2008
유형별 수가계약의 경험과 향후의 진로
최 병 호
한국보건사회연구원 선임연구위원
1. 들어가며
우리나라의 지불보상제도는 행위별수가를 근간으로 하고 있기 때문에 의료계나 보험자 모두 행위수가의 수준에 매년 촉각을 곤두세우게 된다. 행위별수가는 2001년도부터 행위별 상대가치점수에 점당 환산지수를 곱하여 계산하는 방식으로 운영되었다. 그런데 행위별 상 대가치점수가 행위별 난이도를 잘 반영하지 못하였기 때문에 근본적이고 체계적인 개정의 필요성은 누구나 공감하였다. 그러나 막상 개정하려다 보면 진료과목별로 현실적인 이해득 실의 벽에 부닥쳐 번번이 무산되곤 했다. 2007년에 이르러서 개정에 합의하면서도 급격한 충격을 완화하기 위해 향후 5년간 점진적으로 바꿔나가기로 하였다. 그러나 위험도 상대가 치를 충실히 반영하지 못하였다는 비판이 제기되었고, 진찰료와 입원료와 같은 기본진료행 위의 상대가치는 아예 손을 대지 않았기 때문에 금년에 다시 기본진료행위의 상대가치에 대 한 전면 연구를 시작한다. 그리고 비급여행위에 대한 상대가치의 측정은 배제하고 급여행위 들만의 상대가치를 측정하는 것은 전체 의료행위의 균형잡힌 상대가치를 정립하지 못하는 제약을 안고 갈 수 밖에 없다. 이러한 이유들로 인해 상대가치점수의 개정은 앞날을 예측하 기 어려운 상태에 놓여 있다.
한편 환산지수는 2001년부터 건강보험공단(이하 공단)과 의료계간 계약으로 정하되, 계약 체결에 실패할 경우 정부의 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 의결하도록 하였다.
2007년도 까지 단 한차례 계약을 제외하고는 모두 건정심에서 의결하였다. 환산지수를 결정
하는 과정에서 모든 요양기관에 동일하게 적용되는 단일 환산지수는 요양기관의 유형별로 차이가 나는 경영 상태를 적절히 반영하지 못하기 때문에 유형별로 환산지수를 달리 하자는 데에 공단과 의료계는 뜻을 같이 하였다. 이에 따라 2008년도 수가는 요양기관의 유형별로 계약하도록 건정심에서 합의하였고, 연구용역의 결과로 나타난 요양기관의 유형은 의원, 병 원, 치과, 한방, 조산원, 보건기관으로 나누는 방안을 수용하였다. 2007년도 하반기에 공단과 요양기관 유형별 대표단체와 협상을 시작하여 치협, 한의사협, 약사회, 간협 4개 단체는 계 약을 맺는 데에 성공하였다. 치과는 2.9%, 한방은 2.9%, 약국은 1.7%, 조산원은 30%가 각각 인상되었다. 그러나 의협과 병협은 공단과의 계약에 실패함으로써 2007년 11월 21일 에서 건정심에서 양 단체의 대표위원이 퇴장한 가운데에 의원 2.3%, 병원 1.5%의 인상안이 표결 처리되었다. 이에 앞서 보건기관의 수가는 의원의 예를 따르기로 건정심에서 합의하였다.
2008년도 유형별 수가결정이 이루어지는 과정에서 숱한 계산과 전략, 그리고 많은 갈등과 진통이 따랐다. 유형별 계약의 평가에 대해서도 성공과 실패의 상반된 해석이 따랐고, 계약 을 하지 못한 의협과 병협은 상당한 후유증을 겪었다. 2009년도 수가의 결정을 앞두고 연초 부터 유형별 수가 결정의 메카니즘에 대해 비판이 제기되고 있고, 전반적인 수가 결정의 틀 을 다시 짜자는 논의도 대두되고 있다.
표 1. 환산지수 결정의 경과: 2001-2008년도
연 도 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 환산지수(원) 55.4 53.8 55.4 56.9 58.6 60.7 62.1 -
조정율(%) 7.08 △2.9 2.97 2.65 2.99 3.58 2.31
의원 2.3, 병원 1.5 치과 2.9, 한방 2.9 약국 1.7, 조산원 30.0
결정방식 - 건정심 건정심 건정심 건정심 계약 건정심 계약 + 건정심
2. 2001년 상대가치수가의 도입과 수가계약의 경과
2000년 건강보험 통합이 이루어지면서 수가의 결정방식도 바뀌었다. 그 이전에는 개별행 위의 수가와 전반적인 수가인상률은 정부의 고시로 산정되었다. 통합이 되면서 행위별수가 의 불균형을 시정하기 위하여 미국식의 상대가치수가 시스템을 도입하게 되었다. 2001년도 부터 상대가치 수가는 상대가치점수에 환산지수를 곱하여 산정하도록 되었다. 그리고 환산 지수는 모든 요양기관에 단일한 환산지수를 적용하였다. 환산지수는 공단과 의료단체들이 참여한 요양급여비용협의회 간에 계약으로 정하고 계약이 실패할 경우 복지부에 설치된 건정 심에서 의결하도록 되었다. 그러나 수가의 계약은 번번히 이루어지지 못했다. 그 이유는 공단
과 의료계 간에 기대하는 수가수준에 상당한 격차가 있었기 때문이다. 그리고 공단은 계약에 앞서 가입자대표들로 구성된 재정운영위원회의 심의의결을 거쳐야 했다. 재정운영위원회는 보험료를 부담하는 가입자대표들로 구성되었기 때문에 수가수준을 가능한 억제하려 하였다.
2001년 이후 번번히 수가계약을 맺지 못하자 수가계약 시스템의 무용론이 제기되었다. 즉 계약 은 수가결정을 위한 탐색 과정에 불과하고 건정심에서 실질적으로 결판을 내는 구조 하에서는 계약이란 절차가 무의미하였다. 이러한 형식적인 2단계 절차를 개선하고 계약의 실효성을 높이기 위하여 가입자를 대표하는 가입자위원회와 의료계 대표간에 쌍방 계약을 하고 계약 실패시에 공익위원으로 구성된 중재위원회에서 최종 결정하는 시스템을 도입하자는 주장이 제기되었다.
한편에서는 단일 환산지수에 대한 문제점들이 불거지기 시작했다. 환산지수에 대한 연구용 역의 결과는 요양기관의 유형별로 환산지수의 차등이 이루어져야 유형별로 적절한 보상이 이루어짐을 시사하였다. 다행히도 공단과 의료계는 유형별 환산지수의 차등에 대해 다른 계 산법이기는 하지만 인식을 같이 하였다. 이에 따라 2006년도 환산지수를 계약하면서 2007년 도 계약 부터는 유형별로 환산지수를 달리 계약하자는 데에 합의하면서 수가인상율을 3.58%
로 계약하였다. 사회보험에서 공단과 의료계 간에 합의를 이룬 것은 중요한 역사적 사실로 기록될 만 했다. 3.58%의 수가인상은 2001년 이후 최고의 인상율이었다. 2002년도에 -2.90%, 2003년도에 2.97%, 2004년도에 2.67%, 2005년도에 2.99% 로써 3% 미만을 줄곳 유지해 왔던 것이다. 2006년도 수가계약이 성공한 것은 유형별 수가계약을 원하는 공단과 재정운영위원 회가 수가의 인상폭에 상당한 양보를 하였기 때문에 가능하였다. 그리고 의료계도 유형별 계 약이라는 단서가 붙기는 했지만 3%를 초과하는 수가인상율이라는 실익을 챙기게 되었다. 그 러나 유형별 계약이 몰고올 파장에 대해서는 그다지 심각하게 생각하지는 않았던 것 같다.
표 2. 2001-2007년도 환산지수 계약 및 결정의 경과
계약시 제시된 환산지수 의 결
건강보험공단 요양급여비용 협의회 조정율 의결된 환산지수 형태
2001년도 - - + 7.08% 55.4원 -
2002년도 50.7원 66.7원 - 2.9% 53.8원 건정심
2003년도 50.0원 66.4원 + 2.97% 55.4원 건정심
2004년도 1차 : 51.5원 2차 : 52.15원
1차: 66.7원
2차: 57.0～60.5원 + 2.65% 56.9원 건정심 2005년도 유형별 계약하되
평균 55.7원 61.9원 + 2.99% 58.6원 건정심
2006년도 유형별 계약하되
평균 -2.68% 인하 8.7% 인상 + 3.58%
(계약) 60.7원 계약
2007년도 유형별 계약하되
1.65% 인상 5.1% 인상 +2.3% 62.1원 건정심
주 : 계약안은 공식적으로 양 당사자측이 제시한 안임. 건강보험공단(안)은 재정운영위원회가 심의의결한 안에 토대를 두고 있음. 당사자간 협상과정에서 제시된 환산지수는 제시하지 않음.
그러나 막상 2007년도 계약이 다가오면서 의료계는 유형별 계약에 대해 확신이 서지 않았 다. 단체별로 계산이 달랐고 통일된 입장을 정리하지 못하였다. 결국 차일피일 미루다가 유 형별 계약의 준비 부족을 이유로 단일 환산지수로 계약을 요구하였고 유형별 계약을 고수한 공단과의 계약은 결렬되었다. 이에 따라 2007년 초에 소집된 건정심에서는 가입자 대표와 공단 대표는 의료계의 합의 위반을 성토하였고 정부는 유형별 계약을 위한 시행령을 제정하 고 유형분류에 대한 연구를 하도록 합의하였다.
3. 2007년 유형별 수가계약제의 도입과 계약의 경험
건정심에서 합의한 유형분류 연구의 결과는 2008년도에 의원, 병원, 치과, 한방, 약국, 조 산원, 보건기관으로 분류하여 계약하고 계약의 대표자는 의협, 병협, 치협, 한의협, 약사회, 간협이 될 것을 제안하였다. 정부는 연구결과를 토대로 시행령을 개정하였다. 당시 연구팀에 서는 의료전문가 패널 50인을 구성하여 의견을 모았으며, 60% 이상의 전문가들이 적절한 유형분류로 의원, 병원, 치과, 한방, 약국을 선호하였다. 전문가들의 전공별로 보면 예방의학/
의료관리 전공자는 81.8%가, 보건행정 전공자의 50%가, 보건경제(경영) 전공자의 64.7%가 의원, 병원, 치과, 한방, 약국의 분류를 선호하였다.
표 3. 요양기관의 적절한 유형분류: 전문가 대상 설문조사
응답자 전공
유형 분류 형태
Total 의과(의원,
병원)과 기타
의과(의원,병원), 치과, 한방, 약국
의원, 병원, 치과, 한방, 약국
전문종합, 종합, 병원, 기타
의, 병, 치, 한, 약, 보건기관, 조산, 종합병원, 대학병원 예방의학 및
의료관리
0 1 9 1 0 11
0% 9.1% 81.8% 9.1% 0% 100%
보건행정 및 보건학
0 7 9 2 0 18
0% 38.9% 50% 11.1% 0% 100%
보건경제 및 경영
1 4 11 0 1 17
5.9% 23.5% 64.7% 0.0 5.9% 100%
전 체 1 12 29 3 1 46
2.2% 26.1% 63.0% 6.5% 2.2% 100%
유형분류를 더 세분화할 경우에 적절한 형태에 대한 의견은 다음과 같았다.
1) 병원규모별(전문종합, 종합, 병원)로 유형화하여 환산지수를 달리하자는 의견이 63%
2) 병원기능별(일반병원, 요양병원, 정신병원, 전문병원)로 유형화하여 환산지수를 달리하 자는 의견이 65%
3) 그러나 병원내 진료과별 유형구분과 환산지수를 달리하자는 의견에는 과반수(54%)가 반대하였고, 46%가 동의
4) 개원의의 진료과별로 유형구분과 환산지수를 달리하자는 의견에 과반수 이상(59%)이 반대하였고, 41%가 동의
5) 대형병원내에 있는 치과․한방․약국에 대해 별도 유형으로 분류하여 환산지수를 달리 적 용하자는 의견에 63%가 찬성 (* 37%는 소속병원의 환산지수를 적용하는 데에 찬성) 계약의 대표자로서는 74%가 의협, 병협, 치협, 한의협, 약사회, 간협의 대표가 적절하다고 답변하였다. 직능단체인 협회가 요양기관들을 대표하는 계약당사자가 되는 데에 90%이상이 찬성하였다.
이러한 연구 결과를 바탕으로 유형분류와 유형별 계약방식, 그리고 시행령의 개정 등 일 련의 과정은 가입자와 의료계, 공익 대표들간의 합의 하에 진행되었다. 그런데 2008년도 수 가를 계약하는 과정에서 공단과 의료단체들 간에 복잡한 게임이 전개되었다.
계약 체결에 앞서 재정운영위원회는 수가의 평균인상율을 2% 이내로 설정하였고, 공단은 그 범위 내에서 의료단체별로 수가 협상의 유연성을 발휘하도록 하였다. 계약에 적극성을 보인 간협, 치협, 한의협, 약사회와 계약을 맺는 성과를 올렸지만 의협과 병협은 협상 시한 마지막까지 간격을 좁히지 못하였다. 수가인상의 전체 파이는 정해져 있는 상태에서 이미 계약을 체결한 4개 단체가 가져간 파이를 제외한 나머지를 두 단체가 나누어가져야 했기 때문이다. 의협과 병협은 이러한 상황을 받아들이기 어려웠다. 만약 공단이 의협과 병협과의 계약을 성사시키기 위하여 2% 인상율을 넘어서는 새로운 제안을 하기 위해서는 재정운영위 원회의 의결을 다시 거쳐야 할 것이고 기존에 계약을 체결한 4개 단체의 엄청난 저항에 부닥 칠 수 밖에 없었다. 이 때문에 재정운영위원회가 2% 상한을 넘어서는 의결을 다시 한다면 기존의 4개 단체와 다시 계약을 갱신하는 절차를 거치지 않을 수 없을 것이다. 이러한 복잡 한 절차를 반복하는 것은 현실적으로 가능하지 않은 일이었다. 왜냐하면 다자간 계약이 동시 에 이루어지지 않는 한, 1차 계약의 결과가 알려지고 난 후 다시 순차적으로 2차 계약에 들 어가면 새로운 게임이 시작되고 각 단체는 1차 계약시 약속된 수가수준을 하한선으로 규정 하고 협상을 시작할 것이고 협상이 진행되면서 계약을 체결하지 않은 단체는 다시 나머지 파이에 매달려야 하는 상황에 몰리면서 계약을 기피하게 될 것이기 때문이다.
한편 계약의 진행 과정에서 의료단체들은 재정운영위원회가 의결한 인상률 2% 상한에 얽 매이는 것에 대해 납득하기 어려웠다. 가입자대표들로 구성된 재정운영위원회가 전체 수가 인상률에 대한 결정권을 갖게 되고, 의료단체는 그러한 결정에 종속되는 구조적 속박에 놓이 게 되는 상황을 받아들이기 힘들어 했다. 그러나 수가 수준이 요양기관의 경영에 그다지 결 정적이지 않은 조산소, 보험수가 보다는 비급여에 많이 의존하는 치과와 한방은 비교적 계약
에 쉽게 순응하였다. 그리고 보험약제비의 증가 속도가 빠르고 약제비의 통제에 많은 압박을 받고 있던 약국이 계약에 순응하는 모습을 보였다. 그러나 의협과 병협 두 단체는 보험진료 수입이 경영에 상당히 결정적인 역할을 하고 있고 공단과 자발적으로 계약하는 현실을 고통 스러워 하였다. 공단이 상당히 파격적인 수가인상을 제안하지 않는 한 자발적으로 계약을 맺는 것이 어려웠고, 시간이 갈수록 이미 다른 단체들이 계약을 함으로써 나머지 파이를 가 져가야 하는 데에 까지 이르렀다. 결국 의협과 병협은 건정심에서 내려지는 결정을 피동적으 로 수용하는 편이 그나마 나은 선택이었다고 볼 수 있다.
이러한 계약과 건정심의 결정 이후에 의료계는 상당한 후유증을 앓았다. 2007년 12월 5일 병협을 제외한 의협, 치협, 한의사협, 간협, 약사회 5개 단체는 “현재의 전국민 단일․강제보험 제도 하에서는 공단의 독점적 지위의 남용은 물론 건정심 위원 구성의 불합리성을 통해 해 마다 민주적인 논의절차 없이 비정상적이고 일방적인 수가 계약으로 공급자 단체의 희생을 강요하였다”고 주장하였다. 따라서 “공급자에 대한 최소한의 저항권을 제도적으로 보장하고 수가계약의 공정성을 확보”할 것을 건의하였다.
이러한 의료계의 대응은 이번 유형별 계약과 결정이 의료계의 힘을 분산시키고 압박하는
‘덫’으로 작용하였다고 생각하는 것 같다. 2008년에 신정부가 출범하면서 의료계는 수가결 정의 새로운 시스템을 구상하느라 많은 고민을 하게 될 것이다. 그러나 의료단체들이 모두 합의하는 시스템을 고안할 수 있느냐가 관건이 될 것이다.
4. 상대가치 보상시스템 속에서의 유형별 수가계약의 진로
유형별 수가계약을 이해하고 평가하기 위해서는 현재의 상대가치수가 구조를 이해해야 한다. 상대가치수가는 행위별 상대가치점수에 종별가산율과 환산지수를 곱하여 계산된다.
즉,
수가 = 상대가치점수 × 종별가산율 × 환산지수
(분류) (분류)
․의과
․치과
․한방
․약국
․의원(15%)
․병원(20%)
․종합병원(25%)
․전문종합(30%)
*단일지수 혹은 복수지수
여기서,
상대가치 = 의사업무량 + 상대가치
관리비용 + 상대가치
위험도 상대가치
상대가치수가의 구조를 감안해볼 때에 요양기관의 유형분류는 다음과 같이 접근할 수 있 겠다. 종별가산율로 보정한 상대가치에 단일 환산지수를 곱한 보상금액은 요양기관 유형별 경영수지(혹은 원가)를 균형있게 보전하지 못하게 되므로 요양기관의 유형별 경영구조의 특 성에 따라 환산지수를 달리 적용하는 것이 합리적이다.
문제는 유형을 어떻게 분류하는 것이 타당하고 수용 가능하느냐에 있다. 2008년도 유형은 의원, 병원, 치과, 한방, 약국 등으로 분류되었다, 그러나 향후에는 병원을 규모별로 전문종 합, 종합, 중소병원으로 분류하고, 기능별로 일반, 전문, 정신, 요양 병원 등으로 세분화하는 것이 합리적일 수 있다. 최근 요양병원의 급증으로 병원급의 진료비가 급증함에 따라 병원의 수가인상은 상당히 억제되었다. 요양병원의 급증으로 정작 수가인상이 필요한 병원 부문은 피해를 입게 되었다. 나아가 병원이나 의원의 진료과목별로 발생하는 관리비용이나 위험도 등 원가 차이를 현행 수가가 충실히 반영하지 못한다면 전문적 기능에 따라 환산지수를 달 리 적용하는 것이 합리적일 것이다.
의료계에서 2009년도 수가계약에 임하여 유형별 계약을 집단 거부하고 단일 환산지수로 의 환원을 요구할 가능성도 있다. 원칙적으로 다음 네가지 요건들이 충족된다면 상대가치의 환산지수는 단일지수를 적용하는 것이 바람직하다고 생각한다. 그 네가지 요건 이란,
첫째, 필수적인 진료행위들이 보험급여범위에 포함되어야 한다.
둘째, 상대가치가 행위별 원가와 난이도, 위험도를 균형있게 반영하여야 한다.
셋째, 상대가치가 의과, 치과, 한방, 약국의 행위간 균형을 확보해야 한다.
넷째, 종별가산율이 종별 원가의 차이를 잘 보정해야 한다.
그러나 이들 네가지 요건들을 단기간 내에 충족하기 어려운 것이 현실이다. 이러한 현실 을 알면서도 유형별로 단일한 환산지수를 적용하는 것은 의료공급자 입장에서도 공정하지 않고 가입자 입장에서도 의료부문별로 정당한 보상을 하지 못해 의료공급이 왜곡되고 의료 공급이 왜곡되면서 발생할 피해는 환자에게 돌아오게 되는 것이다.
따라서 유형별 계약을 단계적으로 발전시켜나가기 위해서는 현재의 상대가치를 정상적인 모습으로 개편해나가고 보험급여의 범위도 진료부문별로 큰 차등이 없도록 하면서 비급여를 최소화해나가야 할 것이다.(아래 그림 1 참조)
따라서 상대가치와 보험급여범위의 개편과정과 더불어 환산지수 계약을 위한 유형의 분 류는 다음과 같은 단계를 거칠 것을 제안한다.
먼저 1단계로 2008년도와 마찬가지로 2009년도 환산지수 계약시에도 현실적으로 계약이 가능한 유형분류를 중심으로 계약하도록 하되, 2008년도 수가계약을 보완할 수 있는 조치들 을 강구하도록 한다. 의료계에서 제기하는 가장 큰 문제는 재정운영위원회에서 수가인상률 의 상한을 결정하고 상한 속에서 공단이 수가 협상에 나서는 것일 것이다. 과거에는 평균
수가인상률(단일 환산지수의 인상률)이 계약의 대상이 되었으나 이번 유형별 수가계약에서 는 평균 수가인상률은 재정운영위원회가 정하고 난 후에 각 단체별 수가인상률이 계약의 대 상으로 되어 버렸다는 데에 의료계의 불만이 있다. 이러한 구조적 제약을 완화하기 위해서 재정운영위원회가 전반적인 가이드라인만 정하고 구체적인 수가수준의 협상은 공단과 의료 단체들에 맡기되 사후에 의결하는 방식을 검토해볼 수 있다. 다만, 사후에 추인받지 못하는 상황을 피하기 위해서 전체 재정운영위원회에서 집행위원회에 수가의결의 권한을 위임하고 동 집행위원회가 수가 협상의 과정에 참여하는 방안을 제안할 수 있다.
2단계로 요양기관의 규모를 반영한 유형별로 계약하는 것이다. 요양기관의 규모를 반영하 면 기존의 종별가산률은 폐지되는 방향이 바람직할 것이다. 다음 세가지 계약방식을 고려할 수 있다. 첫째, 요양기관의 규모별 대표단체가 구성되어 있는 경우에 이들 대표단체가 각각 유형별 계약의 대표가 될 수 있다. 둘째, 규모별 대표단체가 구성되지 못하면 그 상위의 대표 단체에 계약의 권한을 위임할 수 있다. 셋째, 상위의 대표단체와 규모별 대표단체가 공동대 표로써 계약에 참여할 수 있다.
3단계로 요양기관의 기능 및 전문분야를 반영한 유형별로 계약하는 것이다. 유형별 대표 단체가 내부의 세부유형별로 환산지수를 달리하여 계약하는 것이 바람직할 것이다.
그림 1. 유형별 계약의 발전단계
상대 가치
현행 상대가치 개편안
∙ 의, 치, 한, 약
∙ 종별가산율 유지
∙ 기본진료료 유지
진료과별, 요양기관종별, 보험급여범위의 격차
의, 병, 치, 한, 약 5개 유형별 계약 (5개 환산지수) 보험급여
연차별로 단계적 적용 상대가치의 정착
(의, 치, 한, 약)
상대가치 개선
∙행위재분류
∙기본진료, 위험도 상대가치 개편
∙종별가산율 보정 혹은 폐지
∙의사행위 중심의 상대가치 검토 (즉 병원관리 비용 분리)
환산지수 계약
필수진료 행위의 보험제도권 편입
종별(규모별), 진료부문별 계약*
의, 치, 한, 약 유형별 계약*
주: 1) 요양기관 종별 대표단체가 계약의 대표자가 되어 단체내 세부 유형별 환산지수를 달리 계약할 수 있음.
2) 요양기관유형별 대표단체가 직능의 대표자에게 계약의 권한을 위임 가능
생각건데, 환산지수는 의료행위별로 책정된 상대가치의 단가를 의미할 뿐이지 그것이 의 료공급자의 지불보상을 결정적으로 좌우하는 것은 아니다. 의료공급자의 수입은 수가수준 이외에 환자의 의료이용량, 그리고 환자를 얼마나 확보하느냐, 그리고 비보험수익의 정도 등 이 더 결정적이다. 가입자 입장에서도 수가의 인상률이 보험재정 부담의 중요한 요인이기는 하나, 수가의 절대수준 보다는 진료비용 총액과 비보험 의료비용의 부담이 더 중요하다. 따 라서 수가수준의 인상을 허용하더라도 보험진료비 총액을 잘 통제하고 비보험 비용을 잘 관 리해 주기를 원한다. 이와 함께 궁극적으로 잠재적 환자집단인 가입자들은 의료서비스의 성 과와 질에 따라 지불하는 것이 소비자로서의 합리적 선택인 것이다.(아래 그림 2) 이러한 소비자의 바램은 공급자의 이해와 반드시 배치되지는 않는다. 진료부문별로 공정한 보상이 이루어지는 것이 공급자들에게도 이롭고, 의료비의 적정한 총액을 합의하고 잘 배분하는 것 이 공급자들간의 지나치게 왜곡된 경쟁을 줄일 수 있다. 그리고 의료외적인 요소들에 의해 수입이 결정되지 않고 의료적인 성과와 질에 근거하여 보상이 이루어지는 것이 참된 의료인 의 모습을 지켜나갈 것으로 생각하기 때문이다.
그림 2. 수가 계약의 발전 단계
1단계 2단계 3단계
유형별 계약 ⇒ 보험진료비 총액 계약,
비보험 의료비의 관리 ⇒ 성과와 의료의 질에 기반한 지불보상 계약
진료부문별 정당한 보상 보험재정부담의 지속가능성, 비급여 부담의 최소화
비용효과성 제고, 의료의 질 향상
5. 새로운 건강보험 거버넌스와 수가 계약
신정부의 출범에 따라 그동안 논의되었던 건강보험의 거버넌스와 관리시스템의 개편이 쟁점으로 떠오르는 데, 다음 네가지로 요약할 수 있다. 1) 이해당사자가 참여하는 민주적인 거버넌스 구조 형성, 2) 사회적 합의에 의하여 의사결정의 수용성을 제고, 3) 보험자의 정체 성 정립과 재정운영의 책임성 명료화, 4) 집행조직인 공단과 심평원의 기능 재편 등이다.
건강보험 거버넌스와 관리시스템 운영의 원칙은 다음 네가지를 제안한다. 첫째, 정책결정 에 국민의 참여를 보장하여 의사결정의 민주성을 확보한다. 둘째, 사회적 합의를 거친 정책
결정으로 국민들의 수용성을 확보한다. 셋째, 정책의 결정과 결과에 대한 책임성을 강화한 다. 넷째, 정책집행의 효율성과 가입자에 대한 효과적 전달로 국민신뢰를 획득한다.
이에 따라 첫 번째 개편방향으로 민주적 거버넌스를 확립하기 위하여 현재 공단의 재정운 영위원회는 가입자위원회로 전환하고 가입자위원회가 가입자측의 최고의사결정기구가 되도 록 한다. 공단이 보험자의 역할을 하여 왔으나 앞으로는 정부가 보험자의 역할을 하고, 가입 자위원회가 의료공급자의 계약의 당사자가 되는 방안을 검토한다. 정부가 보험자가 됨으로 써 건강보험은 국민연금, 산재 및 고용보험과 같이 기금으로 전환되어 국회의 심의를 받게 된다. 두 번째 개편방향으로 의사결정구조의 개편이다. 1단계에서는 보험료, 수가 및 보험급 여범위 등을 가입자와 공급자간에 포괄적으로 계약하되, 계약이 성사되지 않을 경우에 2단 계로 공익위원으로 구성된 중재위원회에서 중재하여 결정하도록 한다. 다만, 정부 내에 가입 자-공급자-공익으로 구성된 건강보험정책심의위원회에서 최대한 합의를 도출하도록 노력하 되 실패할 경우 공익위원들이 결정하는 방안도 검토할 수 있겠다. 이 때에 중재위원회의 공 익위원은 국회의 보건복지위원회의 심의를 거쳐 선임하도록 한다. 국회가 선임한 중재위원 들의 결정은 국회가 존중하게 됨으로써 최종적으로 건강보험기금의 심의의결에 차질을 빚지 않게 될 것이다.
6. 나오며
의료단체들은 유형별 수가계약에 대해 강한 반발의 기류를 형성하고 있다. 그러나 유형별 계약을 대체할 다른 시스템을 찾는 것도 쉽지는 않다. 예전의 단일 환산지수의 계약 방식으 로 돌아갈 것인가? 그렇다면 현재 의료단체별로 달리 적용된 환산지수를 어떻게 조정할 것 인가? 2008년도의 환산지수를 그대로 두고 인상률만 동일하게 적용하는 데에 동의하는가?
금년에 위험도 상대가치의 조정과 기본진료료의 상대가치를 개정하게 되면 환산지수를 다시 조정해야 되는데, 수가 계약이 시작되기 전에 상대가치의 개정 작업이 완료될 수 있는가?
환산지수는 가능하면 단일지수를 적용하는 것이 바람직하다고 생각한다. 그러나 전제조건 이 충족되어야 한다. 즉 대부분의 필수적인 진료행위들이 보험급여행위에 포함되고, 상대가 치가 행위별 원가를 균형있게 반영할 수 있고, 상대가치가 의과, 치과, 한방, 약국의 행위간 균형을 확보할 수 있고, 종별가산율이 종별 원가의 차이를 잘 보정할 수 있어야 한다. 이러한 전제조건이 충족되지 못한 상태에서 단일 환산지수를 적용하게 되면 요양기관 유형별로 경 영수지의 왜곡을 가져올 수 밖에 없다. 경영수지의 왜곡으로 적자에 빠지는 요양기관들은 수가인상을 강하게 요구할 것이고, 수가인상은 흑자 요양기관들에게 불필요한 보상을 안겨 다 준다. 이러한 상황은 보험재정을 위태롭게 하여 수가인상을 용인하게 어렵게 하고 요양기
관들간의 양극화를 더욱 심화시킬 가능성이 있다. 이는 곧 의료계와 가입자 모두를 힘들게 할 것이다.
마지막으로 유형별 수가계약은 통합 이후의 건강보험의 거버넌스의 틀 속에서 탄생하였 다. 새로운 정부는 건강보험의 개혁을 모색하고 있고 새로운 거버넌스를 구축하려 할 것이 다. 만약 보험자가 공단에서 정부로 전환하게 되면 정부가 의료단체의 계약 당사자로 나서게 될 것이다. 그러나 정부가 계약의 당사자로 나서는 것은 적절치 못할 것으로 보인다. 국회가 최종적인 중재와 결정의 역할을 하기 어려운 정치적 구조 속에서는 정부가 중재자로서의 역 할을 하는 것이 바람직하다. 따라서 보험자의 대리인으로써 가입자위원회를 구성하여 동 위 원회가 계약에 임하거나, 공단이 보험자(정부)로부터 계약의 권한을 위임받아 계약 당사자로 나서는 방안을 강구해볼 수 있을 것이다.