정신장애인 지역사회 통합을 위한 해외사례 비교연구 실태조사

(1)

정신장애인 지역사회 통합을 위한 해외사례 비교연구 실태조사

발간등록번호

11-1620000-000629-01

2016년 장애인 인권증진을 위한 실태조사 연구용역보고서

(2)

정신장애인 지역사회 통합을 위한 해외사례 비교연구 실태조사

2016년 국가인권위원회 장애인 인권증진 실태조사 연구용역보고서를 제출합니다.

2016.11

연구수행기관 한신대학교 산학협력단

연구책임 홍선미(한신대학교 사회복지학과) 공동연구 김도희(서울시복지재단 변호사) 김문근(대구대학교 사회복지학과) 염형국(공익인권법재단 공감 변호사) 이용표(가톨릭대학교 사회복지학과)

연구지원 이선향(한신대학교 사회복지실천대학원) 송승연(가톨릭대학교 사회복지학과)

(3)

이 보고서는 연구용역수행기관의 결과물로서,

국가인권위원회의 입장과 다를 수 있습니다

(4)

목 차

I. 연구의 개요 ··· 1

1. 연구의 목적 및 필요성 ··· 1

2. 연구의 범위 및 구성 ··· 5

1) 주요내용 ··· 5

2) 연구방법 ··· 5

Ⅱ. 국내 정신장애인 지역사회 통합 실태 분석7 1. 국내 정신건강정책 현황 ··· 7

1) 제3차 국민건강증진종합계획(2011~2020) ··· 7

2) 제4차 국민건강증진종합계획(2016~2020) ··· 8

3) 정신건강종합대책(2016~2020) ··· 9

2. 영역별 실태 분석 ··· 12

1) 정신건강법제 현황 ··· 12

2) 재정지원방식 ··· 25

3) 정신보건복지전달체계 현황 ··· 31

4) 정신장애인 권리옹호체계 ··· 37

Ⅲ. 해외 국가별 정신보건 정책 및 서비스 현황···45

1. 미국 ··· 45

1) 국가 정신건강정책 현황 ··· 45

2) 영역별 실태분석 ··· 51

(1) 정신건강법제 현황 ··· 51

(2) 재정지원방식 ··· 60

(3) 정신보건복지전달체계 현황 ··· 62

(4) 정신장애인 권리옹호체계 ··· 73

3) 지역 사례 : 로스앤젤레스 카운티(LA County) ··· 79

4) 소결: 미국 정신보건체계의 함의 ··· 87

2. 영국 ··· 90

2) 영역별 실태분석 ··· 96

(5)

(1) 정신건강법제 현황 ··· 96

(2) 재정지원방식 ··· 98

3) 지역 사례 : 버킹엄셔주(Buckinghamshire) ··· 117

4) 소결: 영국 정신보건체계의 함의 ··· 122

3. 이탈리아 ··· 128

2) 영역별 실태분석 ··· 136

(1) 정신건강법제 현황 ··· 136

(2) 재정지원방식 ··· 142

3) 지역 사례 : 트리에스테시(Trieste) ··· 157

4) 소결: 이탈리아 정신보건체계의 함의 ··· 167

4. 일본 ··· 171

2) 영역별 실태분석 ··· 176

(1) 정신건강법제 현황 ··· 176

(2) 재정지원방식 ··· 183

3) 지역 사례 : 오사카부 센난시(線南市) ··· 207

4) 소결: 일본 정신보건체계의 함의 ··· 213

Ⅳ. 정신장애인 사회통합을 위한 정책과제 및 개선방안···217

1. 정신보건체계 개편을 위한 주요 과제 ··· 217

2. 주요 과제별 개선방안 ··· 225

1) 정신건강 법제 ··· 225

2) 재정지원방식 ··· 231

3) 정신보건복지전달체계 ··· 240

4) 정신장애인 권리옹호체계 ··· 251

(6)

표 목차

<표 2- 1> 국민건강증진종합계획 중 정신장애인 사회통합 정책 ··· 7

<표 2- 2> 정신건강종합대책의 사회통합 전략과 정책과제 ··· 10

<표 2- 3> 정신장애인 관련 법령 ··· 12

<표 2- 4> 정신건강복지지원법과 입원규정 변화 ··· 14

<표 2- 5> 개정 정신보건법의 주요내용 ··· 15

<표 2- 6> 정신보건법 및 정신건강복지지원법의 외래치료명령규정 19 <표 2- 7> 정신장애인 요양, 재활, 주거서비스 관련 규정 ··· 21

<표 2- 8> 국고 보조율 ··· 26

<표 2- 9> 사회복귀시설 인력지원 기준 ··· 27

<표 2-10> 사회복귀시설 관리운영비 및 프로그램비 지원기준 ··· 28

<표 2-11> 정신건강증진센터 국비 보조금 지원기준 ··· 29

<표 2-12> 요양 및 주거서비스 특성과 사회통합적 함의 ··· 33

<표 2-13> 사회재활 및 직업재활 서비스 제공시설 현황 ··· 34

<표 2-14> 정신장애인 직업재활 및 고용지원서비스 전달체계 ··· 35

<표 2-15> 정신장애인 장애인고용공단 구직현황 및 취업률 ··· 37

<표 2-16> 국내 정신장애인 권리보호 및 옹호 관련 규정 ··· 38

<표 2-17> 국가인권위원회 진정 및 처리 절차 ··· 40

<표 2-18> 민법의 성년후견 규정과 권리옹호 ··· 43

<표 3- 1> 정신보건서비스개혁안의 3대 목표 ··· 91

<표 3- 2> 정신건강전략의 목표 ··· 92

<표 3- 3> NHS정신보건트러스트의 지역정신보건서비스 예산 ··· 101

<표 3- 4> 사회서비스의 욕구판정 기준 ··· 111

<표 3- 5> 서비스제공절차 ··· 112

<표 3- 6> 보건의료제도(SSN) 자금 원천(2009) ··· 143

<표 3- 7> 보편적 공공요양급여제도의 서비스 ··· 146

<표 3- 8> 이탈리아 입원시설 현황(2001) ··· 151

<표 3- 9> 1990년대 정신 건강 서비스의 성장 ··· 155

<표 3-10> 2011 트리에스테 정신건강 예산 ··· 160

(7)

<표 3-11> 트리에스테 DMH 업무 개요 ··· 162

<표 3-12> 트리에스테 CMHC 위기관리원칙 ··· 163

<표 3-13> 일본 정신보건의료복지의 개혁비전의 주요정책과 내용 ·· 173

<표 3-14> 일본 정신보건복지 관련 법제 주요 내용 ··· 176

<표 3-15> 일본 정신보건복지법상 입원제도 ··· 178

<표 3-16> 일본 장애정도구분 기준 ··· 181

<표 3-17> 일본 장애지원구분의 인정조사항목 ··· 182

<표 3-18> 일본 장애인지원 주요사업 예산 ··· 184

<표 3-19> 정신장애인 보건복지수첩의 등급 ··· 185

<표 3-20> 가구소득상황에 따른 자기부담액 ··· 186

<표 3-21> 고액 요양비 제도 ··· 186

<표 3-22> 일본 의료비 중 정신의료비의 비율 ··· 189

<표 3-23> 일본 도도부현 관할 서비스 (시정촌 사업 지원) ··· 192

<표 3-24> 일본 시정촌 관할 서비스 ··· 192

<표 3-25> 일본 정신장애인 이용가능 서비스 ··· 193

<표 3-26> 신청부터 지급결정까지의 흐름도 ··· 200

<표 3-27> 일본 정신보건복지센터의 주요 운영 특성 ··· 201

<표 3-28> 정신보건복지법 제51조의 11의 3 ··· 207

<표 3-29> 오사카부 정신의료기관 요양환경검토 협의회 구성기관 ··· 211

<표 4- 1> 장애인복지법 제15조 ··· 229

<표 4- 2> 장애인과 정신장애인의 주거서비스 내용 비교 ··· 230

<표 4- 3> 각국 정신의료 및 지역사회서비스 재정체계 비교 ··· 233

<표 4- 4> P&A 제도 운영원칙 ··· 256

(8)

그림목차

<그림 3- 1> 국가별 1인당 의료비 지출수준 ··· 98

<그림 3- 2> NHS 예산증가 추이 ··· 99

<그림 3- 3> 공공 및 민간 정신보건서비스 총비용 ··· 100

<그림 3- 4> 서비스유형별 장기돌봄(long-term social care)비용 ·· 102

<그림 3- 5> 이탈리아 보건의료 시스템의 개요 ··· 144

<그림 3- 6> 이탈리아 정신보건 시스템의 개요 ··· 148

<그림 3- 7> 일본 장애지원구분의 심사판정 프로세스 1 ··· 197

<그림 3- 8> 일본 장애지원구분의 심사판정 프로세스 2 ··· 198

<그림 3- 9> 요양환경서포터제도 ··· 211

<그림 4- 1> 지역정신보건사례관리체계와 공공통합사례관리체계 ···· 242

<그림 4- 2> 정신보건 및 통합사례관리의 업무프로세스 ··· 243

(9)

1. 연구의 목적 및 필요성

정신장애인의 지역사회통합은 정신보건정책의 주요한 목표이자 패러다임, 가치 및 원칙으로 여겨왔다. 지역사회통합의 개념은 장애인들은 비장애인 들과 마찬가지로, 여가를 즐기고, 일하고, 연구하고, 생활하는 기회를 누 리는 고유한 권리를 의미하는 ‘시민권(citizenship)’을 전제로 하고 있다.

2006년 장애인권리협약(Convention on the Rights of Person with Disability)의 제19조는 ‘모든 장애인이 다른 사람들과 동등한 선택권을 가지고 지역사회에서 살 수 있는 동등한 권리를 인정하고, 장애인의 이러 한 권리와 지역사회의 완전한 통합 및 참여의 완전한 향유를 촉진하기 위 한 효과적으로 적절한 조치를 취한다.’고 ‘장애인의 자립적인 생활과 지역 사회통합의 권리’를 규정하고 있다(조윤화 외, 2014).

그러나 법적으로 타인과 동일한 권리를 갖는다는 선언적 사실과는 달리, 정신장애인대상의 정책과 서비스가 형성․전달되는 과정에서 이 점은 쉽게 간과되고 있다. 우리나라에서는 정신병원이나 정신요양시설에 장기간 비 자의적으로 격리된 정신질환자의 인권침해나 정신장애인의 탈시설 및 지 역사회 복귀를 지원하기 어려운 정신보건법의 문제가 지속적으로 제기되 면서 국가정신보건체계에 관한 근본적인 논의를 요구하고 있다. 우리나라 정신보건시스템의 문제점으로는, 첫째, 구체적인 국가정신보건체계의 목표 가 불분명하다. 둘째, 효과적인 국가정신보건전달체계를 구축하고 있지 못 하다. 셋째, 지역사회정신보건 시설이 부족하다. 넷째, 정신보건관련시설 의 전문적이고 체계적인 관리가 이루어지지 못하고 있다. 다섯째, 정신보

연구의 개요

Ⅰ

(10)

건서비스와 관련한 재원이 부족하다. 여섯째, 현행 의료급여서비스에 적용 하고 있는 일당 정액수가제와 낮은 수가수준으로 장기입원과 낮은 질의 서비스가 제공될 가능성이 내포되어 있다. 일곱째, 보건과 복지부문의 연 계가 미흡하다. 여덟째, 환자의 조기발견과 개입 및 지역사회 관리 등 일 차수준의 서비스가 미흡하다. 아홉째, 중앙 및 지방정부의 정신보건관련 역할이 미흡하다. 그 외에도 높은 본인부담금으로 인한 환자와 가족의 재 정적 부담, 응급대처체계의 부재, 국민의 정신질환에 대한 왜곡된 인식, 1․2․3차 예방개념 적용의 미흡 등이 지적되어 왔다(남정현 외, 2000).

2016년 2월에 발표된 ‘정신건강 종합대책’에도 불구하고, 보건의료 중심 의 관리방식으로 설계된 국가정신보건체계는 정신질환자의 지역사회통합 을 위한 법과 제도, 재정지원 방식 및 서비스체계 등의 변화를 동반하지 못함에 따라 실질적인 정신장애인의 삶의 질 향상과 인권증진에 기여하지 못할 것이라는 우려가 있다.

그간의 다양한 연구를 통해, 정신장애인에게 적절한 지역사회서비스 및 자원이 제공된다면 비장애인과 동일하게 지역사회에서 충분히 일상생활을 유지하며 온전한 지역사회주민으로 살아갈 수 있다는 자료들이 보고되어 왔다. 해외에서는 수용시설중심의 치료서비스로부터 지역사회지원모델로 의 패러다임 전환과 함께, 정신장애인의 권리보호와 지역사회중심의 보호 체계(community care system)를 갖추려는 노력이 국가별로 이루어져왔 다. 예로, 미국의 정신보건서비스체계는 연방정부와 주정부, 지방정부차원 에서 재정적 지원을 받으며, 다양한 인력과 서비스프로그램을 통해 풍부 하게 제공되고 있다. 그럼에도 불구하고, 체계적이며 조직적으로 정신장애 인의 치료와 사회복귀를 지원하지 못함에 따라 서비스의 효과적인 연계나 조정, 재정의 효율적 집행 등이 이루어지지 못하는 문제가 지적되고 있다.

심각한 정신보건서비스시스템의 구조적인 문제를 근본적으로 개선하고 정 신장애인에게 양질의 서비스를 제공하고자, 미국은 대통령령에 따라 연방 및 주 정부의 자원을 최대한 활용하면서 정신장애인의 치료 및 서비스의 협력관계를 개선하고 지역사회의 통합적 노력을 촉진하는 미국의 정신보 건 서비스 시스템을 제안한 바 있다. “Achieving the Promise:

Transforming Mental Health Care in America”로 명명된 보고서에서는

“정신질환(mental illness)을 지닌 모든 이들이 회복되는 미래, 정신질환

(11)

을 예방하고 치료할 수 있는 미래, 정신장애인 모두가 효과적인 치료와 지원을, 지역 사회 내에서 생활하고 일하며 배우고 참여하기 위해 필요한 지원을 받는 미래”를 지향하는 국가적 목표와 함께 구체적인 개혁목표와 개혁방안을 제시하고 있다¹⁾. 영국의 경우는 지역사회보호서비스가 발달한 대표적인 국가임에도 불구하고 정신보건서비스의 접근성과 이용성, 적절 성, 전문성 등의 문제를 개선하기 위해 국가보건체계(National Health System)와 사회서비스(social services)를 효율화하는 작업을 대대적으로 진행하고 있다. 성과중심의 정신보건개혁이 갖는 비판에도 불구하고, 사회 적 배제(social exclusion)를 극복하고 지역사회의 통합을 이루기 위한 근 본적인 목표를 유지하며, 정신장애인의 욕구에 충분하며 당사자 중심의 참여적인 정신보건서비스 개선을 위한 표준과 세부내용을 제시하고 있다.

정신보건개혁과 관련하여 가장 획기적인 국가로 알려진 이탈리아는 30년 남짓한 짧은 기간에 정신병원을 일반병원의 병동으로 대체하고 정신장애 인의 치료를 병원 밖 지역사회 기반 시설에서 제공하도록 전환하였다. 일 반 공공보건의료체계 내에서 지역사회중심의 정신보건서비스 환경을 만들 고 가족의 긍정적 기여와 참여가 가능한 지원방식으로 운영되고 있다는 특징이 있다. 우리나라와 가장 유사한 일본은 정신보건 분야에서는 예산 편성에서부터 제도의 운영에 이르기까지 많은 차이를 보이고 있다. 일본 은 장애보건복지의 종합화, 자립지원형 시스템으로의 전환, 제도의 지속가 능성의 확보 등의 원칙을 통해 다른 선진국과 동일하게 탈시설화를 추구 하며, 정신장애인들이 사회로 복귀하도록 지원하면서, 이러한 제도가 지속 할 수 있는 현실적 지원들을 꾸준히 마련하고 있다. 일본이 국가차원에서 정신보건서비스체계의 방향을 제시하고 예산편성에서부터 제도의 운영에 이르기까지 그 동력을 지속적으로 제공하고자 하는 점은 민간의료체계 주 도 및 수용화 정책을 벗어나지 못하고 있는 우리나라에 시사하는 바가 크 다.

정신장애인이 정상화된 삶의 질을 유지하는 데 필요한 지역사회 환경으로 의 변화와 지역사회중심의 통합된 국가정신보건체계로의 전환이 요구되는 시점에서 본 연구는 해외사례연구를 통해 새로운 포괄적 사회통합지원체

1) 미국. 2003. Achieving the Promise : Transforming Mental Health Care in America

(12)

계 구축을 위한 제도 및 정책제안을 하고자 한다. 세부 연구목적으로는 첫째, 국내 문헌검토 및 실증자료 분석을 통해 보건의료 중심의 현행 정 신보건 서비스체계가 갖는 문제점과 정신장애인의 지역사회 정착을 저해 하는 현행 정신보건법과 관련제도로부터 파생되는 이슈들을 분석하는 것 이다. 둘째, 사회통합 관점에서 적절한 지역사회보호를 제공하기 위한 각 국의 법적 권리 및 제도적 방향, 재정지원방식 및 서비스전달체계를 검토 하고 함의를 도출하고자 한다. 정신보건체계의 성공적 변화를 가져온 국 가가 정신장애인의 지역사회통합을 위해 도입한 정책이나 제도화 노력 이 외에도 전 국가적 변화가 실질적으로 가능하도록 이끈 정책 환경과 사회 적 제반여건을 함께 살펴보는 것이다. 셋째, 국내현황분석 및 해외 선진모 델 분석을 기초로 국내 적용 가능한 범위와 수준을 설정하고 정신장애인 의 사회통합을 촉진하기 위한 서비스체계 구축과 제도적 지원이 가능하도 록 실질적인 대안을 마련하는 것이다. 특히 지역사회에서 정신장애인의 사회통합을 저해하는 구조적 요인이 되는 법적 근거와 재정지원방식의 문 제를 검토하고 지역사회정신보건체계가 실효성 있게 운영 및 관리될 수 있도록 제반 제도적 대안모색을 하고자 한다.

국내현황 분석을 기초로 제시된 해외사례의 함의와 법체계와 재정, 서비 스전달체계 등 핵심기제를 중심으로 한 제도개선안은 정신보건자원의 효 율성과 서비스체계간의 연계성을 높이며 정신장애인의 사회복귀와 재활을 촉진할 수 있는 선진모델로의 지향점을 제시하고 정신장애인을 위한 국가 적인 정신보건체계 구축의 타당성과 가능성에 대한 기대를 높이는데 기여 할 것이다. 궁극적으로는 국가정신보건체계의 전환과 새로운 준거 틀을 제시함으로써 정신장애인의 실질적인 사회복귀와 지역사회정착을 촉진하 며 다양한 삶의 영역에서의 사회적 권리가 증진되는데 기여할 수 있을 것 이다. 아울러, 인권관점에 기반을 둔 정신장애인의 지역사회통합에 관한 이론적 논의와 세부 제도개선과 관련한 연구자료는 정신보건 분야의 서비 스의 질 향상과 관련한 교육 및 연구자료로 활용될 것으로 기대한다.

(13)

2. 연구의 범위 및 구성

1) 주요 내용

본 연구는 정신장애인의 시설화에 대한 근본적인 해결책으로서 지역사회 에서의 정상화된 삶을 보장하기 위한 기본적인 사회적 권리 보장과 사회 통합에 초점을 두고 있다. 예방으로부터 치료에 이르기까지 다양한 정신 보건서비스가 분절적이며 파편적으로 제공되고 있는 현 정신보건시스템에 서, 정신장애인이 지역사회에서 통합된 삶을 영위할 수 있도록 지원하는 데 기여할 수 있는 본 연구의 주요내용은 다음과 같다.

. 정신장애인 지역사회정착 및 사회통합과 관련한 연구의 배경 및 필요성 . 정신장애인 지역사회통합의 이론적 검토 및 저해 요인 파악

. 국내의 정신장애인 지원정책 및 제도, 서비스전달체계 관련한 현황분석 . 해외의 정신장애인 사회통합을 지원하기 위한 법과 제도, 재정지원방식,

서비스전달체계 및 프로그램 분석 및 시사점 도출

. 정신장애인 지역사회통합을 위한 사회복귀 및 정착지원을 위한 법적 권 리보장 및 제도개선 방향, 정신보건 정책대안 제시

2) 연구 방법

(1) 국내 문헌연구 및 이차 실증자료 분석

우리나라 정신보건체계의 법, 재정, 전달체계, 권리옹호 수준을 분석하고 정신장애인의 차별 및 인권침해를 예방하고 적합한 정신보건서비스가 제 공될 수 있는 정신보건체계개선을 위한 정책대안을 모색한다. 정신보건 관련 분야의 다양한 이론적 논의와 실증연구 및 정부보고 자료를 종합적 으로 해석하는 이차자료 분석과정을 통해, 정신장애인의 지역사회통합과 관련한 실태를 제시하고 주요 문제점을 개편하기 위한 정책대안을 제시하 고자 한다. 세부 분석내용으로는 정신건강 법제 및 관련 규정, 정부의 정

(14)

신건강 정책 및 서비스 전달과정에 관한 현황분석 및 적정성 검토, 정신 장애인의 지역사회 서비스 제공현황 및 관련 정신보건 인프라 특성분석, 그 외의 다양한 정신보건시설 및 서비스와 관련한 실증조사자료를 활용한 서비스 변화방향 및 개선점 제시 등이 포함된다.

(2) 해외사례(법․제도 및 정책) 문헌연구 및 실지조사

정책적 함의와 시사점을 줄 수 있는 대표적인 해외 국가(미국, 영국, 일 본, 이탈리아 등)의 정신보건 관련 법체계와 권리옹호제도, 정신보건정책 및 서비스 전달체계 등에 관한 정부보고서 및 기관자료, 연구문헌 등을 토대로 우리나라 정신보건체계 개선을 위한 기준마련과 정책대안을 도출 하고자 한다. 해외사례 분석대상 국가를 방문하여 지역단위의 정신보건체 계의 운영 실태를 파악하고 관련 실무 자료를 수집한다.

(15)

국내 정신장애인

지역사회 통합 실태 분석

Ⅱ

1. 국내 정신건강정책 현황

1) 제3차 국민건강증진종합계획(2011-2020)

국민건강증진종합계획(2011-2020)에 따르면 정부는 정신보건 관련 5대 목표를 제시하고 있다(보건복지부, 2011). 그 중 ‘정신건강 및 정신질환 에 대한 국민인식 개선’, ‘정신질환에 대한 조기개입을 통한 정신건강증 진’, ‘중증정신질환자의 사회통합촉진과 삶의 질 향상’ 등이 정신질환자의 지역사회통합과 관련한 정책목표로서, <표2-1>과 같다.

<표2-1> 국민건강증진종합계획 중 정신장애인 사회통합 정책

정신건강정책 목표 정책 지표 세부 사업

목표10-1.정신건강 및 정신질환에 대한 국민 인식을 개선시킨다.

우울증 치료가능성 인식 향상 정신질환에 대한 긍정적 인식 향상

정신건강 인식개선 위한 공공마케팅/ 정신장애인 차별감소 사회운동 목표 10-2. 정신질환

에 대한 조기개입을 통 한 정신건강증진을 도 모한다.

중증정신질환 치료율 향상 성인우울증, 노인우울증, 아동청소년 정신질환 치료율 향상

광역 및 지역정신보건센 터 기능 강화/ 지역사회 정신건강네트워크 구축

목표 10-3. 중증정신 질환자의 사회통합 촉 진과 삶의 질을 향상시 킨다.

정신의료기관 평균 재원기간 감소 입원(입소)정신질환자 재원적절성 향상 정신질환자 지역사회등록관리율 향상 정신장애인 거주시설 정원 비율 증가 재입원율 감소

사망자 수 감소 취업률 증가

정신보건심판위원회 퇴원명령률 증가

지역정신보건센터 확충/

정신의료기관 평가/ 정 신요양시설 기능전환/

사회복귀시설 확충/ 정 신장애인 사회적기업 활 성화

(16)

국민건강증진종합계획에는 중증 정신질환자의 사회통합 및 삶의 질 향상 을 위한 정책지표로서, 정신의료기관 및 정신요양시설의 장기입원을 줄이 면서 재원적절성을 향상시키며, 지역사회주거를 확대하고 지역사회 등록 사례관리를 활성화하고자 하는 정책 지표들이 제시되고 있다. 장기입원 (입소)문제가 여전히 심각한 현실을 고려할 때 정신장애인의 탈시설화는 사회통합을 위한 전제조건이 되기 때문이다. 그러나 정부의 국민건강증진 종합계획에 따르면 정신의료기관의 입원기간 단축이나 재원적절성 향상을 위한 정책수단은 정신의료기관 평가 외에 명확히 제시되어 있지 않다. 또 한 정신장애인의 사회통합을 위한 주거지원, 취업지원, 소득보장, 위기지 원, 사회서비스 지원 등이 정신건강목표 및 사업내용에 포괄적으로 반영 되지 못하고 있다. 탈시설 후 지역사회로 복귀한 정신장애인을 지원하기 위한 기반시설인 지역정신건강증진센터와 사회복귀시설(거주시설)의 확충 이나 정신장애인 취업지원을 위한 사회적기업 활성화가 선택적으로 세부 사업에 포함되어 있으나, 구체적인 추진계획은 제시되지 않은 수준이다.

2) 제4차 국민건강증진종합계획(2016-2020)

새롭게 발표된 제 4차 국민건강증진종합계획(보건복지부, 2016a)은 제 3 차 국민건강증진종합계획에 대한 중간 평가적 성격을 지니며, 잔여기간에 해당하는 국민건강증진종합계획의 지표 일부를 수정하였을 뿐 정책의 전 체적 구성은 대부분 동일하다.

제 4차 계획에서는 중증정신질환자 삶의 질 향상을 위한 치료환경 개선을 위해 의료 수가를 개편하여 의료급여 대상자의 급성기 치료의 질을 향상 시키고, 지역사회 연계 및 협력 활동을 수가에 반영함으로써 퇴원 후 지 역연계를 활성화를 추진할 예정이다. 또한 정신보건심판위원회 운영 적정 화를 통한 재원적절성 관리 강화, 비자의 입원환자에 대한 초기 평가체계 구축, 정신보건법의 비자의 입원 유형 개정 등을 제시하고 있다. 2016년 5월 ‘정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률’(이하 정 신건강복지지원법) 제정으로 비자의 입원에 대한 입원적합성 심사제도 도

(17)

입, 입원유형 개편은 일차적으로 법률적 근거를 확보하였고, 향후 이 법의 시행령 및 시행규칙 개정을 통해 제 4차 계획은 보다 구체화 될 예정이 다.

그러나 제 4차 계획에서는 제 3차 계획의 ‘목표 10-3. 중증정신질환자의 사회통합 촉진과 삶의 질 향상’과 관련한 세부지표 중 일부가 삭제되었다.

제 3차 계획의 ‘입원(입소) 정신질환자의 재원적절성 향상’, ‘정신질환자 의 지역사회 등록관리율 향상’, ‘정신보건심판위원회 퇴원명령률 증가’ 등 세 개 지표는 삭제되었다. 이러한 세 가지 지표는 장기입원 정신질환자의 탈원화를 위한 중요한 정책지표였다는 점을 고려한다면 적극적인 탈원화 정책이 일부 후퇴한 것은 아닌가 하는 우려를 낳을 수 있다. 실제로 이 기간 동안 정신의료기관의 평균 재원기간은 170일(2011)에서 197일 (2014)로 증가하였다. 또한 정책실행 모니터링과 관련하여, 정신질환자 재입원율 지표는 3차 계획(2011) 당시 설정한 지표이지만 실제 자료가 제 4차 계획(2016)에 미반영 되었고, 거주시설 확보율 또한 지난 5년 동 안의 자료가 반영되지 않아 계획실행여부를 확인하기 어려운 실정이다.

3) 정신건강종합대책(2016-2020)

금번 정신건강종합대책(관계부처합동, 2016)은 정신건강증진을 강조하면 서 정신건강문제에 대한 인식개선을 통해 정신건강문제의 조기발견과 조 기개입, 정신건강서비스 접근성 제고를 이루고자 하는 것이다. 정신질환 및 정신질환자에 대한 차별 개선 등의 정책과제는 정신장애인의 사회통합 과 관련하여 예방적 측면과 사회심리적 통합 측면에서 긍정적 함의를 지 닌다. 정신건강종합대책(보건복지부, 2016a)의 전체적 구성을 보면 핵심 가치로 국민정신건강증진, 중증정신질환자의 사회통합, 중독 자살의 사전 조기발견을 제시하였다. 4대 정책목표로는 국민정신건강증진, 중증 정신 질환자의 사회통합, 중독으로 인한 건강 저해 및 사회폐해 최소화, 자살 위험 없는 안전한 사회구현을 제시하고 있다. 정신장애인의 사회통합과 관련 있는 주요 정책목표, 전략, 정책과제를 살펴보면 <표2-2>와 같다.

(18)

<표2-2> 정신건강종합대책의 사회통합 전략과 정책과제

한편 중증정신질환자의 지역사회통합을 촉진하기 위한 직접적 전략으로는

① 조기 집중치료를 통한 만성화 방지, ② 중증 정신질환자의 삶의 질 향 상, ③ 정신질환자 인권 강화 등이 제시되었다. 초발 정신질환에 대한 적 절한 치료의 실패로 만성 정신질환자가 증가한다는 점에서 조기 집중치료 를 통한 만성화 방지는 기존의 정신장애인에 대한 사회통합에 비해 보다

‘예방적 전략’으로 보여진다. 정책과제로 제시한 의료 수가체계 개편은 초 기 치료의 질을 향상시킬 수 있으나 기존의 장기입원 수가의 수준이 유지 된다면 상대적으로 중증 정신질환자의 장기입원을 개선하는 효과는 제한 적일 수 있다. 중증·만성 정신질환자의 삶의 질 향상을 위한 지역사회지 원체계 강화를 위해서는 사례관리체계 강화, 외래치료 명령제 강화, 당사 자의 사회적 협동조합 설립 지원 등을 정책방안으로 제시하고 있다. 또한

정책목표 전략 정책과제

국민 정신건강 증진

인식개선을 통한 정신건강 서비스 이용 제고

정신건강증진 서비스 접근성 제고 정신건강에 대한 국민 관심 제고

정신질환 및 정신질환자에 대한 불합리한 차별 개선 정신건강문제

조기발견 및 개입 강화

우울, 불안 등에 대한 지역사회서비스 강화 스트레스 고위험군 집중관리 지원

재난 피해자 등 위기심리 지원

생애주기별 정신건강 지원체계 구축

영유아 정신건강지원 아동·청소년 정신건강지원 청·장년 정신건강지원 노인 정신건강지원

중증

정신질환자 지역사회 통합

조기 집중치료로 만성화 방지

건강보험 및 의료급여 수가체계 개선 초발 정신질환자 관리모형 및 치료기술 개발 중증·만성

정신질환자의 삶의 질 향상

지역사회지원체계 구축 사회복귀시설 확충 및 내실화

정신의료기관 및 정신요양시설 기능재정립 및 역량강화

정신질환자의 인권강화

정신의료기관 입·퇴원제도 개선 정신질환자의 자기결정권 강화

정신의료기관 및 정신요양시설 내 인권 강화

(19)

정부는 지역사회기반시설인 사회복귀시설의 확충을 촉진하기 위해 지방자 치단체 평가 및 재정지원사업 참여시 인센티브 제공, 국립정신병원을 통 한 사회복귀시설 직영 등을 정책방안으로 제시했다. 국립정신병원을 활용 한 사회복귀시설 확충은 거점지역의 공공사회복귀시설 확충이라는 점에서 바람직하지만 국립정신병원이 전국에 5개소에 불과해 시범적 성격을 벗어 나기 어려울 것으로 전망된다.

정부는 정신의료기관 기능 재정립을 위한 정책과제를 위해 낮병동 확대와 입원병상 감축을 계획하고 있다. 낮병동 확대를 위해 수가를 인상하고, 6 시간 이용시간에 대한 규제를 완화하는 방안을 고려중이며, 정신의료기관 평가와 병상수 축소를 연계 추진방침을 밝혔다. 이러한 정부 정책은 장기 입원병상을 낮병동으로 전환하면서 정신의료기관이 운영의 새로운 대안을 마련할 수 있다는 점에서 긍정적 측면이 있다. 하지만 도심지역 및 도시 외곽 지역의 정신의료기관에 대해서만 제한적 효과가 있고, 비도시지역 정신의료기관들은 접근성으로 인해 큰 효과를 거두기 어려운 정책 방안일 수 있다. 또한 도심지역은 낮병동이 확충되면 기존의 사회복귀시설, 정신 건강증진센터의 서비스를 위축시키는 부정적 효과가 함께 나타날 우려도 있다(김문근 하경희 외 2015). 정신요양시설 기능 전환의 방향으로는 치 료가 불가능한 정신질환자를 위한 장기요양시설, 노인요양시설, 사회복귀 시설 전환 등의 방안을 제시하였는데, 이는 최근 연구들에서 제시된 정신 요양시설 기능개편의 방향성과 대체로 일치한다(김문근 외, 2014; 김문근 외, 2015).

정신질환자 인권 강화를 위한 입·퇴원제도 개선은 정신건강복지지원법 제 정(2016.5.)으로 보호의무자에 의한 입원 등 비자의 입원에 대한 입원적 합성심사제도 도입, 진단입원과 치료입원의 구분 등 비자의 입원에 대한 규제를 강화하였으므로 향후 이를 충실히 실행한다면 긍정적 성과를 기대 할 수 있을 것이다. 또한 정신장애인의 자기결정권을 강화를 위해 성년후 견인 양성과 지원체계 구축, 절차보좌인 제도 운영 등을 제시한 것은 정 신장애인의 인권을 강화하기 위한 바람직한 정책변화로 볼 수 있다.

(20)

2. 영역별 실태 분석

1) 정신건강법제 현황

정신보건법(1995년 제정) 및 정신보건법의 전면 개정 법률인 ‘정신건강증 진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률’(2017.5. 시행 예정, 이하 정신건강복지지원법)은 정신장애인의 의료, 요양, 재활, 권리보호 등을 통 합적으로 규정하고 있다. 아래의 <표2-3>에서는 정신장애인의 사회복귀 및 지역사회통합과 관련한 의료서비스 관련 법규, 요양, 재활, 주거, 고용 및 직업재활, 소득보장, 사회서비스 지원에 관한 법률 현황을 분석하였다.

<표2-3> 정신장애인 관련 법령

장애인복지 일반에 관한 법규 가운데, 정신장애인 관련 법규는 정신장애 등록 및 장애인복지서비스 일반을 규정하고 있는 ‘장애인복지법’, 장애인 에 대한 활동지원서비스를 규정한 ‘장애인활동지원에 관한 법률’, 사회서

서비스 영역 관련 법령

의료서비스 정신보건법, 정신건강복지지원법, 의료급여법 요양서비스 정신보건법, 정신건강복지지원법

재활서비스 정신보건법, 정신건강복지지원법, 장애인복지법 주거서비스 정신보건법, 정신건강복지지원법

고용·직업재활 정신보건법, 정신건강복지지원법, 장애인복지법, 장애인고용촉진 및 직업재활법

소득보장 국민연금법, 장애인연금법, 국민기초생활보장법

사회서비스 정신건강복지지원법, 장애인활동지원에 관한 법률, 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률

(21)

비스 지원에 관한 ‘사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률’, 장애인 고용지원과 관련한 ‘장애인고용촉진 및 직업재활법’ 등이 있다.

그 외, 장애인 소득보장과 관련한 법령은 장애연금을 규정한 ‘국민연금 법’, 기초연금을 규정한 ‘장애인연금법’, 절대빈곤층을 위한 소득보장법령 인 ‘국민기초생활보장법’ 등이 있다. 장애인 권익옹호와 관련한 법령으로 는 ‘국가인권위원회법’, ‘장애인차별금지 및 권리구제에 관한 법률’, 성년 후견을 규정한 ‘민법’, 위법한 감금이나 시설수용에 대한 권리구제를 규정 한 ‘인신보호법’ 등이 있다. 정신장애인 권리보장에 관한 법률은 제 4) 권 리옹호체계에서 살펴보고자 한다.

(1) 입원제도 및 의료관련 법제 분석

① 입원규정

정신질환은 정확한 진단 및 질병의 치료, 질병의 증상으로 인해 자신이나 타인에게 해를 끼칠 위험을 예방하기 위한 목적의 입원치료를 필요로 한 다. 정신건강법규는 자발적인 입원치료를 원칙적으로 하여야 하지만 비자 발적 입원이 요구되는 경우에 인권침해를 방지하고 적절한 치료 후 사회 복귀를 보장하기 위해 비자발적 입원의 요건, 절차, 검토절차를 엄격히 규 정하여야 한다(WHO, 2005).

국내의 정신보건법은 1995년 제정된 이후 5차례의 개정을 거쳐 오늘에 이른다. <표2-4>에 정리된 입원규정 상의 변화를 살펴볼 때, 강제입원 관련 개정내용은 제정 당시와 비교하여 입원요건을 강화하고 퇴원요건을 완화해나가고 있다. 그러나 본인의 의사를 고려하기 보다는 보호의무자의 수를 1인에서 2인으로 변경하는 등 입원요건 상의 일부 변화에 그치고 있어 실제적으로 정신질환자의 인권보장을 위한 특단의 조치를 취하지 못 한 채 오늘에 이르고 있다.

(22)

<표2-4> 정신건강복지지원법과 입원규정 변화

2016년 5월에 19대 국회 보건복지위원회에서 의원 발의된 정신장애인복 지지원법안과 복지부의 정신보건법 전부개정안을 통합한 위원회 대안이 국회 본회의를 통과하였고, 2017년 5월 30일부터 시행될 예정이다. 이번 정신보건법 개정은 법 명칭을 『정신보건법』에서 『정신건강증진 및 정 신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률(제14224호)』(이하 정신건강복지 지원법)로 변경하였다. 주요 내용으로 중증정신질환자로 정신질환자의 범 위 축소, 전 국민 대상의 정신건강증진의 장 신설, 비자의 입원·퇴원 제도 개선, 정신질환자에 대한 복지서비스 제공 추가 등이 포함됨에 따라, 기존 정신보건체계의 전면적 개편의 내용을 담고 있다.

입원유형 정신보건법 입원규정의 변화 사회통합적 함의

자의입원 (제41조)

퇴원 의사 확인 기간이 단축됨 (1년→2개월)

지속적인 퇴원의사 확인을 통해 퇴원 촉진

동의입원 (제42조)

환자 본인의 동의 + 보호의무자의 동의에 의한 입원

본인이 신청 즉시 퇴원이 가능함 72시간 퇴원거부, 제43조, 제44조에 의한 입원으로 전환 가능

자발적 입원 성격과 비자발적 입원 성격이 혼합되어 있으며, 제43조, 제44조 입원으로 전환될 수 있다는 점에서 자발적 입원의 성격은 퇴색됨

보호입원 (제43조)

입원치료를 요하는 정신질환 + 자신 또는 타인을 해할 위험요건을 모두 요구 진단입원(2주)→치료입원(최초입원일부 터 3개월 이내)으로 입원절차 이원화 입원적합성 심사 도입(입원 3일 이내) 계속입원기간 단축

(1차 3개월, 2차 이후부터 6개월)

환자의 자기결정권이 존중되지 않아 본인 의사에 반하는 입원 우려 높음 보호부담을 기피하려는 보호의무자와 입원을 통해 수익을 창출하는 의료 기관에 장기입원 유인이 있음 입원 적절성에 대한 심사 강화 계속입원기간을 단축을 통해 장기입원 완화가 기대됨

행정입원 (제44조)

정신건강전문의, 정신보건전문요원 외에 경찰관에게 입원 신청권 부여

계속입원기간 연장

(1차 3개월, 2차 이후부터 6개월)

입원 적절성에 대한 심사 강화 치안 목적의 정신의료기관 입원이 증가할 우려 있음

행정입원의 장기화 우려 있음 응급입원

(제50조) - -

(23)

<표2-5> 개정 정신보건법의 주요내용

- 법률의 명칭을 「정신보건법」에서 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」로 변경함.

- 법 적용 대상인 정신질환자의 정의를 ‘독립적으로 일상생활을 영위하는데 중대한 제 약이 있는 사람’으로 한정함(제3조제1호).

- 정신건강증진의 장을 신설하여 일반국민에 대한 정신건강 서비스 제공 근거를 마련함 (제7조부터 제18조까지).

- 복지서비스 개발, 고용 및 직업재활 지원, 평생교육 지원, 문화ᆞ예술ᆞ여가ᆞ체육활동 지원, 지역사회 거주ᆞ치료ᆞ재활 등 통합지원, 가족에 대한 정보제공과 교육 등 정신질환 자에 대한 복지서비스 제공 근거를 마련함(제33조부터 제38조까지).

- 환자 본인 및 보호의무자의 동의로 입원을 신청하고, 정신과 전문의 진단 결과 환자 치 료와 보호필요성이 인정되는 경우 72시간의 범위에서 퇴원을 거부할 수 있는 동의입원 제 도를 신설함(제42조).

- 보호의무자에 의한 입원 시 입원 요건과 절차를 강화하여 진단입원 제도를 도입하고, 계속 입원 진단 전문의 수 및 소속을 서로 다른 정신의료기관에 소속된 정신과 전문의 2명 이상(그 중 국공립 정신의료기관 또는 보건복지부장관이 지정하는 정신의료기관에 소속된 정신과 전문의가 1명 이상 포함되도록 함)으로 하며, 계속입원 심사 주기를 단축함(제43 조).

- 시장ᆞ군수ᆞ구청장에 의한 행정입원 제도 개선을 위하여 보호의무자에 의한 입원의 유형 중 하나인 시장․군수․구청장이 보호의무자가 되는 경우를 삭제하고, 경찰관이 행정입 원 신청을 요청할 수 있는 근거를 마련하며, 행정입원 기간을 보호의무자에 의한 입원 기 간과 같이 조정함(제44조 및 제62조).

- 각 국립정신병원 및 대통령령으로 정하는 기관 안에 입원적합성심사위원회를 설치하여, 보호의무자 또는 시장ᆞ군수ᆞ구청장에 의한 입원의 경우 입원사실을 3일 이내에 위 위원 회에 신고하도록 하고, 위원회는 입원의 적합성 여부를 1개월 이내에 판단하도록 하는 등 입원 단계 권리구제 절차를 강화함(제45조부터 제49조까지).

- 정신건강심의위원회의 결정 유형을 퇴원, 임시퇴원, 처우 개선 조치 외에도 외래치료명 령 조건부 퇴원, 3개월 이내 재심사, 다른 정신의료기관 등으로의 이송, 자의입원 또는 동 의입원으로의 전환 등으로 다양화함(제59조).

- 입원 환자의 회전문 현상, 입원의 장기화, 반복되는 재입원의 문제를 통제하기 위하여 입원․퇴원 등과 관련된 관리시스템을 구축하도록 함(제67조).

- 종전의 「정신보건법」상 정신질환자 범위 규정을 인용하고 있는 다른 법률의 경우에 는 각 자격제도 등의 특성 및 법적 안정성을 고려하여 해당 법률의 규정이 개정되기 전까 지는 종전의 「정신보건법」상 정신질환자 범위가 그대로 적용되도록 부칙에 경과조치 규 정을 마련함(부칙 제7조).

(24)

2016년 5월 제정된 정신건강복지지원법의 입원규정은 이전의 정신보건법 에 비해 동의입원이라는 새로운 입원규정의 신설, 입원적합성 심사절차 도입, 보호입원에 대해 진단입원 후 치료입원이라는 입원절차 이원화 등 비자발적 입원에 대한 규제를 강화하였다. 현 정신보건법은 자의입원, 보 호입원, 행정입원, 응급입원 등 네 유형의 입원절차를 규정하고 있다. 비 자발적 입원인 보호입원과 행정입원은 입원기간이 각각 6개월, 3개월로 길며, 각각 계속입원 필요에 대한 심사 또는 진단절차를 거쳐 입원이 연 장될 수 있으므로 장기입원을 유발할 수 있다. 특히 보호의무자가 없거나 보호부담을 기피하는 경우, 지방자치단체의 지역사회 사회복귀시설 및 주 거서비스 인프라가 부족한 경우 입원의 장기화로 이어지는 문제가 있어왔 다. 하지만 보호입원과 행정입원의 장기화를 방지할 수 있는 근본적인 법 규정의 변화는 없다.

한편 헌법재판소는 지난 2016년 9월 29일 재판관 전원 일치 의견으로, 보호의무자 2인의 동의와 정신건강의학과 전문의 1인의 진단이 있으면 보호입원이 가능하도록 정한 정신보건법 제24조 제1항, 제2항²⁾이 헌법에 합치되지 않는다는 결정을 선고하였다. 앞서 헌법재판소는 2016년 4월 14일에 이 위헌제청 사건에 대하여 공개변론을 실시하여 당해사건 대리 인, 이해관계기관 및 관련 전문가의 의견을 들은 바 있다. 헌법재판소의 이번 결정은 보호입원 제도 자체를 위헌이라고 본 것이 아니라, 심판대상 조항이 보호입원을 통한 치료의 필요성 등에 관하여 독립적이고 중립적인 제3자에게 판단 받을 수 있는 절차를 두지 아니한 채 보호의무자 2인의 동의와 정신과전문의 1인의 판단만으로 정신질환자 본인의 의사에 반하는

2) [심판대상조항] 정신보건법(2011. 8. 4. 법률 제11005호로 개정된 것)

제24조(보호의무자에 의한 입원) ① 정신의료기관등의 장은 정신질환자의 보호의무자 2인의 동 의(보호의무자가 1인인 경우에는 1인의 동의로 한다)가 있고 정신건강의학과전문의가 입원 등이 필요하다고 판단한 경우에 한하여 당해 정신질환자를 입원 등을 시킬 수 있으며, 입원 등을 할 때 당해 보호의무자로부터 보건복지부령으로 정하는 입원 등의 동의서 및 보호의무자임을 확인 할 수 있는 서류를 받아야 한다.

② 정신건강의학과전문의는 정신질환자가 입원 등이 필요하다고 진단한 때에는 제1항에 따른 입 원 등의 동의서에 당해 정신질환자가 다음 각 호의 어느 하나에 정한 경우에 해당된다고 판단한 다는 의견을 기재한 입원 등의 권고서를 첨부하여야 한다.

1. 환자가 정신의료기관등에서 입원 등 치료 또는 요양을 받을 만한 정도 또는 성질의 정신질 환에 걸려 있는 경우

2. 환자 자신의 건강 또는 안전이나 타인의 안전을 위하여 입원 등을 할 필요가 있는 경우

(25)

보호입원을 가능하게 함으로써, 결국 제도의 악용이나 남용 가능성을 배 제하지 못하고 있다는 점에 위헌성이 있다고 본 것이다. 즉, 심판대상조항 이 정신질환자를 신속·적정하게 치료하고, 정신질환자 본인과 사회의 안 전을 도모한다는 공익을 위한 것임은 인정하나, 단지 보호의무자 2인의 동의와 정신과전문의 1인의 판단만으로 정신질환자에 대한 보호입원이 가 능하도록 하면서 정신질환자의 신체의 자유 침해를 최소화할 수 있는 적 절한 방안을 마련하지 아니하고 결과적으로 기본권을 지나치게 제한하고 있다는 것이다. 따라서 심판대상조항은 법익의 균형성 요건을 충족하지 못하고 과잉금지원칙을 위반하였으며, 결국 신청인의 신체의 자유를 침해 한 것으로 결정하였다.

다만 위 조항들은 입법자가 심판대상조항의 위헌성을 제거하고 합헌적인 내용으로 법률을 개정할 때까지 계속 적용된다. 헌법재판소는 심판대상조 항에 대하여 단순위헌결정을 하여 그 효력을 즉시 상실시킨다면 보호입원 의 법률적 근거가 사라져 보호입원의 필요성이 인정되는 경우에도 보호입 원이 불가능한 법적 공백 상태가 발생하기 때문이다. 헌법재판소가 계속 적용을 결정함으로써 보호의무자에 의한 입원 제도가 당분간은 유지될 수 는 있으나 입법자는 적정시기에 이 제도를 개선할 뿐만 아니라 궁극적으 로 정신질환자 입･퇴원 절차의 법률적 규제방식을 전반적으로 개편할 것 을 요구받게 되었다. 시행을 앞둔「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비 스 지원에 관한 법률」에서는 헌법불합치 결정된 규정이 제43조로 개정 되었다. 개정된 규정을 보면 입원환자의 증세를 진단하기 위하여 우선 2 주의 범위에서 입원할 수 있고 이때 서로 다른 정신의료기관 특히 국·공 립 정신의료기관 등에 소속된 1명을 포함한 2명 이상의 정신과 전문의의 일치된 소견이 있을 때만 입원이 가능하게 하였다. 또한 퇴원심사기간도 기존 6개월 단위 심사에서 최초의 입원 후 3개월까지로 단축되었다. 입원 기간을 연장할 경우에는 정신의료기관의 장등은 특별자치시장 특별도지사 시장 군수 구청장에게 연장심사를 청구하여야 하며 2명 이상의 정신과 전 문의의 일치된 진단이 있도록 하였다. 헌법재판소는 개정 법률의 내용이 심판대상조항의 문제점을 해소하였는지에 대하여는 판단하지 않았다.

또한 헌법재판소는 최초 입원기간이 6개월로 강제입원이 장기입원으로 이

(26)

어지는 경우가 빈번하고, 실제 보호의무자와 정신의료기관 간 이해관계에 따라 계속입원이 가능한 구조 역시 문제를 삼았다. 이러한 구조를 개선하 려면 입원 과정에서 독립적이고 중립적인 제3자에게 입원의 필요성을 판 단 받을 수 있는 절차를 마련하는 것이 시급하다. 정신보건법 전면개정시 새로 도입된 ‘입원적합성심사위원회’는 공공적 심의기능을 갖추기 위한 과 도기적 장치로서, 설치기관을 국·공립 정신의료기관 및 대통령령이 정하 는 기관으로 한정(개정법 제46조제1항)하고 있다. 그러나 이 기관들이 연 간 17만5천 건에 달하는 강제입원사례를 모두 심사하는 것은 제한된 인 력과 시간의 문제가 있어 결과적으로 형식적인 서류심사기관으로 전락할 가능성이 있다. 보호입원제도를 계속 적용하는데 있어서 환자의 적법절차 보장과 치료받을 권리가 동시에 보호·실현되는 법·제도적 환경을 조성하 기 위해서는 국·공립 정신의료기관 등이 운영하는 입원적합성심사위원회 의 보호입원 적부심사 단계를 넘어 보호입원에 대하여 법원의 청문 (hearing)절차를 마련하는 입법개선이 요구된다. 지난 2016년 2월에 발표 한 보건복지부의 ‘정신건강종합대책’에서는 장기적으로 사법기관이 입원여 부를 심사하는 것으로 예정하고 있다.

보호입원의 요건으로 자신의 건강 또는 안전, 다른 사람에 대한 해를 끼 칠 위험이 있는 경우를 정하면서, 그 구체적인 기준은 보건복지부령으로 위임하였다. 그러나 헌법재판소 결정에 비추어 본다면 입원요건을 단지 다른 사람에 대한 해를 끼칠 위험정도로 정하여 위임할 경우에 포괄위임 이 될 우려가 있으므로 보다 구체적으로 법률에서 요건을 정하거나 또는 구체적인 범위를 정하여 위임할 것이 요구되어 진다³⁾. 이와 관련하여 헌 법재판소는 보호의무자에 의한 입원은 기본적으로 인신구속의 성질이 있 으므로 부당한 강제입원으로부터 환자의 신체의 자유를 침해하지 않고 권 리를 보장하는 절차의 마련이 필요하다고 하였다. 즉, 입원 전이나 입원당 시 당사자에 대한 사전고지, 청문절차 보장 및 진술기회 부여, 강제입원에 대한 불복절차 마련, 부당한 강제입원에 대한 법원의 사법심사, 국가 또는 공공기관에서 제공하는 절차보조인의 조력 등이 보장되도록 보호입원제도 를 보완할 제도를 마련하여야 한다는 것이다.

3) 국회입법조사처, ‘정신질환자 보호입원 규정 헌법불합치 결정의 의미와 입법개선 과제’, 「이슈와 논점」 제1205호, 2016. 10. 10.

(27)

② 외래치료명령

정신보건법 제37조의 2, 정신건강복지지원법 제64조에 따르면 정신의료 기관의 장은 보호의무자에 의한 입원 및 행정입원에 의해 입원한 자 중 입원 전 자신 또는 타인을 해하는 행동을 한 경험이 있는 정신질환자에게 보호의무자의 동의를 받아 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 에게 1년의 범위에서 외래치료 명령을 청구할 수 있다.

<표2-6> 정신보건법 및 정신건강복지지원법의 외래치료명령 규정

* 정신건강복지지원법(제64조) 및 정신보건법 시행령에 근거하여 작성함.

이슈 현황

적용 대상 보호의무자에 의한 입원, 시군구청장에 의한 입원 경험이 있는 자로서 입원 전 자신 또는 타인을 해한 행동의 경험이 있는 정신질환자

신청자와 신청절차

정신의료기관장(정신과의사+보호자의견첨부) →특별자치시장·특별자치도 지사·시장·군수·구청장→정신보건심판위원회의 심의와 결정 → 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 명령 →환자, 보호자, 의료기관장에 통보(법제64조)

외래치료명령 결정자

정신보건심판위원회의 심의를 거쳐 특별자치시장·특별자치도지사·

시장·군수·구청장이 최종 명령

외래치료명령 불응에 대한

조치

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 외래치료명령을 받은 자가 그 외래치료명령에 불응하여 치료를 중단할 때에는 자신 또는 타인을 해할 위험성의 정도에 대한 평가를 위하여 국·공립의료기관에서 평가를 받도록 명할 수 있다(제64조의 ④)

외래치료명령의 지속기간과

종결절차

1년 이내

종결절차는 별도로 규정하지 않음. 외래치료명령기간이 경과하면 자연적으로 외래치료명령이 종결된 것으로 해석할 수 있음

외래치료내용과 치료비용 부담

치료내용 : 외래치료에 대한 구체적 규정 없음

치료비용 : 의료급여수급자는 국가의 의료급여. 비수급자는 국가, 보호의 무자, 민간의 치료비 지원을 통해 치료비를 충당할 수 있는 경우 적용 (정신보건법 시행령 제17조의2)

이의제기절차 및 권익옹호절차

관련 규정이 없음. 심의와 승인권이 정신보건심판위원회에 있으므로 이의제기도 정신보건심판위원회에서 담당하는 것이 타당함.

책임의 귀속

청구 : 정신의료기관장

명령 및 관리 : 시장·군수·구청장 승인(심의) : 정신보건심판위원회

(28)

외래치료명령제는 정신장애인이 외래치료를 받지 않아 증상이 악화되어 자해 및 타해의 우려로 인한 비자발적 입원을 방지할 수 있고, 재발 우려 가 있는 장기입원환자들에 대해 외래치료를 받는 조건으로 퇴원을 실시할 수 있다는 점에서 사회복귀를 촉진할 수 있는 장점이 있다. 해외의 연구 결과에 의하면 외래치료명령을 받은 환자들의 재입원율 감소, 입원기간 감소와 같은 긍정적 효과가 있는 것으로 나타났다(이유진, 용효중 외, 2011). 그러나 외래치료명령이 정신장애인의 입원을 예방하고, 사회통합 을 지원하는 제도로 활용되려면 지역사회 내에서 외래치료명령을 지원할 수 있는 지역정신보건전달체계의 적절한 기능분담과 통합적 운영이 보장 되어야 한다(서미경, 2010). 따라서 외래치료명령과 함께 정신건강증진센 터의 사례관리와 사회복귀시설 서비스가 동반되도록 하는 것이 필요하다 (이유진, 용효중 외, 2011).

③ 의료급여의 제공

의료급여법에 따라 국민기초생활보장 수급권자(법제3조), 무연고자(시행 령제2조) 등에게 의료급여 수급권을 보장하므로써 저소득 정신장애인, 보 호의무자가 불확실한 무연고 정신장애인은 의료급여에 따른 정신의료 및 일반 의료서비스 이용을 보장받게 된다. 또한 의료급여법 제5조의2는 의 료급여 수급권자로서 의료서비스를 이용하는 경우, 수급권자의 건강관리 향상과 합리적인 의료서비스 이용을 지원하기 위한 의료급여 사례관리를 보장하고 있다.

(2) 지역사회재활 및 복지서비스 관련 규정

① 요양

노인에 대한 장기요양서비스 도입(2008) 이후에 장애인 장기요양제도에 대한 논의를 거쳐서 2011년도에 장애인활동지원제도가 도입되었으나, 정 신장애인을 위한 장기요양의 개념은 아직 정립되어 있지 않다(김문근, 2012). 정신보건법 상의 ‘정신요양시설’은 정신의료기관과 같이 입원규정 이 적용되어 장기입원이라는 비판을 받아왔고, 요양 외에 사회복귀를 훈

(29)

련하는데 필요한 재활서비스 기능을 요구받고 있다. 2016년 제정된 정신 건강복지지원법은 ‘요양서비스’만을 규정함으로써 재활을 제외하였으나, 여전히 입원규정의 적용을 받고 있기 때문에 ‘요양‘의 개념이 모호하며 장 기입원으로 규정되는 문제가 해결되지 않고 있다.

② 재활

1999년의 장애인복지법 개정에 따라, 2000년부터 정신장애도 법정 장애 로 등록이 가능해져 정신장애인에 대한 복지지원이 강화되었다. 하지만 장애인복지법 제15조에서는 정신장애인의 재활 관련 서비스 이용은 정신 보건법에 의한 시설을 이용하도록 규정함으로써 장애인복지법에 의한 재 활서비스 전달체계로부터 정신장애인을 공식적으로 배제하고 있다(조윤화 외, 2014).

<표2-7> 정신장애인 요양, 재활, 사회복귀 지원서비스 관련 규정