VOLUME 13, NUMBER 4, December 2008
Comparison of Results in Operative Treatment for Neer type 2 Distal Clavicle Fracture
Hyun-Soo Park, M.D., Young-Soo Jang, M.D., Jong-Deuk Rha, M.D., Jong Won Kim, M.D., Byung-Hoon, Lee, M.D., Min-Sok Shin, M.D., Jae-Wook Jung, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Hanil General Hospital, Seoul, Korea
Purpose: To analyze and compare the results of the patients who underwent the operation using different surgical techniques for Neer type 2 distal clavicle frac- ture.
Materials and Methods: We analyzed and compared the each surgical techniques such as, plate fixation, Phemister method, closed intramedullary fixation, K- wire fixation and screw fixation in 24 patients who underwent an operation for Neer type 2 distal clavicle fracture between November 1998 and June 2006. The analysis is based on MSRS clinical bone union and radi- ological bone union.
Results: As a results, in plate fixation group(8 cases), we got 7 excellent cases and 1 good case. In Phemister method group(11 cases), 7 excellent cases, 2 good cases, 1 fair case, and 1 poor case, and in closed intramedullary fixation technique group(4 cases), 3 good cases, 1 poor case, in other hand, by using AC screw fixation, we got 1 poor case.
Conclusion: The internal fixation technique with T-
plate, we got better prognosis about acromioclavicular joint motion and more delayed union than other surgical techniques.
Key Words: Clavicle, Distal, Neer type 2, Operative treatment, T- plate, Phemister
서 론
쇄골 골절은 관혈적 정복을 요하지 않는 골절중의 하나지만, 쇄골 외측단 골절의 경우, Neer1,2가 보존적 치료시 30%에서 불유합이 발생함을 보고한 후로, 여 러 저자들은 수술적 치료가 필요하다는 데 공감하고 있다. 그러나 외측 골편이 작기 때문에 금속판 고정술 이나 골수강 내 고정술과 같은 견고한 내고정을 할 수 없는 경우가 대부분이어서 불유합, 부정유합, 핀 이 탈, 견관절 유착성 관절염등과 같은 합병증들이 많다.
수술적 치료의 방법으로는 견봉 쇄골 관절을 통과하 는 Phemister 술식3, Knowles 핀을 이용한 골수강 내 고정술4, Dacron tape를 이용한 오구쇄골 인대 재건술5, 오구 쇄골 인대 나사못 고정술6, 금속판을 이용한 고정술7, K-강선 및 긴장대 강선을 이용한 고 정술8, 근이전술9,10 과 같은 다양한 방법들이 소개되고 있으나, 원위부의 작은 골절편의 고정이 가능하며 수 기가 쉽고 관절의 손상을 최소화하면서 견고한 고정 력 및 높은 골유합을 얻을 수 있는 수술 방법에 대해 서는 논란의 여지가 있다.
저자들은 1998년 11월부터 2006년 6월까지 Neer type Ⅱ형 쇄골 골절 환자 중, 수술적 치료를 받은 24명의 환자를 대상으로 각 수술 방법에 따른 치료 결 과를 임상적, 방사선학적 골유합의 평가 및 MSRS (Modified Shoulder Rating Scale)를 통하여 후향 적으로 평가 분석하였으며, 문헌 고찰과 함께 그 결과 를 보고 하고자 한다.
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Ne ee err 제 제2 2형 형 원 원위 위 쇄 쇄골 골 골 골절 절에 에서 서 수 수술 술적 적 치 치료 료 방 방법 법에 에 따 따른 른 비 비교 교
한일병원 정형외과
박현수∙장영수∙라종득∙김종원∙이병훈∙신민석∙정재욱
통신저자: 장장 영영 수수
서울특별시 도봉구 쌍문 3동 388-1번지 한일병원 정형외과
TEL: 02-901-3078, FAX: 02-901-1745 E-mail: [email protected]
연구 대상 및 방법
1998년 11월부터 2006년 6월까지 치료받은 II형 원 위부 쇄골 골절 환자 중 수술적 치료를 받은 24명의 환자를 대상으로 하였다. 수술방법으로는 Phemister 술식, 폐쇄적 고정술4과 K-강선 및 오구 쇄골 인대 나 사못을 이용한 고정술, 금속판을 이용한 고정술 중에 서 선택하였으며, 술 후 임상적, 방사선학적 평가를 실시하였고, MSRS를(Table 1) 통하여 평가 분석하 였다.
남자가 16예, 여자가 8예였으며 평균 연령은 40세
(5~73세)였다. 동반 손상으로는 근위 상완골의 삼분 골절된 1예, 견갑골 골절이 동반된 1예가 있었으며, 모든 환자에서 수술 후 2주 이상 견관절 외전 보조기 를 착용하여 내고정 기기의 실패의 합병증을 줄이고자 하였다. 그리고 2주 이후 2주째까지 수동적 견관절 운 동을 시행하였으며, 이후 능동적 관절운동을 허용하였 다. 또한 방사선학적으로 골유합이 이루어졌다고 판단 되는 3~4개월 후 노동이나 스포츠 등의 활동을 허용 하였다. 술 후 2, 4, 6, 10주, 6개월째에 견관절 관 절 운동 범위의 평가와 동통을 관찰하였으며, 골유합 은 쇄골의 전후면 및 두 경사(cephalic tilt)방사선 사 진에서 골소주가 연결되는 것을 확인하고 정복 상태와 골유합의 정도, 내고정물의 이동 여부를 추시하였다.
기능적 임상적 평가는 Modified Shoulder Rating Scale(MSRS) for Distal Clavicle Fracture의 견 관절 기능 평가법을 이용하여 18점 이상인 경우를 우 수, 15~17점을 양호, 12~14점을 보통, 11점 이하는 불량으로 평가하였다(Table 1).
결 과
평균 추시 기간은 전체 환자에서 12개월 (6주~24 개월)이었고, 술 후 12개월째에 실시한 MSRS score 상 평균 17점 (10~20)으로 우수 14예, 양호 6예 이 었으며 보통 1예, 불량 3예가 있었다.
방사선학적 추시에서 평균 골유합의 기간은 술 후 8 주였으며 골다공증 및 견봉 쇄골 관절의 외상성 관절염 의 소견은 관찰되지 않았다. 모든 환자 24예에서 골유 합 후 내고정물 제거술을 시행하였다(Fig. 1,2,3,4).
최종 추시 시 견관절의 MSRS score의 평가표에 의 한 기능 평가에서 금속판을 이용한 고정술을 시행한 8 예에서 우수 7예, 양호 1예로, 모두 양호 이상의 결과 를 얻었으나, Phemister 술식을 시행한 11예에서는 우수 7예, 양호 2예, 보통 1예, 불량 1예의 결과를 나 타내었다. 그리고 골수강내 폐쇄적 내고정술의 경우 3 예에서 양호를 1예에서 불량의 결과를 얻었으며 오구 쇄골 인대 나사못 고정술1의 경우 불량 1예의 결과를 보였다(Table 2).
금속판을 이용한 고정술이 다른 고정법에 비해 MSRS Score가 대체적으로 양호한 편이었다. 또한 각각의 수술 종류별 MSRS 차이 분석 결과는 통계학 적으로 유의한 것으로 나타났다(ⅹ2=18.000,p< 0.05).
술 후 합병증은 강선 고정술의 경우, 핀 노출부 국 소감염 2예, K-강선 돌출 3예, 골절부 불유합 1예가 발생하였으며, 핀 노출부 국소 감염 및 K-강선 돌출 의 환자에서는 강선의 제거 후 증상은 완화되었다. 그 리고 불유합의 경우 T-plate을 이용한 내고정술로 재 Table 1. Modified Shoulder Rating Scale for distal clavicle
fracture
category points
Maintenance of reduction
Reduced 4
Subluxed(1-2 mm) 2
Dislocated(≥3 mm) 0
Range of motion
Full 2
Mild limitation 1
Marked limitation 0
Muscle strength
Normal 2
Nearly nomal 1
Abnormal 0
Pain None 4
With strenuous activity 3
With moderate activity 2
With mild activity 1
All the time 0
Subjective weakness
None 2
With strenuous activity 1
All the time 0
Change in occupation
Same or more strenuous 2
Less strenuous 0
Patient satisfaction
Yes 2
No or unsure 0
Complication
None 2
Minor/resolved 1
Major/affected outcome 0
Results and overall rating
Excellent 18-20
Good 15-17
Fair 12-14
poor ≤11
수술을 하였다. 견봉-쇄골 관절을 관통하여 경견봉 강 선고정술을 시행하면서 우려되었던 견봉-쇄골 관절염 은 최종 추시 방사선 사진상에서 관찰되지 않았다. 또 한 오구 쇄골 인대 나사못 고정술의 경우 나사못의 이 완으로 T-plate을 이용한 내고정술로 재수술을 시행 하였다.
견관절 운동 범위는 모든 예에서 통증 없이 정상으 로 회복이 되었다. 모든 환자의 경우에서 술 후 감염 및 상완 신경총 마비와 같은 신경학적 증상은 없었으 며, 내고정으로 인한 혈관 손상도 없었다.
고 찰
Neer1,2는 쇄골 외측단 골절의 불유합률이 높은 원인 으로 첫째로 원위 골편의 불안정성을 만드는 4가지의
전위력을 기술하였으며 이는 승모근이 외측 1/3의 전 면에 붙어 있어 큰 내측 골편을 뒤로 당기는 후력과, 상완의 무게로 견갑골과 팔이 내려옴에 따라 삼각인대 (trapezoid ligament)와 견봉에 붙어 있는 외측골편 의 전하방력, 상완골과 견갑골에 부착된 몸통근육 (trunk muscle)들이 외측 골편을 흉부의 정점으로 전위시키는 힘, 마지막으로 견갑골인대(scapular lig- ament)로 인한 외측 골편을 40도 정도 회전 시키는 회전 전위력으로 기술하였다. 불유합이 높은 원인의 두번째로 심한 외상에 의한 광범위한 국소적 연부조직 손상으로 인한 골절치유의 지연을 들었으며, 셋째로 적절한 외부 고정이 어렵기 때문이라고 하였다.
특히 Neer type II는 오구 쇄골 인대가 내측 골편 에서 떨어져 있기 때문에 골절의 전위가 심하고 매우 불안정하여 지연 유합, 불유합의 위험성이 높고, 긴 Fig. 1 (A) Initial plain X-ray pictures show fracture line at right distal clavicle, (B) The postoperative radiograph shows a satisfactory
reduction after internal fixation with T-plate and screws.
Fig. 2 (A) Initial plain X-ray pictures show fracture line at left distal clavicle. (B) The postoperative radiograph shows a satisfactory reduction after internal fixation with K-wires.
Fig. 3. (A) Initial plain X-ray pictures show fracture line at right distal clavicle, (B) The postoperative radiograph shows a satisfacto- ry reduction after internal fixation with K-wires and screw, (C) The postoperative 4 month radiograph shows complete union.
Fig. 4. (A) Initial plain X-ray pictures show fracture line at left distal clavicle, (B) The postoperative radiograph shows a satisfactory reduction and fixation with K-wire, (C) The postoperative 2 month radiograph shows complete union.
골유합 기간과 연부조직 손상으로 인해 견관절 유착과 기능장애 등의 합병증을 예방하기 위해선 반드시 수술 적 방법으로 치료하여야 한다고 하였다2,11,12,13. 이에 저 자들은 원위부 쇄골 골절에 대하여, 대부분 수술적 치 료를 시행 하였으며, 불유합, 운동장애, 동통 등의 합 병증이 없이 만족할 만한 임상적 및 방사선적 결과를 얻을 수 있었다.
Neer2와 Parkes와 Deland14는, Steinmann핀과 Knowles핀을 이용한 고정술로 견봉을 통한 K-강선 고정술2과 Phemister 술식3에 대해서, 술기가 쉽고 수술 창상이 적으며 병원 입원 기간이 짧고 골유합 후 국소 마취하에 내고정물을 제거할 수 있는 점이 장점 이라고 하였다. 또한 박15 등은 도수정복 후 K-강선을 이용한 내고정이 효율적이라고 하였는데, 그 이유는, 핀돌출, 국소감염 등의 합병증이 생길 수 있지만 골절 부위를 노출시키지 않는다는 장점이 있어 유용한 방법 이라고 하였다. 그리고 단점으로는 정확한 삽입의 어 려움과 충분한 고정력이 부족하며 회전력에 대한 저항 이 적다는 문제가 있음을 지적하였다. 그리고 핀이 전 이되어 피부 바깥으로 돌출될 시에 핀주위의 감염 및
피부 자극 현상으로 인해 환자의 동통이 생길 수 있 고, 약한 내구력으로 고정물 파손이 쉽게 일어날 수 있다고 하였다. 그리고 견봉 쇄골 관절에 손상을 주어 수술 후 견봉 쇄골 관절에 관절염이 발생하는 빈도가 높다는 점을 지적하였다. 그러나 본원에서 시행한 K 강선을 이용한 고정술의 경우, 견봉 쇄골 관절까지 고 정을 했으나 관절염, 관절 강직 등의 합병증은 관찰되 지 않았다.
오구돌기 쇄골간 나사못 고정술7,16의 경우, Hess mann 등17은 견봉 쇄골 인대 손상이 동반된 예에서 작은 T-plate로 고정하여 우수한 고정력을 얻을 수 있다는 점과 견봉 쇄골 관절을 통과 하지 않고 고정을 할 수 있어 직접적인 관절 손상을 피할 수 있다는 장 점을 보고 하였다. 그러나, 수술 수기가 어렵고, 나사 못의 이완과 수술 후 재활치료가 늦어지는 단점이 있 으며8,18, 광범위한 연부조직의 손상과 과다한 골막하 박리로 불유합의 가능성이 있다. 또한 수술 후 반흔이 크다는 점과, 장기간 고정물의 제거가 이루어지지 않 을 경우 점액낭의 자극으로 인한 동통이 생길 수도 있 다는 점을 지적하였다19.
Table 2. Dermographic data of the patients
No AGE SEX ass injury op name AGE fixation MSRS
1 20 M (-) OR/IF c T-plate 양호
2 24 F (-) OR/IF c T-plate free 우수
3 48 M (-) OR/IF c. T-plate 우수
4 76 M (-) OR/IF c. T-plate 우수
5 32 M (-) OR/IF c. T-plate free 우수
6 63 M (-) OR/IF c T-plate free 우수
7 31 F (-) OR/IF c T-plate 우수
8 18 F (-) OR/IF c. T-plate 우수
9 23 M (-) OR/IF c K wire fixation 우수
10 53 F (-) OR/IF c K wire fixation 보통
11 44 M (-) OR/IF c K wire fixation 양호
12 61 M (-) OR/IF c K wire fixation 우수
13 49 F (-) OR/IF c K wire fixation 불량
14 42 M (-) OR/IF c K wire fixation 우수
15 47 M Three-part Fx. OR/IF c K wire fixation 양호
16 16 M (-) OR/IF c K wire fixation 우수
17 63 M (-) OR/IF c K wire fixation 우수
18 5 M (-) OR/IF c K wire fixation 우수
19 42 M (-) OR/IF c K-wire fixation 우수
20 51 M Scapular Fx. ORIF c K-wire & Screw free 불량
21 26 F (-) CR & pinning c Steinmann pin 양호
22 58 M (-) CR & pinning c Steinmann pin 양호
23 16 M (-) CR & pinning c Steinmann pin 양호
24 52 M (-) CR & pinning c Steinmann pin 불량
1. Ass injury : Associatial injury
2. AC fixation : Acromioclavicular fixation 3. MSRS : Modified Shoulder Rating Scale
장력대 강선의 고정 기법의 경우 최소한의 골막하 박리만으로 골절의 정복 및 고정이 가능하고 수기가 단순하며 삽입물의 부피가 적어 피하 조직의 얇은 쇄 골 골절에 유용하지만 작은 골절편이나 분쇄상의 골절 시에 골절편의 고정이 어렵고 견봉 쇄골 관절에 손상 을 줄 수 있다.
저자들은 원위부 쇄골 골절에 대해서, 흔히 사용되 는 Phemister 술식3, K-강선을 이용한 골수강내 폐 쇄적 내고정술4과 오구 쇄골 인대 나사못 고정술6, 금 속판을 이용한 고정술7등을 선택하였으며 지연유합 1 예로 인한 재수술 외에 임상적, 방사선학적 골유합을 얻었으며 대부분 양호한 결과를 얻을 수 있었다.
결 론
원위부 쇄골 골절에서 관혈적이지만 견봉 쇄골 관절 을 보존할 수 있는 T-plate의 내고정술이, 지연 유합 및 술 후 예후에 있어서 다른 술기에 비해 후향적으로 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 물론 동반된 인대 손상, 외측 골편의 모양과 크기, 도수 정복의 용이성 등을 고려하여 적절한 수술적 치료 방법을 선택해야 할 필 요가 있을 것으로 사료된다. 또한 원위부 쇄골 골절에 있어서, 수술적 치료를 시행 했을 경우, 불유합, 운동 장애, 동통 등의 합병증이 없이 만족할 만한 임상적 및 방사선적 결과를 얻었으며, 보존적 치료보다는 수 술적 치료가 바람직하다고 생각된다.
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