 접근을 통한 진단이 필요하다. 저자들은 안검하수로 내원한 간세포암종 환자에서 신경학적인 검사와 영상검사 를 통하여 두개저의 해면정맥동 전이를 진단한 1예를 경험 하였기에 보고한다.
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