대한내시경복강경외과학회지
□ 원 저 □
Vol. 10. No. 1, 2007
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복강경 담낭절제술하에서 담낭 동맥 위치 분석
충북대학교 의과대학 의학연구소 외과학교실 최수문ㆍ송준호ㆍ류동희ㆍ최재운
Analysis of the Location of the Cystic Artery in Laparoscopic Cholecystectomy
Su-Mun Choi, M.D., Jun-Ho Song, M.D., Dong-Hee Ryu, M.D., Jae-Woon Choi, M.D.
Department of Surgery, Chungbuk National University College of Medicine and the Medical Research Institute Purpose: During laparoscopic cholecystectomy, unexpected
bleeding of the cystic artery and its branches may increase the risk of bile duct injuries or conversion of laparoscopic chol- ecystectomy to open surgery. The aim of this study was to analyze the cystic artery location under the laparoscpic surgical view and to classify the cystic artery variation according to the surgical field findings.
Methods: One hundred two patients who received laparo- scopic cholecystectomy at the Department of Surgery, Chung- buk National University Hospital from Jan. 2001 to Feb. 2002 were included in this study. We created four groups for the course of the cystic artery course according to our previous experiences and reviewing the medical literature. The groups are as follows: type A a single cystic artery in Calot's triangle, type B as more than two cystic arteries in Calot's triangle, type C as a cystic artery attached to the cystic duct, and type
D as a cystic artery lying under the cystic duct. The study was performed prospectively. As determined on the laparo- scopic field, the cases of obscure anatomy and blunt clipping of tissues were excluded.
Results: The number of normal anatomical locations of the cystic artery (type A) was 69 (67.7 %). The numbers of var- iants of the cystic artery's running course were 19 (18.6 %) of type B, 11 (10.8%) of type C and 2 (2.9%) of type D.
There was no difference between males and females.
Conclusion: More than 30% of patients have a variant of the cystic artery's running course. Dissection of the cystic ar- tery should be performed carefully to achieve successful and safe laparoscopic cholecystectomies.
Key words: Cystic artery, Laparoscopic cholecystectomy 중심단어: 담낭동맥, 복강경담낭절제술
※ 통신저자：최재운, 충북 청주시 흥덕구 개신동 62번지 우편번호：361-711
충북대학교 의과대학 외과학교실 Tel : 043-269-6358, Fax : 043-266-6037 E-mail : [email protected]
서 론
복강경 담낭절제술은 1985년 처음 시행되었으나, 1990년 대에 접어들면서 개복 담낭절제술을 대체하고 담낭절제술 의 일차적인 방법으로 자리 잡았다. 그 술기는 개복에 의한 담낭절제술시와 마찬가지로 담낭동맥 및 담낭관의 조심스 러운 박리 과정을 필요로 한다. 하지만 위 구조물들은 개복 담낭절제술과는 달리 서로 다른 원근감을 가지고 화면상에 보이게 된다.1
예기치 못한 동맥 출혈은 복강경 담낭절제술에서 중대한 문제를 야기 할 수 있으며, 복강경 렌즈에 묻게 되는 혈액으 로 인해 시야를 흐리게 할 수 있다. 이런 상황 하에서 지혈 을 하기 위한 시도들이 담관 및 다른 혈관들의 손상의 위험 도를 증가시킬 수 있을 뿐만 아니라 개복술로의 전환이 불 가피한 경우도 있다.1,2 따라서 Calot씨 삼각 주위의 동맥 해
부에 대한 이해 및 숙지가 복강경 담낭절제술의 시행에 있 어 필수적이다.
Calot씨 삼각 주위의 담낭동맥 변이 상황은 흔하게 관찰 될 수 있으며 약 25∼50%에 이른다.2 담낭동맥의 담낭관과 의 위치 관계에 따른 주행 경로에 있어 변이 형태는 이미 알려진 바 있다.3 그러나 각 주행 변이의 분포 상황들에 대 한 연구는 특히, 복강경 수술의 경우에 있어 아직 미진한 상태이며 상당수의 발표된 논문들도 자료 및 분류의 다양 성 때문에 일부 모호성을 지니고 있는 게 현실이다.2 실제적으로 국소 혈액공급(regional blood supply)에 관한 종래의 교과서적 기술은 특히 복강경 담낭절제술의 수술지 침으로서 적절한 역할을 하고 있지 못한 실정이다.4 수술 중 혈액손실을 줄이고 수술 후 지연출혈을 피하기 위해서 도 담낭동맥의 주행 경로 변이에 관해 상세히 이해하는 게 중요하다.5
본 연구의 목적은 복강경 담낭절제술시 Calot씨 삼각 주 위의 담낭동맥의 여러 주행 경로 변이를 알아보고 단순하 고 간편하게 분류해 봄으로써 보다 더 안전한 복강경 수술 을 시행하는데 있다.
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Table 1. Patients characteristics No. of patients
Mean age (yr) GB stone GB polyp
Sex
Male 49 2 53.5 (24∼79)
Female 44 7 45.7 (22∼78)
Total 93 9 49.6 (22∼79)
Fig. 1. Normal position of the cystic artery (type A).
Fig. 2. Double cystic arteries. The two arteries pass through Calot's triangle (type B).
Fig. 3. Cystic artery attached to cystic duct (type C).
대상 및 방법
2001년 1월부터 2002년 2월까지 담낭 결석 및 담낭 용종 으로 충북대학교병원 외과에 입원하여, 복강경 담낭절제술 을 시행 받은 102명의 환자를 대상으로 하였다(Table 1).
담낭 결석으로 수술을 받은 경우는 93명이었고 이중 남 자가 49명, 여자가 44명이었다. 한편 담낭 용종으로 수술을 받은 경우는 남자 2명, 여자 7명으로 총 9명이었으며, 성별 로는 남자가 51명, 여자가 51명이었고, 평균 연령은 전체적 으로 49.6세(22∼79세)였고, 남자가 53.5세(24∼79세), 여자 가 45.7세(22∼78세)의 분포를 보였다.
저자들은 담낭동맥의 기원을 밝히는 것이 아니라 복강경 담낭 수술 시 관찰되는 담낭동맥의 위치를 중요시하여 4가 지 유형으로 분류하였다. Type A는 Calot씨 삼각 내에 위치 하면서 담관의 앞 혹은 뒤쪽을 횡단하는 단일 동맥으로 정 의 하였다(Fig. 1). Type B는 Calot씨 삼각 내에 2개 이상의 담낭동맥이 주행하는 것으로 규정하였다(Fig. 2). Type C는
담낭동맥이 담낭관에 밀착되어 평행하게 주행하는 경우로 정의하였으며, 담낭관과의 박리 과정이 어려워 클립을 이 용한 담낭관 결찰시 함께 결찰이 이루어졌다(Fig. 3). Type D는 담낭동맥이 복강경 박리 과정에서 Calot씨 삼각 내에 위치하고 있지 않으면서 담낭관 하방으로부터 올라오면서 주행을 하는 경우로 정의하였다(Fig. 4).
환자들의 의무기록과 수술 기록지 및 본원에서 자체적으 로 만들어 사용 중인 담낭 담석, 용종 환자 기록지 등을 검 토하여 전향적으로 연구를 시행하였다.
최수문 외 3인: 복강경 담낭절제술하에서 담낭 동맥 위치 분석 15
Fig. 4. Low-lying artery. The cystic artery approaches the GB below the cystic duct, which can not be observed within the triangle, lying under the cystic duct (type D).
Table 2. Frequency of variant cystic artery according to sex
Type of variant cystic artery
A B C D
Sex
Male 34 (66.7%) 10 (19.6%) 5 (9.8%) 2 (3.9%) Female 35 (68.6%) 9 (17.6%) 6 (11.8%) 1 (1.9%) Total 69 (67.7%) 19 (18.6%) 11 (10.8%) 3 (2.9%)
결 과
담낭동맥 주행 경로 변이율
본 연구의 위 분류법에 따른 각 변이 형태의 비율을 살펴 보면, 전체적으로 A type이 69예(67.7%), B type 19예(18.6%), C type 11예(10.8%), D type이 3예(2.9%)를 보이고 있었다 (Table 2).
성별에 따른 변이율을 살펴보면, 남,여 모두 A type이 각 각 34예(66.7%), 35예(68.6 %)로 제일 높은 빈도를 나타낸 반면, D type은 각각 2예(3.9%), 1예(1.9%)로 제일 낮은 빈도 를 나타냈다. 전체적인 빈도순으로 보면 A, B, C, D type순 으로 나타났다.
고 찰
복강경 담낭절제술이 과거의 개복술에 의한 담낭 절제술 을 대체해 온 이후로 모든 복강경 수술 집도의에게 간외
담도계와 담낭의 혈액 공급에 관한 해부학적 특징 및 여러 변이 상황들의 이해가 중요시되고 있다.4
예기치 못한 변이 상황들 때문에 발생되는 사고가 복강 경 담낭절제술에서 심각한 출혈 혹은 담즙 누출 등을 일으 킬 수 있다. 담낭동맥 주행 경로의 여러 변이 형태들에 대한 숙지가 복강경 담낭절제술을 보다 안전하게 시행하는데 필 요하며,6-8 여러 변이 형태들은 다수의 논문들을 통해 이미 알려진 바 있다.
본 연구는 담낭동맥 주행 경로에 있어 좀 더 간편하고 단 순한 분류법을 만들고, 이를 통해 복강경 수술에 실제적인 도움을 주어 안전한 수술을 도모해 보고자 시행되었다.
기존의 개복술과 비교시 복강경 수술은 다른 원근감을 지니면서 제한된 시야 속에서 보여지는 모습이 실제와는 다르게 나타날 수 있다. 많은 수의 보고들이 개복술에 의한 담낭동맥 해부도 및 변이 형태들의 기술에 의존하고 있고, 그러한 분류법으로 다양하게 보고하고 있기 때문에 실제적 으로 복강경 수술하에서 실용적으로 쓰이고 있지 못한 실 정이며, 교과서적 지식수준에 그치고 있다. 그리고 Calot씨 삼각 특히 담낭 동맥의 복강경 해부도 및 변이에 관한 보고 가 매우 드문 편이다.
담낭동맥의 복강경 해부도 및 변이가 보다 안전한 복강 경 수술 시행에 필수 조건2으로서 제시되고 있는 시점에서 본 연구의 분류법이 도움이 될 수 있으리라 생각한다.
Calot씨 삼각은 담낭절제술을 시행할 때 중요한 박리 지 역으로 유용한 지표이다.9,10 Moosman11은 Calot씨 삼각 내를 주행하는 담낭동맥의 비율을 96%로 보고한 바 있다. 본 연 구에서는 A형과 B형 그리고 C형 일부가 여기에 포함되며, A형과 B형의 합이 86%의 결과를 보이고 있어 비슷한 결과 를 보여주고 있다.
전형적인 주행 경로를 가진 경우를 제외한 담낭동맥의 주행 경로 변이율은 32.3% (33/102)로 나타났으며, 이 가운 데 가장 흔한 담낭 동맥의 변이 형태는 두개의 담낭 동맥 (double cystic artery)으로서 18.6% (19명)의 환자에서 발견 되었다. 그러나 두개의 담낭동맥의 경우 동맥의 박리를 담 낭에 근접하여 시행하여 정상적인 하나의 담낭동맥이 분지 하여 두개의 담낭동맥으로 관찰된 것이 포함되어있을 수 있다.
본 연구의 분류 중 담낭관에 나란히 붙어서 주행하는 경 우를 볼 수 있었는데, 이에 대한 빈도는 10.8%였다. 이 경우 는 가는 담낭동맥이 담낭관에 나란히 밀착되어 주행하기 때문에 복강경 수술시 담낭관과의 박리 과정이 어렵고 세 심한 주의를 요하는 경우라 볼 수 있는데, 본 연구에서는 쉽게 박리가 되지 않아 클립을 이용하여 담낭관 결찰시 함 께 결찰이 이루어 진 경우들이 해당된다. 이 경우의 중요성 을 기술하고 있는 문헌을 예로 들자면, 1992년 Hugh 등1에 의해 Calot's arteries라 불리우는 담낭관에 혈액이 공급되는 작은 담낭 동맥 분지들을 제안한 것이 바로 그것이다. 이
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개념은 복강경 담낭절제술의 관점에서 중요시 받아들여지 고 있으며 담낭관에 혈액을 공급하는 작은 Calot's arteries들 은 복강경 수술을 할 때 세심한 주의를 요하게 되고, 부주의 한 경우에는 심각한 출혈을 일으키게 된다고 보고하고 있 다.1,2
Calot씨 삼각 내에 위치하지 않고 담낭관 하방에서 관찰 되는 변이 형태의 담낭 동맥의 경우에 있어서는, 복강경 시 야에서 담낭관 보다 앞쪽에 위치하면서 담낭절제술시에 첫 번째 구조물로서 나타나 보일 수 있다. 이런 경우에 간십이 지장 인대와 담낭관 사이의 연결 부위를 박리하는 과정에 서 담낭동맥 손상으로 인한 출혈의 위험이 있어 세심한 주 의를 필요로 하게 된다.2
본 연구에서도 약 3%에서는 담낭동맥이 Calot씨 삼각내 에 위치하지 않고 담낭관 하방에서 관찰되는 변이 형태를 관찰할수 있었으며, 다른 문헌들에 의하면 2%에서 30%에 이르기까지 보고되고 있기도 하다.12
Calot씨 삼각 주위의 담낭동맥 주행 변이에 대한 세심한 이해 및 숙지가 복강경 담낭절제술에서 담관 및 주위 혈관 손상의 빈도를 줄이며, 개복술로의 전환을 줄이는 데 필수 적이다. 복강경 담낭절제시 관찰되는 담낭동맥의 위치를 단순화하여 분류한 본 연구에서 정상적인 담낭동맥의 주행 은 67.7%였으며 30% 이상에서 변형된 위치에서 관찰되었 다. 따라서 안전한 복강경 담낭절제를 위하여 담낭동맥의 박리에 세심한 주의가 필요하다.
참고문헌
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11) Moosman DA. Where and how to find the cystic artery during cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 1975;141:769-772.
12) Scott-Conner CEH, Hall TJ. Variant arterial anatomy in laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1992;163:590-592.
