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통신저자：김 진 수
서울시 강남구 삼성동 171-1 서울의료원 정형외과
Tel：02-3430-0675ㆍFax：02-539-1262 E-mail：[email protected] 접수: 2009. 5. 31
심사 (수정): 1차 2009. 7. 2, 2차 2009. 9. 16 게재확정: 2009. 11. 17
Address reprint requests to：Jin-Soo Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Medical Center, 171-1, Samsung-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-740, Korea
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20∼30대에서 발생한 대퇴 경부 골절에 대한 내고정술 후 결과
윤의성ㆍ김진수ㆍ민학진ㆍ서재성ㆍ윤종필ㆍ정주영
서울의료원 정형외과
목 적: 20∼30대에서 발생한 대퇴 경부 골절의 내고정술 후 결과를 후향적으로 분석하였다.
대상 및 방법: 1998년부터 2005년까지 대퇴 경부 골절로 내고정술을 시행한 20∼30대 환자 중 술 후 최소 2년 이상 추시 가능하였던 20예를 대상으로 하였다. 평균 연령은 32.2세 (범위; 21∼39세)였고, 평균 추시 기간은 26.3개월 (범위; 24∼45개월)이었다. 골절의 양상은 술 전 시행한 단순 방사선 검사에서 Garden 분류 I형 6예, II형 10예, III형 4예였다. 골절의 해부학적 위치에 따른 분류는 골두하 골절 7예, 중간 경부 골절 9예, 하경부 골절 4예였다. 전례에서 수상 후 12시간 이내에 수술적 치료를 시행하였으며, 수술적 치료는 해부학적 정복을 얻은 후 유관나사를 이용하여 내고정술을 시행하였다. 추시 시 임상 및 방사선학적 검사를 바탕으로 수술적 치료 결과를 분석하였다.
결 과: 전례에서 수술 직후 시행한 단순 방사선 검사에서 Garden 정렬 지수에 만족하는 해부학적 정복을 얻었다. 술 후 4.5개월 (범위;
3∼6개월)에 전례에서 골유합을 얻었다. 합병증으로 대퇴 골두 무혈성 괴사가 전체 환자 중 7예 (35.0%)에서 발생하였다. 무혈성 괴사 의 발생 시기는 술 후 평균 10.7 (9∼15)개월이었다. 비전위성 골절 (Garden I, II)에서 5예 (31.3%), 전위성 골절 (Garden III)에서 2예 (50.0%)가 발생하였고, 골절의 해부학적 위치에 따라 골두하 골절 4예, 중간 경부 골절 3예에서 발생하였다.
결 론: 20∼30대에서 발생한 전위성과 비전위성 대퇴 경부 골절의 수술적 치료 결과 두 군 간의 합병증으로 대퇴 골두 무혈성 괴사의 발생률엔 유의한 차이를 보이지 않았다.
색인 단어: 대퇴골 경부, 골절, 내고정술
Internal Fixation for Femoral Neck Fracture in Patients between the Ages of Twenty and Forty Years
Ui-Seoung Yoon, M.D., Jin-Soo Kim, M.D., Hak-Jin Min, M.D., Jae-Seong Seo, M.D., Jong-Pil Yoon, M.D., Joo-Young Chung, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Seoul Medical Center, Seoul, Korea
Purpose: To retrospectively analysis of results of operatively treatment for femoral neck fracture occurred in twenties to thirties.
Materials and Methods: 20 patients were selected whom we were able to follow up at least 2 years after internal fixation for femoral neck fracture in twenties to thirties from 1998 to 2005. Mean age was 32.2 (21∼39) and average follow up period was 26.3 (24∼45) months. According to preoperative X-ray, there were 6 cases for Garden classification stage I, 10 for stage II and 4 for stage III, and 7 cases for subcapital fracture, 9 for transcervical fracture, 4 for basicervical fracture. In all cases, operations were performed within 12 hours after the injury. The operations were done after satisfying reduction with the Garden alignment index, with three cannulated screws for internal fixation. Postoperative results were analyzed by clinical symptoms and radiological examinations during follow up periods.
Results: In immediately postoperative radiological examination, satisfying anatomical reduction with Garden alignment index was
obtained in all cases, and unions were obtained within 4.5 months after the operation (3∼6 month). Avascular necrosis of femoral head occurred in 7 cases of all patients (35.0%). The average time of occurrence of avascular necrosis of femoral head after operation was 10.7 months (9∼15 months). Avascular necrosis was occutted 5 (31.3%) in fracture without displace- ment (Garden stage I, II), 2 (50.0%) in fracture with displacement (Garden stage III) and 4 in subcapital fracture, 3 in transcervical fracture.
Conclusion: The incidence of avascular necrosis of femoral head after the operation for displaced and nondisplaced femoral neck fracture between twenties and forty years was no significant difference.
Key Words: Femoral neck, Fracture, Internal fixation
서 론
대부분 대퇴 경부 골절은 고령에서 골다공증과 동반되어 경도의 외상에 의해 발생하지만, 젊은 연령층에서는 최근 오토바이 사고 및 스포츠 손상으로 인한 대퇴 경부 골절 빈도가 늘어나고 있다4). 젊은 성인의 대퇴 경부 골절은 대 부분 고 에너지 손상으로 인해 발생하며 수술 후 불유합, 대퇴 골두 무혈성 괴사 등의 합병증이 높은 것으로 보고 되고 있다20). 또한 합병증은 재수술을 시행하게 되는 원인 이 된다. 본 연구에서는 20, 30대에서 발생한 대퇴 경부 골절에서 비관혈적 정복술 및 경피적 내고정술을 시행한 후 합병증의 발생 및 치료 결과를 후향적으로 분석하여 보 고하는 바이다.
대상 및 방법
1998년부터 2005년까지 대퇴 경부 골절로 내고정술을 시행받은 20, 30대 환자 중 술 후 최소 2년 이상 추시 관 찰 가능하였던 20예를 대상으로 하였다. 환자는 남자가 10 명, 여자가 10명이었고 평균 연령은 32.2세 (21∼39세)였으 며, 평균 추시 기간은 26.3개월 (범위; 24∼45개월)이었다.
골절의 원인은 교통사고에 의한 골절이 10예, 운동 중 수 상한 경우가 6예, 2미터 높이 이상에서의 낙상에 의한 골 절 4예였다. 골절은 술 전 시행한 단순 방사선 검사를 통 해 Garden9)의 분류에 따라 분류하였으며, Garden I형 6예, II형 10예, III형 4예였으며 IV형 및 분쇄 골절은 없었다.
골절 편의 전위 정도는 Garden I형과 II형을 비전위 골절 로, Garden III형을 전위 골절로 분류하였다. 골절의 해부 학적 위치에 따른 분류는 골두하 골절 7예, 중간 경부 골 절 9예, 하경부 골절 4예였다. 전례에서 술 전 특별한 내 과적 질환은 없었으며, 병적 골절 또는 피로 골절로 인한 경우는 배제하였다. 전례에서 수술은 수상 후 12시간 이내 에 시행 되었다.
수술은 전례에서 골절 수술대에서 투시 방사선 증폭장치 를 이용하여 시행되었다. 대퇴 근위부 측방 도달법을 이용 하였으며, 3개의 유관나사를 이용하여 내고정술을 시행하였
다. 유관 나사의 골두 내 위치는 2개 이상의 나사못이 골 연골면의 10 mm 이내에 있고, 서로 10도 이상의 수렴이나 발산은 없었다24).
비전위성 골절의 경우는 도수 정복 없이 3개의 유관 나 사를 삽입하여 고정하였다. 전위성 골절의 경우는 비관혈 적 도수 정복을 한 후 3개의 유관 나사를 삽입하였으며, 관혈적 정복을 시행한 경우는 없었다. 정복의 정확도는 수 술 후 고관절 방사선 전후면 및 측면 사진에서 Garden8,9) 의 정렬 지수를 이용하여 평가하였으며, 전후방상에서 대 퇴 경간각 내 압박 골소주가 160∼180도 이내, 외측상에서 대퇴 장축을 기준으로 전염각이 0도에서 15도 이내를 해부 학적 정복으로 판정하였고, Garden의 정렬지수를 넘어서는 경우는 정복불량으로 정의하였다. 전례에서 수술 직후 시 행한 고관절 방사선 전후면, 측면 검사에서 Garden 정렬 지수에 만족하는 해부학적 정복을 얻었다.
수술 후 2일째부터 휠체어 타기를 시작하였고, 3∼5일부 터 6주째까지는 목발을 이용하여 체중 부하 없이 보행 연 습을 하였고, 술 후 6주부터 12주까지는 부분 체중 부하 보행을 하였으며, 술 후 12주부터 전 체중 부하 보행을 시 작하였다.
술 후 합병증으로 불유합은 고정물의 파손, 정복의 손실, 수술 6개월 후 고관절 단순 방사선 검사에서 골절선이 관 찰되는 경우로 정의하였다11). 대퇴 골두 무혈성 괴사는 동 통과 고관절 단순 방사선 촬영에서 골두 내 낭성 변화, 골 두의 붕괴가 있거나 상대적인 골조송증과 골음영의 증가가 있는 경우로 정의하였다24).
환자의 술 후 평가는 임상적 평가와 방사선 검사를 통하여 시행하였다. 임상적 평가는 Lanceford16)의 고관절 기능 평 가에 따라 우수, 양호, 보통, 불량으로 평가하였다 (Table 1).
수술 후 방사선학적 평가는 수술 직후와 수술 후 1개월까 지는 2주 간격으로 1개월부터 3개월까지는 1개월 간격으 로, 그 후는 3개월 간격으로 고관절 전후면 및 측면 사진 촬영을 시행하여 불유합 및 대퇴 골두 무혈성 괴사의 발생 을 관찰하였다.
통계적 분석은 SPSS (SPSS for Window Release 12.0, Chicago, Illinois)를 이용하여 Fisher’s exact test를 시행하
Table 1. Criteria of the functional results
Grade Pain Limping Motion Support
Exellent Good Fair Poor
None or little Milde Moderate Moderate
No Slight Moderate Severe
100%
100%
60∼75%
40∼60%
No or cane Cane or crutches Crutches or walker Crutches or walker
였으며, p값이 0.05 미만인 경우를 유의성이 있는 것으로 하였다.
결 과
수술 후 추시 시 불유합이 발생된 경우는 없었으며, 술 후 평균 4.5개월 (3∼6개월)에 전례에서 골유합을 얻었다.
수술 직후와 술 후 6개월에 시행한 고관절 방사선 전후면, 측면상의 비교에서 골절부의 정렬, 단축 및 유관나사 위치 등의 변화는 없었다.
술 후 합병증으로 7예 (35.0%)에서 대퇴 골두 무혈성 괴 사가 발생하였다. 대퇴 골두 무혈성 괴사는 술 후 평균 10.7개월 (9∼15개월)에 고관절 전후면 및 측면 단순 방사 선 검사에서 대퇴 골두의 음영의 변화 혹은 골두의 변형으 로 관찰되었다. 대퇴 골두 무혈성 괴사는 Ficat and arlet stage7)에 따른 분류로 stage II가 4예, stage III가 3예였다.
수술 전 전위성 골절 (Garden III형)로 비관혈적 도수 정복 을 시행한 4예 중 2예 (50.0%), 비전위성 골절 (Garden I, II형) 16예 중 5예 (31.3%)에서 대퇴 골두 무혈성 괴사가 발생하여 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않 았다 (p＞0.05). 해부학적 위치에 따른 대퇴 골두 무혈성 괴사의 발생은 골두하 골절 4예 (비전위성 3예, 전위성 1), 중간 경부 골절 3예 (전위성 1예, 비전위성 2예)로 통계적 으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (p＞0.05). 임상적으로 지속적인 동통과 파행을 보인 4예 (전위성 2예, 비전위성 2예)에서 인공 관절 전치환술을 시행하였고, 임상 증상이 심하지 않고 방사선 검사에서 진행소견이 없는 3예는 추시 관찰 중이다.
방사선학적 결과와 함께 평가한 임상적 결과로 Lanceford 의 고관절 기능평가를 시행하였다. 전체 20예 중 우수 7 예, 양호 6예, 보통 3예 그리고 4예에서 불량 소견을 보여 전체 65.0%에서 양호 이상의 결과를 보였다. 비전위성 골 절에서는 우수 7예, 양호 5예, 보통 2예, 그리고 2예에서 불량 소견을 보여 75%에서 양호 이상의 결과를 보였고, 전 위성 골절에서는 양호 1예, 보통 1예, 불량 2예의 소견을 보였다.
고 찰
젊은 성인에서 대퇴 경부 골절은 자동차 사고, 스포츠 손상, 1층 높이 이상에서의 낙상 등에 의해 발생하며 최근 증가 추세에 있다24). 또한 고령층에 발생하는 골절은 골다 공증으로 인해 주로 작은 외상에 의해 발생하지만 젊은 성 인의 경우는 외상의 정도가 심하고 따라서 고에너지 손상 에 의해 발생한다.
대퇴 경부 골절의 치료로 내고정술은 수술 시간이 짧고 상대적으로 출혈량이 적으며 정확한 정복을 얻은 경우, 골 절면의 접촉을 최대화할 수 있고 충분한 압박력을 줄 수 있는 장점이 있으나, 단점으로 골절의 정복 실패와 골절 부의 재전위 등과 대퇴 골두 무혈성 괴사 및 불유합을 초 래할 수 있다3,15,17). 젊은 환자의 대퇴 경부골절은 환자의 술 전 건강 상태와 골절의 형태에 따라 내고정물을 선택하 는 것이 중요하다. 따라서 내고정물의 선택에 있어 영향을 주는 인자로 골절의 양상, 환자의 치료 잠재력 등이 있으 나, 골절 정복의 정도가 만족스러우면 유관나사 내고정술 이 가장 좋은 치료법으로 알려져 있다5).
골절의 정복의 방법에는 비관혈적 정복술과 관혈적 정복 술이 있다. Gautam 등10)에 의하면 비관혈적 정복술은 관 혈적 정복술에 비해 시간이 적게 소요되고 술기가 쉬우며, 출혈량이 적다는 장점이 있지만, 관혈적 정복술에 비해 골 절면을 정확히 정복하기가 어렵고, 골절 테이블에서 고관 절을 신전, 내회전하여 정복하는 과정에서 혈관에 손상을 악화시켜 대퇴 골두 무혈성 괴사, 불유합 등 합병증 발생 률을 더 높인다고 하였다. 본 연구에서는 비관혈적 정복술 을 시행한 4예에서 Garden의 정렬 지수에 만족하여 관혈 적 정복을 시행한 예는 없었다.
일반적으로 대퇴 경부 골절에서 내고정술 후 발생하는 합병증으로 대퇴 골두 무혈성 괴사는 10∼45%, 불유합은 10∼30%로 보고되고 있으며2,8,20,23), Protzman과 Burkhalter20) 는 젊은 성인에서는 고령에서보다 합병증 발생률이 더 높 아 대퇴 골두 무혈성 괴사가 86%, 불유합이 59% 발생하였 다고 보고하였다. 이는 젊은 성인에서는 고령과는 달리 골 조송증, 골다공증이 드물고 따라서 골절이 고 에너지에 의 한 손상으로 발생하며, 고관절 관절낭, 주변 근육에 충격을
더 심하게 주게 되고, 따라서 젊은 성인에서 대퇴 경부 골 절로 내고정술을 시행받은 후 고령에 비해 대퇴 골두 무혈 성 괴사, 불유합 등 합병증 발생률이 유의하게 높다고 하 였다. 그러나 다른 여러 저자들은 젊은 성인의 대퇴 경부 골절 내고정술 후 대퇴 골두 무혈성 괴사나 불유합 발생률 은 고령에 비해 높은 경향은 있으나 통계적으로 유의하지 않다고 하였다1,14,18,20,21,23)
. 이는 젊은 성인은 고 에너지 손 상으로 인해 대퇴 경부 골절이 발생하기는 하지만 고령에 비해 치료 잠재력이 높고, 골조송증 및 골다공증이 없어 골의 질이 좋기 때문이라고 하였다12,22).
Garden I, II형은 비전위 골절로 혈류의 손상이 III, IV형 에 비해 상대적으로 적어 수술 후 예후가 좋다고 알려져 있으며, Protzman과 Burkhalter20), Gautam 등10), Tooke와 Favero23)은 술 전 전위의 정도가 내고정술 후 예후에 중요 한 인자라 보고 정확한 정복과 견고한 고정이 수술 후 합 병증을 줄인다고 하였다. 또한 골절의 전위에 대한 정확한 정복은 여러 저자들에 의해서 대퇴 골두 무혈성 괴사나 불 유합의 발생률을 줄이는데 가장 중요한 인자라고 보고되었 다10,11,13,19)
. 이는 정확한 정복 시에 골절면의 접촉면이 최대 화가 되어 혈류 공급이 최적화가 되고, 금속 나사로 내고 정을 했을 때 압박력을 줄 수 있기 때문이라고 하였다.
본 연구 추시 중 내고정술 후 불유합이 발생한 예는 없 었는데, 이는 첫째 비전위성 골절이 상대적으로 많았으며 전위성 골절의 경우는 비관혈적 정복으로 만족스런 해부학 적 정복을 얻었고, 둘째 여러 저자들이 보고한 바와 같이 젊은 성인은 골의 질이 좋고, 치료 잠재력이 크기 때문으 로 생각된다11). 합병증으로 대퇴 골두 무혈성 괴사가 7예 에서 발생하였고 전위성, 비전위성 골절 두 군 간에 발생 률은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 본 연구에 서는 골편의 전위 정도가 무혈성 괴사와 같은 합병증의 발 생에 영향을 주는 중요한 요인으로 보고한 연구와 다른 결 과를 보였는데 그 이유로 첫째, Garden III형의 경우 IV형 에 비해 대퇴 후방에 존재하는 Weitbrecht retinaculum 및 외골단 동맥 (lateral epiphyseal artery)의 손상이 적고 따 라서 합병증의 발생이 적을 것으로 생각되며, 둘째 Garden 분류가 골절편의 전위 정도에 따른 분류로 유용하나 골두 하 골절과 경부 횡단 골절 간 차이를 반영하지 못하며 골 두하 골절에서의 경우 방사선 소견으로 전위 정도를 정확 히 파악하기 힘들고 또한 관찰자간의 차이가 크다는 점이 다.
Dedrick 등6)에 의하면 골두하 골절에서 대퇴 골두 무혈 성 괴사 등의 합병증의 발생이 높음을 보고하고 있으나 본 연구에서는 골절의 해부학적 위치에 따른 합병증의 발생에 유의하지 않은 결과를 보였는데 이것은 첫째 골절의 만족 스런 해부학적 정복으로 인해 합병증의 발생이 적었을 것
으로 생각되며 둘째 골두하 골절과 중간 경부 골절이 관절 내 골절로 분류될 수 있어 비슷한 예후를 보인 것으로 생 각된다. 비전위성 골절의 경우 만족스러운 해부학적 정렬 및 정복술을 시행하지 않았음에도 무혈성 괴사가 발생하는 예가 있었는데 이것은 수상 당시 혈관손상에 의해서 발생 되었을 것으로 생각되었다. 대퇴 골두 무혈성 괴사는 수상 후 6개월에서 2년 사이에 주로 발생하며 Manninger 등17) 은 수상 후 정복 및 내고정까지의 시간적 요소가 중요하여 6시간 이내의 수술적 치료를 시행할 것을 제시하였으나, 본 연구에서는 환자의 수상에서 병원까지 후송의 지연, 내 원 후 보호자와 환자의 수술 결정 과정의 지연 등으로 전 례에서 수상 후 6∼12시간 정도에 수술적 치료가 시행되었 다. 따라서 6시간 이내에 시행된 대상군이 없어 수술시기 에 따른 무혈성 괴사 발생률 및 수술 시기가 무혈성 괴사 발생의 중요한 요소인지 확인할 수 없었다.
본 연구는 연구 대상 수가 적고, Garden 분류 IV형에 해당하는 완전 전위성 대퇴 경부 골절은 1예도 없어 내고 정술 후 합병증 발생에 영향을 미치는 여러 인자들을 비교 연구하기에는 제한점이 있었다. 앞으로 대단위의 환자를 대상으로 한 장기적인 전향적 분석이 필요할 것으로 생각 된다.
결 론
고 에너지 손상에 의해 20∼30대에서 발생한 전위성 골 절과 비전위성 대퇴 경부 골절의 수술적 치료 결과 두 군 간의 합병증으로 대퇴 골두 무혈성 괴사의 발생률엔 유의 한 차이를 보이지 않았다. 젊은 연령의 대퇴 경부 골절 환 자에서 비전위성과 전위성 골절 모두 술 후 대퇴 골두 무 혈성 괴사의 합병증 발생률이 높음을 고려하고 장기적인 추시 관찰을 시행해야 한다.
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