Vol. 18, No. 4, September, 2006
대퇴골 전자간부 골절의 수술적 치료
송 주 현
가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 정형외과학교실
최근 평균 수명의 연장에 따른 노령층의 인구 증가로 인 해 고관절부 골절의 발생이 현격히 증가하고 있는데, 미국 의 통계에 의하면 매년 25만 명의 고관절부 골절이 발생하 고 그 중 90%가 65세 이상이며, 여자에서 골절의 발생이 3, 4배 정도 많고, 고관절부 골절의 절반이 전자부 골절이
며33,49) 전자부 골절의 50~60%가 불안정성 골절이라고 한
다7,33,66). 전자부 골절이 발생하는 환자들은 경부 골절 환자
들에 비해 연령이 더 많고 집안에서만 활동 하던 경우가 많아 사망률이 더 높은 것으로 알려져 있는데, 골절 발생 1년 이내의 사망률은 15~30%에 달하지만 수상 후 1년이 지나면 동일 연령군의 사망률과 비슷한 정도로 감소한다고 한다42,43,49,66)
. 일반적인 대퇴골 전자부 골절의 치료 목표 중 단기 목표는 욕창, 심폐기능 부전, 정맥 혈전증 그리고 전 신 건강 상태 악화 등 장기간 침상 안정에 의해 발생하는 합병증을 줄이기 위한 정확한 해부학적 정복과 견고한 내 고정술을 실시하여 조기 보행을 유도하는 것이며37,42, 43,49,62- 64), 장기 목표는 환자의 상태를 수상이전으로 되돌리는 것 이다49). Zuckerman 등68)은 수상 후 이틀 이상 수술이 지 연되면 술 후 1년 이내의 사망률이 증가하기 때문에 가능 한 빠른 시일 내에 적극적인 수술적 치료를 시행할 것을 권유하였다. 따라서 수상 후 조기 수술과 조기 보행이 대 퇴골 전자부 골절의 합병증과 사망률을 감소시키는 첩경이 다37,44).
수상 기전
고령층에 발생하는 전자부 골절의 90%가 사소한 실족이 나 낙상에 의한 것인데3), 그 이유로는 노인들의 거동 속도 가 느려 전방 보다는 측방으로 넘어지는 경향이 있고, 그 충격이 고관절에 직접 가해지며, 느려진 반응 시간, 근력 약화, 방향 감각 상실, 약물 부작용 등으로 보호 반응이
현저히 떨어져 있으며, 지방이나 근육 같은 고관절의 충격 흡수 장치가 부족한 상태에서 골다공증에 의한 뼈 강도의 약화로 인해 작은 충격에너지에도 쉽게 골절이 발생하기
때문이다17,34,56).
골절의 분류
전자부 골절은 전자간선으로부터 소전자 5 cm 이하까지 에 발생한 골절을 말하며, 골절 형태에 근거를 둔 Boyd와 Griffin 분류(Fig. 1)와 후내측 골절편의 상태에 따라 안 정형과 불안정형으로 이분하는 Evans 분류(Fig. 2)가 고 전적인 분류법인데34), 저자는 개인적으로 Kyle과 Gustilo 의 분류39)(Fig. 3)가 더 실용적이라고 생각한다. 근래에는 미국 정형외과 외상학회 (Orthopedic Trauma Association, 이하 OTA)/AO 분류법이 소개되었는데 골 절선의 숫자와 방향에 기초를 두어 전위정도를 표시하지 못하는 제한이 있다42,43)(Fig. 4).
대퇴골 전자부 골절의 안정성에는 후내측 피질골의 접촉 상태가 가장 중요하기 때문에 후내측 피질골의 골절 양상 과 정복 상태에 따라 안정형과 불안정형 골절로 크게 이분 하는 것이 간편하며, 안정형 골절은 두 골절편의 접촉면이 완벽하게 정복 및 접촉이 되며 후내측 피질골의 연속성이 유지되는 경우로 Evans 분류 1형, Kyle과 Gustilo분류 1, 2형 그리고 OTA/AO 분류 A1과 A2.1이 해당된다49). 반면 불안정형 골절은 후내측 피질골의 분쇄가 심하거나 역사상 골절(reverse obliquity) 그리고 전자하부까지 골 절이 연장된 형태로서 Evans 분류 2형, Kyle과 Gustilo 분류 3, 4, 5형 그리고 OTA/AO 분류 A2.2, A2.3, A3형 이 포함된다49).
치 료
내고절물이 마땅하지 않았던 1950년대 이전에는 견인과 침상 안정으로 전자부 골절을 치료하였으나 장기간의 침상 안정으로 인한 합병증이 속발하여, 최근에는 수술이나 마 취를 견디어내지 못할 정도의 전신 상태 악화가 있는 경우 나 골절 발생 이후에도 큰 불편함을 호소하지 않는, 수상
※ 통신저자 : 송 주 현
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전에도 보행이 불가능하였던 환자에게만 보존적 치료를 시 행하고 있다34,42,49,62)
. 따라서 전자부 골절의 주된 치료방법 은 수술적 치료이다.
1. 내고정술
1) 골절의 정복
골절 정복의 목표는 해부학적 정복이건 비해부학적 정복 이건 안정적인 정복을 얻는 것이므로 골절의 정복을 시도 하기 전에 골절의 형태가 안정형인지 불안정형인지 파악하 는 것이 중요하다. 만약 소전자부가 큰 골절편으로 전위되 어 있다면 이는 후내측 피질골의 큰 결손을 의미하며 도수 정복이 어려워 관혈적 정복까지도 고려해야한다42,45). 환자 의 환측 서혜부의 음낭이나 대음순이 걸리지 않는 것을 확 인하며 padded perineal 봉을 삽입하고 단단하게 양측 하지를 고정한 상태에서 통상적으로 견인, 내전 그리고 내 회전을 시켜 정복을 꾀하는데 Kyle과 Gustilo 분류 1형과 같은 안정형 골절에서는 쉽게 정복이 되나 2형의 경우에는 좀 더 많은 양의 견인과 내회전이 필요하다37). 영상 증폭 장치를 이용하여 정복 여부를 판정할 때에는 전후면상에서 내측 피질골의 연속성 여부를, 측면상에서는 후측 피질골 의 연속성 여부와 각형성 여부를 확인한다37,42). 경간각은 약간 외반으로 유지하는 것이 내측 피질골의 분쇄가 심한 경우에 조금 더 안정적이라고 하는데, Kyle과 Gustilo 분
류 3, 4형과 같은 불안정형 골절에서는 보다 많은 양의 견 인과 140~150도에 달하는 외반 경간각을 유지하는 것이 중요한데 외반각의 증가가 골절 부위에 bending moment를 감소시키고 골절부의 감입 발생시 하지 단축을 보완하는 효과를 얻을 수 있기 때문이다34,49).
간혹 골절 양상에 따라 내전보다 외전이 필요한 경우도 있으며, 소전자부의 골절편이 큰 경우에는 고관절부 근육 의 견인력 때문에 외회전을 시켜 소전자부의 정복과 고정 을 얻은 후 다시 내회전 시켜 주 골절선의 정복을 얻는 경 우도 있어, 정복 방법을 견인 내전 그리고 내회전 으로만 단순하게 생각하지 말고 골절의 형태에 따라 응용력을 발 휘해야한다32,37,43,64)
. 또한 중력에 의하여 골절부의 후방 각 형성이 발생하는 경우가 많은데, 30도 미만까지는 고정력 과 안정성에 큰 차이가 없다고 보고되어, 30도를 초과하는 후방 각형성이 있을 때에는 crutch를 이용하여 골절부위 를 밀어 올려 주거나, 절개하여 수술 기구로 들어 올려 후 방 각형성을 교정하고 내고정물 삽입이 완료될 때까지 정 복을 유지하는 것이 중요하다36).
2) 기구의 선택
여러 가지 형태의 내고정물이 개발되었지만, 골절부위에 압박력을 얻어 골유합을 촉진 시킬 수 있도록 고안된 활강 압박고 나사못과 금속판(Sliding Hip Screw & Plate, 이하 SHS)과 생역학적 장점을 내세우는 골수강내 금속정
Fig. 1. Boyd & Griffin classification Fig. 2. Evans classification
과 나사못(Intramedullary device 혹은 Intramedullary Hip Screw, 이하 IMHS)으로 크게 이분할 수 있다
34,42,49,62)
.
(1) Sliding Hip Screw(SHS) device
소위“조절된 골절부 갑입(controlled collapse)”에 의 해 골절의 유합을 촉진 시킨다는 개념인데, 고전적인 sliding hip screw 이외에도 variable angle siding hip screw, Talon compression hip screw, Trochanteric stabilizing plate, Medoff plate 그리고 Percutaneous Compression Plate(PCCP) 등이 이 범주에 포함된다34).
① conventional SHS
dynamic hip screw 혹은 compression hip screw라 고도 불리 우며 가장 널리 사용되는 표준적인 내고정물이 다. 1970년대에 처음 소개되었으며, 한발로 딛고 서있을 때 체중이 수직에 대하여 159도의 각도로 고관절에 전달되 기 때문에 150도 각도의 barrel을 사용하는 것이 이상적 이라고는 하지만 지연 나사못을 삽입하는데 기술적인 어려 움이 많고 지연 나사못이 대퇴골 상부에 삽입되는 경우가 많아 골두의 천공 위험이 크기 때문에, 135도의 현재의 barrel이 가장 널리 사용되고 있다42). SHS의 장점은 역학 적으로는 외측 긴장대 역할을 하며 내측 피질골 골절편을 밀착 압박시켜 주고 일정한 대퇴 경간각을 유지하며 지연 나사못의 barrel 내 활강으로 골절부위의 압박을 증가시키
고 골두의 천공을 에방한다는 것이고, 임상적으로는 경제 적이며 추시가 충분하여 기구의 장단점이 잘 파악되고 있 다는 것이다19,34,42). 그러나 불안정 골절에서의 지나친 감입 에 의한 원위 골절편의 내측 전위와 지연 나사못의 골두 천공 그리고 내반 변형으로 대표되는 고정 실패가 개선해 야할 단점으로 지적되고 있다47,62). Jacobs 등26)은 지연 나 사못의 활강이 안정 골절에서는 평균 5.3 mm, 불안정 골 절 에 서 는 15.7 mm가 발 생 한 다 고 보 고 하 였 는 데 Steinberg 등61)은 15 mm이상의 활강이 발생하거나 대퇴 간부 직경의 ⅓이상의 내측 전위가 일어나는 경우에는 고 정 실패의 위험이 7배까지 증가한다고 하였다. 지나친 활 강은 임상 증세와도 깊은 관계가 있어 15 mm 혹은 20 mm 이상의 활강은 술후 지속적인 통증의 주된 원인이라 고 한다5, 20).
고정 실패의 관련인자로는 환자의 연령, 골질, 골절 양 상, 정복의 안정도 그리고 내고정물의 각도와 위치가 있는 데 이들 중에서 정형외과 의사가 조절할 수 있는 부분은 마지막 두 가지 밖에 없으므로 정확하고 안정적인 정복이 가장 중요하고 안정적인 정복이 잘 유지가 되도록 정확한 내고정물의 삽입에 최선을 다해야한다29). 정복의 허용 범 위는 전후면상에서 경간각의 내반은 5도까지, 외반은 20도 까지 허용이 되며 측면상에서는 10도 미만의 각형성이다7). 정확한 내고정물 삽입시 가장 중요한 것은 지연 나사못의 대퇴골두내 삽입 위치인데, 전후면상과 측면상 모두에서 인장 골소주와 압박 골소주가 만나는 중앙에 위치하는 것
Fig. 3. Kyle & Gustilo classification of intertrochanteric fracture
이 좋다는 주장18), 전후면상과 측면상 모두에서 하방에 위 치하는 것이 좋다는 주장27) 그리고 전후면상에서는 하방, 측면상에서는 중앙이 좋다는 주장19) 등이 다양하게 제시되 고 있지만 전상방은 반드시 피해야 한다는 데에는 의견의 일치를 보이고 있다8,18,19,27,34,42)
. 지연 나사못은 대퇴골두 관 절면 으로부터 연골하골 5~10 mm 이내까지 삽입해야 강 한 고정력을 얻을 수 있으며42,43,62), Baumgaertner 등7)은 대퇴골두 정점에서 나사못 끝까지의 거리를 전후면과 측면 방사선 사진에서 계측하여 합산한 수치인 Tip-Apex Distance (TAD, Fig. 5)가 25 mm 미만이면 고정 실패 는 발생하지 않고 45 mm를 초과하면 고정 실패의 위험성 이 60%까지 증가한다고 보고하였다. 방사선 사진의 확대
율을 보상하며 TAD을 구하는 공식은 다음과 같다.
∙Xap: 전후면 사진에서 tip과 apex 사이의 거리
∙Dap: 전후면 사진에서 측정되는 지연 나사못의 직경
∙Dtrue: 지연 나사못의 실제 직경
∙Xlat: 측면 사진에서 tip과 apex 사이의 거리
∙Dlat: 측면 사진에서 측정되는 지연 나사못의 직경
∙Dtrue: 지연 나사못의 실제 직경
지연 나사못이 대퇴골두내에 견고히 고정되지 못하는 심 한 골다공증 환자에서는 골시멘트를 골두에 주입하고 지연 나사못을 삽입하는 보강법이 보고되었는데, 술기가 미숙할 경우 골 시멘트가 골절부위에 유입되어 불유합 혹은 대퇴 골 경부골절이 발생하거나 아주 드물게는 대퇴골두 괴사증 이 발생한다고 한다12). 고전적인 SHS의 실패율은 지연 나 사못의 골두 천공이 1.1~6.3%인데 골두 천공 발생시에는
TAD = (Xap× Dtrue/Dap) + (Xlat× Dtrue/Dlat)
Fig. 4. ATO/AO classification Fig. 5. Tip-Apex Distance(TAD)
Fig. 6. Talon compression hip screw Fig. 7. Medoff plate
84%에서 고정 실패가 속발 된다고 하며4), SHS 자체의 실패는 4~12.5% 정도이고 불안정 골절의 경우에는 25%
까지 증가한다고 한다38).
② variable angle SHS
side barrel의 각도를 조절할 수 있는 기구로 다양한 각 도의 guide pin 삽입이 가능하며 기구가 삽입된 이후에도 어느 정도의 조절이 가능하다는 장점이 있으나 금속판 근 위부의 부피가 너무 커진다는 단점이 있다34).
③ Talon compression hip screw (Fig. 6)
지연 나사못의 thread 부분에 살이 펴지면서 대퇴골두 내에서의 고정력을 증가시키고 회전 안정성을 증가시켜 골 다공증이 심한 불안정 골절에 사용시 성적이 좋다고한다9). 그러나 기구의 제거가 필요할 경우에는 제거가 어렵고 역 학 실험 결과 골두와 경부의 하방에 삽입되는 경우에만 효 과가 있다고 한다34).
④ Medoff plate (Fig. 7)
지연 나사못뿐만 아니라 금속판도 수직으로 움직이는 구 조로 되어있어 양극성 활강(biaxial sliding)이 가능하기 때문에 지나친 골절부의 감입을 막고 전자하부 연장 골절 이나 역사상 골절에도 적용이 가능하다. 몇몇 저자들은 불 안정 골절에 사용하여 기존 SHS에 비해 훨씬 적은 고정 실패를 보였다고 보고하였으나51,65) 절개 부위가 크기 때문 에 실혈량이 많고 수술 및 마취 시간이 길어지는 단점이외 에 가격이 비싸고 술기 습득에 시간이 필요하다는 문제점 도 지적되고 있다34).
⑤ Trochanteric stabilizing plate
기존의 SHS에 buttress plate를 덧대는 것으로 골절부 위의 과도한 감입과 하지 단축을 90%에서 예방 한다고 하 며 대전자부에 대한 내고정도 가능하다49). 절개 부위가 커 져서 수술 시간 및 실혈량이 증가하며 대전자부 점액낭염 의 발생 가능성이 있고 가격이 비싸다는 단점이 있으나 비 교적 좋은 평가를 받고 있다34,49,62).
⑥ Percutaneous Compression Plate(PCCP) (Fig. 8) 최소 침습 술기에 의하므로 절개 부위가 작아 실혈량이 적고 지연 나사못이 두 개이므로 회전 변형 예방에 뛰어나 며, 금속판이 두 개의 지연 나사못의 근위부까지 연장되어 있으며 지연 나사못의 직경이 작아 외측벽의 보존이 뛰어 난 탓에 골절부위의 과도한 감입을 막을 수 있다34). 그러나 가격이 비싸고 술기 습득에 시간이 걸리며 최소 침습 술식 의 장점도 아직 증명되지 않은 상태이다34,64).
(2) Intramedullary device
상대적인 방사선 조사량이 많고 술기 습득에 시간이 소 요된다는 문제점이 지적되지만 지렛대의 길이가 짧아 기구 자체에 전달되는 인장력이 상대적으로 적어(Fig. 9) 기구 실패 위험이 적고, 골수강내 금속정이 위치하기 때문에 활 강에 제한이 있어 골절부의 지나친 감입이 일어나지 않으 며 절개 부위가 작아 실혈량이 적고 수술 시간이 단축 되 며 술후 조기 거동이 빠르다는 장점이 있다42,43,49,62)
. SHS 에 비해 intramedullary device에서 지연 나사못의 활강 이 상대적으로 적은 이유는 첫째, 대퇴골 근위부의 골수강 내 존재하는 금속정 자체가 골절 근위부의 지나친 감입과 골절 원위부의 내측 전위에 대한 버팀목으로 작용하기 때
Fig. 8. Percutaneous Compression plate (PCCP) Fig. 9. Biomecanical advantage of Intramedullary device
문이며 두 번째, 지연 나사못의 삽입 각도가 클수록 더 쉽 게 활강 하지만 intramedullary device에서는 130도나 135도의 각도에서만 지연 나사못이 금속정을 통과하여 대 퇴골두 중앙에 삽입되기 때문이고 세 번째, barrel 내에 engage되어있는 지연 나사못의 길이가 활강의 정도와 비 례하는데 intramedullary device에서는 지연 나사못이 금속정에 engage되어있는 길이가 짧기 때문이다48). intramedullary device에 는 Gamma nail, intramedullary hip screw, trochanteric antegrade nail (TAN), proximal femoral nail (PFN) 그리고 trochanter fixation nail (TFN) 등이 포함된다.
① Gamma nail
1980년대에 처음 소개된 제 1세대 Gamma nail은 금 속정의 근위부 직경이 17 mm이고 10도 외반, 지연 나사 못의 삽입 각도는 125, 130 그리고 135도 였으며 원위부 의 직경은 12, 13, 14, 16 mm에 6.28 mm 직경의 두 개의 교합 나사못을 적용하였다. 그러나 근위부 직경이 두 껍고 딱딱하여 발생하는 대퇴골 근위부 골절, 10도 외반각 이 주어진 탓에 발생하는 대전자부의 골절, 원위 교합 나 사못이 두꺼워서 발생하는 금속정 주변부 골절 그리고 금 속정의 끝에 응력이 집중되어 발생하는 대퇴골 간부 골절 등이 치명적 오류로 지적 되었다13,34,49). 1세대 Gamma nail의 전체적인 대퇴골 골절은 2.2~17%, 지연 나사못의 골두 천공은 2~4.3% 그리고 원위 교합 나사못의 의한 thigh pain도 17%에서 보고되어11,13,44,46,50)
Leung 등46)은 동양인의 대퇴골에 적합한 아시안형 Gamma nail의 개발
이 필요하다고 하였다. 2세대 아시안 형 Gamma nail은 근위부의 직경을 10.5 mm, 지연 나사못의 직경을 10.5 mm, 외반각을 4도로 원위부의 직경을 11 mm 그리고 원 위 교합 나사못의 직경을 5 mm로 감소시켜 보급 되었고 1세대에 비해 임상 실패나 기능 회복에 있어 우수한 결과 를 보인다고 보고되고 있다1,6,7,13,22,50,57)
.
② Intramedullary Hip Screw (Fig. 10)
1995년에 소개 되었고 근위부 직경이 17.5 mm, 외반 각은 4도, 지연 나사못의 직경은 12.7 mm, 삽입 각도는 130도와 135도이며 원위부 직경이 10, 12, 14, 16 mm 이며 원위 교합 나사못의 직경은 4.5 mm이다. 초기의 intramedullary device로 현재 쓰이는 여러 가지 형태의 intramedullary device의 기본 모델이다34).
③ Trochanter Antegrade Nail (TAN, Fig. 11) 6.4 mm 직경의 지연 나사못 두 개를 삽입하도록 되어 있어 이론적으로 골절 근위부의 회전 변형 예방에 뛰어나 며 근위부 직경이 13 mm로 가늘어 삽입이 쉽고 외전근의 손상도 적다34).
④ Proximal Femoral Nail (PFN, Fig. 12) 지연 나사못이 11 mm 직경의 주된 지연 나사못과 6.5 mm 직경의 부가적 지연 나사못 두 개로 이루어져 있어 회전 변형 예방에 좋고, 원위 교합 나사못과 금속정의 끝 사이의 거리가 멀기 때문에 응력 집중에의한 대퇴골 간부 골절의 위험을 줄였으며 원위부 직경이 10, 11로 삽입이
Fig. 10. Intramedullary Hip Screw (IMHS) Fig. 11. Trochanteric Antegrade Nail (TAN)
용이하다34,58).
⑤ Trochanter Fixation Nail (TFN, Fig. 13) 지연 나사못 대신에 helical blade를 적용하여 reaming없이 미끄러져 들어가기 때문에 대퇴골두의 골손 실을 최소화하므로 고정력이 뛰어나 내반 변형과 회전 변 형에 대한 저항력이 뛰어나다고 한다34). helical blade의 두께는 16 mm 이고 외반각은 6도이다. helical blade의 삽입각도가 125, 130, 135도 여서 기존의 지연 나사못 삽 입부에 골절이 있는 경우에 대전자부에서 helical blade를 삽입할 수 있다34).
최근에 보고되는 문제점으로 Z효과(Fig. 14)라는 것이 있는데 intramedullary device중 대퇴골 근위부에 두 개 의 지연 나사못을 삽입하는 PFN과 TAN에서 불안정 골 절의 고정 실패시 두 개의 지연 나사못 사이의 장력과 압 박력 차이에 의해 근위부 지연 나사못은 골두를 천공하여 고관절로 침입되고 원위부 지연 나사못은 금속정 바깥으로 지나친 활강을 하게 되는 현상이다14, 58).
(3) Intramedullary deviced와 SHS의 성적비교 SHS와 제 1세대 Gamma nail간의 비교에서는 수술 시간, 실혈량, 입원 기간, 기구의 실패, 골두 천공 그리고 임상 성적에서 유의한 차이를 보이지 않았다고 하며20,21,46) 오히려 Gamma nail에서 SHS에서는 볼 수 없는 대퇴골 간부의 골절이 8%나 발생하여 SHS에 비해 장점이 없다 고 보고되기도 하였다10).
그러나 개량형인 제 2세대 Gamma nail과의 비교에서
는 제 2세대 Gamma nail이 실혈량이 적고, 수술 시간이 짧으며, 지나친 골절부의 감입도 적었으며 수술 3개월까지 의 단기 성적이 뛰어났다고 보고되고 있다8,22,57). 최근 국내 에서는 PFN의 사용이 증가하고 있고 이에 대한 많은 보 고들이 긍정적인 평가를 내리고 있다2,14,58,60)
. 3) 수술 술기 중 특기 사항
① SHS
● surgical tips
∙guide pin을 삽입 할 때에는 free hand로 하지 말고 반드시 135도 angle guide를 사 용해야 한다. free hand로 삽입한 후에 금속판을 고정하는 경우에는 금 속판의 barrel 이 135도로 고정되어있어 내반 및 외 반 변형으로 정복의 소실을 초래할 수도 있기 때문이 다.
∙guide pin의 삽입 위치는 vastus lateralis ridge의 약 2 cm 하방으로 소전자 tip 높이 쯤이 적당하다 (Fig. 15).
∙guide pin은 관절면에서 10 mm 까지만 삽입하고 reaming은 5 mm 까지 하여 reaming시 guide pin 이 골두를 뚫고 나가는 현상을 예방한다.
∙골다공증이 아주 심한 경우를 제외하고는 지연 나사못 삽입 시에 발생할 수 있는 대 퇴골두의 회전을 막기 위해 지연 나사못 삽입 길이만큼 tapping을 시행 한다.
Fig. 12. Proximal Femoral Nail (PFN) Fig. 13. Trocanter Fixation Nail (TAN)
∙지연 나사못의 길이는 측정 길이와 같은 길이를 삽입 하면 5 mm 의 압박 효과를 볼 수 있으며 더 많은 압 박이 필요한 경우에는 측정 길이보다 5 mm 짧은 지 연 나사못을 선택할 수 있다. 그러나 측정 길이보다 10 mm 이상 짧은 지연 나사못을 사용하면 barrel과 지연 나사못 사이의 해리가 발생할 수 있으므로 피하 는 것이 좋다.
∙대퇴골은 전면으로 휘어져 있기 때문에 금속판이 지면 에 평행하면 대퇴골의 뒤쪽 피 질골에 나사못이 삽입 되게 된다. 따라서 금속판의 끝부분이 약간 앞으로 들 리는 것 이 금속판이 대퇴골의 중앙에 위치하게 되는 위치이다.
∙금속판의 가장 근위부 나사 구멍은 관상면에서 45도 근위부로 25도 원위부로 나사못 삽입 각도 조절이 가 능하며 시상면에서 14도의 각도 조절이 가능하므로 이 나사 구 멍을 통하여 필요한 경우 소전자부의 내고정 나사못을 삽입할 수 있다.
● pitfalls
∙역사상 골절에서 SHS를 사용하는 경우
∙지연 나사못을 대퇴골두의 전상방에 삽입하는 경우
∙지연 나사못을 관절면에서 10 mm 바깥쪽에 삽입하는 경우
∙골절대의 고정이 확실하지 않아 수술 도중 골절의 정 복이 유지 되지 않는 경우
∙지연 나사못을 측정 길이보다 10 mm 이상 짧은 것을 사용하여 지연 나사못이 barrel 에서 해리되는 경우
② IMHS
● surgical tips
∙수술전에 IMHS의 선택이 적절한 것인지 방사선 사진 을 면밀히 검토한다. 대퇴 골수 강이 좁을 경우 금속 정 삽입시 대퇴골절이 발생할 수 있다.
∙내고정물로 골절의 정복을 얻으려 하지 말고 내고정물 삽입 전에 확실한 정복을 얻어 야한다.
∙대전자부 tip에 entry를 만드는데 영상증폭 장치하에 서 대전자부 전후면 사이의 최정점에서 시작하는지 반 드시 확인해야 한다. 대전자부에 삽입한다고 너무 쉽 게 생각하 여 절개 후 육안으로 보이는 대전자부에 entry를 만들면 금속정 삽입 시 대퇴골 근위 부의 측 면에 시상면 골절이 발생 할 수 있다.
∙젊은 환자에서는 대퇴골 골수강까지 reaming하는 것 이 추천된다.
∙금속정 삽입전에 assembly에 guide pin이나 sleeve 가 정확하게 통과하는지 확인한다.
∙금속정 삽입시 망치로 치지 말고 손의 힘으로만 밀어 넣어야한다.
∙guide pin을 관절면 10 mm 까지만 삽입하고 reaming은 5 mm 까지 하여 reaming시 guide pin 이 대퇴골두를 뚫고 나가지 않도록 한다.
∙지연 나사못이 대퇴골두의 전상방에 삽입되지 않도록 하고 연골하골 5 mm 까지 삽입한 다.
∙원위 교합 나사못이 금속정의 나사못 구멍에 확실히
Fig. 14. Z-effect of PFN Fig. 15. Optimal entry point of lag screw
들어갔는지 확인한다.
● pitfalls
∙골수강이 막혀 있거나 휘어짐이 심한 변형이 있는 경 우에 IMHS를 사용하는 경우
∙내고정물로 골절의 정복을 얻으려 하는 경우
∙entry point를 대전자부의 너무 측면에서 시작하는 경우
∙금속정의 assembly가 정확하지 않은 경우
∙지연 나사못이 대퇴골두의 전상방에 삽입되거나 연골 하골 10 mm 바깥쪽에 위치하는 경 우
∙원위 교합 나사못이 제 구멍에 들어가지 많고 대퇴골 전면 피질골에 삽입된 경우
2. 인공 관절 치환술
전자간부 골절에서 인공 관절 치환술은 내고정술에 비해 수술 및 마취 시간이 길고 절개 부위가 크며 실혈량이 많 아 환자에게 부담이 크며 비용이 더 든다는 단점이 있어 극히 제한된 적응증을 대상으로 시행되고 있다34). 대부분 의 저자들이 수긍하는 적응증에는 골다공증이 심한 고령의 환자에서 발생한 전자부골절, 동일 고관절부에 류마티스 관절염이나 골성 관절염이 있는 경우, 병적 골절에 의한 전자부 골절 등이 있다34,42,43). 최근 국내에서도 많은 저자 들이 고령의 골다공증이 심한 불안정성 분쇄골절에서 인공 관절 치환술의 결과가 양호함을 보고하고 있는데24,25,28,30)
전 자부 골절에서 인공 관절 치환 시에는 탈구 발생의 위험을 줄이기 위한 대전자부의 확실한 내고정과 calcar 치환형 주대의 선택이 필요하다24,25,28,30,34,42,43)
.
3. 비특이적 전자간부 골절
1) 대퇴골 경부 기저부에 발생한 전자간부 골절 (Fig. 16) 다발성 핀 삽입으로 내고정을 시행한다는 저자들도 있으 나 전형적인 경부 골절에 비해 외측부에 발생한 골절이므 로 다발성 핀 삽입만으로는 만족할 만한 고정력을 얻기 어 렵다. 내반 변형을 막고 골절부에 감입을 통한 압박력을 전달하기 위해서 SHS가 적당한 선택이며 대퇴골두의 회전 변형을 막기 위해 SHS의 지연 나사못 삽입 이전에 대퇴골 두의 상, 하부에 cannulated hip screw로 고정을 먼저 실시하는 것이 좋다34).
2) 전자하부까지 연장된 전자간부 골절
이전에는 SHS 사용이 금기시 되어왔으나 기기와 술기의 발전으로 사용이 가능하다. 그러나 이런 형태의 골절에서 는 실혈량이 적고 연부 조직의 박리가 적은 IMHS가 추천 된다34).
3) 역사상 골절
이런 경우에는 SHS의 사용은 절대 금기이며 IMHS가 추천이 되나 IMHS의 수술 경험이 적은 술자에게는 대퇴 골 원위부 과상과부 골절에 사용되는 95도 angle 금속판 을 거꾸로 돌려서 사용할 수 있다34).
4) 동측에 발생한 대퇴골 전자간부 및 간부 골절 기구의 선택은 골절 양상과 술자의 경험에 따라 달라지 게 되는데 전자부의 골절과 간부의 골절 사이가 가까운 경 우에는 길이가 긴 SHS 금속판이 추천되며, 두 골절 사이
Fig. 16. Basicervicotrochanteric fracture Fig. 17. Spiral Blade Nail
의 거리가 먼 경우에는 길이가 긴 IMHS를 이용하거나 전 자부 골절에는 SHS, 간부 골절에는 역삽입 골수강내 금속 정이나 95도 angle 금속판을 적용할 수 있다34).
5) 지연 나사못 삽입부를 침범하는 전자간부 골절 지연 나사못의 삽입부위를 침범하는 골절의 경우에는 지 연 IMHS나 SHS 모두 적용이 힘들다. 이 때는 95도 angle 금속판이나 spiral blade nail (Fig. 17) 그리고 최근에 개발된 TFN 중 125 각도의 사용을 고려해 볼 수 있다34). 그러나 95도 angle 금속판은 지연 나사못 돌출로 인한 만성 통증이나 점액낭염을 호소하기도 하며, spiral blade nail은 고정물의 피로 강도가 약하여 고정물의 파손 이 보고되고 있다52).
합 병 증
1. 고정 실패
지연 나사못의 골두 천공과 내반 변형으로 특징 지워지 며 불안정 골절에서는 그 빈도가 20%에 달한다20). 지연 나사못의 골두 천공은 술후 3개월 이내에 발생하는데 지연 나사못이 골두의 상방에 지나치게 치우쳐 삽입되었거나 reaming 시 잘못으로 골두내에 channel이 두 개 생성된 경우, 안정적인 정복을 얻지 못한 경우, 지연나사못과 barrel의 연결이 부적절한 경우, 내고정력이 떨어지는 심 한 골다공증 등을 그 원인으로 꼽을 수 있다63). 술후 고정 실패를 예방하기 위한 가장 좋은 방법은 환자의 골다공증 정도와 골절의 유형에 대한 확실한 이해를 바탕으로 적절 한 내고정물을 선택하여 정확한 정복과 견고한 내고정을 실시하는 것이다41,43). 고정 실패가 발생 했을 경우의 치료 방법은 수술 및 마취에 견디기 어렵고 술전 보행상태가 불행했던 환자에서는 변형을 감수하는 것이 낫고, 젊은 연령의 환자에서는 외반 절골술과 함께 내고정을 다시 실시하며 고령의 환자에서는 인공 관절 치환술을 시행한 다34,43,63).
2. 불유합
혈액 공급이 뛰어난 해면골 부위에서의 골절이므로 매우 드물며(2% 미만) 불안정 골절시 빈도가 높다고 한다. 대 개의 경우 골두 천공과 내반 변형의 고정실패 후 발생하며 드물게 지연 나사못과 barrel 사이의 jamming이나 길이 의 부조화로 골절부위에 원하는 감입이 이루어지지 않아 발생하기도 한다63). 골질이 좋은 경우에는 외반 절골술 및 내고정술로 치료하고 고정의 환자에서는 인공 관절 치환술 을 시행한다43).
3. 기타 합병증
대퇴골두의 괴사증67)과 전위된 소전자부 골편에 의한 천 대퇴동맥 열상59)이 아주 드물게 보고 되었으며 최근에는 두 개의 지연 나사못을 사용하는 IMHS에서 소위“Z 효 과”가 보고되고 있다.
예 후
미국의 경우 술후 1년 이내의 사망률은 10~30% 정도 이나 술 후 1년이 지나면 동일 연령군과 유사하게 낮아지 며38), 술 후 보행 능력은 수상 이전의 상태로 회복하는 경 우가 70% 정도이고6) 단독 보행이 가능한 경우가 23~50% 정도로 보고되고 있다1,7,10,13,15,22,35, 50,51,57)
. 일본의 보고에 의하면 1169 명의 전자부 골절 환자 1년 이상 추 시에서 사망률은 술후 3개월에 6%, 1년에 11%, 그리고 2년에 19%로 증가하였으며 수상전의 보행 상태로 회복한 경우가 67%였다고 한다31). 우리나라에서는 문 등53)이 사망 률 10.2%, 수상전 보행 능력 회복이 47.6%에서 가능하 였다고 보고하였다. Koval 등36)은 85세 이상의 고령, 혼 자 생활하는 경우 그리고 한 가지 이상의 동반 질환이 있 는 경우 술후 회복이 불량하다고 보고하였다.
미래의 발전 방향
1. 골절의 예방
골절의 예방은 낙상의 방지, 골다공증의 예방과 적극적 인 치료 그리고 외부 고관절부 보조기의 사용으로 나누어 볼 수 있다. 낙상의 방지는 환자의 신체 건강상태를 호전 시키는 내부적 예방법과 기후변화에 대한 적절한 대응 및 환경 위험 요소등을 개선하는 외부적 예방이 있다17). 골다 공증과 골절 위험과는 깊은 상관관계가 있고40), 연령이 증 가할수록 골밀도와 강도가 감소한다는 것도 주지의 사실이 므로 골다공증에 대한 치료가 중요하다16). 외부 고관절부 보호 장구에 대해서는 실험실 실험 결과 대퇴부에 전해지 는 외력을 65% 가량 줄일 수 있다고 하며56) 항상 착용할 경우 고관절부 골절을 53%까지 줄일 수 있다고41) 하나, 10 cm 두께의 padding이 불편하여 환자들의 순응도가 떨 어진다.
2. 지연 나사못 고정의 보강
골다공증이 심한 환자에서 골 시멘트를 이용하여 지연 나사못의 고정력을 증가시키는 방법(Fig. 18)이 좋은 결과 를 보고하고 있으나12) 골 시멘트가 굳으면서 열을 발생하 기 때문에 인접 연부 조직에 손상을 줄 수 있고, 재형성이
안되기 때문에 영원한 이물질로 남게 되며, 골절부에 삽입 될 경우 불유합을 초래하는 단점이 있다23). 최근에는 열반 응을 일으키지 않고 골전도의 기능을 가지며 점차적으로 숙주골로 대치되는 calcium phosphate cement(Norian SRS, Norian Corporation, Cupertino, CA)와 기존 골 시멘트보다 뛰어나 생영학적 성상을 지니며 낮은 열 반 응을 일으키는 dimethacrylate polymer composite인 Cortoss(Orthovita Inc, Malvern, PA)가 소개되고 있 다43).
3. Hydroxyapatite coating
외고정기 장착 시 HA-coated pin을 사용하면 pin 제 거에 필요한 torque가 3배 이상 증가55) 하는 것을 응용하 여 지연 나사못에 hydroxyapatitie를 coating한 제품이 소개되었고 골다공증이 심한 환자에서 우수한 결과를 보였 다고 보고되고 있다54).
4. 충분한 설명과 의무기록의 보완
수직의 의사-환자 관계가 수평적인 의사-환자 관계로 변 화하였음은 주지의 사실이며 인터넷의 발전으로 환자의 권 리와 눈높이가 날로 높아지고 있다. 이에 환자와 보호자에 게 환자의 상태와 수술방법, 수술의 효과 및 위험성 그리 고 발생 가능한 합병증에 대하여 충분히 설명하고 그 과정 을 문서화하며 의무기록에 포함시키는 것이 그 무엇보다도 중요하다고 할수 있다. 비록 번거로운 일일지는 몰라도 환 자와 그의 가족들에게는 충분한 설명을 통하여 의사-환자 관계를 개선시키고, 혹시 발생할 지도 모르는 불의의 사고 로부터 의사 본인을 보호해주는 일석이조의 효과를 볼 수 있기 때문에 충분한 설명과 의무기록의 보완은 필수적인 것이다.
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