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＜접수일：2010년 9월 19일, 수정일 (1차：2010년 10월 11일, 2차：
2010년 10월 14일), 심사통과일：2010년 10월 14일＞
통신저자：신 동 혁
대전시 둔산동 1306 을지대학교병원 내과 E-mail：[email protected]
Infliximab으로 치료 받은 환자에서 발생한 결핵성 복막염과 동반된 Poncet’s Disease 1예
박 효ㆍ박찬웅ㆍ김기방ㆍ이민지ㆍ전석재ㆍ심승철ㆍ임미경ㆍ신동혁 을지대학교 의과대학 내과학교실
A Case of Peritoneal Tuberculosis with Poncet’s Disease in a Patient Treated with Infliximab
Hyo Park, Chan Woong Park, Ki Bang Kim, Min Ji Lee, Seok Jae Zeon, Seung Cheol Shim, Mi Kyung Lim, Dong Hyuk Sheen
Department of Internal Medicine, Eulji University School of Medicine, Daejeon, Korea
Infliximab is a chimeric mouse/human monoclonal anti- body against tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) that is used worldwide to treat rheumatic disease. However, the reactivation of tuberculosis, including extrapulmonary me- nifestation, is a severe side effect of anti-TNF-α treat- ment. Mycobacterium tubercluosis causes two forms of joint involvement, TB arthritis and Poncet's disease. Poncet’s
disease is a rare aseptic form of arthritis, known as re- active arthritis in tuberculosis. We encountered a case of tuberculous peritonitis with Poncet’s disease in a 38-year- old man with a history of ankylosing spondylitis that was treated with infliximab. We report this case with a review of the literature.
서 론
Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α)는 여러 류마티스 질 환들의 비정상적인 염증 반응에 중심적 역할을 하고 있는 사이토카인으로 최근 TNF-α 억제제가 류마티스관절염, 강직성척추염 등의 류마티스 질환에 사용되면서 기존의 치료에 반응이 없는 환자에게 좋은 효과를 보이고 있다 (1). 이러한 TNF-α 억제제의 사용이 증가함에 따라 잠복 결핵의 재활성화 위험도가 증가하고 있으며 폐결핵 뿐만 아니라 폐외 결핵의 발생을 유발시킬 수 있다 (2,3).
결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의해 유발되는 관절 염은 결핵균이 관절에 침범하여 윤활막 및 인접한 뼈에 감
염을 일으켜 발생하는 결핵성 관절염과 급성 결핵 감염으 로 유발되는 다발성 관절염으로서 반응성 관절염 양상으 로 나타나는 Poncet’s disease가 있다 (4-6).
Infliximab 치료 이후 잠복결핵의 재활성화에 대한 보고는 증가하고 있으나 결핵성 복막염에 대한보고는 드물며 아직 국내 보고는 없다. 이에 저자들은 infliximab으로 치료 받은 강직성척추염 환자에서 결핵성 복막염과 동반된 Poncet’s disease 한 예를 경험하였고 국내 보고가 없어서 문헌 고찰 과 함께 보고하는 바이다.
증 례 환 자: 38세 남자
주 소: 양측 주관절, 손목 관절, 중수지 관절, 무릎 관절, 발목 관절의 통증과 종창
현병력: 환자는 18년 전 3개월 이상 지속되는 1시간 이상 의 조조강직과 아침에 악화되며 활동하고 호전되는 요통 및 우측 무릎 통증으로 내원하여 골반 단순 방사선 촬영에
Figure 1. Simple pelvic X-ray. Near complete fusion with sacroiliitis can be seen in the both sacroiliac joints with post-status of total hip replacement surgery at the left hip joint.
Figure 2. Whole body bone scan. Increased uptake lesions can be seen in the both elbows, wrists, knees and ankles.
서 천장관절염, 유전자 검사에서 HLA- B27 양성 소견으로 개정된 뉴욕 진단기준(Modified New York Criteria)에 의해 강직성척추염으로 진단받았다. 이후 본원에서 추적 관찰 하며 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs), sulfasalazine, methotrexate (MTX) 등의 경구 약물을 사용하였으나 증상 이 악화되었다. 흉부 방사선 사진에서 특이소견이 없고 투 베르쿨린검사(PPD)에서 음성을 확인한 후 6개월 전 in- fliximab (5 mg/kg) 치료를 4차례 시행하여 척추 증상이 호 전되었다. 3개월 전 발열, 복수를 동반한 복부 통증으로 내 원하여 복수 천자에서 림프구 68%, ADA 73 IU/L, 복부 컴 퓨터단층촬영에서 그물막 결절(omental nodule)과 복막 비후 소견이 확인되어 결핵성 복막염을 진단 받고 isoniazid (300 mg/day), rifampin (450 mg/day), ethambutol (800 mg/day), pyrazinamide (1,000 mg/day)를 복용하여 호전되었 다. 2개월 전부터 양측 주관절, 손목, 중수지 관절, 무릎과 발목의 통증과 종창이 발생되어 입원하였다.
과거력: 18년 전 강직성척추염의 좌측 고관절 침범으로 좌측 완전 고관절 치환술을 시행 하였으며 1년 전 미끄러 져 우측 상완골 골절로 수술을 시행한 과거력이 있었다.
사회력 및 가족력: 음주와 흡연은 하지 않았으며, 가족력 상 특이사항은 없었다.
이학적 소견: 내원 당시 활력징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.8oC였다. 의식은 명료하였으며 흉부 청진에서 호흡음은 깨끗하였고 수포음 은 들리지 않았다. 복부 촉진 시에 둔탁음은 들리지 않았고 압통이나 방사통은 없었다. 요추 부위에 압통은 없었고 하 지 거상 검사는 특이소견 없었다. 쇼버 검사(Schober’s test)
는 3.2 cm로 이전과 차이는 없었으며 패트릭 검사(Patrick’s test)는 음성이었다. 양측 팔꿈치, 손목, 중수지 관절, 무릎 과 발목의 종창과 압통 및 국소 열감이 관찰되었다.
검사실 소견: 내원 당시 일반 혈액 검사에서 백혈구 6,970/mm3, 혈색소 11.4 g/dL, 혈소판 590,000/mm3이었으며 적혈구침강속도는 97 mm/hr, C-반응단백은 18.4 mg/dL로 상승되어 있었다. 혈청 생화학 검사에서 AST 30 IU/L, ALT 19 IU/L, 총빌리루빈치 0.9 mg/dL, 총콜레스테롤 131 mg/dL, 칼슘 9.0 mg/dL, 인 3.8 mg/dL였다. 류마티스 인자 는 음성, 항CCP항체 음성, 항핵항체 음성, HLA-B27 양성 이었다.
심전도 소견: 정상 동결절 리듬.
영상 검사 소견: 흉부 방사선 사진은 정상소견을 보였고, 요추 및 골반 방사선 사진은 이전에 관찰되던 4형의 천장 관절염(grade IV sacroiliitis) 소견과 좌측 완전 고관절 치환 술을 시행한 삽입물이 관찰되었으며(그림 1), 종창과 압통 을 호소하는 관절의 방사선 사진은 특이 소견은 관찰되지 않았다. 뼈 스캔 검사상 양쪽 팔꿈치, 손목, 무릎과 발목에 서 흡수 증가 소견이 관찰되었다(그림 2). 결핵성 복막염을 추적 관찰하기 위해 촬영한 복부 컴퓨터단층촬영에서는 이전(그림 3A)과 비교하여 큰 그물막 결절은 사라진 상태 이며 복막 비후는 호전되었고 복수의 양도 현저하게 감소 하였다(그림 3B).
치료 및 경과: 내원 당시 요통이나 관절 외 증상은 관찰되 지 않았으며 이학적 소견상 강직성척추염의 악화 소견이 없었고 다발성의 관절염이 있지만 다른 류마티스 질환을 배제할 수 있어 결핵성 복막염으로 인한 Poncet’s disease로
Figure 3. Contrast-enhanced abdominal computed tomography. (A) Massive ascites, diffuse omental infiltration and multifocal peritoneal thickening with enhancement, suggesting peritoneal tuberculosis in the abdomen CT. (B) The ascites disappeared and there was marked improvement in the multiple omental nodules and peritoneal thickening.
진단하였다. 강직성척추염의 치료는 기존에 사용 중이던 소염진통제를 유지하였으며 내원 6개월 전 사용한 in- fliximab 치료 후 나타난 결핵성 복막염은 추적 복부 컴퓨 터단층촬영에서 호전된 소견이 확인이 되어 항결핵제는 유지하며 경과 관찰하였다. 입원 7일째 말초 관절염의 증 상 호전이 경미하여 prednisolone을 추가하여 투여하였으 며 입원 14일째 다발성 관절의 종창과 압통은 호전되어 prednisolone을 감량하고 퇴원하였다.
고 찰
TNF-α는 단핵구, 대식세포, T 림프구 등에서 유래된 염증 성 사이토카인으로 류마티스 질환의 비정상적인 염증 반 응에 중심적 역할을 하고 있다 (1). TNF-α를 억제하는 새 로운 약물은 기존의 약물치료에 반응하지 않는 류마티스 질환에서 탁월한 치료 효과를 보여 류마티스 질환 치료에 새로운 지평을 연 것으로 평가되고 있다 (7). 그러나 TNF- α 억제제 사용 시 부작용으로 탈수초성 신경계 이상, 루 푸스양 증상을 포함한 자가면역 반응, 감염, 림프종 그리고 결핵 등이 발생할 수 있으며 그 중 임상적으로 가장 문제 가 되는 것은 결핵 발병이 증가하는 것이다 (2). 이는 잠복 결핵의 재활성화와 관련이 있으므로 TNF-α 억제제로 치료 하기 전에 결핵 병력 청취와 흉부 단순촬영, 그리고 투베 르쿨린검사 또는 Quentiferon검사를 시행하여 잠복결핵이 있는지 확인을 하고 있으나, 특히 결핵 유병률이 높은 국 내에서는 infliximab으로 치료받은 류마티스관절염 환자들 에서 결핵 발생의 위험도가 일반 인구집단에 비하여 30배 이상 증가되었음을 보고하였다 (3). Keane 등은 infliximab 치료를 받고 결핵이 발생한 70명의 증례를 분석하여 40명
의 환자는 폐외 결핵이었으며 4명의 환자는 결핵성 복막 질환과 연관성이 있다고 보고하였으며 (8) 국내에서는 in- fliximab의 사용 이후 유발된 결핵성 복막염 발생에 대한 보고는 없었다.
1897년 Poncet에 의해 처음으로 기술된 Poncet’s disease는 급성 결핵 감염 중 유발되는 다발성 관절염으로서 침범 관 절에 결핵균의 침입이 없고 관절염을 유발시킬 수 있는 다 른 질환들을 감별한 뒤에 진단 할 수 있다 (5,9). 활동성 결핵과의 연관성에 대해서 논란이 있어 왔으나 현재는 tu- berculous rheumatism의 범주로 파악이 되며 보고가 증가하 는 추세이다 (10). Poncet’s disease는 주로 폐외 결핵 환자 에서 나타나며 결절성 홍반이 전형적인 특징으로 여겨졌 으나 Kroot등은 Poncet’s disease 환자 50명의 증례를 분석 하여 폐외 결핵은 50%에 불과하며 결절성 홍반은 단지 6%의 환자에서만 관찰이 되었다고 보고하였다 (4). 그러나 결핵성 복막염과 연관된 Poncet’s disease의 경우는 없었다.
Poncet’s disease의 국내 보고는 2 예가 있으나 장결핵과 폐 결핵 환자에서 발생한 증례였으며 류마티스 질환이 없는 환자에서 발생한 경우였다 (11,12).
본 증례는 infliximab 치료를 받은 강직성척추염 환자에게 서 폐외 결핵으로 드물게 발생하는 결핵성 복막염이 발생 한 경우이다. 결핵성 복막염은 증상이 비특이적이며 진단 방법의 정확성이 높지 않아서 진단이 지연되거나 놓칠 수 있는 질환이다. 환자는 infliximab치료 이후에 복수와 복통 이 있었으며 복수 천자에서 림프구 우위성 삼출성 복수, ADA 수치 증가와 복부 컴퓨터단층촬영 소견으로 결핵성 복막염을 진단하였으며 항결핵제의 사용으로 호전되는 양 상을 보였다.
또한 환자의 Poncet’s disease 진단에 있어서 감별해야 할 질환으로 결핵성 관절염과 강직성척추염의 말초관절염을 고려해야 한다. 결핵성 관절염은 대부분이 척추 결핵이고 일부가 말초 결핵성 관절염을 보이나 체중 부하 관절인 무 릎 관절과 고관절의 단일 관절을 침범하는 특징을 보인다.
국내에는 etanercept를 사용한 후 우측 주관절에 골융해성 병변을 보인 결핵성 관절염의 증례 보고가 있었다 (13). 한 편 강직성척추염에 의한 말초 관절염은 비대칭적이고 소 수 관절을 침범하며 주로 고관절, 무릎, 발목, 중족지 관절 부위에 나타나지만 상지를 침범하는 경우는 거의 없다 (14). 반면에 본 증례의 환자는 강직성척추염 진단 당시 우 측 무릎 관절의 부착부염 외에 말초 관절염 소견은 18년 동안 없었으며 입원 당시에 강직성척추염의 악화 소견으 로 요통이나 둔부의 통증을 호소하지 않았고 골미란이 없 는 다발성의 관절염이 상지의 팔꿈치, 손목과 중수지 관절 을 포함하여 무릎, 발목에 대칭적으로 나타나서 결핵성 관 절염과 강직성척추염의 말초 관절염을 배제할 수 있어 Poncet’s disease로 진단하였다.
면역억제제를 사용하는 환자에게서 발생하는 결핵은 일 반적인 경우보다 더욱 심하며 빨리 진행하는 것이 일반적 이나 이들 면역억제 환자들에서도 일단 결핵 치료를 시작 하면 치료에 대한 반응은 정상인과 큰 차이가 나지 않는다 (15). 본 환자에서는 항결핵제 투여로 결핵성 복막염은 호 전되었으나 말초 관절염의 증상 호전이 경미하여 소량의 스테로이드를 항결핵제와 동반하여 사용하였다. 현재 폐 외 결핵의 보조 치료제로 스테로이드가 사용이 되고 있으 며 급성 결핵성 심낭염 및 중추신경 결핵에서는 스테로이 드를 항결핵치료제와 병합하여 사용한다. 기타 진행성 중 증 폐결핵에서 증상 경감에 효과가 있고, 결핵성 흉막염에 서 빠르게 증상 및 흉막액의 호전을 기대하는 것으로 되어 있다. 따라서 본 증례에서 스테로이드 사용이 적절한가는 논란의 여지가 있으나 스테로이드가 적절한 항결핵제와 동반하여 사용되어 예상되는 부작용보다 이득이 더 클 때 에는 유용한 것으로 되어있다 (15).
류마티스 질환의 발병 초기에 생물학적 제제를 포함한 적극적인 치료가 환자의 관절 손상을 줄이고 기능을 호전 시키는데 도움이 되기 때문에 초기부터 적극적인 치료를 하는 것이 추세로 굳어지고 있다. 이러한 관점에서 in- fliximab의 사용은 류마티스 질환 환자에게 큰 혜택이 될 수 있으나 infliximab사용 전에 잠복결핵에 대한 적절한 선 별검사와 치료가 요구되는 상황이며 비록 임상적으로 Poncet’s disease가 드문 질환이지만 국내에 결핵 유병율이 높은 점을 고려하면 임상의들의 Poncet’s disease에 대한 적 절한 인식이 필요해 보인다. Infliximab에 의해 유발된 결
핵성 복막염과 동반된 Poncet’s disease는 문헌 보고가 없으 며 다발성 관절 증상으로 류마티스 내과를 내원하는 환자 에서 결핵성 관절염과 결핵균의 관절 침범이 없는 Poncet’s disease의 구분은 환자의 진단과 치료 및 예후 결 정에 중요한 의미를 가질 수 있으므로 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
요 약
저자들은 infliximab치료를 받은 강직성척추염 환자에서 유발된 결핵성 복막염을 진단받고 항결핵제를 복용중인 38세 남자에서 발생한 다발성 관절염을 관찰하고 강직성 척추염에 의한 말초 관절염과 결핵성 관절염을 감별하여 Poncet’s disease로 진단하고 치료하여 증상의 호전을 보인 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
참고문헌
1. Choy EH, Panayi GS. Cytokine pathways and joint in- flammation in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2001;
344:907-16.
2. Cush JJ. Safety overview of new disease-modifying anti- rheumatic drugs. Rheum Dis Clin North Am 2004;30:
237-55.
3. Seong SS, Choi CB, Woo JH, Bae KW, Joung CL, Uhm WS, et al. Incidence of tuberculosis in Korean patients with rheumatoid arthritis (RA): effects of RA itself and of tumor necrosis factor blockers. J Rheumatol 2007;34:
706-11.
4. Kroot EJ, Hazes JM, Colin EM, Dolhain RJ. Poncet's dis- ease: reactive arthritis accompanying tuberculosis. Two case reports and a review of the literature. Rheumatology (Oxford) 2007;46:484-9.
5. Dall L, Long L, Stanford J. Poncet's disease: tuberculous rheumatism. Rev Infect Dis 1989;11:105-7.
6. Hameed K, Karim M, Islam N, Gibson T. The diagnosis of Poncet's disease. Br J Rheumatol 1993;32:824-6.
7. Kwok SK, Park SH. Guidelines for Prevention of Tuber- culosis in Patients with Rheumatoid Arthritis Treated with TNF-alpha Blockers. J Korean Rheum Assoc 2007;14:105- 11.
8. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Ka- sznica J, Schwieterman WD, et al. Tuberculosis asso- ciated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neu- tralizing agent. N Engl J Med 2001;345:1098-104.
9. Poncet A. De la polyarthrite tuberculeuse deformante on pseudo-rheumatisme chronique tuberculeux. Congr Fr Chir 1897;2:732-4.
10. Summers GD, Jayson MI. Does Poncet's disease exist?
Rheumatol Rehabil 1980;19:149-50.
11. Lee HL, Lee IH, Son BK, Jung JH, Kim TH, Yang SC, et al. A case of Poncet's disease with tuberculosis of the intestine and lymph nodes. Korean J Med 2001;61:211-4.
12. Park SS, Yun CY, Kang EH, Lee EY, Lee YJ, Lee EB,
et al. A case of poncet's disease in a patient with pulmo- nary tuberculosis. J Korean Rheum Assoc 2010;17:183-7.
13. Choi SW, Ahn JJ, Hwang YT, Koh SH, Cho SD. A case of tuberculous arthritis following the use of etanercept.
Korean J Intern Med 2009;24:397-401.
14. Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH. Primer on the rheumatic diseases. 13th ed. p.193-9, New York, Springer, 2008.
15. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN, et al; American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention and the Infectious Diseases Society. American Thoracic Society/
Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis.
Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-62.
