대한소화기학회지 2009;53:198-201
접수: 2008년 9월 18일, 승인: 2008년 11월 28일 연락처: 이광혁, 135-710, 서울시 강남구 일원본동 50
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소화기내과 Tel: (02) 3410-3409, Fax: (02) 3410-6983
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Correspondence to: Kwang Hyuck Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50, Irwonbon- dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea
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간에 발생한 암육종 1예
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실, 외과학교실*, 병리학교실†
박성현ㆍ이광혁ㆍ강기주ㆍ신도현ㆍ정현욱ㆍ최성호*ㆍ장기택
†A Case of Carcinosarcoma in the Liver
Sung Hyun Park, M.D., Kwang Hyuck Lee, M.D., Ki Joo Kang, M.D., Do Hyun Shin, M.D., Hyun Wook Jung, M.D., Seong Ho Choi, M.D.*, and Kee-Taek Jang, M.D.†
Departments of Internal Medicine, Surgery* and Pathology†, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Primary hepatic carcinosarcoma which has comprised of a mixture of both carcinomatous and sarcomatous ele- ments is very rare. This tumor has been variously called as carcinosarcoma, pleomorphic large cell carcinoma, giant cell carcinoma, or undifferentiated carcinoma. Only less than 20 cases of carcinosarcoma of the liver have been reported sporadically up to now worldwide. Herein, we present a case of carcinosarcoma of the liver along with a review of the literatures. (Korean J Gastroenterol 2009;53:198-201)
Key Words: Carcinosarcoma; Liver
서 론
암육종은 악성 상피조직과 간엽 조직이 혼재된 드문 악성 종양으로 자궁에서 호발하며, 그 외에 유방, 갑상선, 폐, 난 소, 방광 등에서 주로 발견된다. 육종성분의 기원이 불분명 하고 병리학적으로 육종과 유사하기 때문에 가성육종, 가성 육종 암, 방추세포암종, 융기형암 등으로 다양하게 기술되 었다. 간에서의 발견은 지극히 드문 것으로 전 세계적으로 도 산발적인 보고가 있을 뿐이다.1,2 최근 저자들은 우상복 부 통증을 주소로 내원한 66세 여자 환자에서 수술 후 간 암육종을 진단하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
66세 여자 환자가 내원 수 주일 전부터 발생한 우상복부
통증으로 타 병원에서 시행한 복부 초음파와 복부 전산화단 층촬영에서 간 내 종괴가 발견되어 정밀 검사와 치료를 위 해 전원되었다.
과거력에서 16년 전 포상기태로 자궁적출술을 시행 받았 고, 10년 전 총담관담석으로 담낭절제술을 시행 받았다. 2년 전부터 고혈압과 고지혈증으로 약물 치료 중이었다. 음주 및 흡연은 하지 않았다. 가족력에서 특이 사항은 없었고, 신 체검진에서 간헐적이고 경미한 우상복부 통증 외에는 정상 이었다.
말초혈액검사는 백혈구 8,380/mm3, 혈색소는 11.8 g/dL, 헤마토크리트는 36.2%, 혈소판 369,000/mm3이었다. 혈청생 화학검사는 총 단백 6.8 g/dL, 알부민 3.9 g/dL, 총 빌리루빈 0.5 mg/dL, AST 14 IU/L, ALT 10 IU/L, ALP 75 IU/L, 혈중 요소질소 19.5 mg/dL, 크레아티닌 0.71 mg/dL이었다. 혈중 전해질 농도, 혈액응고검사, 소변검사는 정상이었고 HBsAg
박성현 외 6인. 간에 발생한 암육종 1예 199
Fig. 1. Enhanced abdominal CT finding of shows an about 5 cm sized low density mass in the left lateral segment of liver.
Fig. 2. PET finding of liver shows increased 18F-FDG uptake in the left lateral segment of liver.
Fig. 3. Gross morphology of specimens shows a ill-demarcated multilobulate, yellowish gray, solid and firm mass with hemor- rhage, measuring 6.2 cm in its greatest dimension.
Fig. 4. Microscopic morphology of the specimen. (A) It shows predominant spindle cell proliferation of sarcoma component with inter- mittent glandular carcinoma component (arrows) (H&E, ×200). Immunohistochemical strains. (B) The immunostaining for vimentin shows a diffuse positivity in the spindle cells of sarcomatous area except for intermittent glandular carcinoma component (×200). (C) The im- munostaining for cytokeratin 7 shows positivity in glandular carcinoma component except the spindle cell of sarcoma component (×200).
음성, HBsAb 양성, anti-HCV Ab 음성이었다. 종양표지자는 AFP 3.4 ng/mL (정상범위 0-8.1 ng/mL), CEA 0.50 ng/mL (0-5 ng/mL), CA19-9 16.38 U/mL (0-37 ng/mL)로 정상범위였 다.
복부 전산화단층촬영에서 원위부 총담관과 우측 간내담관 에 수 개의 작은 담석들이 관찰되었고 이로 인하여 담관이 전반적으로 늘어나 있었다. 간 좌엽 측부(left lateral segment) 에는 주변부가 조영 증강되는 약 5×5 cm 크기의 불규칙한 저밀도 종괴가 있어 주변부 담관암을 의심하였다(Fig. 1). 수 술 전 복부 전산화단층촬영에서 보이는 간 병변 이외의 전 이 여부를 확인하기 위하여 F-18 FDG 양전자방출단층촬영 술을 시행하였다. 양전자방출단층촬영 결과 복부 전산화단 층촬영에서 보였던 간 좌엽에 섭취증가가 관찰되었으나 다 른 장기에 이상소견은 관찰되지 않았다(Fig. 2).
200 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 53, No. 3, 2009
환자는 간 좌외측 구역절제술(left lateral sectionectomy)을 시행받았으며 수술 소견에서 종괴는 약 5 cm 크기로 횡격 막과 대망(omentum)에 직접 침윤하는 소견이 관찰되었다 (Fig. 3).
종양은 육안 병리검사에서 6.2×5.5×2.5 cm 크기로 종괴 내 괴사와 출혈이 관찰되었다. 현미경 소견에서 암세포는 주로 방추형 세포로 구성된 육종성분으로 구성되었으나 부 분적으로 관 샘암종(ductal adenocarcinoma)이 관찰되고 관 샘암종에서 육종으로 이행하는 소견도 관찰되었다(Fig. 4A).
횡격막과 대망(omentum)에서도 방추형 종양세포들이 관찰 되었다. 면역조직화학검사에서 방추형 종양세포로 구성된 육종부분은 간엽세포 표지자인 vimentin에 양성이었고 cyto- keratin에는 음성이었지만 부분적으로 관찰되는 샘암종은 반 대 양상을 보였다(Fig. 4B, C).
이상의 결과로 간좌엽에 발생한 암육종으로 확진하였으며 환자는 고식 외측 구역절제술(palliative lateral segmentectomy) 시행 후 자의 퇴원하였다.
고 찰
암육종은 상피 조직과 간엽성 조직으로 구성된 악성 종양 으로 1864년 Virchow에 의하여 처음으로 병리학적으로 명 명되었다. 주로 자궁, 난소, 유방 등의 여성 장기에서 발생 하며 그 외 구강, 인후, 상기도, 식도에서도 자주 보고되고 있으나 간에서는 매우 드물어 전 세계적으로 20여 예 미만 의 산발적 보고만 있을 뿐이다.1
간암육종의 임상증상은 다른 간내 악성 종양과 비슷하다.
대개 남자에서 여자보다 호발한다고 하며 40-70세에 주로 발생한다.3 상복부 통증이 가장 흔한 증상이고 종양의 크기 와 통증은 연관성이 있는 것으로 알려져 있다.3 과거에 보고 된 증례들에 의하면 문맥침범과 간 내 전이가 흔할 뿐만 아 니라 대부분의 경우 원격 전이가 관찰되었고 폐가 가장 흔 한 원격전이 장기였다.3
간종괴의 진단을 위해 일반적으로 실시하는 복부 초음파 검사, 복부 전산화단층촬영, 자기공명영상 등의 방사선 검 사로 다른 악성종양과 암육종과의 감별 진단은 매우 힘들 다. Kwon 등1은 간암육종이 복부 전산화단층촬영에서 종괴 내 조영 증강되지 않는 비교적 큰 괴사 부분이 있고 동맥기 에 조영 증강이 보이며 문맥기에 조영 감소를 보인다고 하 였다. 임상적인 관점에서 보면 수술 전에 정확한 진단을 확 립하기는 상당히 어렵지만 커다란 간 내 괴사를 가진 종괴 의 경우 암육종을 감별진단에 포함시켜야 하며 확진을 위해 서는 조직 소견이나 면역조직화학 검사가 꼭 필요하다.
광학 현미경과 전자 현미경 및 면역조직화학염색 현미경 검사에서 악성 상피 세포 기원의 암종과 간질 세포로 구성
된 육종 구성부위가 각각 증명되어야 한다.4,5 암종과 육종 이 다양한 비율로 존재하게 되는데, 육안 관찰상으로 육종 이 주일 경우는 단단하며 회색빛을 띠고, 암종이 주일 경우 는 부드러우며 잘 부서지는 것을 볼 수 있다. 현미경에서 기 원이 되는 악성세포의 다양한 분화양상을 보여, 상피세포의 경우는 선암종, 편평상피세포암종, 대세포암종, 미분화암종 등으로 분화하고, 간질세포의 경우는 방추형 육종세포, 섬 유육종세포, 골육종, 연골육종, 평활근근육종 및 다형세포 육종 등으로 분화하며, 한 부위에서 다양한 분화세포가 관 찰되기도 한다.4 이번 증례에서는 종양 세포의 대부분이 방 추형 세포로 구성된 육종이었으며 사이사이에 담관 기원의 관 샘암종이 관찰되었다. 병리조직학적으로 이러한 소견을 보일 때 암육종과 육종성 암종이 감별 진단이 어려울 수 있 다. 하지만 현재 WHO 종양 분류에서는 간에서 생기는 육종 성 암에서 종양 세포의 대부분이 상피 암종이고 부분적으로 육종성 변화를 보이는 경우에는 육종 암종(sarcomatoid car- cinoma)으로 분류하고 있고 육종 병변이 대부분이면서 상피 암종이 섞여있는 경우를 암육종으로 분류하고 있다. 따라서 이번 증례는 WHO 분류에 따라 육종 암종보다 암육종으로 분류하는 것이 타당하다고 보았다.6
면역조직화학 염색에서 상피세포는 cytokeratin, carcinoem- bryonic antigen, epithelial membrane antigen, secretory compo- nent, CAM 5.2, LP34, S100 protein 등에 양성 반응을 보이고, 간질세포의 경우는 vimentin, lysosome, α1-antitrypsin, muscle specific actin 등의 면역염색에 양성 반응을 보인다.7 이번 예 에서는 샘 암종부위에서는 cytokeratin에 양성을, 육종부위에 서는 vimentin에 양성 염색소견을 보임으로써 암육종으로의 확진이 가능하였다.
암육종의 경우 현재까지 가장 효과적인 치료방침이 알려 져 있지 않다. 1951년 Bergmann 등이 수술로써 완치된 암육 종을 최초로 보고한 후 수술 요법이 효과적인 치료로 여겨 져 왔으나,4,8 1990년 Summermann 등은 근치 절제에도 불구 하고 암육종이 매우 불량한 예후를 갖는 것을 보고하였다.
Radi 등9은 크론병과 합병된 회장 암육종의 절제 후 재발된 경우에 actinomycin D와 vincristin을 썼으나 종양의 크기를 줄이는 데 실패하였고 9개월 후에 사망하였음을 보고하였 다. Nole과 Patrica10는 대장의 암육종 수술 후 5-FU, mito- mycin을 썼으나 종양이 다시 복강 안에서 진행되자 cyclo- phosphamide, doxorubicin, cisplatin 치료를 시도했다. 1991년 Davis 등은 doxorubicin이 암종과 육종에 모두 효과를 갖는 것에 착안, 재발이나 전이된 경우 cyclophosphamide, doxo- rubicin 및 cisplatin으로 완전 관해된 암육종을 보고하였다.4 간암육종의 예후는 증상이 나타날 때 이미 병이 진행되어 있는 경우가 많고 간 외 전이, 혈관 침범, 주위 장기로의 침 범이 근치 절제를 불가능하게 만들기 때문에 매우 나쁘다.3
Park SH, et al. A Case of Carcinosarcoma in the Liver 201
첫 증상 발현 또는 진단 후 6개월 내에 대부분이 사망한다 고 알려져 있으나, 최근의 보고11에 의하면 전이와 혈관침범 이 없는 환자에서 수술 후 1년 이상 생존이 가능하다고 하 였고 Freeman 등12 역시 근치 절제술을 받은 환자에서 수술 후 1년 이상 재발 없이 건강하게 지낼 수 있다고 보고하였 다. 이번 증례에서는 횡격막과 대망에 직접 침윤하는 소견 이 관찰되었으나 혈관침범은 보이지 않았고 항암 요법은 환 자의 거부로 인하여 시행할 수 없었다.
이 종양의 조직 기원에 대해서는 아직도 논란이 많으나 대체로 3가지의 가설로 추정되어 왔다. 첫 번째 가설은 방 추성 세포요소는 악성 종양에 대한 반응이라는 가설과13 두 요소가 각각의 종양에서 기원, 혼합되었다는 두 번째 가 설,14 그리고 육종 세포는 단지 상피 세포의 변이라는 세 번 째 가설이 제시되어 왔다.15-18
최근 면역조직학 연구에서 간엽 세포 표지자인 vimentin 과 상피 세포 표지자인 keratin 염색 모두에 강양성을 보임 으로써, 방추상 성분이 악성인 상피 세포암종과 동일 세포 에서 기원했다는 가능성을 제시한 이래19,20 전자 현미경 검 색을 병행한 많은 연구들이 육종 성분은 암종에서 퇴화된 요소라는 세 번째 가설을 뒷받침하고 있으나 암육종의 병리 기전에 대해서는 아직도 논란의 여지가 많다.
최근 저자들은 우상복부 통증을 주소로 내원한 66세 여자 환자에서 간 좌엽에 발생한 암육종으로 진단된 1예를 경험 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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