서 론
급성 충수염은 급성 복증 환자에서 흔한 외과적 질환이 지만 특정 연령군에서나 비특이적 증상을 나타내는 경우 등에서는 진단과 수술 결정에 어려움이 따르기도 한다. 이 때문에 충수염의 오진 및 진단 지연으로 인한 복막염의 발 생, 혹은 수술 후 합병증의 발생 등에 대해 다양한 의료 분 쟁이 발생할 수 있다. 실제로 충수염의 진단이 지연되어 합 병증이 발생했거나 오진으로 인한 불필요한 개복술로 환자 에게 손해가 발생되었고 이에 대해 손해가 의사의 과실에 의한 것이라는 인과 관계를 법원에서 인정한다면, 의사는 환자의 손해를 배상해야만 한다. 급성 충수염은 미국에서 연간 10만 명당 86명으로 발병 빈도가 보고될 만큼 흔하 며,(1) 우리나라에서는 700명당 1명 정도이며 최근 그 발생 률은 감소되고 있다.(2) 최근 날로 증가하는 의료 소송 건수 를 감안할 때 급성 충수염 환자를 접하는 초진 의사들 및 수술을 담당하는 외과 의사들은 누구라도 의료 소송에 결 부될 수 있다고 하겠다. 그러나 급성 충수염 관련 의료 소송 에 대한 고찰은 지금껏 찾아볼 수 없었다. 이에 저자들은 급성 충수염과 관련된 국내 의료 소송을 법원 판례 중심으 로 살펴 소송의 양상과 쟁점, 관련 법 이론 등을 고찰함으로 써 의료 사고 예방과 급성 복증을 다루는 의사들의 진료에 도움이 되고자 하였다.
방 법
1966년부터 2005년까지의 국내 의료 소송 중 급성 충수
급성 충수염과 관련된 의료 소송：판례 중심의 의료법학적 접근
이화여자대학교 의과대학 응급의학교실, 1순천향대학교병원 응급의학과
배현아·노 현·장혜영1·정구영
to acute appendicitis. (J Korean Surg Soc 2007;72:223- 229)
Key Words: Acute appendicitis, Lawsuit, Medico-legal 중심 단어: 급성 충수염, 의료 소송, 의료법학 Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Ewha Womans University, 1Soonchunhyang University Hos- pital, Seoul, Korea
Medicolegal Consideration of Acute Appen- dicitis: Based on Judicial Precedents
Hyuna Bae, M.D., Ph.D., Hyun Noh, M.D., Hye Young Jang, M.D.1 and Koo Young Jung, M.D., Ph.D.
Purpose: We wanted to describe the characteristics of the malpractice claims related to acute appendicitis and to identify medico-legal problems and potential preventability of such claims.
Methods: A retrospective study was performed by reviewing the records at websites that furnishes judicial precedents.
The records on closed malpractice claims involving acute appendicitis were abstracted from the files that were available for analysis. The records were reviewed and analyzed to determine the causes of the lawsuits, the pre- and post-operative diagnoses, the comorbid conditions of the patient, the causes of death or post-operative complications, the results of the lawsuits and the factors associated with a successful defense.
Results: Twelve closed claims involving acute appendicitis were founded in the malpractice data. Two claims were Supreme Court decisions and ten were district court decisions. The causes of lawsuit were categorized as fol- lows: delay in diagnosis or operation, mistakes during opera- tion, inappropriate management of postoperative compli- cations and problems related to general anesthesia. 3 claims were assigned to each of the 4 particular causes of lawsuits.
The most common causes of death were abscess with peritonitis and sepsis, and ten of which resulted in indemnity payments.
Conclusion: Appropriate explanation and attention in the diagnosis/progress of appendicitis, getting an informed con- sent from the patient, the patients’ comorbid conditions, early decision making in diagnosis/operation and proper care in the operation were critical for preventing lawsuits related
책임저자：정구영, 서울시 양천구 목6동 911-1번지
ꂕ 158-710, 이화여자대학교 의과대학 응급의학교실 Tel: 02-2650-5296, Fax: 02-2650-5060
E-mail: [email protected]
접수일：2006년 11월 20일, 게재승인일：2006년 12월 26일
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염과 관련이 있고, 법원에서 판결이 종결된 판례들을 대상 으로 하였다. 판례 검색용 CD-ROM과 판례 검색 서비스를 제공하고 있는 웹사이트를 통해(3,4) “충수염”, “충수돌기염”,
“충수 절제(수)술”, “맹장염”, “맹장 수술” 등을 검색어로 하 여 검색하였다. 국내 법원은 판결문을 선별적으로 공개하기 때문에, 상기 방법으로 검색할 수 없는 미공개 판례는 본 연구의 대상에서도 제외되었다. 원심의 판결문을 찾을 수 없었으나 구상권/구상금 청구를 위한 2차 소송의 판결문이 검색 가능했을 때, 2차 소송의 판결문을 통해 간접적으로 사실 관계를 파악할 수 있었던 판례는 본 연구 대상에 포함 하였다. 검색된 판결문에서 주된 소송의 원인, 사망 환자의 경우 법원이 인정한 환자의 사망원인, 소송 결과, 판결 이 유, 환자측이 승소한 경우 지급한 배상금, 외과 의사의 책임 에 대해 어떤 점들을 특히 강조하며 묻고 있는지 등을 조사 하여 법 이론과 함께 의료법학적으로 검토하였다.
결 과
검색 기간에 충수염, 충수절제술과 관련한 국내 의료 소 송은 대법원 판례 2건, 지방법원 판례가 10건으로 총 12건 이 검색되었다(Table 1). 이 중 충수염 수술을 위한 전신 마 취와 회복 과정에서 발생한 호흡 부전, 마취 후 간 부전 발 현 등 마취와 관련하여 환자가 악화되거나 사망한 경우의 판례가 3건이었고, 나머지 9건의 판례 중 7건에서 임상 의사 의 과실을 인정하여 환자에게 발생한 손해를 배상하거나 정 신적 고통에 대한 위자료를 지급하도록 판결하고 있었다.
임상 의사의 과실을 인정한 7건의 판결은 하나의 사건이 여러 측면의 과실을 지니는 경우들이 있었으나 임의로 주 된 이유에 따라 분류하면, 수술 과정 중의 과오에 대한 판결 이 3건, 조기에 적절한 진단과 수술 결정을 내리는 데 실패 한 것에 대한 판결이 3건, 수술 후 합병증의 조기 발견 및 적절한 치료 실패에 대한 판결이 1건이었다. 반대로 의사의 과실이 없음을 판결한 것으로는 충수절제술을 받은 임산부 에서 관상동맥 색전증이 병발한 경우와 수술 부위 출혈로 인한 재수술의 경우에 대해 의사가 예견 가능한 합병증이 아니었다고 판시한 예가 있었다. 저자들이 소송의 이유를 임의로 분류한 결과는 Table 2에 나타내었다.
전체 12건 판례의 판시 사항을 아래에 최근의 것부터 요 약하였다. 판례만으로는 의학적인 납득이 완전하지 못한 부분들이 있으나, 각 예마다 여기에 나타난 것 이외 더 이상 의 의학적 정보는 구할 수 없었다. 아래의 요약은 판결문의 용어를 최대한 보존한 것이다.
1) 사건 번호: 창원지방법원 2004. 4. 23 선고 2002가합 5590
과배란 인공 수정 및 체외 수정 시술 중인 환자에서 난소 의 황체 낭종을 충수염으로 인한 복막염으로 진단, 개복하
였다가 설명 없이 양쪽 난소 및 나팔관을 적출하여 환자가 향후 임신이 불가능한 상태로 되었다. 이에 대해 해당 의사 의 수술상의 과실과 설명 의무 위반이 인정되어 환자에게 정신적인 손해에 대한 위자료를 지급하라는 판결(창원지방 법원 98가합8165, 부산고등법원 2000나9475)이 있었고, 이 판결에 따라 사용자 책임에 따른 구상금을 청구하여 인정 된 사건이다.
2) 사건 번호: 서울지방법원 2003. 10. 17 선고 2002가합 6389
급성 충수염 수술 후 수술 부위에 이물질이 남아 통증을 일으키는 합병증이 발생하였다. 이에 법원은 수술상의 과 실에 대하여 의료진의 손해 배상 책임을 인정하고 그 인정 범위를 기왕의 치료비와 향후 치료비 및 환자의 정신적인 고통에 대하여 위자료를 지급하도록 판결하였다.
3) 사건 번호: 대구지방법원 2003. 9. 23 선고 2002가합 2489
천식 및 갑상샘 질환의 과거력이 있는 74세 남자 환자에 대하여 초음파 검사를 통해 충수염을 진단 후 수술 전 검사 상 모두 정상인 상태로 전신 마취 하에 충수절제술 시행 후 기관내관을 제거하였으나 회복실에서 호흡 부전이 발생 하여 기관내 재삽관을 시행하였으나 저산소성 뇌병증 상태 가 되었다. 이에 대하여 법원은 기관지 천식 질환이 있는 환자에 대하여 수술 후 마취로 인한 호흡 부전의 가능성이 크기 때문에 의료진으로서는 수술 후 환자의 폐 기능과 호 흡 기능의 회복 과정에 세심한 주의를 기울여야 한다는 점 을 들어 병원 의료진의 책임을 인정하였다.
4) 사건 번호: 서울지방법원 1998. 12. 9 선고 97가합 31330
36세 여자 환자 응급 충수절제술 시행을 위해 수술 전 검 사로 시행한 단순 흉부 촬영에서 경추 융합 소견을 확인하 여 경구 기관내 삽관법에 의한 전신 마취가 용이하지 않을 수 있다고 생각하였음에도 여러 가지 삽관법의 장단점과 부작용을 비교, 검토하여 환자에게 가장 적절하고 안전한 삽관법을 선택하지 아니하고 경구 기관내 삽관법 시도 중 환자의 기형적 구강 구조로 인하여 삽관에 실패하였으나 그럼에도 기관 절개 등의 외과적 조치를 취하지 않고 반복 적으로 경구 기관내 삽관 시도 중 27분이 경과하여 환자에 게 심정지가 발생, 저산소성 뇌병증 상태에 이르게 되어 법 원은 이러한 과실에 대하여 의료진의 손해 배상 책임을 인 정하였다.
5) 사건 번호: 춘천지방법원 1998. 10. 29 선고 98가합 1327
초진 후 귀가한 환자에 대하여 증가된 백혈구 수치
(19,900/μl)와 충수염의 가능성을 고지하지 않고 복부 전산 단층 촬영 등을 비롯한 정밀 진단을 실시하지 않고 환자를 귀가시켜 충수염의 진단이 늦어져 약 3일 후 충수가 천공되
어 복막염으로 진행된 후 충수절제술을 시행하였으나 패혈 증 및 다발성 장기부전으로 인하여 사망한 환자에 대하여 진료상 주의 의무 위반에 대하여 의료진의 책임을 인정한
Table 1. Summary of the lawsuit related with appendicitis Comorbid Cause of lawsuit
Number Court Sex/Age Results
conditions (Complication) District court
Ovulation Infertility due to
1 2004. 4. 23. F/－ Verdict for patient
induction oophorectomy
2002gahap5590 District court
Foreign body in
2 2003. 10. 17. F/32 None Verdict for patient
pelvic cavity 2002gahap6389
District court Hypoxic brain
Asthma, thyroid
3 2003. 9. 23. F/74 damage due to Verdict for patient
disease
2002gahap2489 respiratory failure
District court Hypoxic brain
4 1998. 12. 9. F/37 Fused cervical spine damage from Verdict for patient
97gahap31330 failed airway
District court Perforated
5 1998. 10. 29. F/－ None appendicitis with Verdict for patient
98gahap1327 panperitonitis, sepsis
District court
Myasthenia Intraperitoneal
6 1997. 4. 25. M/57 Verdict for patient
gravis abscess, sepsis
95gahap5721 District court
1997. 4. 17. Intraperitoneal
7 M/28 None Verdict for patient
95gahap15613 abscess, sepsis
97gahap103
District court Intraperitoneal
8 1997. 2. 19. M/24 None abscess with Verdict for patient
95gahap31855 panperitonitis
District court
Chronic
9 1994. 11. 23. M/－ Hepatic failure Verdict for physician
hepatitis 93gahap44154
District court
10 1989. 6. 14. F/29 Pregnancy Tetanus Verdict for patient
97gahap31330 Supreme court
Embolism of
11 1981. 2. 24. F/－ Pregnancy Verdict for physician
coronary artery 80da2013
Supreme court
Intraperitoneal
12 1966. 7. 19 －/－ None Verdict for physician
abscess 66da824
판결에 대해 해당 의료진에 대한 사용자의 구상권을 인정 하지 않았다.
6) 사건 번호: 창원지방법원 1997. 4. 25 선고 95가합 5721
중증근육무력증의 기왕력이 있는 57세 남자 환자가 백혈 구 수치의 상승, 간헐적 체온 상승 및 우측 하복부와 우측 상복부 통증을 호소하여 입원 후 전산 단층 촬영과 초음파 검사상 간경화 소견이 보이고 우측 상복부 통증으로 인해 충수염은 아니라고 속단 후 최초 내원 후 2박 3일 동안 수액 및 항생제 투여만 하여 충수 천공 및 복강 내 농양이 발생 하였다. 이후 상급 의료기관으로 전원 후 개복하여 충수를 절제하고 농양을 배농하였으나 복강 내 농양으로 인한 패 혈증으로 사망하였다. 법원은 이 사건에 대해 고식적 치료 만으로 수술 시기를 놓친 것을 의사로서의 통상의 주의 의 무를 다하지 아니한 과실로 판단하였다.
7) 사건 번호: 서울지방법원 1997. 4. 17 선고 95가합 15613 97가합103 (병합)
27세 남자 환자 천공성 충수염 및 복막염 진단 6시간 뒤 수술을 시행하였으며 수술에 따른 합병증으로 복강 내 농 양이 발생하였으나 그 발생을 알지 못하고 배농 또는 재개 복 수술 등의 조치를 취하지 않고 항생제 투여만 하던 중 패혈증으로 인해 환자가 사망하였다. 이에 대하여 법원은 수술 후 발생한 복강 내 농양을 조기에 발견하여 배농하는 등 적절한 조치를 취하지 못한 과실과 환자의 사망 사이에 인과관계를 인정하여 의료진으로 하여금 손해를 배상하도 록 판결하였다.
8) 사건 번호: 서울지방법원 1997. 2. 19 선고 95가합 31855
응급실에 내원한 24세 남자 환자가 우측 하복부 압통 및 백혈구 수치 상승이 있어 충수염이 의심되어 입원을 권유 하였으나 환자가 입원 권유를 거절하고 귀가하였다가 다음 날 통증이 지속되어 재입원하였고 입원 다음날(최초 내원 약 2박 3일 후) 충수절제술을 받았다. 수술 소견상 환자의
충수는 후복막 뒤쪽 상부에 위치하고 심하게 괴사된 상태 로 주위 장기와 유착되어 농양을 형성하고 있었으며 수술 후 감염 상태가 지속되어 약 5일 후 사망하였고 부검 결과 사인은 충수염 후의 범복막염으로 확인되었다. 이에 법원 은 24시간 가량 개복술을 지체하여 충수염이 복막염으로 진행되지 않도록 하여야 할 의사의 주의 의무를 다하지 못 한 것으로 판단하여 의료진에게 손해를 배상할 책임이 있 다고 인정하였다. 그러나 이 사건에서 환자가 의사의 입원 권유에도 불구하고 이를 거절한 채 스스로 귀가함으로써 의사들의 보다 신속한 진단 및 처치를 어렵게 한 잘못을 인 정하여 손해액을 산정함에 있어 비율을 70%로 제한하였다.
9) 사건 번호: 서울지방법원 1994. 11. 23 선고 93가합 44154
만성 간염이 있는 환자가 충수절제술 후 흡입 마취로 인 한 간 독성이 발생하여 사망한 것에 대하여 환자측에서는 수술 전 간 기능에 대한 정밀 검사를 포함하여 만성 질환의 유무, 바이러스 간염의 병력, 영양실조 등의 사항을 정밀 분 석해야 했고 감수성 변화에 의한 과민 반응 및 면역 반응에 대비해야 했다고 주장하며 아울러 자체 병원에서 위험하다 고 판단되는 환자를 신속히 타 병원으로 전원시켜야 할 업 무상 주의 의무가 있다고 주장하였으나 법원은 이를 인정 하지 않고 원고의 청구를 기각하였다.
10) 사건 번호: 서울지방법원 1989. 6. 14 선고 88가합 2890
28세 경산부가 제왕절개술, 충수절제술 및 난관 결찰 수 술을 동시에 시행한 후 수술 5일 후 파상풍균에 감염되어 폐혈전색전증으로 사망한 사건에 대하여 법원은 담당 의사 가 예방적 항생제 투여도 하지 않고 수술복이 아닌 평상 시 입던 가운을 그대로 입은 채 마스크만 착용하고 수술을 시행하여 사전 기초 검사의 시행, 수술 시 최대한 무균 상태 의 유지 및 수술 후 환자 관리의 철저 등 일반적인 수술 의 사로서 갖추어야 할 기본적인 주의 의무를 다하지 않은 과 실을 인정하여 손해를 배상할 책임이 있다고 하였다.
11) 사건 번호: 대법원 1981. 2. 24 선고 80다2013
충수염 수술 환자가 관상동맥 색전증으로 사망한 경우, 색전증은 동반하는 것으로서 그 원인이 원고 주장과 같이 정맥 주사 시 혈관에 이물질이 침투하거나 저산소증의 경 우에만 발생하는 것이 아닐뿐더러 사전의 발견이나 예방이 거의 불가능하고, 이 사건의 경우 체내에 색전 물질이 생긴 이유도 밝혀지지 않았으며, 위 환자가 심장 관상동맥에 경 증의 동맥경화증이 있어서 색전증의 개연성이 보다 높았으 나 당시의 위 환자의 호소 내용이나 진찰 결과, 혈압, 맥박 등에 특이한 소견을 발견할 수 없어서 동맥경화증의 증상 이 있는 것을 발견하기 어려웠고, 위 환자의 사망 직전에 Table 2. Causes of lawsuit related with appendicitis
Number of Cause
precedents Delay in diagnosis or in operation 3
Mistake during operation 3
Inappropriate management of postoperative complication 3
Problems related to general anesthesia 3
일시 산소통의 계기가 영에 가 있어 산소가 모두 떨어진 것과 같은 상태에 있었다 하더라도 산소부족으로 인해 위 색전 증상이 생겼다거나 촉진되었다고 단정할 자료도 없다 면 위 환자가 위 수술을 한 의사의 과실에 의하여 사망하였 다고 보기 어렵다고 하여 원고의 상고를 기각하였다.
12) 사건 번호: 대법원 1966. 7. 19 선고 66다824
충수절제수술을 받은 후 경과가 좋지 못하여 원고의 주 장과 같이 재삼 수술을 받아 다량의 혈괴와 혈액 및 농을 배출케 한 사실에 대하여 증거에 의해 출혈 부분을 완전히 결찰하였더라도 염증으로 종창되어 있는 부위가 수술 후 소염이 되어 종창이 줄어들면 결찰이 헐거워지거나 결찰이 탈락되는 수도 있고, 또 조직이 괴사에 빠져 탈락되는 동시 에 결찰사도 함께 탈락하여 출혈을 초래하는 수가 있으나 이러한 것은 항상 있는 것이 아니라 각종 수술에 있어 심각 한 합병증의 하나로 수술자가 예견할 수 없는 것으로 의사 의 과실로 인정하기 어렵다고 하여 원고의 상고를 기각하 였다.
고 찰
급성 충수염은 다른 외과 질환에 비해 상대적으로 높은 발병 빈도를 보이며 질환 특성상 진단에 어려움을 겪는 경 우들이 있어 응급의학과 의사나 외과 의사에게 의료 과오 의 중요한 원인 중 하나가 된다.(5) 이에 저자들은 국내에서 최근 40년 사이에 충수염 진단 및 수술과 관련하여 법정 소 송화되어 판결이 종결된 판례들을 분석하였다.
본 연구가 법정 소송에까지 이르렀던 경우들을 대상으로 하는 것이다 보니 환자가 충수염/충수절제술로 인하여 불 임, 패혈증에 의한 사망 등의 심각한 결과를 낳은 사례들이 주로 검색되었는데 이는 의료 분쟁의 성격상 법정 소송에 이르는 경우보다 당사자들의 합의로 마무리되는 경우가 훨 씬 많은 특징에서 비롯된다고 생각된다. 일례로, 충수염은 그 진단의 어려움으로 인해 음성 개복률이 보고자에 따라 10∼30% 정도로 알려져 있는데,(6,7) 연구자들의 검색에서 음성 개복으로 인한 소송 판례는 찾아볼 수 없었다.
판례들의 분석 결과 소송의 주된 원인은 마취 과정과 관 련하여 발생한 의료 과오를 제외하면 수술 중의 과오, 진단 및 수술의 지연, 수술 후 합병증의 조기 발견 및 적절한 치 료 실패 등으로 구분되었다. 이는 충수염의 진단 및 수술 결정 과정에서, 아울러 수술 후에 환자 상태 및 환자의 호소 에 따라 의사들의 보다 적극적인 노력이 요구됨을 드러내 는 것이라 하겠다. 급성 복통 환자의 진료 과정에서 의사들 은 정확한 진단을 위해 초음파와 컴퓨터 촬영 등의 방법을 사용하고 있지만, 검사 자체가 지연되거나, 검사 미시행으 로 수술 결정이 미뤄지면서 충수염이 복강 내 농양 및 복막 염, 패혈증으로 진행하여 환자가 사망하게 된 경우 대상 판
례들에서와 같이 의사의 과실 책임을 인정하여 손해 배상 을 지급하도록 하고 있었다.(8)
대부분의 판례에서 의사의 설명 의무와 주의 의무에 대 해 강조하고 있어 두 가지의 의료법학적 의미에 대해 살펴 보겠다.
의사들에게 요구되는 설명 의무의 측면에서 볼 때 급성 충수염과 관련된 의사의 설명 의무 중 중요한 것의 하나가 충수염의 ‘진행 가능성에 대한 고지’이다. 급성 복통으로 응급의료기관을 내원하였던 환자들은 증상이 일시적으로 호전되거나 뚜렷하지 않은 진단으로 귀가하였다가 통증이 지속되거나 양상이 변해 다시 병원을 내원하는 경우가 흔 하다.(9) 급성 복증 환자를 귀가시키면서 설령 자의로 퇴원 하는 환자일지라도, 환자에게 충수염의 가능성을 고지하였 는지의 여부를 법원이 과실 판단에 있어 중요하게 고려하 고 있다는 사실이 판례에서도 나타나고 있었다. 또, 급성 충 수염으로 인한 충수절제술은 비교적 간단한 수술로 알려져 있어 있을 수 있는 사망이나 심각한 합병증이 실제 발생한 경우, 발생 가능한 합병증이었음에도 불구하고 보호자들이 환자 상태의 악화를 받아들이지 못하고 의사의 설명에 납 득하지 않는 경우가 흔하다. 대법원도 1995. 1. 20 선고, 94 다 3421 판결에서 ‘의사의 설명 의무는 그 의료 행위에 따 르는 후유증이나 부작용의 발생 가능성이 희소하다는 사정 만으로 면제될 수 없고 그 후유증이나 부작용이 당해 치료 행위에 전형적으로 발생하는 위험이거나 회복할 수 없는 중대한 것인 경우에는 그 발생 가능성의 희소성에도 불구 하고 설명의 대상이 된다’고 판시하고 있다.(4) 즉, 충수절 제술과 같은 비교적 간단한 수술이라도 전신 마취와 관련 된 중대한 합병증 및 수술 후 발생할 수 있는 복강 내 감염 과 복막염, 패혈증 등으로 인한 사망 가능성에 대하여도 설 명해야 할 것이다.
충수염을 비롯하여 수술이 필요한 급성 복증을 진료하는 의사들은 또한, 수술 전후 환자에게 설명을 할 때에 필히 환자의 기저 질환을 고려할 필요가 있다 하겠다. 평균 수명 의 연장으로 증가하고 있는 고령의 환자들은 비전형적인 임상 양상으로 인해 진단이 어렵고, 임산부의 경우에는 충 수의 천공으로 인한 복막염의 발생 위험이 높고 태아에도 영향을 미칠 수 있다는 것 등은 잘 알려진 바 있다.(10,11) 본 연구에서는 산부인과 병력이 있는 환자에서 충수염의 진단에 혼선을 빚은 경우와 임산부의 충수염 치료 중 파상 풍 감염이나 관상 동맥 색전증, 그리고 만성 간염, 천식 등 의 과거력이 있는 환자들에서 발생한 마취 합병증들이 법 정 소송에까지 이르렀음을 알 수 있었다. 충수절제술이 비 록 비교적 간단한 수술이라 할지라도 의사들은 수술/전신 마취의 위험성 및 수술 후 합병증에 대해 설명할 때 환자의 기저 질환을 한 번 더 염두에 두어야 할 것이다.(12) 의료법 학적 의미에서 환자의 기저 질환은 의료 소송 중 손해 배상 의 범위를 산정할 때도 고려가 된다. 즉, 일반적으로는 손해
배상액을 산정할 때 당해 의료 과오로 말미암아 생긴 손해 를 모두 가해자에게 보상시켜 피해자의 구제를 도모하지 만, 경우에 따라서는 발생한 손해를 모두 가해자에게 부담 시키는 것이 가해자에게 가혹한 경우도 있다. 그러므로 일 정한 요건 아래서는 피해자 구제의 원칙을 지키면서 손해 배상의 공평한 부담을 도모하여 피해자에게도 일부를 부담 시키고 있는데 이것이 과실 상계이다.(13) 대상 판례 중에 서도 고령, 천식 등의 환자의 기왕 병력과 신체 상태가 의료 사고로 인한 손해 발생 및 확대의 한 원인이 되었을 가능성 을 배제할 수 없다고 하여 전술한 과실 상계에 의해 의사의 책임 비율을 약 20∼30% 정도 감한 예들이 있었다.
충수염과 충수절제술에서 뿐 아니라 모든 수술과 관련한 설명에서, 법률적으로는 의사의 설명이 그 형식에 아무런 제한 없이 구두나 서면에 의하여 할 수 있는 것으로 되어 있으나 가능한 어떤 형식으로든지 설명 여부에 대한 기록 을 남겨놓을 것이 권고된다. 단, 미리 작성된 문서에 환자나 보호자가 서명한 것이 설명을 위한 의사와 환자/보호자와 의 대화 즉, 의사 소통 과정을 대체할 수 없다는 것에 유의 하여야 한다. 즉, 자의귀가서와 같은 서식을 갖춘 문서를 취 득한 것만으로는 의사가 그 책임을 다했다 할 수 없으며, 반드시 설명 과정에서 환자가 이해할 수 있도록 충분한 설 명에 근거한 동의를 확보하는 것이 중요하겠다. 수술과 같 은 침습적인 치료행위에 대해 환자측의 동의를 구할 때 의 사는 해당 환자가 자기결정권을 행사하기 위해서 필요한 충분한 정보를 제공해야만 한다. 그래야만 의사에 의한 의 료 행위일지라도 환자의 신체를 대상으로 하는 침습성에 대하여 정당성을 부여 받을 수 있는 것이다. 진정한 동의는 환자와의 상호 의사 소통 과정을 통해서 환자의 현재 상태, 제안하는 치료 방법과 대안, 시술하고자 하는 치료에 대한 위험 부담과 부작용이나 제2의 의견에 대한 선택권 등을 포함하는 그 밖의 대안 등에 대하여 정보를 제공함으로써 얻어진다. 이러한 충분한 정보를 받은 환자들이 비현실적 인 기대를 가지고 있는 환자들보다 원하는 기대치에 미치 지 않는 결과 즉, 불만족스러운 결과를 별다른 이의제기 없 이 수용할 수 있는 것이다.
설명 의무와 더불어 의사들에게 요구되는 ‘주의 의무’에 도 주목할 필요가 있다. 의사의 주의 의무란 행위자가 사전 에 주의력을 집중하여 구체적인 의료 행위로부터 발생할 수 있는 보호 법익에 대한 위험을 인식하고 결과 발생을 방지하기 위하여 적절한 방어조치를 취할 것을 말한다.(14) 대법원은 ‘결과 발생을 예견할 수 있었음에도 불구하고 그 결과 발생을 예견하지 못하였고, 그 결과 발생을 회피할 수 있었음에도 그 결과 발생을 회피하지 못한 과실이 검토되 어야 한다’고 판시하여(13) 의료 행위에서도 결과 예견 의 무와 결과 회피 의무의 준수를 요구하고 있다. 그러나 주의 의무의 정도는 행위 당시의 위험 상황을 관찰했을 때 구체 적인 상황과 행위자가 사회에서 차지하는 역할을 고려하여
사려 깊고 양심적인 사람이라면 이행해야 할 그런 요구로 부터 나오는 것으로 되어 있어서 의료 행위에서도 통상의 사려 깊은 의사라면 나쁜 결과를 예견하고 회피할 수 있었 느냐가 주의 의무 준수의 판단 기준이 된다.(14) 본 연구의 대상 판례 중 충수절제술 후 발생한 관상동맥 색전증으로 환자가 갑자기 사망한 것에 대하여 법원은 환자의 사망 원 인이 된 질환을 사전에 발견하거나 예방하는 것이 거의 불 가능하다고 하여 의사의 주의 의무 위반에 의한 과실 책임 을 부정한 예가 있었다.
마취 관련 합병증이 발생한 경우, 주치의인 외과 의사의 책임 하에 환자의 모든 진료가 이루어지므로 외과 의사에 게도 책임이 수반되는 것은 아닌지 우려가 있을 수 있겠다.
현대 의학은 점점 더 세분화되어 분업적 관계로 환자 진료 가 이루어지고 있다. 이러한 의료 분업은 그 형태에 따라 수직적 또는 수평적 분업 관계로 구분할 수 있는데, 수평적 분업의 관계는 하나의 의료 행위에 참여한 다수인이 대등 한 관계에 있을 때 인정된다. 즉, 각자가 동일 정도의 교육 수준을 지니고 상호 독립적 권한 영역에서 거의 대등한 정 도의 분야별 권한을 가지고 특히 지시로부터 자유로운 상 태에 있을 때 ‘수평적’이라고 본다. 마취과 의사와 외과 의 사의 관계도 마취과 의사가 수술을 담당하는 외과 의사에 종속되어 수술과 관련된 모든 문제가 외과 의사의 관할에 속하는 것은 아니라는 것이 판례에서 볼 수 있는 법원의 견해이다. 대법원 1970. 1. 27 선고. 67다2829 판결에서도 마 취과 의사와 외과 의사는 상호 동등한 위치에서 서로가 맡 은 전문 분야에 대한 의료 행위를 행하는 위치에 있다고 보고 있기에 수술 담당 의사는 마취과 의사가 행한 마취가 정당하게 이루어졌다고 신뢰하고 수술을 한 경우 책임을 지울 수는 없다고 밝히고 있다. 즉, 외과 의사와 마취과 의 사와의 과실책임에 있어 대법원은 수술 지원 요청을 받은 의사가 다른 의사와 협력하여 무사히 수술을 마치고 수술 부위 봉합 등을 시행하는 과정에서 다른 의사의 착오로 이 형 수혈을 하여 환자가 사망한 사안에 대하여 지원 요청에 따라 수술을 담당한 의사의 과실 책임을 부정한 예가 있었 다.(4) 이처럼 각과 사이에 선임, 지휘, 감독의 관계가 존재 하지 않는 경우에는 상호 간에 ‘신뢰의 원칙’이 적용된 다.(14) 따라서 일정한 과에서 의사가 그의 의료 행위에서 객관적인 주의 의무를 다하였다면 더 이상의 주의 의무에 소홀한 것에 대한 책임을 질 필요는 없다.
급성 복증 환자에게 충수염으로 진행 가능성에 대해 적 절히 경고하고, 적극적인 진단 노력을 기울이며 수술 전후 경과 관찰을 게을리하지 않는 것 등이 의료 분쟁을 막을 수 있는 길이 될 것이다. 일단 의료 분쟁 발생의 가능성이 있는 경우 의사는 환자에 대한 의무기록이나 기타 관련 자 료 등을 철저히 검토하고, 진료기록부를 성실히 작성해야 한다. 의학적인 과실과 법학적인 과실 개념은 차이가 있기 때문에 의사는 우선 법적 책임 구성에 대한 이해가 필요하
고 침착하게 가능한 한 빠른 시간 내에 환자의 의무기록이 나 학술지 등 기타 관련 자료를 확보해 두는 게 바람직하다.
또 담당 의사는 실제로 의료 과오가 있었는지 여부와 이에 대해 면책될 사항은 없는지, 위의 판례들에서 살펴본 것과 같이 의료 사고가 환자의 특이체질이나 기왕증 등이 결합 되어 발생했는지를 검토해서 책임이 제한될 수 있는지 여 부를 알아야 할 것이다. 해당 사건과 유사한 사건에 대한 관련 판례를 찾아보거나 법률전문가의 조언을 듣고 대처하 는 것이 바람직하다. 따라서 최근 의료 분쟁은 날로 증가하 고 있고, 의사가 최선을 다하더라도 급성 충수염과 관련된 의료 사고 또한 불가피한 측면이 있기 때문에 이 연구가 급성 충수염 환자를 진료하는 의료진들에게 도움이 될 것 으로 기대한다.
결 론
급성 복증을 다루는 의사들의 진료에 도움이 되고자 급 성 충수염과 관련된 국내 의료 소송을 살펴본 결과 오진 및 진단 지연, 수술 결정에서의 지연, 수술 중의 기술적 과 오와 이에 따른 합병증 발생, 수술 후 합병증 발생의 조기 진단 및 적절한 치료 실패 등이 소송의 주된 원인이 되고 있었다. 질환의 진행 가능성에 대한 적절한 설명과 경고, 환 자의 기저 질환을 감안한 설명 및 치료, 진단과 수술 결정에 적극적인 노력의 부여, 수술 전후 과정에서 최선의 주의를 기울이는 것 등을 통해 충수염에 대한 합병증을 피할 수 있을 뿐더러 또한 피치 못할 합병증으로 인한 소송도 피할 수 있을 것이다.
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