VOLUME 6, NUMBER 2, DECEMBER 2001
Clinical Experience in Bony Mallet Finger
Dong Wha Lee, M.D., Kyoo Seog Shin, M.D., Jong Soon Kim, M.D., Jung Seok Kim, M.D., Jin Ho Sok, M.D., and Je Bum Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Bongseng Memorial Hospital, Pusan, Korea
Purpose : Mallet finger is a common deformity after trauma. There are various methods of treatment. The aim of this study is to report our clinical result.
Materials & Method : We performed open reduction and internal fixation with K-wire for 16 cases of bony mallet finger and followed up at least 1 year from March 1995 to Feb. 2001. Our indications for open reduction were 1) cases with volar subluxation of the distal phalanx, 2) more than 30% involvement of the articular surface, 3) more than 3 mm displacement of the fragment
R e s u l t s : Among 16 cases of mallet finger, 6 cases were excellent, 8 cases were good and 2 cases were fair according to Crawford criteria.
C o n c l u s i o n : We report the result of open reduction and K-wire fixation of mallet finger deformity.
Anatomical reduction and stable fixation of fragment with K-wire seemed to be a reliable method for the restoration of the motion in the distal interphalangeal joint.
Key Words : Bony mallet finger, Operative treatment
서 론
정형외과영역에서 흔히 볼 수 있는 추지는 여러가지 치료방법들이 제시되어 있고 치료결과에 대해서도 논 란이 많다. 추지의 치료에서 신전근 말단부의 1 mm 의 신연( s t r e t c h i n g )이 2 0°의 윈위지관절 운동범위 손실을 야기하므로 신전근의 정확한 길이 유지가 중 요하며4 ) 골절과 아탈구 발생시 골편의 정복 및 유지 가 중요하여1 2 , 1 4 )여러 수술방법들이 소개되어있다. 수 술후에도 원위지관절의 신전 소실, 관절면 불일치, 관 절강직, 조갑변형 등의 문제가 있을수 있어 보존적 치 료와 수술적 치료에 대해 논란이 되고 있다. 저자들은 골성추지로 수술적 치료를 받았던 환자중 최소 1년 이상 추시가 가능했던 1 6례에 대해서 치료결과를 분 석하고 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
연구 대상 및 방법
1995년 3월부터 2001년 2월까지 본원 정형외과 에서 골성추지로 수술을 시행하고 1년이상 추시가 가 능했던 16례를 대상으로 하였다. 추시기간은 12개 월에서 46개월까지로 평균 23개월이었다.
1.성별 및 연령분포
남자가 1 2례 여자가 4례였고 연령은 1 9세부터 62세 까지로 평균 38세였다.
2. 수지분포
수지의 분포는 중지가 7례 소지가 4례 인지가 3례 약지가2례였다.
골성추지의 임상적 경험
김원묵기념 봉생병원 정형외과
이동화・신규석・김종순・김중석・석진호・김제범
통신저자 : 석 진 호
부산광역시 동구 좌천동 68-11 김원묵기념 봉생병원 정형외과
TEL : 051-640-4620, FAX : 051-631-8054 E-mail : jinhosok@hanmail.net
3. 수상원인 및 치료시기까지의 기간
추지의 원인은 운동손상이 8례, 기계손상이 4례, 직접가격(Direct blow)이 3례, 수상원인이 불분명 하거나 잘 모르는 경우가 1례였다.
수상후 수술까지의 기간은 4주 이내가 10례 12주 이내가 4례 12주 이상이 2례였다
4. 분류
환자들의 분류는 Niechajev9) 분류법에 따라 분류 하였으며 Type B가 2례, Type C가 4례, Type D 가 7례, Type E가 3례 였다(Table 1).
5. 수술적 치료의 적응증
수술적 치료는 원위지골의 전방 아탈구가 있는 경 우, 30% 이상의 관절면을 침범한 경우, 3 mm 이 상의 골편전위가 동반된 경우에 시행하였다1,8,9,11,14). 한편 30% 미만의 골편을 동반한 Type B의 2례는 외래에서 2주간 보존적 치료를 시행하였으나 환자의 협조 부 족으로 부목고정을 계속 유지할 수 없어 수 술적 치료를 시행한 예였다.
6. 수술방법
피부절개의 방법으로 여러 가지 방법이 있으나 저자 들은 원위지관절을 중심으로 배부에 H모양의 피부절 개를 넣었으며 피부판을 가능한 두껍게하여 피부괴사 를 방지하였다7 ). 원위 피부판을 관절부위에서 1 cm 이내로 절개하여 germinal matrix의 손상을 방지하 였다(Fig. 1A, B). 원위지관절 고정은 1.0 mm K- 강선을 원위지관절면에서 원위수지 첨부( t i p )를 향해 germinal matrix에 손상이 가지않도록 삽입한 후 다시 원위지관절을 약간 과신전 또는 중립상태로 유지 하고 역방향으로 중위지골을 향해서 삽입하였다. 골편 의 정복은 원위지골의 배측 피질골(dorsal cor-tex) 에 대해 해부학적 정복을 한 다음 0.8 mm K-강선으 로 골편을 고정시키는 방법을 사용하였다(Fig. 2). 원 위지관절 K -강선 고정술은 원위지골 전방 아탈구가 동반되지 않은 경우에는 필수적이지 않으나 아 탈구가 동반된 경우에는 모두 사용하였다(Fig. 3). 원위지관 절 K -강선 고정술을 시행한 경 우에도 K -강선과 수지 보호 목적으로 알루미늄 부목을 보조적으로 사용하였 다. 수술 후 6주에 K -강선을 제거하고 관절운동을 시 작하였으며 필요한 경우에는 야간부목을 2주간 추가 로 사용하였다.
Table 1. Classification according to Niechajev
Type Criteria No. of patients
A Tendon rupture 0
B Small avulsion chip fracture 2
C Intraarticular avulsion fracture without or with only minor dislocation of fragment 4
D Fracture with dislocation of fragment 7
E Fracture with dislocation of fragment and subluxation of the distal phalanx 3
A B
Fig. 1. A. Dorsal H-shaped incision was used for adequate exposure. B. Flaps were mobilized deep to epitenon to avoid skin slough.
결 과
결과의 판정은 Crawford 판정법을3) 기준으로 원 위지 관절의 신전 소실(extension lag) 및 굴곡정 도와 동통의 유무에 따라 4단계로 나누어 평가하였다 (Table 2).
총 1 6례 중 우수가 6례 양호가 8례 보통이 2례 우 수와 양호의 1 4례에서 환자가 만족할 만한 결과를 얻 었고(Table 3) 원위지관절의 평균 신전소실은 5°
( 0°~ 1 5°)였고 능동적 골곡정도는 평균 7 1°( 5 5°
~ 8 5°)였다. 2례에서 간헐적인 동통을 호소하였으나
일상생활에 영향을 주는 정도는 아니였으며 1 6례 모 두에서 방사선학적 유합을 이루었고 원위지관절의 전 방아탈구가 재발한 예는 없었다.
고 찰
추지 발생기전은 원위지관절을 능동적으로 신전시킬 Fig. 2. A. preoperative film, Niechajev classification type D.
B . postoperative film, articular incongruity was restored. C . postoperative 14 months, bony union was achieved and the result was good.
A
B
C
Fig. 3. A . preoperative film, Niechajev classification type E.
B. postoperative film, volar subluxation of distal phalanx was reduced and articular incongruity was restored. C . postoperative 18 months, bony union was achieved and the result was excellent.
A
B
C
Table 2. Crawford’s criteria
Excellent full extension, full flexion, no pain
Good 0˚ to 10˚ of extension deficit with full flexion and no pain
Fair 10˚ to 25˚ of extension deficit, any flexion loss and no pain
Poor more than 25˚ of extension deficit
* any patient with persistent pain at follow-up was classified as having a poor result
Table 3. Results according to classification by Niechajev
Type B Type C Type D Type E Total
Excellent 2 3 1 06
Good 2 2 3 1 08
Fair 1 1 02
Poor
Total 2 4 7 3 16
때 강한 굴곡력이 작용하거나, 관절면에 강한 과신전 력이 작용해도 발생할 수 있다. 근위지관절이 과신전 된 상태에서 원위지 관절이 9 0°이상 굴곡시 신전건 지지인대(retinacular ligament)의 저항에 의해 골 편골절이 동반 되기도 한다. 이때 발생한 건성추지나 작은 골편을 동반한 견열골절에서 대부분 6 ~ 8주간의 보존적 치료로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있으나 골 성 추지의 경우에는 치료방법과 그 결과에 대해 논란 이 많은 부분이다. Wehbe와 S c h n e i d e r1 5 )는 보존적 치료의 결과가 수술적 치료에 비해 손색이 없음을 비 교하였고 S t e r n과 K a s t r u p1 3 )은 오히려 수술후에 합 병증의 빈도가 더 높고 원위지관절의 굴곡제한이 더 심한 것을 보고 하였다. 그러나 D a m r o n과 E n g b e r5 ) 는 원지지골이 전방아탈구가 되어있는경우는 물론 원 위지관절면의 30% 이상의 골절이 있을 때 그리고 N i e c h a j e v9 )는 3 mm 이상의 전위가 있는 경우 보존 적 치료로서 결과가 만족스럽지 못하다고 하였다.
S t a r k1 0 )과 Takami 등1 4 )도 보존적 치료만으로는 관 절면 일치( c o n g r u e n c y )를 이룰 수 없어 해부학적 정복과 견고한 골편고정을 하지 않으면 운동장애와 동 통이 남는다고 주장하였다. 또한 수술방법에서도 8자 형 tension band wire를 이용한 고정의 경우5 )기술 상의 어려움과 w i r e의 꼬임과 파열, 건의 골부착부 밑 으로 w i r e를 통과시키기 어려운 단점이 있으며 N i e - c h a j e v9 )와 Bischoff 등2 )은 Pull-out wire을 이용 한 고정의 경우w i r e의 파열과 압력에 의한 피부괴사의 위험성 때문에 w i r e를 충분히 조이지 못하게 됨으로써 정복이 소실될 가능성을 보고하였다. K-강선 고정법의 경우 골편의 분절, 내고정의 소실, 감염, 피부괴사, 손 톱변형 등의 합병증이 보고된 바 있으나 저자들의 경 우에는 일상생활에 영향을 주지않을 정도의 간헐적인 동통(minor aching)을 동반한 2례외에는 특별히 동 반한 합병증이 없었다. 특히 골편분절 및 내고정중 정 복소실은 기술적으로 피할 수 있었으며 골편이 작은 경우는 K -강선이 직접 골편을 통과하는 것을 피하고 신전근의 골편 부착부를 통해서 원위지골에 고정하는 방법을 사용했다.
한편 Hamas 등6)은 피부절개 후 원위지관절면의 관찰을 쉽게하기 위해서 신전근 부착부로 부터 5 mm 근위부에서 신전근을 절단하는 방법을 사용하기 도 하였으나 Stark 등12)은 이러한 방법이 오히려 전 위된 골편에 혈액공급이 차단되므로 바람직하지 않으 며 골절부위의 시야를 좋게하기 위해서는 한쪽 측부 인대(collateral ligament)를 절개하는 방법을 권 장하였다. 저자들의 경우에는 측부인대의 절개없이 H자 모양의 피부절개법만으로 배부 피질골(dorsal c o r t e x )을 충분히 노출하고 영상 증폭기 ( i m a g e
i n t e n s i f i e r )하에서 확대영상으로 골편의 정복상태 를 충분히 확인할 수 있었다.
결 론
골성추지의 치료에서 H자 모양의 피부절개법으로 충분한 시야확보가 된 상태에서 정확한 해부학적 정 복과 견고한 K-강선 고정술을 시행한다면 심각한 합 병증을 동반하지 않고 원위지관절의 운동을 회복할 수 있는 신뢰할 만한 치료법으로 사료된다.
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