원격 판독의 표준화 가이드라인

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1. 서

원격 판독(teleradiology)이란, 정보 통신망을 이용하여 환자 의 일반 방사선 영상, 초음파, 컴퓨터 단층 촬영 영상, 자기 공 명 영상 등의 방사선 영상에 대하여 원격지의 방사선과 의사 에게 자문을 구하거나 판독을 의뢰하는 체계를 말한다 [1-3].

전산 장비의 발달과 함께, 이와 관련한 고 용량의 저장 매체의 발전, 고속도의 정보 통신망의 보급으로 원격 의료(telemedi- cine)에 대한 요구가 증가하였고, 의료법 제 30조의 2 에서 원 격 의료를 정보 통신 기술을 이용하여 원격지 의료인에 대한 의료 지식이나 기술을 지원하는 경우에 한정하고 있다. 의료법 시행 규칙 제 23조의 3 에서는 원격 의료를 시행하기 위하여 원격진료실, 단말기, 서버, 정보통신망 등의 장비를 갖추어야 한다고 규정하고 있다. 원격 판독은 이 의료법에서 규정한 장 비의 구축만으로 접근이 가능하며, 시간과 공간의 제약을 받지

않는 장점이 있다. 이의 용도로는 방사선과 의사에 대한 자문 이나 진단용 판독 이외에도, 임상의들의 환자 영상의 조회, 의 료 기반이 취약한 시설의 수련의나 재교육이 필요한 의사들에 대한교육 및 연구의 자료로도 활용도가 높고, 추후 정부에서 원격 의료의 각종 의료 정보를 제공할 수 있다 [2, 4]. 현재 국 내에서는 주로 원격 판독을 의뢰하는 형태로 진행하고 있다.

반면에 외국에서는 원격 판독이 원거리 의사에 대한 자문의 역 할로 시작하였으며, 고속 통신망의 발전으로 진단용 판독 범위 까지 확산하고 있다 [1, 3]. 외국에서는 24시간 내내 원활한 의료 영상의 판독을 위하여 12 시간 정도의 시차가 있는 아시 아와 호주 등과 미국 상호간의 판독을 의뢰하는 밤새 방사선 (nighthawk radiology)의 개념도 도입하였다 [3].

원격 판독을 하기 위해서는, 판독을 의뢰하는 병원에서부터 원격 판독을 하는 기관 간에 인터넷의 공공 정보 통신망을 사 용함으로 해서 환자 정보의 보호를 위하여 보안을 필요로 한 다[1, 3, 5, 6]. 또한 방사선 영상을 인터넷으로 전송하기에는 속도와 크기의 문제에 의하여 어느 정도의 압축을 필요로 한 다. 그러므로 원격 판독을 위해서는 의뢰 영상의 암호화 (encryption), 압축(compression), 전송(transmission), 압축

원격 판독의 표준화 가이드라인

포천중문의대 분당차병원 진단방사선과

Standard Guideline for Teleradiology

Doo Hoe Ha

Department of Radiology, Pochon CHA University

= Abstract =

Teleradiology is the informatics system to provide consultative services or diagnostic interpretation of remote patient’s radiographic images by use of communication technology. Recently development of computer and high capacity storage, hospital information system and high speed communication network enables increasing need for telemedicine, and it will also supports teleradiology. To spread teleradiology technical standard is needed.

Key words: Teleradiology, Standard, Guideline

통신저자: 하두회, (463-712) 경기도 성남시 분당구 야탑동 351 포천중문의대 분당차병원 진단방사선과

Tel: 031-780-5496, Fax: 031-780-5381 E-mail: patrickha@empal.com

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해제(decompression) 및 암호화 해독(decryption) 과정을 거 치게 된다 [3]. 현재에서도 업체마다 병원마다 개발하는 원격 판독의 체계가 다양하기 때문에, 원활한 상호 운영을 위하여 여러 단계에 필요한 표준화 과정이 필요하며 이를 통해 추후 보다 원활한 보급을 할 수 있을 것이다. American College of Radiology(이하 ACR로 약칭)에서도 이를 위하여 1994년부터 기술적 표준에 대한 가이드라인을 제정하였고, 2002년까지 이 를 개정하였다 [2]. 이에 기존 논문들과 ACR에서 제시하였던 가이드라인을 고찰하며, 국내에 필요한 원격 판독의 가이드라 인을 제시하고자 한다.

2. ACR의 원격 판독의 기술적 가이드라인 및 정도 관리(1,2)

2.1. 인 력

영상의 판독 의사는 원격 판독의 기본 기술을 이해하며, 장 단점을 이해하고 있어야 하고, 가이드라인에 대한 자격증을 겸 비하여야 한다. 판독 이외의 업무에 관련한 방사선과 기사, 방 사선 치료 기사, 핵의학 기사, 초음파사 등의 경우 의사의 지 도 하에 원격 판독에 관한 훈련을 거쳐야 한다. 원격 판독 체 계의 문제 해결과 유지를 위한 전산 인력도 원활한 유지를 위 하여 필요하다.

판독 의뢰 병원에서는 영상 장비와 촬영 기사들의 정도 관 리에 힘써야 하며, 판독 의사는 영상의 질에 대한 정도 관리를 하여야 한다.

2.2. 장비 및 구성 요소의 특성

장비의 규격은 개인이나 병원의 요구에 따라 달라질 수 있 으나, 어느 경우에든지 임상 요구에 적합한 좋은 영상의 질과 유용성을 갖추고 있어야 한다. 모든 영상은 DICOM 규격에 맞 도록 획득하여야 하며 주기적으로 정도 관리를 할 것을 권장 한다. 영상은 판독을 위하여 크게 두 범주로 나눌 수 있다.

작은 크기의 영상: 컴퓨터 단층 촬영, 자기 공명 영상, 초음 파, 핵의학, 디지털 혈관 촬영, 디지털 투시 영상을 포함하며 최 소한 512×512 matrix 와 최소 8 bit pixel-depth 의 데이터 를 유지하여야 하고, 영상 조회시 크기의 변화가 없어야 한다.

큰 크기의 영상: 일반 방사선 촬영 영상으로 최소 2.5 lp/mm 와 최소 10 bit pixel depth 를 유지하여야 한다.

2.2.1. 영상의 획득이나 디지털화

가) 디지털 영상 장비 : 모든 영상은 DICOM 규격에 맞으며

위의 기준에 적합하여야 한다.

나) 이차 영상 획득 장비 : 작은 크기의 영상의 경우 원본보 다 크게 영상을 획득하여야 하며, 최소 8 bit pixel depth 를 유 지하여야 한다. 큰 영상의 경우는 8 lp/mm 로 영상을 얻어야 한다.

다) 모든 영상에는 환자 정보와 검사 시간, 병원명, 검사명, 환자 위치 정보, 압축 정도 및 방법 등의 주석 (annotation)을 포함하여야 한다. 또한 영상의 pixel 값과 크기의 정보, 거리 및 각도 측정값도 정확히 전달되어야 한다.

2.2.2. 영상의압축

영상 전송 속도와 저장 공간을 고려하여 결정하여야 하며, 임상적으로 유효한 화질의 질 저하가 없는 방법을 사용하여야 한다. 장비별 영상의 압축비는 주기적으로 검사하여 화질을 유 지하여야 한다. 특히 비가역적 압축 방식을 이용하는 경우 판 독의가 영상의 질에 대한 책임을 지어야 한다.

2.2.3. 전송

어떤 전송 방식을 사용하던지 원격지에서의 화질의 저하가 없어야 하며, 장애 점검 능력을 갖추고 있어야 한다.

2.2.4. 조회

흑백 모니터의 밝기는 최소 50 FL(feet-lamberts) 를 유지 하여야 한다.

판독실의 조명은 모니터에 반사가 없도록 하고 조광기 등으 로 낮출 수 있도록 하여야 한다. 가능한 간접 조명을 사용해야 한다.

환자에 따른 정확한 영상의 조회, 영상의 순서 배열, 영상 크 기 및 수, 영상 장비의 기술적인 요소 등의 출력 및 기본적인 확대, 이동, 회전, 영상 pixel value, 크기 측정 등은 가능하여 야 한다.

하지만 판독용이 아닌 경우는 위의 조건을 모두 만족할 필 요는 없다.

2.2.5. 저장 및 검색(archiving and retrieval)

가) 원격 판독은 주나 정부의 규정에 적합한 충분한 저장 공 간을 갖추고 있어야 한다. 판독하는 원격지에서는 영상을 저장 할 필요가 없다. 만약 영상을 저장하는 경우에는 저장 기간을 규정에 적합하여야 하며, 판독 저장에 대한 규정을 준수하여야 한다.

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나) 각 영상 데이터의 데이터베이스에는 환자 명 및 고유 번 호, 검사 형태와 날짜 및 검사 기관명을 포함하고 있어야 하며, 간단한 임상력도 표현할 수 있으면 좋다.

다) 기존의 검사를 필요한 때에 검색 조회할 수 있어야 한 다.

라) 각 병원에서는 영상 기록 보관을 위한 정책을 갖고 있 어야 한다.

2.2.6. 보안

환자 정보와 영상 데이터의 안정성을 위한 통신망과 소프트 웨어에 보안 규약을 갖추고 있어야 한다. 고의적이나 우연한 데이터의 충돌에 대한 데이터 안정을 위한 보호 수단을 갖추 어야 한다.

2.2.7. 신뢰성과 중복성(reliability and redundancy) 원격 판독의 연속성을 유지하기 위한 정책과 수행 방책이 마 련되어 있어야 한다. 이를 위하여 내부적인 중복 체계, 통신망 의 대비책, 장애 대책을 마련하여야 한다.

2.3. 자격, 인증 및 의무

원격 판독을 하기 위한 자격을 유지하여야 하고, 의뢰 병원 으로부터의 신임도 얻어야 한다. 판독 의사는 영상의 질에 대 한 책임이 있다. 원격지에는 영상을 저장할 필요가 없으며, 저 장할 필요가 있는 경우는 이에 대한 정책 규정을 준수하여야 한다.

2.4. 기록

의사 소통이 중요하다.

2.5. 정도 관리 및 향상, 안정성, 감염 관리 및 환자 교육에 대 한 관심

원격 판독을 하는 병원에서는 효과적인 운영, 안정석, 적절 한 영상 획득 및 이차 디지털 획득 장비의 영상, 압축, 전송, 저 장 및 조회 기능을 위한 정책 및 수행에 대한 기록을 갖추어 야 하며, 정도 관리에 대한 프로그램을 기획하여야 한다.

SMPTE test pattern 과 같은 방법을 이용하여 시험 영상을

이용하여 주기적으로, 최소한 달마다, 검사하여 한다. 시험을 위한 SMPTE pattern 은 조회 모니터 전체를 채워야 한다. 전 반적으로 인공 음영이 없어야 한다. 판독 모니터는 최소한 월 주기로 검사를 하여야 한다. 동적인 범위 검사를 하여 5 - 95%

을 표현할 수 있어야 한다.

3. 국내 원격 판독 표준화를 위한 가이드라인 제안

3.1. 판독과 관련한 각종 정보의 표준 코드화

3.1.1. 병원별 고유 식별자

원격 판독을 하는 경우 여러 병원의 의료 영상을 판독하기 때문에 병원 마다 환자의 고유 등록 번호가 같을 수 있다. 이 런 경우에 환자에 대한 혼동을 초래할 수 있고, 어느 병원의 환 자인지 후에 검색하기가 어려울 수 있다. 그러므로 병원별 고 유 식별자를 사용하는 것이 필요하다. 현재 국가 보건 의료 정 보 표준화 위원회에서 여러 검사 코드를 만들고 있으므로, 이 에 따라 병원별 고유 식별 코드가 완성되면 이를 적용하는 것 이 좋겠다. 현재의 대안으로는, 보험 심사 평가원에 보험 청구 를 위한 병원마다의 고유 번호가 등록되어 있으므로, 이를 원 용하여 환자 정보 코드에 포함하면 될 것이다.

3.1.2. 검사명의 국제 표준 식별자

병원별로 검사명의 경우도 같은 검사에 대하여 다른 검사명 을 사용하는 경우가 있다. 병원간의 호환성을 위하여 표준 검 사 코드를 사용하는 것을 원칙으로 하여야 하며, 비록 병원 내 에서는 현재의 검사명 코드를 사용하더라도 원격 판독이나 병 원간의 정보 교환들을 위하여 표준 검사 코드로 전환할 필요 가 있다. 국내의 병원 간에는 상기한 국가 보건 의료 정보 표 준화 위원회 안을 적용하면 되지만, 국제적인 영상의 교환이 필요한 경우는 LOINC code 같은 국제 표준 코드를 적용하여 야 할 것이다.

3.1.3. 판독 시간

원격 판독은 병원 간의 정보의 교환이므로, 서로의 시간을 동기화하기 위하여 IHE profile 중 network time protocol에 기반한 consistent time을 적용하여야 한다.

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3.2. 전송 방식의 표준화

1) 판독 영상의 전송은 DICOM 방식을 따른다.

2) 검사 처방 전송은 HL7 방식을 따른다. 검사 처방 정보에 는 환자 정보를 포함하여 검사명, 검사 접수 일시, 의뢰 의사, 진료과 등도 포함하여야 한다. 원격 판독의 경우는 원내 판독 과 달리 환자에 대한 기록을 볼 수 없기 때문에 판독에 어려 움이 있다. 그러므로 원격 판독을 의뢰하는 경우, 환자의 검사 의뢰 이유에 대한 기록을 함께 전송하는 것을 권장하며 이 또 한 HL7 방식을 적용한다.

3) 판독문의 전송도 표준화된 양식을 갖추는 것이 필요하며, 이는 DICOM SR (structured reporting) 방식을 따르도록 한 다.

4) 판독시 영상 위에 덧 표기하는 화살표나 크기, 각도 등의 주석 (annotation)을 전송하는 경우에는 IHE profile 중 con- sistent presentation of images의 grayscale softcopy pre- sentation state을 따르는 것을 권장한다.

5) 판독 제공 기관의 판독자 정보는 판독자 성명과 함께 의 사면허번로를 함께 전송한다.

3.3. 영상 압축 및 조회

1) 영상의 압축률은 PACS 학회의 가이드라인과 의뢰 기관 의 압축률 가이드라인에 따른다. 가능한 무손실 압축을 권장하 지만, 네트워크 전송 속도에 따라 손실 압축을 하는 경우는 판 독자와 협의 아래에 가식적인 영상 소실이 없어야 하며, 주기 적인 정도 관리가 필요하다.

2) PACS 영상 조회 장비 및 판독 환경은 2001 년에 PACS 학회에서 제정한 가이드라인 [7] 및 현재 준비하고 있는 가이 드라인 개정판을 준수하여야 한다.

3) 영상 조회 기능도 2001년 PACS 학회 가이드라인 [7]이 나 추후 개정판의 가이드라인을 준수하여야 한다. 기본적으로 환자 및 영상 정보를 조회할 수 있어야 하며, 영상의 밝기 조 절, 회전, 확대 및 이동, 길이나 각도 측정, 영상값 측정 등을 할 수 있어야 하고 주석을 달 수 있어야 한다.

3.4. 영상의 입출력

1) 원격지에서는 판독 이 후에는 영상을 저장할 필요가 없 으며, 영상을 저장 보관할 경우에는 가능한 기간을 정하여 임

시 저장을 하고 의뢰 병원과 협의하여 기간을 설정하는 것이 좋다. 판독지 전송을 완료하는 시점에 임시 저장하였던 영상이 원격지에서 삭제하는 것을 권장한다.

2) 원격 판독을 할 경우에 과거 영상에 대한 조회가 가능하 여야 하며, 과거 영상이 있는 경우에는 함께 기존 영상을 전송 하여야 한다. 또는 원격 판독자의 의뢰가 있는 경우에 기존 영 상을 전송할 수 있어야 한다.

3) 판독 의뢰 병원에서는 환자의 영상을 의료법에 따라 보 관하여야 한다.

4) 원격지나 의뢰 병원에서 환자의 영상을 개인이 보관하고 자 할 때에는, 환자 정보를 보호하기 위하여 환자의 고유 번호 나 이름, 병원 식별자 정보를 삭제하여야 한다.

5) 영상을 저장하거나 주요 정보를 변경하는 경우 등에는 로 그를 남기고 이를 검색할 수 있는 기능을 갖출 것을 권장한다.

3.5. 보안

1) 원격 판독를 의뢰하는 경우 정보통신망을 이용하기 때문 에 환자 정보의 누출의 위험이 있다. 환자 정보의 보호를 위하 여 데이터의 기밀성 (confidentiality) 및 무결성 (integrity), 인 증(authentication), 데이터의 가용성 (availability), 개인 사생 활(privacy) 보호, 부인 방지(nonrepudiation), 접근 통제 (access control) 등의 영역의 보안을 포함하여야 한다 [6]. 이 를 위하여 virtual private network 등을 이용하여 데이터의 암 호화 (encryption)를 하여야 한다.

2) 판독 의뢰 병원이나 원격 판독 기관에 외부에서의 인가 하지 않는 접속을 차단하는 방화벽을 설치하여야 한다.

3) 전자 서명을 남길 경우에는 IHE profile 의 document digitial signature를 적용할 것을 권장한다.

4) 판독 목적으로 인터넷을 통하여 PACS 에 로그인할 경우 에는 공인인증키를 사용하는 것을 권장한다.

전산 장비와 정보 통신망의 발달로 원격 의료의 요구가 증

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가하였다. 이의 한 분야로서의 원격 판독의 원활한 보급을 위 하여 표준화를 하여야 하고, 환자 정보의 보호를 위하여 이에 대한 가이드라인을 제안한다.

참 고 문 헌

1. Piraino D. Teleradiology quality control. In Quality assurance:

Meeting the challenge in the digital medical enterprise. Reiner BI, Siegel EL, Carrino JA ed., SCAR university, Virginia, USA 2002;63-69

2. ACR technical standard for teleradiology. http://www.acr.org 3. Kalyanpur A, Neklesa VP, Pham DT, Forman HP, Stein ST,

Brink JA. Implementation of an international teleradiology staffing model. Radiology 2004;232:415-419

4. 황선철, 김용만, 최형식, 이명호, 김희중. Web 기반과 위성통신 을 이용한 원격 PACS 개발. 대한 PACS 학회지 1998;4:65-76 5. Berger SB, Cepelewicz BB. Medical-legal issues in teleradiolo-

gy. AJR Am J Roentgenol 1996;166:505-510

6. 조재현, 권우식, 김선용 등. 공인 인증서를 이용한 Web PACS 보안. 대한 PACS 학회지 2004;10:43-46

7. 2001년 대한 PACS학회 권장 가이드라인. http://www.pacs.

or.kr

대한PACS학회지 2005;11:129-133

=초 록=

원격 판독이란 정보 통신망을 이용하여 원격에서 환자의 방사선 영상에 대한 자문이나 판독을 하는 체계를 말한 다. 최근 컴퓨터와 관련한 대용량 저장매체의 발달과 병원 정보 체계의 보급과 함께 고속 통신망의 보급으로 원격 진료에 대한 요구가 늘어나고 있고, 이와 함께 원격 판독도 확대가 될 것이다. 이에 원격 판독의 확장 보급을 위하여 기술적인 표준화에 대한 가이드라인을 제안한다.

수치

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참조

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