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젊은 급성 심근경색증 환자에서 관상동맥 중재술 후 재협착 예측 인자
전남대학교병원 심장센터, 전남대학교 의과학연구소
조재영·정명호·최옥자·이 석·정선영·김인수 조정선·황승환·황선호·윤남식·문재연·홍영준 김주한·김 원·안영근·조정관·박종춘·강정채
Predictive Factors after Percutaneous Coronary Intervention in Young Patients with Acute Myocardial Infarction
Jae Yeong Cho, MD, Myung Ho Jeong, MD, Ok Ja Choi, RN, Seok Lee, MD,
Seon Young Jeong, RN, In Soo Kim, RT, Jung Sun Cho, MD, Seung Hwan Hwang, MD, Sun Ho Hwang, MD, Nam Sik Yoon, MD, Jae Youn Moon, MD, Young Joon Hong, MD, Ju Han Kim, MD, Weon Kim, MD, Young Keun Ahn, MD,
Jeong Gwan Cho, MD, Jong Chun Park, MD and Jung Chaee Kang, MD
The Heart Center of Chonnam National University Hospital, Chonnam National University Research Institute of Medical Sciences, Gwangju, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Acute myocardial infarction (AMI) at a young age less than 40 years is an uncommon condition and it is characterized by multiple cardiovascular risk factors. We analyzed the risk factors of restenosis in AMI patients who underwent percutaneous coronary intervention (PCI), and these patients were under the age of 40 years. Subjects and Methods：Between January 1997 and December 2006, 88 out of the 121 young AMI patients (mean age: 35.6±4.0 years, 115 males) who underwent follow-up coronary angiography after PCI were divided into two groups: the patients without restenosis (group I: n=62, mean age: 35.6±3.9 years, 60 males) and the patients with restenosis (group II: n=26, mean age: 36.3±3.8 years, 23 males). The clinical and coronary angiographic characteristics were compared between the two groups. Results：Smoking (79.3%) was the most common risk factor in all the patients. The baseline clinical characteristics and baseline laboratory findings were not different between the two groups. There was no significant difference in the sex ratio (p=0.124). The Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) flows were not different between the two groups. The level of homocysteine (hcy) was significantly decreased from 12.4±8.8 μmol/L to 9.3±3. 8 μmol/L in group I (p=0.011), but this was not changed significantly in group II (p=0.062). According to multiple logistic regression analysis, a high triglyceride level (>200 mg/dL) was an independent predictor of restenosis (p=0.046). Conclusion：A high level of serum triglyceride is a predictive factor of restenosis after PCI in young age patients with acute myocardial infarction.
(Korean Circulation J 2007;37:373-379)
KEY WORDS：Myocardial infarction；Coronary restenosis；Prognosis.
논문접수일：2006년 12월 20일 수정논문접수일：2007년 2월 21일 심사완료일：2007년 07월 04일
교신저자：정명호, 501-757 광주광역시 동구 학동 8번지 전남대학교병원 심장센터, 전남대학교 의과학연구소 전화：(062) 220-6243·전송：(062) 228-7174·E-mail：[email protected]
서 론
관상동맥 질환의 치료로서 경피적 관상동맥 중재술(percut- aneous coronary intervention: PCI)이 많이 시행되고 있으나, PCI의 가장 큰 문제점 중의 하나가 시술 후 발생하는 재협착 이다. 재협착의 기전에 대한 연구와 약물용출 스텐트를 비롯 하여 재협착을 감소시키려는 여러 시도가 진행되었고 일부 재협착 감소 효과를 성취하였으나, 재협착은 여전히 PCI의 가장 큰 제한점으로 남아 있다.1-3)
젊은 연령의 급성 심근경색증(acute myocardial infarction:
AMI) 환자에서 임상적 특성은 남성(90% 이상), 흡연력(90~
95%), 고지혈증(35~50%) 등이 주된 위험인자로 알려져 있 다.4)5) 협심증의 전구 증상이 없는 경우가 고연령의 관상동 맥 질환자보다 더 빈번하고 정상 관상동맥이거나 단일 혈관 질환일 경우가 많으며 심인성 쇼크 및 출혈성 질환 등의 합 병증이 낮으며, 예후가 고령의 환자보다 더 좋은 경향을 보여 주고 있다.6)7) 인구의 고령화에 따른 환자 증가에 의해 고령 에서 AMI에 대한 연구는 활성화되었으나,8) 상대적으로 수가 적은 젊은 연령에서 발생되는 AMI에 대한 연구는 적은 편 이다. 특히, 단기적 증례 보고는 되어 있으나 장기적 관찰을 시행한 국내 보고는 거의 없는 실정이다.9-11)
본 연구에서는 40세 이하의 젊은 한국인 AMI 환자에서 PCI 후 추적 관상동맥 조영술시에 재협착이 발생하지 않은 군과 발생한 군에 있어서 임상적 및 관상동맥 조영술 소견 등을 비 교하여 보고자 하였다.
대상 및 방법
대상 환자
1997년 1월부터 2006년 12월까지 AMI의 진단 하에 pri- mary PCI를 시술받은 40세 이하의 환자 121예(35.6±4.0세, 남：여=115：6) 중 추적 관상동맥 조영술을 시행 받은 88예 (35.8±3.8세, 남：여=83：5)를 대상으로 하였다. 재협착이 발 생하지 않은 군(Ⅰ군: 62예, 35.6±3.9세, 남：여=60：2)과 재 협착이 발생한 군(Ⅱ군: 26예, 36.3±3.8세, 남：여=23：3) 으로 분류하여 각 군 간의 임상적 및 관상동맥 조영술 소견 등 을 비교 분석하였다.
방 법
고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 가족력, 흡연 등의 위험인자 및 혈액검사(high sensitivity C-reactive protein, homocysteine, lipid profile 등), 관상동맥 조영술 및 추적 기간 동안의 주 요 심장 사건(major adverse cardiac event: MACE)에 대해 비교분석 하였다. MACE는 사망, 급성 심근경색증의 재발, 재 관류술, 관상동맥 우회술 등으로 하였다. 관상동맥 조영술은 처음 관상동맥 중재술시 및 6개월 전후로 시행하였다. 최소 혈 관내경 등의 정량적 분석은 PCI 시술 전, 직후, 6개월에 각
각 Phillips H5000 DCI 혹은 Allura program을 이용하여 측 정하였으며, 관상동맥 중재술에 참여하지 않은 검사자에 의하 여 분석이 이루어졌다. 재협착은 관상동맥의 내경이 50% 이 상 협착된 경우로 정의하였다. 혈류의 정도는 Thrombolysis In Myocardial Infarction(TIMI) score12)를 사용하여 분류하 였다. 고혈압은 140/90 mmHg 이상 혹은 항고혈압제를 복용 하고 있는 경우로 하였고, 고지혈증은 총 콜레스테롤 수치가 200 mg/dL 이상으로 정의하였다. 모든 혈액 검사는 관상동 맥 조영술 전 혈액을 채취하여 분석하였다.
자료 분석
연속 변수는 평균±표준편차로 표시하였고, 통계처리는 SPSS for Windows 12.0(Statistical Package for the Social Sciences, SPSS INC. USA)을 이용하였으며, 대상비교는 un- paired sample t-test와 Chi-square analysis를 시행하였 고 다변량 회귀분석(multiple logistic regression analysis) 을 통하여 재협착에 영향을 미치는 인자를 평가하였다. 모든 자료는 p가 0.05 미만일 때 유의하다고 판정하였다.
결 과
임상적 특성
대상 환자는 남자가 115예(95.0%), 여자가 6예(5.0%)로 남 자가 더 많았으며, 평균 연령은 35.6±4.0세였다. 위험인자는 흡연이 96예(79.3%), 고지혈증이 51예(42.1%), 고혈압이 27 예(22.3%), 가족력이 11예(9.1%), 당뇨병이 13예(10.7%) 순이
Table 1.Baseline clinical characteristics
No. of patients (n=121) Gender (%)
Male 115 (95.0)
Female 006 (05.0)
Age (years) 35.6±4.0
Risk factor (%)
Hypertension 027 (22.3)
Smoking 096 (79.3)
Diabetes mellitus 013 (10.7)
Familial history 011 (09.1)
Hyperlipidemia 051 (42.1)
Coronary angiographic findings Infarct-related artery (%)
LAD 067 (55.4)
LCX 011 (09.1)
RCA 043 (35.5)
Involved vessel number (%)
Single vessel 092 (76.0)
Two vessel 025 (20.7)
Three vessel 003 (02.5)
LAD: left anterior descending artery, LCX: left circumflex artery, RCA: right coronary artery
었다(Table 1). 추적 관상동맥 조영술을 시행 받은 88예 중 재 협착이 발생하지 않은 62예(Ⅰ군)와 재협착이 발생한 26예 (Ⅱ군) 간에 나이, 성별, 위험인자에서 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).
진단의학 검사실 소견
내원 시 시행한 혈액 검사에서 high sensitivity C-reactive protein(hsCRP), 호모시스테인, 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤 양 군 간에 유의한 차이 를 보이지 않았다(Table 2). 추적 관찰시 hsCRP 수치는 Ⅰ
군은 2.0±3.1 mg/dL에서 0.2±0.2 mg/dL(p<0.001), Ⅱ군 은 1.6±2.2 mg/dL에서 0.3±0.2 mg/dL로 감소하였다(p=
0.019). 호모시스테인 수치는 Ⅰ군은 12.4±8.8 μmol/L에 서 9.3±3.1 μmol/L로 유의하게 감소되었으나(p=0.011), Ⅱ 군에서는 10.3±5.2 μmol/L에서 8.0±2.1 μmol/L로 변하여 유의한 감소는 없었다(p=0.062). 중성지방도 Ⅰ군은 159.6±
104.1 mg/dL에서 106.7±97.9 mg/dL로(p<0.001) 유의한 감 소를 보였으나, Ⅱ군은 147.9±104.2 mg/dL에서 111.2±65.3 mg/dL로 변화되어 유의한 차이는 없었다(p=0.062). HDL 콜 레스테롤 또한 Ⅰ군에서는 43.8±10.1 mg/dL에서 47.3±
14.1 mg/dL로(p<0.044) 유의한 감소를 보였으나, Ⅱ군은 43.3±9.3 mg/dL에서 42.0±10.8 mg/dL로 변화되어 유의 한 차이는 없었다(p=0.476).
총 콜레스테롤은 Ⅰ군은 220.7±69.7 mg/dL에서 170.6±
103.7 mg/dL(p=0.005), Ⅱ군은 206.0±47.9 mg/dL에서 167.4±36.2 mg/dL로 감소하였다(p<0.001). LDL 콜레스테 롤은 Ⅰ군은 138.0±59.4 mg/dL에서 110.5±90.1 mg/dL (p=0.008), Ⅱ군은 134.3±44.6 mg/dL에서 110.3±31.1 mg/
dL로 감소하였다(p=0.011). 그러나 lipoprotein(a) 수치는 양 군 간에 변화 값을 비교하였을 때 유의한 차이를 보이지는 않 았다(Table 3).
좌심실 기능의 변화
좌심실 구혈률은 Ⅰ군은 56.3±13.5%에서 59.4±10.4%
(p=0.016)로 상승하여 유의한 증가를 보였고, Ⅱ군은 54.0±
10.3%에서 57.3±11.3%(p=0.095)로 변화되어 유의한 차이 를 보이지 않았다(Table 2, 3).
관상동맥 병변의 특성
대상 환자의 관상동맥 조영술에서 경색관련혈관(infarct- related artery: IRA)는 좌전하행지 67예(55.4%), 좌회선지 11예(9.1%), 우관상동맥 43예(35.5%)이었으며, 양 군간 유의 한 차이를 보이지는 않았다. 관여 혈관 수는 단일 혈관질환 92예(76.0%), 두 혈관질환 25예(20.7%), 세 혈관질환 3예 (2.5%)로 단일 혈관이 많았으며 양 군간 차이를 보이지는 않 았다. TIMI flow로 구분한 혈류 정도는 Ⅰ군(31.2%)보다 Ⅱ
Table 2. Comparison of baseline clinical characteristics of patients with restenosis and without restenosis group
Group I (n=62) no restenosis
Group II (n=26) restenosis p Gender (%)
Male 60 (96.8) 23 (88.5)
Female 02 (03.2) 03 (11.5) 0.124 Age (years) 35.6±3.9 36.3±3.8 0.433 Risk factor (%)
Hypertension 15 (24.2) 05 (19.2) 0.612 Smoking 46 (74.2) 19 (73.1) 0.555 Diabetes mellitus 09 (14.5) 04 (15.4) 0.576 Familial history 03 (04.8) 03 (11.5) 0.255 Hyperlipidemia 25 (40.3) 14 (53.8) 0.244 Echocardiography
Ejection fraction (%) 56.4±13.4 054.0±10.3 0.421 Laboratory finding
hsCRP (mg/dL) 2.0±3.1 01.6±2.2 0.547 Homocysteine
(μmol/L)
12.4±8.80 10.3±5.2 0.381 Lipoprotein (a)
(mg/dL)
22.4±17.2 027.4±26.2 0.331 Total cholesterol
(mg/dL)
220.7±69.70 206.0±47.90 0.800 Triglyceride (mg/dL) 159.6±104.1 147.9±104.2 0.660 HDL-cholesterol
(mg/dL)
43.8±10.1 43.3±9.30 0.553 LDL-cholesterol
(mg/dL)
138.0±59.40 134.3±44.60 0.733 HDL: high density lipoprotein, LDL: low density lipoprotein, hsCRP:
high sensitivity C-reactive protein
Table 3. Comparison of follow-up laboratory findings of restenosis and no restenosis group
Group I (n=62) Group II (n=26)
Baseline Follow-up p Baseline Follow-up p
Ejection fraction (%) 56.3±13.5 59.4±10.4 <0.016 54.0±10.3 57.3±11.3 <0.095
hsCRP (mg/dL) 2.0±3.1 0.2±0.2 <0.001 1.6±2.2 0.3±0.2 <0.019
Homocysteine (μmol/L) 12.4±8.80 9.3±3.1 <0.011 10.3±5.20 8.0±2.1 <0.062 Lipoprotein (a) (mg/dL) 22.4±17.2 22.4±17.8 <0.980 27.4±26.2 27.6±26.8 <0.926 Total cholesterol (mg/dL) 220.7±69.70 170.6±103.7 <0.005 206.0±47.90 167.4±36.2< <0.001 Triglyceride (mg/dL) 159.6±104.1 106.7±97.90 <0.001 147.9±104.2 111.2±65.3< <0.062 HDL-cholesterol(mg/dL) 43.8±10.1 47.3±14.1 <0.044 43.3±9.30 042.0±10.8< <0.476 LDL-cholesterol (mg/dL) 138.0±59.40 110.5±90.10 <0.008 134.3±44.60 110.3±31.1< <0.011 HDL: high density lipoprotein, LDL: low density lipoprotein, hsCRP: high sensitivity C-reactive protein
군(50%)에서 TIMI Ⅱ 이하의 혈류가 많았다(p=0.032). 대 상 환자의 75예(85.2%)에서 관상동맥 중재술로 스텐트 시술 을 시행하였고, 13예(14.8%)에서 풍선성형술을 하였으며, 양 군간 차이를 보이지 않았다(p=0.155). 추적 기간 동안 MACE 의 경우에 양 군에서 사망은 한 예도 발생하지 않았고, Ⅱ 군에서 재발성 심근경색증이 1예(4.2%) 있었다. 그 외 MACE 로는 Ⅱ군에서 관상동맥 이식술 1예(4.2%)였다. 스텐트는 Ⅰ군,
Ⅱ군에서 bare metal stent(BMS), drug-eluting stent (DES) 사용에 있어 차이를 보이지 않았다(p=0.150). 또한 DES 내에서의 비교에서도 DES 종류에 대하여 유의한 차이는 없었 다(p=0.176). 스텐트 직경은 Ⅰ군 3.4±0.4 mm, Ⅱ군 3.3±
0.3 mm였고 양 군간 유의한 차이는 없었으며, 스텐트의 길 이는 Ⅰ군 22.8±6.5 mm, Ⅱ군 18.7±5.4 mm로서 양 군 간 유의한 차이를 보였다(p=0.015)(Table 1, 4).
정량적 관상동맥 조영술
정량적 관상동맥 조영술에서 병변길이, 내경협착, 기준혈관
내경, 최소 혈관내경(minimal luminal diameter: MLD) 등 은 양 군에서 차이를 보이지 않았으나, 추적 관상동맥 조영술 에서 MLD는 Ⅰ군 2.18±0.39 mm, Ⅱ군 1.20±0.57 mm로 유의한 차이를 보였다(p<0.001)(Table 5).
다변량 회귀분석에서 예측인자
다변량 회귀분석에서는 통계적 편의를 위해 일정 값을 기준 으로 분석을 시행하였다. hsCRP는 문헌을 참고하여 심혈관 계 의험도가 상승하는 3 mg/L(0.3 mg/dL)를 기준으로 양분 화 시켰다.13) 호모시스테인은 hyperhomocysteinemia의 기준 치인 15 μmol/L를 기준으로 나누었으며, 중성지방, HDL 콜
Table 4. Coronary angiographic findings
Group I (n=62)
Group II (n=26) p Infarct-related artery (%)
LAD 35 (56.5) 15 (57.7)
LCX 03 (04.8) 02 (07.7) 0.840
RCA 24 (38.7) 09 (34.6)
Involved vessel number (%)
Single vessel 48 (77.4) 20 (76.9) Two vessel 12 (19.4) 05 (19.2) 0.989 Three vessel 02 (03.2) 01 (03.8)
TIMI flow (%)
O 15 (24.6) 13 (50.0)
I 04 (06.6) 00 (00.0)
II 12 (19.7) 07 (26.9)
III 30 (49.2) 06 (23.1)
0.032
Procedure (%)
Stenting 55 (88.7) 20 (76.9) Ballooning 07 (11.3) 06 (23.1)
0.155
Total MACE (%) NS
Cardiac death 00 (0%)00. 00 (0%)0.0 Myocardial infarction 00 (0%)00. 01 (4.0%)0 CABG 00 (0%)00. 01 (4.0%)0
Stent data (mm)
Stent size 03.4±0.4 03.3±0.3 0.115 stent length 22.8±6.5 18.7±5.4 0.015
BMS 33 (62.3%) 16 (80.0%)
DES 20 (37.7%) 04 (20.0%)
0.150
Sirolimus eluting 07 (35%)0. 03 (75%)0.
Paclitaxel eluting 10 (50%)0. 00 (0%)00.
Other DES 03 (15%)0. 01 (25%)0.
0.176
LAD: left anterior descending artery, LCX: left circumflex artery, RCA: right coronary artery, TIMI: thrombolysis in myocardial in- farction, CABG: coronary artery bypass graft, BMS: bare metal stent, DES: drug-eluting stent, MACE: major adverse cardiac event
Table 6.Logistic regression analysis for the restenosis
p OR 95% CI
Male 0.379 0.241 0.010-5.7330
Hypertension 0.328 0.341 0.039-2.9450
Smoking 0.696 0.649 0.075-5.6550
Diabetes mellitus 0.923 0.890 0.089-8.9560 Familial history 0.583 2.299 0.118-44.911 Hyperlipidemia 0.670 1.458 0.257-8.2730 Ejection fraction <55% 0.355 1.949 0.475-8.0010 TIMI flow≤I 0.169 3.059 0.623-15.033 PCI using DES 0.184 0.282 0.044-1.8220 hsCRP >0.3 mg/dL 0.891 1.154 0.149-8.9280 Homocysteine >15 μmol/L 0.561 0.432 0.025-7.3480 Triglyceride >200 mg/dL 0.046 5.171 1.033-25.894 HDL-cholesterol <40 mg/dL 0.768 0.779 0.148-4.0890 LDL-cholesterol >130 mg/dL 0.241 0.383 0.077-1.9050 HDL: high density lipoprotein, LDL: low density lipoprotein, hsCRP:
high sensitivity C-reactive protein, TIMI: thrombolysis in myocardial infarction, PCI: percutaneous coronary intervention, DES: drug- eluting stent, OR: odds ratio, CI: confidence interval
Table 5.Quantitative coronary angiographic analysis
Group I (n=62)
Group II (n=26) p Before stenting
Reference diameter (mm) 3.00±0.65 2.86±0.50 <0.537 Minimal luminal diameter
(mm)
0.76±0.47 0.84±0.57 <0.674 Diameter stenosis (%) 73.1±16.5 71.4±16.5 <0.783 After stenting
Reference diameter (mm) 3.37±0.69 3.20±0.56 <0.507 Minimal luminal diameter
(mm)
2.94±0.59 2.86±0.49 <0.719 Diameter stenosis (%) 12.5±6.80 10.5±5.40 <0.413 Acute gain (mm) 2.19±0.66 2.02±0.68 <0.503 Follow-up
Reference diameter (mm) 3.10±0.58 3.23±0.92 <0.629 Minimal luminal diameter
(mm)
2.18±0.39 1.20±0.57 <0.001 Diameter stenosis (%) 28.3±11.3 63.2±12.4 <0.001 Late luminal loss (mm) 0.73±0.61 1.64±0.55 <0.001
레스테롤, LDL 콜레스테롤은 모두 update of NCEP ATP Ⅲ guideline에 따라 양분하였다. 분석 결과 높은 serum trigly- ceride level(>200 mg/dL)만이 재협착의 독립적인 인자였으 며(p=0.046), 그 외 성별, 나이, 위험인자, 좌심실 기능, 기 타 검사실 소견 등은 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 6).
고 찰
심근경색증, 협심증 등의 관상동맥 질환은 최근 10년간 한 국 성인에서 급증하여 주요 사망 원인이 되고 있으며, 치료를 위하여 경피적 관상동맥 풍선 확장술과 스텐트 삽입술과 같은 시술이 널리 이용되고 있다.14) 그러나 6개월 이내 발생하는 재 협착이 임상적으로 문제가 되며, 혈전 형성, 내막 비후, 산 화성 자극, 혈관 remodelling이 주요기전으로 생각된다.15)16) 특 히, 최근에 흡연의 증가, 식이습관 변화 등 생활양식의 변화 로 인하여 40세 이하의 젊은 연령층에서 동맥경화의 진행에 따른 관상동맥 질환, 특히 급성 심근경색증이 급격히 증가하 는 추세이다. 젊은 연령의 관상동맥 질환자는 전체 급성 심근 경색증 환자의 2~6%로 비교적 흔하지는 않으나 위험요인의 수정 및 이차적 예방을 위해 중요한 집단이다.17) 따라서 젊은 환자들의 관상동맥 질환의 위험인자 및 임상경과 들을 밝히고 자 하는 노력이 많이 이루어지고 있다. 본 연구에서는 젊은 연령의 심근경색 환자에서 재협착에 영향을 미치는 인자를 조사하고자 하였다.
젊은 연령층에서 AMI는 중년 및 노년의 심근경색증 환자와 의 비교에서 남성(90% 이상), 흡연력(90~95%), 고지혈증(35~
50%) 등이 주된 위험인자로 작용하였고, 관상동맥 조영술에 서 이상 소견이 적고 예후가 보다 좋은 것으로 알려져 왔다. 또 한 관상동맥 연축, 혈전 그리고 생화학적인 인자로서는 hy- pertriglyceridemia, fibrinogen이나 plasminogen activator inhibitor-1(PAI-I)의 증가가 논의되고 있으나,18)19) 아직 논 란의 여지가 있다. 본 연구에서도 대상 환자는 남자가 95.0%, 여자가 5.0%로서 남자가 더 많았다. Anand 등20)은 급성 관 상동맥 증후군 후 예후에 관한 연구에서 남성에 비해 여성에 심장허혈이 재발하고 추적 관찰기간 동안 재입원율이 높았다 고 하였다. 그러나 심혈관 질환으로 인한 사망, 급성 심근경색 증의 재발, 뇌출혈에 있어서는 성별의 차이를 보이지 않았다 고 하였다. 위험인자는 흡연이 96예(79.3%), 고지혈증이 51예 (42.1%), 고혈압이 27예(22.3%), 가족력이 11예(9.1%), 당뇨 병이 13예(10.7%) 순으로 흡연이 가장 흔한 위험인자였다.
관상동맥 조영술 소견에서 IRA의 위치는 대부분 연령과 관 련이 없다는 보고가 많으나,21) Sakai 등22)은 노인환자에서 우 관상동맥, 젊은 환자에서 좌관상동맥이 심근경색증과 관련된 다고 하였고 본 연구에서도 유사한 결과를 보였다. Shiraishi 등17)은 일본의 급성 심근경색증을 가진 젊은 환자의 중기 예 후에 영향을 미치는 인자를 젊은 급성 심근경색증 환자에서는 다혈관질환, 그 외의 젊은 환자에 있어서는 다혈관질환, 과거
의 심근경색 기왕력, 긴 입원기간 등을 들었으나, 본 연구에 서는 주요 심장사건에 있어 양 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 병변의 특성이나 시술 방법에서도 유의한 차이가 없 었는데, 이는 대상 환자의 수가 많지 않았기 때문이라 생각 된다.
재관류 후, 혈전용해치료 후나 PCI 시술 후에도 무재관류 가 발생하는데, 그 기전은 확실하지 않으나 미세혈관의 기능 부전, 관상동맥 연축, 혈소판 혈전 및 죽상종 색전증, 산소 자 유 유리기, 염증반응 물질 등에 의한 것으로 생각된다.23) PCI 후 무재관류 발생빈도는 0.6~12.2%로 보고되고 있으며 혈전 이 있는 병변시술시 잘 생기고 rotablation 후에 비교적 많은 1.2~9.0% 정도 발생하는 것으로 알려져 있다.24) 무재관류를 예방하기 위한 체계적인 연구는 없으나, rotablation 전에 ni- troglycerin을 충분히 투여하고, 시술 중에는 nitroglycerin, verapamil(or diltiazem), adenosine, nicorandil 등의 cock- tail solution을 이용하는 시도들도 이루어지고 있다. 최근 여러 연구에서 AMI 환자에서 일차적 PCI 후 재관류는 사망률의 감 소를 가져올 뿐 아니라 재협착을 줄여준다고 하였으며,23-25) 본 연구에서도 보면 재협착이 있는 군에서 재관류 혈류 수치가 낮았다.
TIMI flow에 있어서, Spaulding 등 TYPHOON investi- gators의 연구에 의하면 전체의 약 67%가 TIMI 0 or I의 결 과를 보였으나,26) 본 연구에서는 36.8%에 그치고 있어 단일 기관에서의 소수 환자를 대상으로 한 연구의 제한점을 보여 주었다.
호모시스테인은 혈관 내피세포의 기능저하와 직접, 간접 손 상을 일으킴으로써 손상부위에 혈소판을 활성화시켜 혈전을 형성하는 것으로 많은 실험 및 임상 연구를 통해 밝혀지고 있 지만 확실한 기전을 알려져 있지 않다. 국내에서는 근래에 들 어 환자 대조군 연구를 통한 결과들이 보고되고 있으며, Tsai 등27)은 호모시스테인이 혈관 평활근 세포의 증식을 촉진시 키는 작용을 밝혀내었는데, 관상동맥 스텐트 재협착의 기전 은 신생내막(neointima) 증식으로 혈관 평활근 세포 증식이 관여하며, 호모시스테인이 혈관 평활근세포의 증식에 자극제 로 작용한다고 하였다. Miner 등28)은 혈중 호모시스테인이 관 상동맥 조영술상에서 관찰된 재협착이 있는 군과 없는 군에 차이가 없어 PCI 발생하는 재협착의 예측 인자가 될 수 없 다고 주장하였다. 반면 Morita 등29)은 재협착을 가진 환자에 서 재협착을 가지지 않은 환자보다 혈중 호모시스테인이 의 의 있게 높으며 재협착에 대한 강력한 위험 인자이며, 고호 모시스테인혈증에 대한 치료가 재협착 예방에 유익하다고 밝
혔다.29)30) 본 연구에서는 추적 관찰한 혈중 호모시스테인 수
치가 재협착이 없는 군에서 유의하게 감소하였으나, 독립적 예측인자는 되지 못하였다.
본 연구에서 보면 총 콜레스테롤, 중성지방, LDL 콜레스테 롤 수치가 양 군에서 대부분 감소하였는데 이는 스타틴 투여 의 효과로 생각되며, 스타틴은 전체 환자의 69%에서 사용되
었고 양 군 간에 유의한 차이를 보이지는 않았다.
본 연구의 제한점으로는 단일기관에서 시행되었던 후향적 인 연구로서 소수의 젊은 심근경색증 환자를 대상으로 하였으 며, 추적 관상동맥 조영술을 121예 중 88예(72%)에서만 시행 하였다는 점이다.
결론적으로 40세 미만의 한국인 AMI 환자에서 재협착에 영 향을 미치는 독립적 예측 인자는 높은 혈중 중성지방 수치였으 며 현재 진행 중인 한국인 급성 심근경색증 등록 사업(KAMIR:
Korea Acute Myocardial Infarction Registry)의 연구 결과 가 향후에 더 많은 정보를 제공할 수 있을 것으로 기대된다.
요 약
배경 및 목적：
최근 흡연의 증가, 식이습관 변화 등 생활양식의 변화로 인 하여 40세 이하의 젊은 연령층에서 동맥경화의 진행에 따른 급성 심근경색증, 협심증 등의 관상동맥 질환이 급격히 증가 하는 추세이다. 본 연구에서는 40세 이하의 젊은 한국인 급성 심근경색증 환자에서 관상동맥 중재술 후 추적 관상동맥 조 영술시 재협착이 발생하지 않은 군과 발생한 군에 있어서 위험인자 및 임상예후 등을 비교하여 보고자 하였다.
방 법：
1997년 1월부터 2006년 12월까지 급성 심근경색증으로 관 상동맥 중재술을 받은 40세 이하의 환자 121예(35.6±4.0세, 남：여=115：6)중 추적 관상동맥 조영술을 시행받은 88예를 대상으로 재협착이 발생하지 않은 군(Ⅰ군：n=62예, 35.6±
3.9세, 남：여=60：2)과 발생한 군(Ⅱ군：n=26예, 36.3±
3.8세, 남：여=23：3)에 있어 위험인자 및 임상예후 등을 비 교하였다.
결 과：
대상 환자의 병변은 좌전하행지(55.4%), 좌회선지(9.1%), 우 관상동맥(35.5%)로 좌전하행지 병변이 많았다. 단일 혈관질 환 92예(76.0%), 두 혈관질환 25예(20.7%), 세 혈관질환 3 예(2.5%) 순이었다. 위험인자는 흡연(79.3%), 고지혈증(42.1%), 고혈압(22.3%), 당뇨병(10.7%), 가족력(9.1%) 등이었다. Ⅰ 군과 Ⅱ군에서 성별에 따른 유의한 차이는 없었다(p=0.124).
TIMI flow는 양 군 사이에 유의한 차를 보였다(p=0.032). 좌 심실 구혈률은 Ⅰ군은 56.3±13.5%에서 59.4±10.4%로 유의 하게 호전되었으나(p=0.016), Ⅱ군은 54.0±10.3%에서 57.3±
11.3%로 변화되어 유의한 차이는 없었다(p=0.095). hsCRP는
Ⅰ군은 2.0±3.1 mg/dL에서 0.2±0.2 mg/dL(p<0.001), Ⅱ 군은 1.6±2.2 mg/dL에서 0.3±0.2 mg/dL로 감소하였다 (p=0.019). 호모시스테인은 Ⅰ군은 12.4±8.8 μmol/L에서 9.3±3.1 μmol/L로서 유의하게 감소되었으나(p=0.011), Ⅱ 군에서는 10.3±5.2 μmol/L에서 8.0±2.1 μmol/L로 변하 여 유의한 감소는 없었다(p=0.062). Lipoprotein(a)은 양 군 간에 유의한 변화는 없었고, 총 콜레스테롤, 중성지방, LDL
콜레스테롤 등은 양 군 모두에서 유의하게 감소되었다. 관상 동맥 중재술 후 재협착 예측 인자에 대한 다변량 회귀분석에 서는 높은 중성지방 level(>200 mg/dL)만이 유일한 예측 인 자였고(p=0.046), 그 외에 성별, 나이, 위험인자, 좌심실 기 능, 검사실 소견, 관상동맥 조영술 소견 등은 유의한 차이를 보이지 않았다.
결 론：
젊은 한국인 급성 심근경색증 환자에서 관상동맥 중재술 후 재협착에 관한 유의한 예측 인자는 높은 혈중 중성지방 수치 였다.
중심 단어：심근경색증；재협착；예후.
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