Inflow and Outflow Stenosis Detected as Hyperkalemia in Hemodialysis Patients

혈액투석환자에서 고칼륨혈증으로 발견된 Inflow and Outflow Stenosis

이진호¹, 김희연¹, 이동열¹, 신용훈¹, 김중경¹, 황선덕² 김원묵 기념 봉생병원 신장내과¹, 인하대병원 신장내과²

Inflow and Outflow Stenosis Detected as Hyperkalemia in Hemodialysis Patients

Jin Ho Lee¹, Hee Yeoun Kim¹, Dong Yeol Lee¹, Yong Hun Sin¹, Joong Kyung Kim¹, Seun Deuk Hwang²

1Department of Internal Medicine-Nephrology, Bong Seng Memorial Hospital, Busan, Korea

2Department of Internal Medicine-Nephrology, Inha University Hospital, Incheon, Korea

서 론

말기 신부전 환자를 치료하기 위한 지속적인 신대체치료로써 혈액 투석은 전 세계적으로 가장 많은 수를 차지하고, 우리 나라 에서도 마찬가지이다. 혈액 투석을 시행하기 위한 혈관 통로는 생 명선으로 불린다[1]. 혈관 통로는 동맥에서부터 문합부, 문합부 주 위 까지를 inflow 또는 upstream, 이후 천자 구역부터 중심 정맥까 지를 outflow 또는 downstream이라고 일컫는다. Inflow에 협착이 발생하면 대부분 혈액 투석 시 투석 바늘을 성공적으로 천자할 수 없거나 천자 후에도 혈류량이 감소하여 음압 알람이 발생한다[2].

Outflow에 협착이 발생하면 팔이 붓거나 지혈 시간이 길어지는 증 상이 관찰되거나 떨림은 감소하는 대신 압력 증가로 인해 Water- hammer 맥박이 관찰될 수 있다[3]. 또한 inflow나 outflow의 협착 을 관찰하기 위해서 혈관 초음파나 조영술을 통한 혈관 통로를 직

접 관찰하는 방법도 있다. 많은 경우에서 inflow와 outflow에 동시 에 협착이 발생하는 경우가 있는데 이러한 경우에는 앞에서 기술한 증상이나 징후, 진찰 소견 등이 명확하게 관찰되지 않는 경우가 있 다. 이러한 경우 혈관 통로의 부전이 장기적으로 지속되고, 이는 투 석 효율의 감소나 불충분한 투석으로 인한 요독증, 고칼륨혈증등 의 전해질 이상 소견으로 관찰될 수 있다[4]. 특히 고령의 환자에게 고칼륨혈증이나 요독증의 지속은 심정지나 출혈, 경련 등으로 인한 사망의 위험율을 높일 수 있다. 저자들은 쇼크를 일으키는 정도의 고칼륨혈증으로 발견된 inflow와 outflow의 mixed stenosis 환자에 대한 케이스를 발표하고자 한다.

증 례

75세 여자 환자이고 당뇨성 말기신부전으로 2015년 우측 손목 대 한 투 석 혈 관 학 회 지 : 제 2 권 제 1 호

Journal of Korean Dialysis Access 2019;2(1):13-15

Case Report

Vascular access is a life line for hemodialysis patients. Most dysfunctions of vascular access are detected by hemodialysis abnormalities. However, it is also detected by reduction of dialysis efficiency or by electrolyte imbalance. Stenosis location varies with vascular access type. Stenosis, which occurs from the artery to juxta-anastomosis site, is referred to as inflow stenosis, and the stenosis that develops from the cannulation segment to the central vein is called outflow stenosis.

However, inflow stenosis and outflow stenosis coexist, which is called mixed stenosis. We report a case of mixed stenosis of vascular access detected by hyperkalemia in hemodialysis patient.

Key Words: Hemodialysis, Vascular access, Mixed stenosis

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Copyright © The Korean Society for Dialysis Access | eISSN: 2635-8603

Received: Apr 15, 2019, Revised: May 10, 2019 Accepted: May 17, 2019 책임저자 : 이진호

우 48775, 부산시 동구 중앙대로 401, 김원묵 기념 봉생병원 신장내과 Tel: 051-664-4220, Fax: 051-664-4229, E-mail: kamman@hanmail.net

*본 논문은 2019년 제31차 대한투석혈관학회 학술대회 및 정기총회에서 Challenging and interesting case presentation에 발표하였습니다. 기타 연구비 수혜는 해당 사항이 없습니다.

대한투석혈관학회지 : 제 2 권 제 1 호 2019

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에 동정맥루 생성 후 혈액 투석 치료를 시행하였다. 환자는 치매, 전신 쇠약감으로 인한 와병상태로 요양병원에서 주 3회 혈액 투석 치료를 하고 있었다. 환자는 갑작스러운 호흡곤란과 흉부 불편감 호소하여 본원 응급실을 내원하였고 내원 후 시행한 Chest PA 에서 는 심비대 이외에 비정상적인 폐 병변은 관찰되지 않았다. 내원 당 시 시행한 혈액 검사 상 hemoglobin 12.6 g/dl, WBC 7,800/mm³, Platelet 165,000/mm³, BUN/Cr>121.0/10.4 mg/dl, sodium 130 mEq/L, potassium 10.4 mEq/L, calcium 9.2 mg/dl, phosphorus 6.0 mg/dl, CK-MB 1.22 ng/ml, Troponin-I 0.009 ng/ml, NT- proBNP 21938 pg/ml, 동맥혈가스분석 상 pH 7.26, pCO2 47.1 mmHg, pO2 98 mmHg, HCO3^2– 20.2 mM/L, O2 포화도 96.4%로 나타났다. 심전도 검사 상 V2부터 V6까지 T파는 저명하게 상승하

였고, p 파형은 사라지고 QRS가 넓어지는 것을 관찰할 수 있었다 (Fig. 1). 환자는 의식 저하와 함께 분당 30회의 서맥, 저혈압을 동 반한 심인성 쇼크 상태가 관찰되어 승압제 투여 및 칼슘과 인슐린 정맥 투여를 시행한 후 안정되는 소견을 보여 중환자실로 전실하였 다. 혈액 투석을 위한 천자를 시도하였으나 혈압이 지속적으로 낮 고 압박띠를 유치해도 충분한 혈관 통로의 충혈이 이루어지지 않아 천자는 실패하였다. 이후 응급으로 우측 경정맥에 초음파 유도 하 혈액 투석을 위한 이중 내강 카테터를 삽입하였다. 내원 당일 2시 간, 혈류 속도 180 ml/min으로 혈액 투석 치료를 시행하고 다음날 3시간, 210 ml/min으로 시행하였다. 초기에 승압제를 유지하고 투 석 간 저혈압은 없었으며, 이후 환자의 의식 상태는 호전되고 혈압 도 정상적으로 유지되었다. 이 후 시행한 혈액 검사 상 hemoglobin

Fig. 2. Fistulography: juxta-anasto- mosis and cephalic arch stenosis 99%.

Fig. 1. EKG at Emergency room.

이진호 외 : 혈액투석환자에서 고칼륨혈증으로 발견된 Inflow and Outflow Stenosis 15

10.6 g/dl, WBC 5,400/mm³, Platelet 109,000/mm³, BUN/Cr 49.0/5.3 mg/dl, sodium 136 mEq/L, potassium 4.3 mEq/L 관찰 되었다. 이후 저자들은 6 French의 sheath를 천자 구역에서 원위부 를 향해 혈관 내로 삽입한 후 조영제를 통한 동정맥루 조영술을 시 행하였다. 조영술 검사 상 문합부주변의 99% 협착과 노쪽피부정 맥궁의 99% 협착이 관찰되었다(Fig. 2). 이후 6 mm 직경의 풍선 (Mustang Balloon, Boston scientific, Natick, MA, USA)으로 문 합부 주위 협착 부위에 확장술을 시행하였다. 20 기압에서 1분간 풍선확장술을 시행하여 협착은 성공적으로 치료되었다. 이후 같은 직경의 sheath를 천자 구역에서 근위부를 향해 추가로 삽입하였고, 6 mm 직경의 풍선(Mustang Balloon, Boston scientific, Natick, MA, USA)으로 노쪽피부정맥궁의 협착을 같은 기압과 시간으로 치료하였다. 이후 시행한 조영술 상 잔여 협착은 10% 이하로 관찰 되고 성공적으로 치료된 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 3). 환자는 시 술을 시행한 다음날부터 혈관 통로를 통해 정상적으로 혈액 투석 치료가 가능하였고 투석 도관은 제거하였다. 7일 뒤 환자의 의식 상태 회복하고, 혈액 투석에 이상 발견되지 않아 기존의 요양 병원 으로 전원하였다.

고 찰

본 케이스에서 저자들은 일반적인 혈관 통로의 기능 이상이 아 닌 고칼륨혈증과 투석효율 감소로 관찰된 mixed stenosis를 풍선확 장술로 성공적으로 치료하였다. 이 환자에서 mixed stenosis를 조 기에 발견하지 못한 첫번째 이유는 도플러 초음파나 초음파 희석 법을 이용한 혈관 통로의 관찰이나 혈류량 측정을 하지 못한 것이 다. 두번째는 요양 병원에서 초기에 outflow 협착으로 인한 정맥압 상승, 이로 인한 투석 혈류량 감소, 이후에 진행된 inflow 협착으로 인한 동맥 음압 발생, 연이어 발생하는 투석 효율 감소와 고칼륨혈 증의 전개가 이루어졌을 것으로 추정된다. 장기간 심장부터 혈관 문합부까지 연결된 inflow와 천자구역부터 중심정맥, 심장까지 연 결되는 outflow로 이루어진 정상적인 혈관 통로 회로가 형성되지

못하고, 문합부주위에서부터 노쪽피부정맥궁 사이에서 outflow와 inflow의 협착으로 생성된 짧고 비정상적인 혈관 통로 회로가 형성 되어 심각한 질소혈증과 고칼륨혈증을 나타내게 되었다.

Multiple stenosis는 협착의 개수가 여러 개 있는 경우를 말하는 반면 mixed stenosis는 inflow와 outflow에 동시에 협착이 존재하 는 경우를 말한다. Arif 등의 연구에서는 총 77개의 inflow 협착 케 이스에서 graft는 36개, fistula는 41개였다[5]. 이중 outflow 협착 이 동반된 경우, 즉 mixed stenosis 가 관찰된 것은 graft에서 36개 (100%)였고 fistula에서 25개(57%)로 관찰되었다. 이는 일반적인 보고에서보다 inflow 협착의 빈도는 더 높게 관찰되는 것으로 보고 되었다. 따라서 outflow 정맥의 협착이 해결된 이후에도 inflow 협 착에 대한 확인이 반드시 필요하다. 일부 시술자들은 기존에 발생 한 이상 소견에 국한된 동정맥루 조영술을 시행하는 경우가 많은데 이러한 경우에 의미 있는 정도의 협착이 있는 mixed stenosis를 놓 칠 우려가 발생한다. 따라서 반드시 동정맥루 조영술을 시행할 경 우에는 동정맥 문합부, 문합부 주변, 천자 구역, 유출정맥과 중심정 맥까지 관찰을 해야 한다.

REFERENCES

1. Pantelias K, Grapsa E. Vascular access today. World J Nephrol. 2012; 1(3): 69-78.

2. Duijm LE, Liem YS, van der Rijt RH, et al. Inflow stenoses in dysfunctional hemodialysis access fistulae and grafts. Am J Kidney Dis. 2006; 48(1): 98-105.

3. Schwab SJ, Harrington JT, Singh A, et al. Vascular access for hemodialysis. Kidney Int. 1999; 55(5): 2078-90.

4. Vachharajani TJ. Diagnosis of arteriovenous fistula dysfunction. Semin Dial. 2012; 25(4): 445-50.

5. Asif A, Gadalean FN, Merrill D, et al. Inflow stenosis in arteriovenous fistulas and grafts: a multicenter, prospective study. Kidney Int. 2005; 67(5): 1986-92.

Fig. 3. Fistulography after balloon angioplasty.