The Influence of Ulnar Variance on Kienböck ’ s Disease in Korean

VOLUME 10, NUMBER 1, MARCH 2005

The Influence of Ulnar Variance on Kienböck ’ s Disease in Korean

Min Jong Park, M.D., Ji Soon Lim, M.D., Jong Pil Kim, M.D.*, Hong Jae Kang, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea;

Department of Orthopedic Surgery, Dankook University College of Medicine, Chonan, Korea*

P u r p o s e: To reveal relationship between ulnar vari- ance and Kienbock's disease in Korean.

Materials and Methods: Plain radiographs of 100 normal control wrists and 32 wrists with Kienböck’s dis- ease in Korean were examined. Ulnar variance was mea- sured using ‘method of perpendiculars’ by two examin- ers. Ulnar variance of patients with Kienböck’s disease was compaired with that of normal controls. We retro- spectively reviewed the patient’s record to find the patients who had concomitant ulnocarpal impingement in the same wrist.

R e s u l t s: Average ulna variance of patients with Kienböck’s disease was +0.5 mm and average ulna vari- ance of normal controls was +0.9 mm. Negative ulnar variance was found in 22% of patients with Kienböck’s disease and 10% of normal controls. Statistically

Kienböck’s disease showed poor relationship with nega- tive ulna variance. Four of 32 patients with Kienböck’s disease were considered to have symptoms and patho- logic lesions associated with ulnocarpal impingement.

C o n c l u s i o n: This study showed negative ulnar vari- ance has little influence as a causative factor on Kienböck’s disease in Korean. High incidence of posi- tive ulnar variance in Koreans with Kienböck’s disease suggests the potential development of ulnocarpal impingement in the same wrist. These findings should be considered when the surgical options are determined to treat Kienböck’s disease in Koreans.

Key Words: Lunate, Kienböck’s disease, Ulnar variance, Ulnocarpal impingement

서 론

월상골의 무혈성 괴사에 대해 K i e n böc k이 외상으로 인한 이차적 순환 장애가 원인이라고 주장한 이후 많 은 가설들이 제시되었으나 아직 정확한 원인은 밝혀지 지 않았다. 1928년 H u l t e n¹은 4 0 0례의 정상 완관절 과 2 3례의 K i e n böc k씨 병 환자의 방사선 사진을 분 석하여 원위 요골과 척골의 관절면 높이가 같은 경우 를 중립 척골 변이(neutral ulnar variance), 척골 이 상대적으로 짧은 경우를 음성 척골 변이( n e g a t i v e ulnar variance), 척골이 상대적으로 긴 경우를 양 성 척골 변이(positive ulnar variance) 라고 정의 하고, Kienböc k씨 병은 음성 척골 변이와 밀접한 관 련이 있으며, 원위부 요골에 의해 월상골에 미치는 과 도한 압박이 원인일 것으로 추정하였다. 1975년 G e l b e r m a n²과 1 9 9 8년 B o n z a r³ 등은 음성 척골 변 이와 K i e n böc k씨 병과의 통계학적 상관 관계가 있음 을 보고하였다. 이런 연구 결과를 토대로 K i e n böc k씨 병의 치료 방법으로 관절 수평화 술식(joint levelling

한국인 Kienb ö ck씨 병 환자에서의 척골 변이

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실, 단국대학교 의과대학 정형외과학교실 박민종・임지순・김종필 ・강홍제

통신저자: 박 민 종

서울특별시 강남구 일원동 50

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실 TEL: 02-3410-3506, FAX: 02-3410-0061 E-mail: mjp@smc.samsung.co.kr

✽ 본 논문의 요지는 2004년도 대한수부외과학회 추계학술대회 에서 발표되었음.

p r o c e d u r e )인 요골 단축술⁴ 및 척골 연장술⁵이 제시되 었다. 그러나 1 9 7 1년 C h a n과 H u a n g⁶은 중국인들의 완관절 척골 변이를 측정하여 척골 변이와 K i e n böc k 씨 병과의 상관 관계가 없다고 보고하였다. 기존의 문 헌에 따르면 척골 변이는 인종 간에 차이가 있는 것으 로 알려져 있다. 미국의 흑인은 평균 +0.7 mm², 중 국인은 +0.31 mm⁶와 +0.67 mm⁷, 일본인은 + 0 . 2 0 m m⁸, 서양인은 보고자에 따라 -0.84 mm⁹, -0.9 m m^{1 0}로 전반적으로 동양인이 서양인들보다 척골 변이 의 양성 경향이 더 강한 것으로 알려져 있다. P a r k^{1 1} 및 J u n g^{1 2}등의 보고에 따르면 한국인의 평균 척골 변 이는 각각 +0.69 mm와 +0.74 mm로 한국인에서도 역시 강한 양성 척골 변이를 보임을 알 수 있다. 본 연 구에서는 서양인과 한국인의 척골 변이의 양상이 다르 다는 점에 착안하여 한국인 K i e n böc k씨 병 환자들이 음성 척골 변이와 관계가 있는지를 알아보고자 하였고,

한국인에서 K i e n böc k씨 병을 치료하는데 있어 척골 변이의 임상적 중요성을 제시하고자 하였다.

대상 및 방법

본원에 내원하여 방사선 검사와 자기 공명 영상 ( M R I )을 통해 K i e n böc k씨 병으로 진단되었던 3 2명 의 완관절 방사선 사진을 대상으로 하였다. 환자들의 평균 연령은 4 4 . 3세로, 범위는 1 8세에서 7 2세이었고, 남여비는 남자1 3명에 여자 1 9명 이었다. 질환의 진행 정도는 Lichtmann 분류로 제 2기 2명, 제 3기 2 9 명, 제 4기 1명 이었다.

정상과의 척골 변이 차이를 비교하기 위해 대조군으 로 1 0 0명의 완관절 방사선 사진을 외래에서 촬영한 완 관절 방사선 사진을 대상으로 무작위로 선정하였다.

대조군의 선정 기준은 척골 및 요골의 원위부 골 성숙 이 끝나 있고, 해당 부위 완관절, 주관절, 전완부에 외상의 병력이 없으며, 전신적인 골격계 질환이 없는 사람이었다. Kienböc k씨 병 환자군과 정상 대조군 간 의 객관적인 비교를 위하여 두 군간의 연령과 성별의 차이를 통계학적으로 검증하였으며 차이가 없음을 확 인하였다.

척골 변이는 완관절을 전후면과 측면에서 중립으로 하고 전완의 회전을 중립 위치로 하여 촬영한 완관절 후전면 X - r a y에서 측정하였으며 S t e y e r s^{1 3} 등에 의해 오차가 가장 적은 것으로 알려진‘method of per- p e n d i c u l a r s’를 이용하였다. 이 방법은 우선 요골의 장축을 결정한 후, 요골의 원위 관절면 중 가장 척측 경계점에서 요골의 장축과 수직인 선을 그리고, 이 선 의 척측 연장선과 척골두(ulna head)의 원위 관절면 중 가장 원위에 위치한 점과의 수직 거리를 측정하는 방법이다(Fig. 1). 측정은 PACS(General Electric Medical System, centricity 1.0)에서 t o o l메뉴의

‘continuous zoom’으로 확대하여‘measure dis- t a n c e’기능으로 측정 하였으며 단위는 0.1 mm를 최소 단위로 하였다. 사진은 실제보다 15% 확대 되게 40 inch의 일정한 거리를 두고 촬영한 것이다. 측정 은 두 사람이 각각 두 번씩 2주 이상의 간격을 두고 측정하여 환자 개개인에 대한 평균치를 최종 척골 변 이 값으로 하였다.

Table 1. Ulnar variance in Kienböck’s disease patients and control patients

Mean (mm) Min. (mm) Max. (mm) S.D. % of NV.

Kienböck’s Ds. +0.5 -3.0 +3.4 1.28 22

Control +0.9 -2.6 +3.9 1.50 10

(Min- minimum; Max- maximum; SD.- standard deviation; NV.- negative variance) Fig. 1. Method of perpendiculars to measure ulnar variance.

The arrow indicates ulnar variance.

비교를 위한 통계는 SPSS (version 11.0, Chicago, Illinois) 통계 프로그램을 이용하였다. 먼 저 K i e n böc k씨 병 환자와 정상 대조군 간의 척골 변 이의 차이가 있는지 Mann-Whitney test로 검증하 였고, Kienböc k씨 병과 음성 척골 변이의 관계는 Chi-square test를 시행하였다. 연령과 척골 변이의 상관성은 S p e a r m a n’s correlation coefficient를, 남여간의 차이는 S t u d e n t’s t-test를 이용하여 분석 하였다. p값이 0.05 이하 일 때 유의한 차이가 있는 것으로 판정하였다.

한편 K i e n böc k씨 병 환자들 중 발생 기전이 척골 양성 변이와 관계가 깊은 척수근 충돌( u l n o c a r p a l impingement) 현상과 이로 인한 증상을 가진 환자 들이 있을 수 있다고 추정하고 후향적으로 검토하여 보기로 하였다. 우선 환자의 병력에서 완관절 척측의 통증을 호소하고 이학적 검사에서 척측 관절선의 압통 이 관찰되면 척수근 충돌 증후군을 의심하였다. 다음 으로 방사선 사진과 M R I를 검토하여 척골 양성 변이 와 함께 월상골의 근위 척측 경계 마모(erosion) 또는 낭종성(cystic) 변화가 확인되면 척수근 충돌이 동반 되어 있는 것으로 진단하였다. 증상과 이학적 소견으 로 볼때 척수근 충돌이 의심되나 방사선 소견이 명확 치 않은 환자에서는 수술을 하기 전에 실시한 관절경 검사 소견을 검토하여 삼각 섬유 연골 복합체( T F C C ) 의 천공이 뚜렷하고 척골두의 연골이 마모되어 있으면

척수근 충돌로 진단하였다.

결 과

한국인 K i e n böc k씨 병 환자에서 평균 척골 변이는 +0.50 mm였고, 정상인에서의 평균 척골 변이는 +0.90 mm 이었다(Table 1). Kienböck 환자에서 평균 양성 척골 변이가 정상인에 비해서는 약간 낮은 수치를 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다 (p=0.087). 음성 척골 변이를 가진 비율은 K i e n böc k 씨병 환자에서 22%, 정상 대조군에서 1 0 %로 K i e n böc k씨 병 환자군이 더 많았지만 통계적으로 유 의한 차이를 보이지는 않았다(p=0.081). 따라서 한국 인 K i e n böc k씨 병 환자는 통계학적으로 음성 척골 변 이와 의미 있는 연관 관계를 보이지 않는 것으로 나타 났다.

연령과 척골 변이와의 관계는 양측 그룹 모두에서 상관성이 없는 것으로 나타났으며(환자군/대조군의 S p e a r m a n’s correlation coefficient= 0.123/

0.319), 성별에 따른 차이도 환자군(p=0.647) 과 대 조군(p=0.952) 에서 유의한 차이가 없는 것으로 나타 났다.

K i e n böc k씨 병 환자에서 척수근 증후군의 동반 여 부를 검토한 결과 3 2명의 K i e n böc k씨 병 환자 중 4 명에서 척수근 충돌과 이로 인한 증상이 함께 있는 것

Fig. 2. 58 years-old male patient who had stage 3 Kienböck’s disease and concomitant ulnocarpal impingement. (A) The wrist PA x- ray shows positive ulnar variance. (B) The arthroscopic finding shows degenerative perforation of TFCC (Lu; lunate, TFC;

triangular fibrocartilage).

으로 판단하였다. 상기 4명은 모두 완관절 방사선 사 진에서 척골 양성 변이를 보이고 있었고, 그 중 2명은 월상골의 근위 척측 경계에 마모성 및 낭종성 변화가 뚜렷하게 동반되고 있었으며, 다른 2명은 완관절 관절 경 검사에서 삼각 섬유 연골 복합체의 천공 및 척골두 의 마모를 확인할 수 있었다(Fig. 2).

고 찰

K i e n böc k씨 병의 원인은 아직까지 명확히 밝혀져 있지 않으며, 여러 가지 원인적 요소들이 거론되고 있 을 뿐이다. 월상골의 혈액 공급이 좋지 못하다는 점과, 음성 척골 변이, 반복적인 하중 등이 현재 기술되고 있 다. 이중 K i e n böc k씨 병과 척골 변이와의 관계를 밝 히는 것은, 현재의 많은 치료법들이 척골과 요골의 균 형에 근거를 두고 있기 때문에 매우 중요하다고 할 수 있다. 본 연구의 결과 정상 한국인에서 양성 척골 변이 의 비율이 서양인에 비해 상당히 높은 것으로 나타나고 있으며, 또한 K i e n böc k씨 병 환자들에게서도 양성 척 골 변이의 성향이 강하다는 것을 확인할 수 있다.

H u l t e n이 K i e n böc k씨 병의 발생과 밀접한 관련이 있 다고 주장하였던 -2 mm 이상의 심한 음성 척골 변이 는 H u l t e n의 s e r i e s에서는 60% 이었으나⁷, 본 연구 에서는 3 2예 중 2예로 단지 6 %에 불과 하였다.

기존의 개념에 의하면 요골과 척골의 길이가 균형을 이루면 중립 척골 변이(neutral ulnar variance)가 되지만, 요골이 상대적으로 길어지게 되면 음성 척골 변이가 되어 K i e n böc k씨 병의 발생과 관련이 깊으며, 따라서 이때의 치료로는 요골을 상대적으로 단축하는

방법이 제안 되었다. 반대로 척골이 상대적으로 길어 지면 양성 척골 변이가 생기고, 척수근 충돌 증후군의 발생 원인과 관련이 깊은 것으로 간주되고 있으며, 따 라서 이런 상황에서는 척골을 상대적으로 단축시켜 주 는 것이 근본적인 치료 방법이 된다. 그렇다면 척골 변이의 관점에서 볼 때 발생 기전과 치료 원칙의 측면 에서 서로 상반되는 두 질환이 공존할 수 있을지에 대 한 의문이 생길 수 있다. 실제로 저자들의 3 2명 연구 대상에서 K i e n böc k씨 병과 함께 양성 척골 변이가 있 고, 동시에 척수근 충돌의 증상과 소견을 보인다고 판 단된 환자가 4명 발견되었다. Fig. 2는 그 중 한 예 로, 완관절 척측 통증 및 척수근 부하 검사( u l n o- carpal stress test)에서 양성을 보이던 5 8세 남자 환 자로 x - r a y상 월상골의 전반적인 경화(total sclerot- ic change)와 붕괴( c o l l a p s e )를 보이는 L i c h t m a n n 제 3기의 K i e n böc k씨 병이 관찰되었으며, 동시에 양 성 척골 변이가 있었다. 이 환자의 관절경 검사상 삼 각 섬유 연골 복합체는 중심 부위에 퇴행성 천공이 있 었고, 노출된 척골두의 관절 연골이 마모되어 있는 소 견이 관찰 되었다. 월상골의 근위 관절면에도 심한 손 상이 관찰되어 척수근 충돌의 결과라고 할 수 있지만 이미 월상골이 무혈성 괴사로 골절되고 변형되어 있어 척수근 충돌의 소견으로만 볼 근거는 없었다. 이 환자 에 대해서는 골절된 괴사골을 절제하고 삼주상 관절 유합술(triscaphe arthrodesis)을 실시하여 통증이 소실되고 기능이 향상되는 등 좋은 결과를 얻을 수 있 었다.

한국인의 척골 변이가 서양인에 비해 양성 경향을 보인다는 사실로 미루어 K i e n böc k씨 병 환자들이 척 골 음성 변이와 관련이 적을 것이라는 것은 어느 정도 짐작이 가능하다. 중국과 일본에서도 비슷한 연구 결 과가 있었던 것으로 볼 때 동양인들이 서양인에 비해 척골 양성 변이 경향이 강하다는 것은 이제 사실로 받 아들여도 될 것으로 보인다(Fig. 3).

중립 또는 양성 척골 변이인 K i e n böc k씨 병 환자에 서 관절 수평화(joint leveling) 수술의 변형으로 일 본의 N a k a m u r a가 요골 설형 절골술(radial wedge o s t e o t o m y )^{1 4}을 소개하고 이후 널리 사용한 것도 동 양인의 척골 양성 변이 경향과 관련이 깊다고 할 수 있다. 그러나 단순히 척골 양성 변이를 가진 K i e n böc k씨 병 환자를 넘어 척수근 충돌 증후군의 증 상과 소견을 동시에 가지고 있을 가능성은 그동안 제 시된 바가 없다. 사실 저자들도 최근에 들어 척수근 충돌 증상을 가진 K i e n böc k씨 병 환자에 대해 인식을 하게 되었고, 본 연구에서는 후향적으로 조사한 것이 기 때문에 빈도가 정확하지 않을 것으로 생각한다. 따 라서 본 연구가 척수근 충돌을 동반한 K i e n böc k씨 병 Fig. 3. Racial difference of ulnar variance (references; Blacks²,

Chinese ⁶, Japanese⁸, Whites ¹⁰).

에 대한 보고라고 하기에는 미흡하며 단지 가능성을 제시하여 치료 방침을 결정하는데 유의할 필요성이 있 음을 주장하고자 하는 것이다.

K i e n böc k씨 병에서 척수근 충돌 증후군이 동반되어 있으면, 특히 증상이 경미한 초기 단계에서는 K i e n böc k씨 병으로 인한 증상 보다는 충돌에 의한 척 측 통증이 환자의 주 증상일 가능성이 매우 높다. 비 록 적은 수이지만 저자들의 경험으로 볼 때 이것은 분 명한 사실이다. 그러므로 K i e n böc k씨 병의 수술적 치 료 시 반드시 척수근 충돌에 대한 치료도 같이 고려하 여야 한다. 적절한 치료 방법에 대해서 깊이 다루는 것은 이 논문의 범위를 벗어나는 것이므로 저자들의 의견만 간단히 제시하기로 하겠다. 먼저 월상골을 보 존하는 수술이 가능한 환자라면 저자들은 유두골 단축 술(capitate shortening)^{1 5}을 우선적으로 고려하고 척수근 충돌에 대해서는 관절경으로 확인한후 심하지 않으면 관절경적 변연 절제( d e b r i d e m e n t )를 하고 술 후 석고 고정의 효과를 기대하며, 심할 경우 관절경적 원위 척골 부분 절제술(wafer procedure)^{1 6}을 시행한 다. 한편 월상골이 완전히 붕괴되어 완관절의 제한적 고정술(limited fusion)을 결정하였다면 더 이상 역 할이 없는 월상골을 절제하는 것으로 척수근 충돌을 간단히 해결할 수 있다.

결 론

한국인에서의 척골 변이는 양성 경향이 강하며, K i e n böc k씨 병 환자에서도 평균 척골 변이가 양성이 고, 음성 척골 변이와의 연관성을 발견할 수 없었다.

따라서 한국인 K i e n böc k씨 병의 치료에 있어서 음성 척골 변이에 근거한 치료를 적용하는데 신중을 기해야 할 것이며, Kienböc k씨 병 환자에서 척수근 충돌에 의한 증상이 같이 나타날 수 있음에 유의해야 한다.

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