임상의사들 언제까지 이러고 있을 것인가?

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Korean Journal of Insurance Medicine Vol. 8, No. 1 2013

대한임상보험의학회지 Vol. 8, No. 1 2013┃

1 임상의사들 언제까지 이러고 있을 것인가?

이근영

대한임상보험의학회 이사장

시론

우리나라의 임상의사들은 거의 대부분 정부의 보건의료정책을 불신하고 불평과 불만이 극에 달 해 있다. 정부 또한 임상의사들을 불신하며 계속 무소불위의 일방적인 보건의료정책을 몰아붙이고 있다. 개원의사들은 낮은 의료수가 때문에 박리다매(많은 환자와 짧은 진료시간) 양상을 벗어나지 못 하고, 매년 폐업율은 증가되고 있다. 대학병원 의사들은 교육, 의학연구에 시간을 할애하지 못하고, 병원적자를 보전하기 위해 외래환자 보기에 매달리고 있다. 의과대학을 졸업한 새내기 의사들은 외 과, 산부인과 흉부외과 등 전통의학을 외면한 채 피부과, 재활의학과 등 마이너과에 치중하는 한국의 료의 미래가 아주 걱정되는 현상이 일어나고 있다. 언제까지 이렇게 의료공급자를 조이기만 하는 정 책을 계속 할 것인가? 이것을 해결 할 방법은 없는 것인가? 한국의 보건의료정책이 계속 이대로 갈 것 인가를? 모두 심각하게 생각하고 해결 점을 찾아야하는 절박한 시점이다.

현재 한국보건의료정책이 왜 이렇게 되었을까? 단순하게 정리해 보면 의료를 행하는 데는 의사의 몫과 관리자의 몫이 있다. 의료가 생긴 초기에는 의사가 의사의 몫과 관리자의 역할을 다했다. 수가는 알아서 적당히 받고 의료행위 차체에만 치중했다. 그러나 의료의 행위가 다양해지고 의사수도 늘어 남에 따라서 의사는 의료행위에 치중하게 되고, 관리는 정부와 의사가 공동으로 참여하게 되었다. 우 리나라의 보건의료정책은 의사는 의료부분에만 참여시키고, 관리부분에서 의사들을 배제시키고 모 두 정부가 조정하는 형태로 변하게 되어 오늘날에 이르렀다.

관리부분에서 임상의사가 배제되는 잘못은 1977년 의료보험이 도입되면서 시작되었다. 당시 수 의계약으로 직장과 의료기관간에 보험으로 시작되었고, 1979년 공무원, 교직원 그리고 500인 이상 사업장으로 강제 적용되었다. 대부분 의사들은 의료보험이 일시적으로 한정된 제도로 전락 할 것으 로 오판하여 여기에 거의 참여하지 않고 모든 것을 정부주도로 시행하기 시작하였다. 더구나 1989년 에는 충분한 예산이 없이 일방적으로 전 국민의료보험을 정부주도로 실시하게 되었다. 이때 임상의

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사들이 기본적인 의료행위수가 진찰료, 수술료, 입원료 등에 원가 등을 도입시켜 꼭 반영했었어야 하 는데 이에 대한 개념이 없고 이에 대한 중요성을 인식하지 못하고 적극적으로 참여하지 않는 실수를 했다고 사료된다. 계속 시간이 가면서 의사들은 관리의 역할에서 배제되고, 의사는 의료의 역할만을 하게 되니 임상현장의 여러 가지 현실이 계속 수가에 반영되지 못하게 된 것이다. 설상가상으로 2000 년 의료보험에서, 급여대상을 질병뿐 아니라 재활 예방에 이르는 모두를 포함시키는, 건강보험으로 개정하였다. 의료보험에서 건강보험으로 전환 시 수많은 예산을 확보한 후 건강보험을 실시하게 하 여야만 했었다. 그러나 임상의사들은 여기에 충분히 대응하지 않았다고 사료된다. 지금도 의료보험 과 건강보험의 차이를 모르는 임상의사들이 많다. 한편 시간이 지나며 정부나 수요자들은 의사들의 역할은 세계 최고의 수준을 요구하고 수가는 정부가 계속 통제하여 임상의사들을 계속 조이기만 하 는 실정에 이르렀다. 정부에서는 수시로 새로운 보건의료정책을 의사들에게 사전 통보나 협의 없이, 그들이 고용한 우수인력을 시켜서 연구하고, 입법화하여 법제화하고 바로 보건의료정책을 실행한다.

뒤늦게 의료계는 이를 파악하고 임상현실에 맞지 않는 여러 가지를 알고 나서 비난한 적이 한 두 번인 가? 복지부, 심사평가원, 건강보험공단, 보건사회연구원등에서는 국가 비용으로 많은 우수 인력을 정 규직으로 고용하고, 수시로 많은 비용을 들여서 보건의료정책 연구결과를 그들의 구미에 맞게 유도 하고, 이에 따라 정책을 발표하고, 개정하고, 시행하고 있는 것이다.

한편 의사들 단체의 대표격인 대한의사협회나 대한병원협회의 사정은 어떠한가? 우선 보건의료 정책을 연구 할 우수인력을 예산부족으로 충분히 고용 할 수가 없다. 정부에 의해 이미 많이 진행된 정책을 임시방편으로 연구하여 개선을 요구하지만 정부는 대개 이를 무시해 버린다. 보건 정책을 전 공하는 외부 우수 인력은 의사협회나 병원협회의 연구는 흔쾌히 참여하지 않는데, 이유는 연구비도 얼마 안되고, 정부 보건의료정책을 소신있게 비평하고 개선하려고 하지도 않기 때문이다.

임상의사들을 관리에서 완전히 배제 한 채 보건의료정책을 강제로 실시하는 전형적인 예가 올 7 월부터 시행하려는 7개 질환군의 포괄수가제이다. 과연 우리나라에 포괄수가제, 특히 7개 질환군만 의 포괄수가제를 이 시점에서 시작해도 좋은가? 필자는 아니라고 본다. 일부 사람들은 현행 시행되는 행위별수가제의 여러 가지 문제점으로 진료비 제도를 바꾸어야 한다고 주장한다. 즉, 대한민국은 진 료비용이 너무 급격히 늘어나고(OECD 국가 중 제일 빠른 속도로 증가?) 재원일수가 많기 때문에 (OECD 국가 중 2번째?) 이를 통제하려면 포괄수가제로 전환해야 한다는 것이다. 부분적으로는 동의 하고, 극히 일부분 맞는 이야기이긴 하지만 방향이 잘못 잡혔다. 왜 OECD국가중 GDP대비 의료비 지 출은 최저수준이지만 의료서비스의 질은 최고수준(예: 자궁경부암 사망률 최저수준)이라는 사실은 간과하는가? 이는 저비용ㆍ고품질의 의료서비스 혜택을 국민이 받는 동안, 의료공급자가 저수가ㆍ 고강도의 고통을 감내해 왔다는 이야기이다. 문제는 이러한 일방적 고통 감내 구조가 한계에 이르렀

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다는 것이다.

포괄수가제 도입배경을 다시 한번 검토 해보자. 만 65세 이상의 환자를 대상으로 시행하는 Medicare 제도를 대상으로 처음 개발된 미국 예일대학의 DRG를 모델로, 학회 동의나 면밀한 검토 없 이, 한국형 KDRG분류체계가 확정되고, 이를 적용한 7개 DRG 제도의 시범사업이 실시되었다. 시범실 시로 7개 DRG의 많은 문제점이 나타났고, 결국 본 사업은 강제 적용하지 못하고 대신 의료기관의 선 택에 맡기는 형식으로 이루어졌다. 더욱이 포괄수가제 적정여부에 대한 한 대학의 연구결과 현행 7개 DRG는 많은 문제점이 발견되었고, 특히 모든 질환에 확대 적용 할 수 없는 제도로 판명되었다. 이에 따라 정부는 DRG지불제도를 포기하고, 일본 DPC제도를 모방한 “신포괄수가제”를 개발하여 시범 실 시하는 것으로 방향을 선회한 바 있다. 현재 신포괄수가제는 3차의 시범 실시되고 있고, 지방의료원 등으로 확대 적용되고 있다. 이러한 상황에서 정부는 갑자기 입장을 급선회하여 7개 DRG로 U-turn한 것이다. 변변한 입장 선회의 설명이나 논리 표명 하나 없이 말이다. DRG 관련 4개 학회나 의사단체의 합의 없이, 일부 의료단체 대표와 정부의 협의 후 올해 7월 1일부터 중증 질환을 다루는 대학병원을 포함한 모든 병의원에서 7개 질환군 포괄수가제를 전면 실시하기로 했다. 하지만 산부인과 학회 등에 서는 아직도 전면 실시에 강력하게 반대하고, 정부와 의료계조차도 이에 면밀한 검토가 이루어지지 않고 있는 상황이다.

지금이라도 늦지 않았으니 임상의사들은 현실을 자각하고 보건의료정책의 임상현장에만 갇혀 있 지 말고, 다른 중요한 한 축인 관리부분에 능동적으로 참여하자. 정부와 동등한 파트너로 참여하여 보 건의료정책을 검증하고 방향을 제시하며 새로운 길을 모색해야 한다. 제일 먼저 총력을 기울어야 할 것은 국민들이 원하는 고품질 의료서비스에 부응하는 재원 마련을 해야 한다. 모든 행위별 원가를 보 상 할 수 있는 재원을 확보해야 한다. 특히 진찰료, 수술료 등에서 의사비용이 제대로 반영되게 입원 료 등에 대해 근거중심의 자료를 제시 하여야한다. 재원이 확보 된 후에 진료비 지불제도, 비급여 등 을 논해야 한다. 자기 과 자기 앞의 문제점만을 보지 말자. 한국의료의 미래에 대해 같이 고민하며 동 참하자. 정부의 보건의료정책을 비판만 하지 말고 개선 방안을 반드시 함께 제시 하여야 한다. 정부를 적이 아니고 동반자로 만들어야 한다. 반드시 근거 중심으로 설득하고 협상하여야 한다.

이를 위해서 중립적으로 정책을 제시 할 수 있는 보건의료정책 전문가를 배출시키거나 유입하는 것이 급선무이다. 싱크탱크 역할을 하는 전문가나 학자들의 집단을 키워야 한다. 의사 편만 드는 전문 가는 옳지 않고 중립적 위치를 지키는 전문가가 필요한 시기이다. 엄선된 임상의사, 보건의료 전문가, 경제 전문가 등이 참여하는 ‘보건개혁 연석회의’를 만들어서 정부와 소통하는 통로를 만들어 보자. 여 기에 대한임상보험의학회가 적극적이고 주도적 역할을 해야 한다고 사료된다. 정부도 이제는 의료 공급자를 억제하는 저부담 저수가 저급여 체계를 유지하기 위해 추진하는 진료비 지불제도 개편 등

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의사들을 계속 조이고 또 조이는 정책은 그만 두고, 고품질 의료서비스 제공이 지속 가능할 수 있는 건강보험 재정규모의 확대를 먼저 고민하고, 논의의 장을 열어야 할 시점이다. 우리나라는 과거 제일 못살고 정치적으로 불안한 나라에서 경제와 민주주의를 최단기간에 이룩한 나라다. 인구 5,000만명, 국민소득 2만불이 넘는 자랑스런 우리나라의 국민들은 더더욱 질 높은 의료서비스를 요구하고 있다.

지금은 국민들의 고품질 의료서비스 요구에 부응할 수 있는 재원 확대에 초점을 맞춰야 할 때다. 재원 확대 없이는 한국의 보건의료정책은 성공 할 수 없음은 모두가 자각하여야 할 때이다.

임상의사들도 현재 같이 정부 보건의료정책에 비판만 하지 말고 국민들이 최고의 의료의 질을 요 구 하는데 부응할 수 있는 재원을 확보하는데 능동적으로 참여하여 이를 개선하고, 여러 가지 통로를 만들어서 의료에 의사들이 근거중심으로 관리자 몫에도 적극적으로 참여하자.