대한내과학회지: 제 75 권 제 5 호 2008
- 492 - 특 집(Special Review) - Helicobacter pylori 감염에 있어서 논쟁점
기능성 소화불량증에서 Helicobacter pylori 감염의 치료
한양대학교 의과대학 내과학교실
윤 병 철
Treatment of Helicobacter pylori infection in functional dyspepsia
Byung Chul Yoon, M.D.
Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Functional dyspepsia is a common disorder, but the etiology is not certain. The association between Helicobacter pylori (H. pylori) and functional dyspepsia still remains controversial. Recent meta-analysis showed H. pylori eradication gives small but significant and cost-effective effect in functional dyspepsia. However, there have been also conflicting results.
The European Helicobacter Study Group (EHSG) recommended H. pylori eradication treatment in functional dyspepsia with high level of scientific evidences. In Korea, there is not enough clinical data about the treatment of H. pylori in functional dyspepsia. Large scale nationwide randomized controlled trial for the treatment of H. pylori infection in functional dyspepsia is undergoing in Korea. So after this, it will be necessary to revise the guideline for the treatment of H. pylori. (Korean J Med 75:492-495, 2008)
Key Words: Functional dyspepsia; Helicobacter pylori
소화불량증(dyspepsia)이란 용어는 그리스어의 “bad diges- tion”에서 유래한 것으로 환자들이 호소하는 증상이 애매모 호하고 다양하기 때문에 하나의 질병으로 구분하여 표현하 는 것은 매우 어렵다1). 소화불량증은 성인의 약 20～30%가 가지고 있으며2), 이런 환자들 중 일부만이 의료기관을 방문 한다. 하지만 소화불량증은 환자의 삶의 질에 악영향을 미치 고, 이 증상 때문에 드는 의료비용이 많기 때문에 중요한 질 병으로 여겨지고 있다3). 소화불량증을 호소하는 환자에서 증 상을 설명할 수 있는 기질적 병변이나 생화학적 이상이 발견 되지 않는 경우 기능성 소화불량증이라고 진단한다4). 기능성 소화불량증은 예전에 비궤양성 소화불량증(non-ulcer dys- pepsia)이라고 불려졌고 환자들은 주로 상복부에 중심을 둔 통증이나 불쾌감을 호소하는데 식후 포만감, 조기 만복감, 상복부 팽만감, 구역, 트림 같은 증상 등을 포함한다5). 서구 의 역학 조사에 의하면 일반인들의 약 15%가 기능성 소화불 량증이라는 보고가 있고3), 우리나라에서도 소화불량증은 가
장 흔한 소화기 증상 중의 하나이나 기능성 소화불량증의 유 병률과 임상양상 및 위험인자에 대한 연구는 적다5). 우리나 라에서 지역별 인구비례에 따른 무작위 추출 후 전화 설문 조사로 시행한 연구에 의하면 기능성 소화불량증의 유병률 을 8.4%로 보고하였고6), 최근 3차 의료기관에 내원하여 건 강 검진을 시행 받은 사람들을 대상으로 설문 조사한 연구에 서는 기능성 소화불량증의 빈도가 13.4%나 되었다5).
기능성 소화불량증의 병인으로는 위장 운동 이상으로 인 한 위배출능의 저하, 미주 신경의 기능장애, Helicobacter pylori (H. pylori) 감염, 위장 감각의 과민반응 및 심리적 요 인 등이 알려져 있으나 각각의 병인과 연관된 객관적인 검사 소견과 환자의 증상 사이의 연관성이 명확하지 않고 여러 가 지 병인이 증상 발생에 함께 작용하기 때문에 환자를 치료하 는데 어려움이 많다1, 7).
H. pylori는 오래 전부터 인류와 함께 공존하고 있는 유기 체로서 최근 연구에 의하면 약 58,000년 전 인류의 이동과
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- 493 - 함께 동아프리카에서 전세계로 퍼졌다는 보고가 있다8). 1982년 Marshall과 Warren이 인체 위장에서 H. pylori를 분 리 동정한 이후로 위장질환의 병태생리와 치료에 있어서 괄목 할 만한 발전이 있었다. 특히 H. pylori가 만성 위염, 소화성 궤 양의 원인 인자이며 동시에 위선암 및 위의 저악성도 B-세포 점막연관 림프조직형 림프종(low grade B-cell mucosa- associated lymphoid tissue lymphoma)의 발생과 밀접한 연관 이 있다고 보고되었다9). 소화성 궤양에 있어서 H. pylori 제 균 치료는 궤양 치유를 촉진시킬 뿐 아니라 궤양 재발을 감 소시키기 때문에 필수적인 치료법이다.
하지만 기능성 소화불량증에서의 H. pylori의 역할에 대해 서는 아직 명확하게 밝혀진 것이 없다. 이전의 한 역학연구 에서 무증상인 사람에서 H. pylori의 감염률이 36%, 소화불 량증을 가진 환자에서의 감염률이 48%로 H. pylori의 감염 이 소화불량증과 연관이 있다는 보고가 있었지만 대부분의 역학연구의 문제점은 분석에서 중요한 요소인 과거의 소화 성 궤양의 병력이나 사회경제적 요인이 간과되어 있기 때문 에 연구를 신뢰하기가 어렵다10). 현재까지의 역학조사 결과 로는 기능성 소화불량증 환자에서 H. pylori의 감염률은 30~60%로 보고되고 있지만 둘 사이의 인과관계를 언급하기 는 어렵다10). 또한 기능성 소화불량증의 병인인 위 배출능의 저하, 위 감각 과민반응, 위장의 수용성 이완의 감소와 같은 요소와 H. pylori 감염과의 상관관계에 대한 연구보고에서도 명확히 밝혀진 것이 없어 H. pylori 의 제균치료가 기능성 소 화불량증의 증상 호전에 어떤 영향을 미치는 지에 대해 관심 을 갖게 되었다. 1990년대 중반까지의 대부분의 연구들은 무 작위성이 결여되거나 부적절한 맹검 등의 방법론적인 오류 가 많아서 신뢰하기가 어렵거나 상반된 결과를 보고한 연구 들이 많았다10, 11). 그 후 유럽에서의 다기관 연구인 ELAN study와 스코틀랜드에서 시행된 단일기관 연구에서는 기능 성 소화불량증 환자들 중에서 프로톤펌프억제제(PPI) 단독으 로 치료한 군보다 제균치료를 시행한 군에서 더 높은 비율의 증상호전을 보였다는 보고를 하였다12, 13). 하지만 캐나다와 미국에서 발표한 연구에서는 제균치료를 시행한 군과 위약 군의 치료 후 무증상 환자의 빈도에서 큰 차이를 보이지 않
았다14, 15). 이러한 상반된 결과들 때문에 메타분석이 이루어
졌고 1996년 Laheji 등은 H. pylori를 제균치료한 군에서 더 증상 호전이 있었다고 했으나 분석에 사용된 연구들이 선택 적이어서 결과에 문제가 있었다고 여겨지고 있다16). 가장 최 근에 시행된 Moayyedi 등의 메타분석에서는 제균치료를 시 행한 군에서 위약군에 비해 증상 지속의 위험도가 10% 정도
감소하는 것으로 나와서 작지만 통계적으로 유의하게 제균 치료가 더 효과적이라는 보고를 하였다2).
1994년 NIH Consensus Conference에서는 재발을 포함한 소화성 궤양 환자에 있어서 H. pylori에 감염된 경우 항생제 를 포함한 치료를 권고하였다. 우리 나라에서는 1998년 대한 Helicobacter 및 상부위장관 연구학회에서 H. pylori 치료 대 상을 H. pylori에 감염된 반흔을 포함한 모든 궤양 환자, 저 악성도 B-세포 점막연관 림프조직형 림프종, 조기 위암의 내 시경적 절제 후로 정했다17).
1987년 설립된 European Helicobacter Study Group에서 는 지금까지 Maastricht Consensus를 통해 H. pylori의 치료 에 대한 가이드라인을 제시해왔는데 2005년 발표된 Maas- tricht III Consensus report에 의하면 H. pylori의 제균치료 대 상으로 소화성 궤양환자(활동성에 관계없이)와 MALToma, 의사와 충분히 상의했는데도 환자가 원할 경우에는 제균치 료를 하도록 강력히 권유하였고(Recommendation A), 우리 나라와는 다르게 위축성 위염, 위암 환자의 직계 가족인 경 우에도 제균치료를 권유하였다(Recommendation B)18). 또한 연하곤란이나 체중감소와 같은 위험을 경고할 만한 증상 (alarm symptom)이 없이 소화불량증만 있는 45세 미만의 환 자에서 H. pylori 검사가 양성으로 나온 경우에도 추가적인 검사 없이 제균하는 것을 권고하고 있고(과학적 근거 1a, Recommendation A), 내시경이나 상부위장관 조영술과 같은 특별한 검사를 받지 않은 소화불량증 환자에서 H. pylori 검 사를 하고 그에 따라 치료하는 것도 적절하다고 판단하고 있 다(과학적 근거 1a, Recommendation A)18). 이 권고는 미국 가이드라인에서도 적용되고 있다7). H. pylori에 감염되어 있 는 소화불량증 환자 12~15명을 제균치료하면 한 명의 소화 불량증 환자의 증상을 호전시킬 수 있는데 이는 소화불량증 을 치료하는 다른 약물이나 방법과 비교해 볼 때 경제적인 측면에서도 비용효과적이라고 보고하고 있으나18, 19), 이 결 과가 우리나라에 적용될지는 확실하지 않다.
우리나라와 같은 아시아 국가인 중국에서 Jin 등이 보고한 메타 분석에 의하면 기능성 소화불량증 환자에서 H. pylori 를 제균치료 했을 때 소화불량증의 증상이 호전될 수 있는 odds ratio가 3.61로 의미있게 높았다20).
이러한 긍정적 결과는 몇몇 연구에서 5~7년 동안 장기간 추적했을 때 제균치료를 한 군에서 궤양의 발생률이 더 낮았 고 무증상인 경우가 더 많은 것으로 한층 입증되었다18).
하지만 외국의 여러 다른 연구에 의하면 소화불량증 환자 의 5～10% 정도의 소수만이 제균치료로 증상의 호전을 보
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였다7, 21). 또한 우리나라에서 발표된 논문 중에 단일 기관에
서 내시경 검사를 받은 환자들 중 소화성 궤양 환자와 기능 성 소화불량증 환자에서 H. pylori에 대한 제균치료를 했을 때 제균율이 각각 85.7%, 73.3%로 통계적으로 유의하게 기 능성 소화불량증 환자에서 더 낮았다는 보고가 있다9). 정 등 의 보고에 의하면 H. pylori의 1차 제균치료에 실패한 소화 성 궤양 환자와 기능성 소화불량증 환자를 대상으로 2차 제 균치료를 했을 때 제균율이 각각 90.9%, 76.7%로 기능성 소 화불량증 환자에서의 제균율이 의미 있게 낮았다22). 앞의 두 보고에서처럼 기능성 소화불량증 환자에서 소화성 궤양 환 자들보다 H. pylori의 제균율이 낮은 이유는 아직까지 명확 히 밝혀진 것은 없지만 H. pylori의 병원성에 따른 궤양의 발 생여부와 그에 따른 항생제에 대한 반응 정도, 궤양의 유무 에 따른 전정부의 염증 정도가 제균율에 영향을 끼칠 것이라 고 추측하고 있다9).
소화불량증 환자를 포함하여 H. pylori와 연관된 소화기질 환을 가진 환자들을 실제로 가장 많이 접하는 일차 진료의들 을 대상으로 진료행태에 대한 설문조사를 했을 때 환자가 소 화불량을 주소로 내원한 경우 약물치료를 먼저 시행하고 검 사를 한다(treat-test)는 응답이 64.1%를 차지하였다. H.
pylori 검사 대상 질환으로 소화성 궤양, 환자가 원하는 경우, 위암, 위염 순이었고, H. pylori 치료 대상 질환은 소화성 궤 양, 위암, 위염, 환자가 원하는 경우의 순이었다. 치료 기간은 1주일이 가장 많았고, 치료 약제는 PPI, amoxicillin, clari- thromycin을 포함한 3제 요법이 79.7%로 대부분 1998년 우 리나라 가이드라인을 따르는 것으로 알려졌다23). 하지만 기 능성 소화불량증이나 위식도 역류질환과 같이 H. pylori와의 관련성이 명확히 밝혀져 있지 않고 우리나라에서의 진료지 침에 명시되어 있지 않은 질환에 대해서는 의사 개개인의 진 료방식에 따라 치료행태가 매우 다양했다23). 또한 대한 Helicobacter 및 상부위장관 연구학회 주최로 올해 초 열렸 던 H. pylori 제균치료에 대한 workshop에서 학회 회원을 상 대로 한 Key Pad 설문조사가 있었는데 기능성 소화불량증에 서 H. pylori 제균치료는 50～70% 정도의 회원이 “하겠다”
고 응답하는 등 절대적 적응증이 아닌 질환에서도 긍정적이 고 매우 다양한 의견들이 나왔다.
이미 여러 연구에서 입증되었듯이 기능성 소화불량증 환 자에서 H. pylori 감염에 대한 제균치료는 단기간에 시행하 여 장기간의 증상 호전효과를 가져올 수 있고 더불어 소화성 궤양, 위축성 위염 등의 발생 위험을 줄일 수 있다18). 하지만 기능성 소화불량증 환자에서의 제균치료는 소화성 궤양 환
자에서 보다 그 효과가 낮고 위암 발생의 고위험군이라는 이 유로 실패율이 높은 치료가 많이 시행될 경우 항생제 내성 균주가 더욱 증가할 수 있다. 따라서 소화불량증을 가진 환 자에서 H. pylori 감염에 대한 제균치료를 시행할 때에는 치 료효과와 위험도를 고려하여 결정을 해야할 것이다. 더불어 앞에서도 언급했듯이 일차진료의를 포함한 우리나라 의사들 은 질병의 진료지침, 특히 치료기간이나 치료약물선택을 잘 따르는 경향이 있지만 가이드 라인에서 제시되지 않은 질환 의 치료에 있어서는 매우 다양한 진료행태를 보이고 있다.
현재까지 우리 나라에서 기능성 소화불량증과 H. pylori 의 연관성에 대한 연구가 매우 부족한 실정이고, 서양의 결 과에서도 약 10% 정도의 환자만이 H. pylori 치료로 증상의 호전을 보이고 있는 상황에서 H. pylori가 양성인 기능성 소 화불량증 환자의 치료를 우리나라에서의 충분한 논의 없이 서양의 가이드라인을 그대로 따라 할 수는 없을 것으로 생각 된다. 최근 대한 Helicobacter 및 상부위장관 연구학회를 중 심으로 H. pylori 제균과 기능성 소화불량증과의 상관관계를 알아보기 위한 전국적인 대규모의 전향적 연구가 계획되고 있는 상태이므로, 이 연구의 결과를 참고하여 빠른 시일 안 에 기능성 소화불량증을 H. pylori 치료 대상에 포함시킬 것 인가에 대한 재논의가 필요할 것으로 생각된다.
중심 단어: 기능성 소화불량증; Helicobacter pylori
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