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투고일: 2009년 11월 6일, 1차 수정일: 2010년 4월 1일, 2차 수정일: 2010년 5월 27일, 게재확정일: 2010년 5월 27일
반복 경두개 자기자극 후 상지운동이 편마비 상지 기능 회복에 미치는 영향
국립재활원 재활병원부
류병주∙황성일∙최경인∙최은석∙이지연∙강성진∙박시운
– Abstract –
The Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Combined with Upper Limb Exercise on the Motor Function of Hemiplegic Upper Limb
Byung-Ju Ryu, M.D., Sung-Il Hwang, M.D., Kyung-In Choi, M.D., Eun-Seok Choi, M.D., Ji-Youn Lee, O.T., Sung-Jin Kang, O.T., Si-Woon Park, M.D
Department of Physical Medicine & Rehabilitation National Rehabilitation Center
Objective: To evaluate whether 5-day course of high-frequency rTMS over the affected hemisphere com- bined with a carrying-cups exercise can improve the motor function of the hemiplegic upper limb and whether this effect is maintained.
Methods: Nineteen patients with subacute and chronic hemiparetic stroke who are able to practice a car- rying-cups exercise were randomized to either active rTMS combined with carrying-cups exercise (n=10) or sham rTMS combined with carrying-cups exercise (n=9) group. Participants received five day course of rTMS over the primary motor cortex of the affected hemisphere with the following parameters : inten- sity of 80 percent motor threshold (MT), frequency of 10 Hz, duration of 3 second, 8 trains, i.e. totally 240 stimuli per day. For the sham stimulation, we applied the same method as active rTMS, except that the stimulation intensity of 2 percent MT, which is weak enough not to induce corticomotor excitability change. One treatment session consists of 3 second rTMS followed by 40 second exercise and 27 second rest. All participants repeated 8 sessions daily for five consecutive days in a patient-assessor double blind- ed manner.
Results: The active rTMS treatment group showed a significant improvement in the Wolf Motor Func- tion Test-time in the affected hand when estimated 3 days after treatment, which lasted for 2 weeks, while the sham rTMS group did not.
Conclusions: 5-day course of high-frequency rTMS over the affected hemisphere combined with upper limb exercise improved the motor function of the hemiplegic upper limb and its effect lasted at least for 2 weeks in subacute and chronic phase of stroke patients.
Key Words: rTMS, Stroke, Hemiplegia, Hand function
서 론
비침습적으로 손쉽게 대뇌피질을 자극할 수 있는 경 두개자기자극이 소개된 이후로1 반복 경두개자기자극은 정동장애, 운동기능 이상질환 그리고 간질 등에 치료적 으로 폭넓게 적용되고 있다. 특히 최근 몇 년 동안 뇌졸 중 후 운동 기능 회복을 위해 반복 경두개자기자극을 이 용한 연구들이 많이 발표되고 있다. 경두개자기자극의 원리는 전자기 코일에 강한 전기의 흐름을 주어 생성되 는 2 Tesla 정도의 자기장 에너지로 코일 아래의 신경 세포를 탈분극 시키는 것이다.2 대뇌피질 흥분도의 변화 양상은 가해주는 경두개자기자극의 강도, 빈도 및 총 자 극 횟수 등에 의해서 영향을 받는데 이들 중에서 자극의 빈도가 중요하게 작용한다. 일반적으로 5 Hz 이상의 고 빈도의 자극은 뇌피질의 흥분도를 증가시키고3,4 1 Hz 이하의 저빈도의 자극은 뇌피질의 흥분도를 감소시키는5 것으로 알려져 있다. 뇌졸중 이후에 뇌는 회복 단계에서 손상 받은 부위의 뇌피질의 흥분도는 감소하고 손상 받 지 않은 부위의 뇌피질의 흥분도는 증가하는 변화를 보 이는데 이는 뇌반구 상호간 억제이론의 관점에서 볼 때 운동 기능의 회복에 도움이 되지 않는 것으로 알려져 있다.6,7 따라서 뇌졸중 후 운동 기능의 회복을 위해 반 복 경두개자기자극을 적용할 때에는 손상 받지 않은 부 위의 뇌피질에 저빈도의 자극을 가하여 증가된 흥분도 를 감소시키거나 손상 받은 부위의 뇌피질에 고빈도의 자극을 가하여 감소된 흥분도를 증가시키는 원리를 이 용한다. 뇌졸중 후 손상 받지 않은 부위의 뇌피질에 저 빈도의 반복 경두개자기자극을 주어 단기간 손기능을 향상시킨 연구와8 장기간 상지 기능의 회복을 보인 연구 들이 발표되었다.9-11 한편 뇌졸중 후 손상 받은 부위의 뇌피질에 고빈도의 반복 경두개자기자극을 주어 단기간 손가락의 운동 기능을 향상시킨 연구와12 건측 상지 운 동 제한 치료와 병행하였을 때에 대조군과 큰 차이를 보이지 않았다는 연구도 발표되었다.13 결론적으로 아급 성기 이후의 뇌졸중 환자에서 손상 받은 부위의 뇌피질 에 고빈도의 반복 경두개자기자극을 주어 장기적으로 상지 기능을 향상시킬 수 있는지에 대해서는 아직 정확 히 보고된 바가 없다. 따라서 본 연구에서는 아급성기 이후의 뇌졸중 환자에서 손상 받은 부위의 뇌피질에 고 빈도의 반복 경두개자기자극을 가하고, 상지 운동을 병 행하였을 때에 상지 기능을 향상시킬 수 있는지에 대해 서 알아보고자 한다.
연구대상 및 방법
1. 연구 대상
뇌졸중으로 인한 편마비 환자 중 이환측 상지로 컵옮
기기가 가능할 정도로 상지 운동 기능이 회복된 환자 19명을 대상으로 하였고, 무작위로 배분하여 실험군은 10명, 대조군은 9명으로 하였다. 심각한 내과 질환, 정 신과적인 문제, 본 연구를 이해할 수 없고 치료에 의지 가 없는 인지 기능 저하가 있는 환자, 뇌졸중이 재발하 였거나 여러 부위에 병변이 있는 환자와 금속보형물 착 용, 경련의 기왕력, 항경련제 복용, 임신 등 반복 경두 개자기자극에 대한 금기 사항이 있는 환자는 제외하였 다. 대상자들의 평균 연령은 49세였으며 평균 유병 기 간은 9개월이었다(Table 1).
2. 연구 방법
1) 반복 경두개자기자극 방법
연구 대상자는 편안한 상태로 양팔을 이완시킨 상태로 의자에 앉아 훈련에 참여하였다. Medelec Synergy (Oxford instruments, Oxford, U.K.) (sensitivi- ty, 500 μV/division; filter, 2 to 2,000 Hz; sweep time, 50 ms)를 이용하여 운동유발전위를 측정하였고, 자기자극에는 Magstim사의 Magstim Rapid자극기 (Magstim, Wales, U.K.)와 70 mm 8자형 코일을 사용하였다. 자극 부위는 10~20 국제 뇌파 기록법을 따랐으며 1 cm 간격의 격자가 그려진 두건을 이용하였 다. 비근점(nasion)에서 외후두융기정점(inion)까지 연결한 정중시상선과 양이간선의 교차점을 기준점 Cz로 정한 후, 양이간선을 X축, 정중시상선을 Y축으로 정하 였다. Cz로부터 우측과 전방은 +로, 좌측과 후방은 -로 하여 1 cm 간격으로 표시한 천을 두피에 고정시켜 두 피에 자극부위의 좌표를 설정할 수 있게 하였다.13 기록 전극은 마비측의 단무지외전근(abductor pollicis bre- vis)에 부착하였고 접지전극은 전완에 부착하였다. 자 극부위는 운동역치가 가장 낮은 부위에 하였으며 6회 자극하여 3회 이상 정점 간 진폭이 100 μV이상의 운동 유발전위가 유발되는 강도를 운동역치로 정하였다.
역치 이상의 장시간 자극은 경련을 유발시킬 수 있고 반대로 약한 강도는 운동기능 회복에 적절한 뇌피질의 흥분도 변화를 유발할 수 없기 때문에 본 연구에서는 10 Hz 역치하 반복 경두개자기자극을14 가하기로 하였 고 뇌피질의 흥분도가 최대일 때인 자극 직후에 상지 운동을 시행하도록 하였다. 환자마다 상지 운동 기능의 회복 정도가 다르고 경두개자기자극 치료자가 손쉽게 운동을 시킬 수 있도록 하기 위하여 어깨, 팔꿈치, 손 에서 다양한 움직임을 유도할 수 있고 개수를 체크하여 환자의 동기를 유발할 수 있는 컵나르기를 상지 운동으 로 정하였다. 그리고 뇌졸중 후 상지 운동 기능 회복 평가에 대해서 신뢰도와 타당도가 입증된 Wolf Motor Function Test (WMFT)를 주요 결과 지표로 사용하 기로 하였다.15,16
– 25 –
치료 과정은 운동역치 80%의 역치하 자극강도, 10 Hz의 빈도로 3초간 자극 후, 40초간 컵나르기 운동을 시행하고, 27초간 쉬는 것을 한 세션으로 하여 8번 시 행하는 것으로 하여 총 240회의 자극을 주기로 하였다.
그리고 이러한 치료 과정을 5일간 동일한 시간에 연속 적으로 시행하였다. 운동유발전위가 유발되지 않은 환 자에게는 건측의 운동역치의 좌표의 Y축 대칭점에 80%의 자극을 주는 것으로 하였다(실험군2명, 대조군 1명). 컵나르기는 이환측의 상지로 시행하였고 10개를 초과하여 컵을 나르게 되면 쌓은 곳의 높이가 너무 높 아져서 컵을 나르기 힘들게 되므로 먼저 건측에서 이환 측으로 10개의 컵으로 나른 후에는 반대로 이환측에서 건측으로 컵을 나르도록 하였다. 대조군에게는 뇌피질 의 흥분을 일으킬 수 없는 운동역치의 2%의 작은 강도 를 주어 실험군과 동일한 빈도의 잡음을 듣도록 한 것 외에는 실험군과 동일한 치료를 받도록 하였다. 두 군 모두에서 일상생활동작 훈련 등의 기본적인 작업치료는
동일하게 시행하였다. 환자는 본인이 실험군에 속하는 지 대조군에 속하는 지 알지 못하도록 하였고 치료 3일 전, 3일 후, 치료 종료 후 2주 후의 WMFT평가는 동 일한 작업치료사가 시행하였으며 작업치료사 역시 환자 가 실험군에 속하는지 대조군에 속하는지 알지 못하도 록 하였다(Fig. 1).
2) 결과 측정
본 연구의 주요 결과 지표로 뇌졸중 후 상지 운동 기 능 회복 평가에 대해서 타당도가 입증되었고 상지의 모 든 관절의 움직임을 포함하기 때문에 손기능이 좋지 않 은 환자들의 상지 기능도 평가할 수 있는 WMFT를 사 용하였다.15,16 시간(mean time)을 측정하는 총 15개의 항목 중 시행하지 못한 항목이 있으면 최대 시간인 120 초로 하였다. 그리고 기능 점수(functional ability score)의 평균을 구하였다. 그 밖에 Fugl-Meyer test, grip strength, pinch strength, 컵나르기 개수를 5일
Table 1. Baseline Characteristics of Subjects in Active and Sham rTMS
Baseline score
Patients Sex Age Etiology Lesions POD WMFT, WMFT, Grip Pinch Carring-
(y) (months) mean time scores FMT Strength Strength cups
(seconds) (lbs) (lbs) number
Active rTMS
1 M 53 H Lt Th 6 58.55 3.07 50 11 4 13
2 M 48 I Rt BG 30 61.06 3.93 55 25 11 21
3 F 57 I Lt IC 25 306.94 2.73 48 30 13 7
4 F 34 H Lt BG 22 556.15 2.40 46 25 11 12
5 M 45 I Lt F,P 2 49.05 3.40 65 70 20 16
6 M 40 H Rt BG 5 11.60 1.40 16 NT NT 2
7 M 40 I Lt BG 15 155.09 2.07 40 18 3 3
8 M 61 I Rt BG 3 216.50 3.60 44 10 1.5 8
9 M 53 H Rt BG 10 110.23 3.67 52 26 13 19
10 F 28 H Lt F 7 21.52 1.73 22 10 0 4
Sham rTMS
11 F 53 H Rt BG 4 271.81 2.40 44 7 1 11
12 M 55 H Lt Th 5 140.80 2.93 36 20 10 5
13 M 46 H Lt BG 6 34.40 4.53 66 25 15 20
14 M 64 H Lt P 6 263.57 2.53 34 10 5 6
15 M 43 I Rt Th 25 45.22 4.20 57 40 12 21
16 F 61 I Lt BG 10 30.39 2.20 37 NT NT 4
17 F 46 H Lt BG 11 23.95 1.93 20 NT NT 2
18 F 54 I Lt F,P 2 133.18 2.60 48 NT NT 7
19 F 48 I Lt Pons 4 48.10 3.87 63 25 11 21
H: Hemorrhage, I: Infarction, Rt: Right, Lt: Left, F: Frontal lobe, P: Parietal lobe, BG: Basal ganglia, Th: Thalamus, POD: Post onset duration, WMFT: Wolf motor function test, FMT: Fugl Meyer Test (upper extremity), NT: Not test.
– 27 – 간의 반복 경두개자기자극치료 3일 전과 3일 후 그리고 치료 종료 후 2주 후에 각각 측정하였다. 또한 5일간의 치료 기간 중, 각 치료 일의 8회의 컵나르기 개수를 측 정하여 평균을 구하였다(Fig. 1).
3) 통계 분석
통계 분석은 SPSS for windows version 12.0을 이용하였다. 각 환자들의 특성을 알아보기 위하여 평균 및 표준편차를 구하였고, 실험군과 대조군 간의 기본 사항인 나이, 발병일, WMFT 시간, WMFT 기능 점 수, Fugl-Meyer test, grip strength, pinch strength, 컵나르기 개수의 비모수적 평균치 비교를 위하여 맨-휘트니 U검정(Mann-Whitney U test)을 사용하였고 유의 확률은 p<0.05 수준으로 하였다.
치료 전, 후, 치료 2주 후의 WMFT 시간의 각 군간 의 차이와 시간에 따른 변화를 보기 위해 repeated measure ANOVA를 시행하여 분석한 후, 표본의 수 가 작고 표준편차가 크기 때문에 치료 전,후, 치료 후 2주 후의 변화는 실험군, 대조군에서 각각 비모수적 대 응치의 평균 변화를 살펴보기 위해 Friedman 검정으로 변화가 있는 지를 검정하였고 유의 확률은 p<0.05 수준 으로 하였다. 그 후 사후 분석으로 치료 전, 후, 치료 후 2주 후의 변화의 정도를 두 군씩 Wilcoxon signed rank test 으로 검정한 후 Bonferroni 검증을 시행하 였다. 즉 Friedman 검정시의 유의 수준이 0.05이었으 므로 실험 오류율을 통제하고자 3회에 걸쳐서 검증을 반 복하여 시행하게 되므로 각 검증은 전체 유의 수준인 0.05를 총 검증횟수 3으로 나눈 값 p<0.0167을 유의 수 준으로 하였다. 5일간의 치료 기간 중, 각 날의 8회의 컵나르기 개수의 평균은 실험군, 대조군에서 각각 비모 수적 대응치의 평균 변화를 살펴보기 위해 Friedman 검정으로 변화가 있는 지를 검정하였고 유의 확률은 p<0.05 수준으로 하였다. 그 후 사후 분석으로 첫째날 과 둘째날, 둘째날과 셋째날, 셋째날과 넷째날, 넷째날 과 다섯째날의 변화의 정도를 Wilcoxon signed rank test 으로 검정한 후 Bonferroni 검증을 시행하였다.
즉 Friedman 검정시의 유의 수준이 0.05이었으므로 실험오류율을 통제하고자 5회에 걸쳐서 검증을 반복하 여 시행하게 되므로 각 검증은 전체 유의 수준인 0.05 를 총 검증횟수 5로 나눈 값 p<0.01을 유의 수준으로
하였다.
결 과
1. 대상군의 특성
실험군과 대조군 모두에서 두피 불편감 외에 특별한 부작용은 관찰되지 않았으며 모든 대상자들은 실험에 적 극적으로 참여하였다. 실험군과 대조군의 치료 전 기본 사항을 보면 나이, 유병기간, 성별, 병변측, 뇌졸중의 유 형에서 유의한 차이가 없었다(Table 1). WMFT, Fugl Meyer Test, grip strength, pinch strength, 컵나르 기 개수에 있어서도 실험군과 대조군 간에 유의한 차이 를 보이지 않았다(p>0.05).
2. 상지기능에 미치는 효과
1) WMFT
Reapeated measure ANOVA를 통해 분석하였을 때, 시간이 지남에 따라 측정한 WMFT 시간은 실험군 과 대조군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다(F=0.02;
p=0.888). 반면 각군 내의 시간별 WMFT는 유의한 차이를 보였다(p=0.01).
Friedman 검정을 통해 분석하였을 때, 실험군은 자 극 치료를 시작하기 3일 전, 5일간의 자극 치료 종료 3 일 후, 그리고 5일간의 자극 치료 종료 2주 후의 결과들 이 통계적으로 유의한 차이를 보였고(p=0.002), Wilco- xon signed rank test를 통해 사후 분석하였을 때 자 극 치료를 시작하기 3일 전과 5일간의 자극 치료 종료 3 일 후의 WMFT시간에서 통계적으로 유의한 향상을 보 였다(p=0.005). 그리고 자극 치료 3일 전과 5일간의 자 극치료 종료 2주 후의 차이를 분석하였을 때에도 통계적 으로 유의하였다(p=0.007)(Fig. 2)(Table 2).
한편 대조군에서는 자극 치료를 시작하기 3일 전, 5 일간의 자극 치료 종료 3일 후, 그리고 5일간의 자극 치료 종료 2주 후의 WMFT 시간에서 향상이 관찰되었 으나 통계적으로 유의한 수준에 미치지는 못하였다 (p=0.05). 자극 치료를 시작하기 3일 전, 5일간의 자극 치료 종료 3일 후(p=0.066), 자극 치료 3일 전과 5일 간의 자극 치료 종료 2주 후의 차이(p=0.086)도 통계 Fig. 1. Experimental design. Thirty pulses of 10 Hz (or sham) rTMS were applied to the subject immediately before
carrying-cups Exercise (repeated 8 times and 5 days).
Fig. 2. Wolf Motor Function Test (WMFT), mean time. Active rTMS group showed improvement of Wolf Motor Func- tion Test time at both 3 days after and 2 weeks after treatment, whereas sham rTMS group did not. Bar rep- resents standard error.
Fig. 3. Carring-cups numbers. Active rTMS group showed improvement of carring cups number at at both 3 days after and 2 weeks after treatment, whereas sham rTMS group did not.
Table 2. Outcome Aanalysis of Treatment Effects
Measure Baseline 3 days 2 weeks
Mean±SD Mean±SD Mean±SD
WMFT, mean time
rTMS 10.31±11.28 4.90±4.21* 4.86±4.11*
Sham 7.34±6.61 5.56±4.44 6.04±5.42
WMFT, scores
rTMS 2.80±0.88 2.88±0.86 2.88±0.80
Sham 3.02±0.94 3.06±0.94 3.24±1.07
FMT
rTMS 43.8±14.8 44.9±15.21 45.1±14.9
Sham 45.0±15.0 45.1±15.0 45.2±15.0
Grip strength
rTMS 25.07±18.53 24.78±18.01 27.44±18.60
Sham 21.17±11.92 21.14±10.61 19.14±12.52
Pinch strength
rTMS 8.5±6.7 9.67±7.08 10.2±7.19
Sham 9±5.1 8.43±4.47 7.29±4.86
Carring-cups number
rTMS 10.50±6.75 15.40±8.26* 14.9±8.71*
Sham 10.78±7.81 14.11±10.22 13.44±10.27
WMFT: Wolf motor function test, FMT: Fugl meyer test, SD: Standard deviation
* p < 0.0167: vs. baseline.
적으로 유의하지는 않았다(Fig. 2)(Table 2).
WMFT 기능 점수에서는 실험군, 대조군 모두에서 치 료 3일 후, 2주 후에 큰 변화를 보이지 않았다(Table 2).
2) 컵나르기 개수
실험군에서는 5일 동안 반복 경두개자기자극치료와 컵나르기 운동을 시행한 후 3일 후, 그리고 2주 후에 컵나르기 개수가 통계적으로 유의하게 증가한 반면 대 조군에서는 증가는 하였으나 통계적으로 유의하지는 않 았다(Fig. 3).
5일간의 치료 기간 중, 각 치료 일의 8회의 컵나르기 의 평균 개수가 실험군, 대조군 모두에서 치료 둘째 날 부터 통계적으로 유의하게 증가하였다. 하지만 실험군 에서는 5일 동안 지속적으로 컵나르기 개수가 증가하는 양상을 보였으나(Fig. 4-A), 대조군에서는 3일간 컵나 르기 개수가 증가하다가 나머지 2일 동안은 유지되는 양상을 보였다(Fig. 4-B).
3) Fugl-Meyer test, grip strength, pinch strengh 실험군 대조군 모두에서 치료 3일 후, 2주 후에 통계 적으로 유의한 변화를 보이지 않았다(Table 2).
고 찰
본 연구를 통해 아급성기 이후의 뇌졸중 환자에서 손 상 받은 부위의 뇌피질에 고빈도의 반복 경두개자기자 극을 주어 WMFT 시간이 향상됨을 알 수 있었다. 5일 간의 컵나르기 운동과 입원 기간 동안의 작업치료를 통 해서 대조군에서도 치료 후에 어느 정도의 상지 기능
호전을 보였으나 이는 통계적으로 유의하지 않았다.
WMFT에서 검사하는 많은 요소들이 컵나르기 동작과 비슷하기 때문에 컵나르기 운동과 기존의 작업치료만으 로도 상지 기능의 호전이 있었으나 실험군에 비해서 그 정도가 크지 않았다. 뇌피질의 흥분도는 자극 강도, 빈 도, 총 양에 따라 수초에서 수분 혹은 수십 분까지는 지속될 수 있지만 그 이상은 지속되지 않는다고 볼 때 2주 후에 있었던 기능의 향상은 직접적으로 반복 경두 개자기자극의 효과로 인한 것이 아니라 운동학습을 통 한 것으로 볼 수 있다. 반복 경두개자기자극을 통해 뇌 피질의 흥분도가 증가한 상태에서 컵나르기 운동을 시 행하였을 때 운동학습의 효과가 실험군에서 증대 되었 던 것으로 해석할 수 있다. 컵나르기 동작의 대부분이 WMFT에서 측정하는 동작과 연결되기 때문에 반복 경 두개자기자극과 병행한 컵나르기 운동을 통해 WMFT 가 향상된 것으로 볼 수 있다. 그리고 이렇게 한 번 학 습된 상지 기능은 치료 종료 후 적어도 2주간은 유지되 었다. 본 연구에서 반복 경두개자기자극치료 기간 중 컵나르기 개수를 관찰해보면 실험군에서는 5일간 지속 적으로 컵나르기 개수가 증가했고 대조군에서는 3일까 지만 개수가 증가했음을 알 수 있다. 하지만 두 군간에 통계적인 차이는 없었다. 추후 5일 이상의 장기적인 치 료를 통해 컵나르기 개수가 최대가 될 때까지 반복 경 두개자기자극치료를 한다면 실험군과 대조군의 최종 회 복 능력의 차이를 어느 정도는 볼 수 있을 것이다.
결과 지표에 넣지는 않았지만 하루 동안의 8번의 컵나 르기 개수는 실험군, 대조군 모두에서 대부분 점차 증가 하는 경향을 보였다. 이는 선행 연구 중 반복경두개자기 자극 실험군에서 손가락으로 숫자를 맞추는 시간이 점차
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Fig. 4. Daily mean carrying-cups numbers during treatment. (A) rTMS group showed continuous improvement of daily mean carrying-cups numbers during 5 days, (B) but sham rTMS group showed improvement of daily mean carrying-cups numbers during only 3 days.
A B
단축된 것12과 같은 효과이지만 실험군과 대조군의 차이 가 크지 않은 것을 보면 반복경두개자기자극의 효과라기 보다는 운동학습에 의한 효과인 것으로 보인다. 근력이 충분하지 않은 몇 환자에서는 피로로 인해 오히려 뒤로 갈수록 개수가 감소하는 경향을 보였다.
WMFT 시간 이외의 다른 결과지표에서는 실험군, 대조군 모두에서 특별한 향상을 보이지 않았다.
WMFT 기능 점수의 변화가 없었던 것은 운동기능의 향상이 운동 속도의 측면에서는 있었지만 운동의 질의 측면에서는 없었다고 해석할 수 있다. 대상자의 손동작 등이 향상하는 등의 효과는 있었으나 WMFT 기능 점 수를 변화시킬 수 있을 정도는 되지 않았다. Fugl- Meyer test의 점수도 향상되지 않았다. 그 이유는 실 험군과 대조군의 Fugl-Meyer test 평균 점수가 44점 으로 높은 편이었기 때문에 천정효과로 인해 치료 전 후에 차이가 없었기 때문18으로 해석할 수 있고 실험군 에서의 발병기간이 12.5개월, 대조군에서의 발병기간이 8.1 개월로 Fugl-Meyer test의 점수의 변화를 보이기 에는 아급성기 이후의 환자를 대상으로 했기 때문이기 도 한 것으로 보인다. Grip strength, pinch strength 에서도 치료 전후에 변화가 보이지 않았다. Pinch strength에서 약간의 향상을 보였으나 이는 통계적으로 유의하지는 않았다. 반복 경두개자기자극을 통한 근력의 증가 효과는 본 연구를 통해서는 볼 수 없었다.
뇌졸중 환자의 일상생활동작에 영향을 미치는 여러 요인들 중 손기능은 가장 중요한 요소 중 하나이나 하 지 기능에 비해서 회복이 적은 것으로 알려져 있다.17 최근 반복 경두개자기자극을 통해 손기능을 담당하는 뇌피질의 흥분도를 증가시켜 만성 뇌졸중 환자에서도 손 기능의 신경학적인 회복을 이끌어 낼 수 있다는 연구들 이 발표되고 있다.19,20하지만 반복 경두개자기자극을 통 한 손기능의 회복이 실제 기능과 얼마나 연결되는 지에 대해서는 연구된 바가 거의 없으며 어느 정도의 빈도와 강도로 얼마 동안 치료를 행해야 하는 지, 그리고 발병 후 언제 치료를 하면 좋을 지도 연구가 더 필요한 상태 이다. 추후 반복 경두개자기자극 치료와 일상생활동작기 능 회복과의 연관성에 대한 연구가 필요할 것이다.
반복 경두개자기자극 치료로 변화된 뇌피질의 흥분도 는 자극 직후 최대였다가 수분만 지속될 뿐이기 때문에14 반복 경두개자기자극 직후에 운동을 하여 기능적인 운동 동작을 학습하는 것이 가장 중요하다고 할 수 있다. 하 지만 이러한 운동을 위해서 반복 경두개자기자극 치료자 외에 다른 치료사가 개입하기에는 인력적인 부담이 따른 다. 또한 환자마다 상지 기능의 차이가 있기 때문에 어 떤 한 동작만으로 환자 개개인에 맞는 적절하고 충분한 운동을 시키기가 어렵다. 따라서 본 연구에서와 같이 반 복 경두개자기자극과, 기능이 다양한 많은 환자들에게 손쉽게 적용할 수 있으며 동기를 유발할 수 있는 컵나르
기 운동을 동시에 시행한다면 일상생활동작기능의 향상 을 유도할 수 있을 것으로 생각한다.
본 연구의 한계점은 적은 수의 환자를 대상으로 하였 다는 것과 반복경두개자기자극을 통해서 실제로 뇌피질 의 흥분도가 증가하였는지 운동유발전위검사나 기능적 자기공명사진7 등으로 확인을 하지 않았다는 점이다. 향 후 대규모의 환자를 대상으로 충분한 기간 동안 흥미로 운 운동과 병행하는 반복 경두개자기자극치료를 적용해 볼 필요가 있다.
결 론
반복경두개자기자극과 상지 운동을 병합하는 방법을 통해 아급성기 이후의 뇌졸중 후 편마비 환자의 상지 운동의 기능을 향상시킬 수 있다. 흥미를 유발해서 환 자가 최선을 다해 꾸준히 시행할 수 있는 운동과 반복 경두개자기자극을 병행한다면 상지 기능을 향상 시킬 수 있을 것이며 이는 임상에 폭넓고 손쉽게 적용할 수 있을 것이다.
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