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성인 아나필락시스의 흔한 원인과 관리
고신대학교 의과대학 내과학교실
김 희 규
Essentials of Primary Care: 알레르기
아래 3가지 항목 중 한 가지 항목에 해당되면 아나필락시스의 가능성이 매우 높다.
1. 피부, 점막(전신두드러기, 가려움증, 홍조, 입술-혀-목젖의 부종)에 갑자기(수분에서 수시간 이내) 발생한 증상과 함께, 적어도 아래 항목 중 한 가지 이상 해당될 때
① 악화된 호흡기 증상(호흡곤란, 천명, 기도 수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증)
② 혈압감소 또는 저혈압으로 인한 말초장기 기능 장애와 관련된 증상(저혈압, 실신, 실금)
2. 의심되는 알레르겐*에 노출된 뒤, 빠르게(수분에서 수시간 이내) 아래 항목 중 2가지 이상의 증상 및 징후가 나타날 때
① 피부-점막 조직의 증상 발현(전신 두드러기, 가려움증-홍조, 입술-혀-목젖의 부종)
② 호흡기 증상(호흡곤란, 천명-기도 수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증)
③ 혈압감소 또는 이와 관련된 증상(저혈압, 실신, 실금)
④ 지속적인 위장관 증상(복통, 구토)
3. 알고 있던 알레르겐에 노출된 후 혈압의 저하(수분에서 수시간 이내)
① 소아: 수축기 혈압이 낮거나 기저치의 30% 이상 감소할 때†
② 성인: 수축기 혈압이 90 mmHg 이하이거나 기저 혈압에서 30% 이상 감소할 때
*또는 다른 유발인자, 예를 들어, 비IgE형 면역반응 또는 비면역학적으로 직접적으로 비만 세포를 활성화시키는 물질.
†소아에서 혈압저하의 기준: 1개월–1세 수축기 혈압, <70 mmHg; 1–10세 수축기 혈압, <[70+(2x age)] mmHg; 11–17세 수축기 혈 압, <90 mmHg. 영아는 저혈압이나 쇼크보다는 호흡 장애로 발현하고 쇼크는 저혈압보다는 빈맥으로 초기에 발현하고 분당 정 상 맥박은 1–2세, 80–140; 3세, 80–120; 3세 이후 70–115 이상이면 빈맥으로 정의한다.
표 1. 아나필락시스의 임상적 진단기준
아나필락시스(anaphylaxis)는 전신적으로 진행하는 중증 알레르기 반응을 보이는 질환이다. 이 질환은 단시간 내에 여러 장기를 침범하기에 적절한 처치를 취하지 않으면 치명 적일 수 있다. 국내 유병현황은 최근 자료에 따르면 0.023%
로 알려져 있으며 유병율이 매년 지속적으로 증가 추세에 있 다. 성별로는 남성, 성인 연령별로는 50대에서 유병율이 높 은 것으로 보고하고 있다. 하지만, 아나필락시스가 하나의 질환명으로서의 자리매김은 1990년대에 지침이 보급되면서 본격화되었고 한국에서도 2013년에 대한 천식 및 알레르기 학회에서 진료 지침서가 제작되어 현재 임상에 활용되고 있 다. 이번 주제는 성인 아나필락시스에 대해 원인과 관리를 중심으로 논의하도록 하겠다.
진 단
1. 임상적 진단 방법
2013년 학회에서 정리하여 제시한 3가지 임상 상황에 따 른 기준을 현재까지 적용하고 있으며 표 1과 같다.
진단에 있어 무엇보다 중요한 것으로 자세한 병력 청취 와 함께 이학적 소견을 확인해야 한다. 중요한 임상 소견 으로 특정 물질 또는 환경 노출 후 갑자기 발생한 피부 발 진, 혈관부종, 호흡곤란, 복통, 그리고 혈압저하 등이며 최 소 두 가지 이상의 증상이 거의 동시에 발생하는 형태를 보인다. 아나필락시스의 재발율도 높은 것으로 알려져 있 으나 동일한 원인에 대해서도 개인마다 다른 반응을 보이 고, 한 개인에게서도 다른 양상으로 다양하게 나타날 수 있으므로 주의가 필요하다. 또한, 피부 점막 증상이 약
－ 2019년 대한내과학회 춘계학술대회 －
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Pathway IgE/non-IgE Cytokine Mixed Complement
Triggers Environmental Allergens Food Allergens Antibiotics Chemotherapy Monoclonal Antibodies Other Drugs
Hymenoptera Venom
Chemotherapy Monoclonal Antibodies
Chemotherapy Monoclonal Antibodies
Contrast Dyes
Oversulfated chondroitin sulfate
Glycosaminoglycans Dyalisis Membranes
Major effect cells Mast Cell Basophil
T-cell
monocytes, macrophages, mast cells, and other immune cells with the Fc gamma receptor (FcgR)
mixed immune cells direct activation of mast cells/Basophils and other immune cells
Biomarker Histamine Tryptase
TNF-α, IL-6, IL-1β Various mediators including Histamine/Tryptase
Histamine Tryptase Symptoms Flushing, Pruritis,
Urticaria, Throat Tightness Shortness of Breath, Back Pain, Nausea, Vomiting, Diarrhea, Cardio Vascular Collapse
Fever+Chills/Rigors, Nausea, Pain, Headache, Hypotension,
Oxygen desaturation
Fever+Chills/Rigors, Nausea, Pain, Headache, Flushing, Pruritis, Rash, Urticaria, Throat Tightness,
Shortness of Breath, Nausea, Vomiting, Diarrhea, Cardio Vascular Collapse
Hypotension Oxygen desaturation 표 2. 아나필락시스 병태 생리 경로에 따른 분류와 주요 특징
90%로 가장 흔하지만 다른 증상만으로 나타날 수도 있음 을 인지해야 한다.
2. 검사실 진단
아나필락시스 진단을 위해 검사가 반드시 필요한 것은 아니 다. 그러나, 트립신 분해효소와 히스타민 등의 아나필락시스 기전 관여 물질 측정이 타 질환과의 감별에 도움이 된다. 하지만, 이들 수치가 정상으로 측정될 때가 종종 있기에 진단을 배제하 는 목적으로 사용할 수는 없다. 또한, 그 수치가 높을 경우 기저에 비만세포증이 동반되어 있는 지도 확인할 필요가 있다.
원인 알레르겐을 알기 위해 특이 IgE항체 확인을 시행할 수 있다. 검사 결과가 양성일 때 원인 항원의 가능성이 높으 나 증상의 중증도와는 상관관계가 없다. 또한, 음성이라고 해서 원인 물질로 배제하지 못한다.
유발 검사는 원인 물질이 명확하지 못하거나 반드시 확인 이 필요한 약물인 경우 조심스럽게 시행해 볼 수는 있으나 더 심한 반응을 유발할 가능성도 있으므로 꼭 경험이 많은 알레르기 전문의의 관리하에 진행되어야 한다.
병태생리
전통적으로는 IgE매개 또는 non-IgE매개 반응에 따라 분 류를 하였으나 최근 들어 경로에 따라 분류를 조금 더 세분화 하게 되었다(표 2). 구체적인 내용을 보면 가장 전형적인 형 태인 1형 과민반응(IgE/non-IgE 매개)가 대표적이고, 그 외에 도 사이토카인 분비 반응형(Cytokine-release reactions, CRPs), 두 가지 형태 혼합형, 그리고 complement 또는 bradykinin에 의한 면역 세포의 직접적인 활성 반응형으로 총 4가지 형태 의 기전로 나눈다.
흔한 원인과 위험인자
아나필락시스의 원인은 지역, 연령, 계절에 따라 차이가 있지만 일반적으로 식품, 약물, 운동, 곤충 독 등이 주요 원인 이다. 연령별로는 영유아, 소아청소년에서는 식품이 가장 흔 하고, 성인에서는 약물이나 곤충 독이 흔한데, 일부에서는 원인을 확인하기 힘들 경우도 있다. 식품의 경우 세계 알레 르기 기구(World Allergy Organization)의 보고에 의하면 땅콩,
－ 김희규. 성인 아나필락시스의 흔한 원인과 관리 －
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에피네프린 1:1,000 (1 mg/mL) 근육주사용; 성인 0.3–0.5 mL, 소아 0.01 mg/kg, 1회 최대용량 성인 0.5 mg, 소아 0.3 mg 이차 약제
H1 항히스타민제 정맥주사용; chlorpheniramine 10 mg (성인), 2.5–5 mg (소아); diphenhydramine 25–50 mg (성인), 1 mg/kg (소아, 최대 50 mg)
베타2 항진제; salbutamol 용액 네뷸라이저 요법, 2.5 mg/3 mL or 5 mg/3 mL (성인), 2.5 mg/3 mL (소아)
글루코코르티코이드 정맥주사용; hydrocortisone 200 mg (성인), 최대 100 mg (소아); methylprednisolone 50–100 mg (성인), 1 mg/kg (소아, 최대 50 mg)
정맥주사용 H2 항히스타민제; ranitidine 50 mg (성인), 1 mg/kg (소아, 최대 50 mg) 표 3. 아나필락시스 치료 약제
견과류, 갑각류, 생선, 우유, 계란, 과일 등이며 밀도 중요한 유발식품이다. 성인을 대상으로 한 연구에서는 해산물, 밀, 육류 순으로 보고되었다. 약물은 비스테로이드성 소염 진통 제, 항생제, 조영제, 마취제 등이 주요 원인이다. 그 외에도 마취제, 근이완제, 히스타민 H2수용체 길항제, 항암제 등 다 양한 사례가 보고되고 있다. 운동에 의한 경우는 단순 운동 유발 형태와 식품의존운동유발성 형태 두 가지 유형이 있다.
곤충독은 벌독, 왕침개미 등이 가장 많고 그 외 지네, 기생충, 독사 등에 의한 보고도 있다. 계절별로는 약물과 식품에 의 한 아나필락시스는 가을, 겨울로 진행할수록 증가하였고 벌 독에 의한 아나필락시스는 여름이 가장 높았다. 한편, 조영 제에 의한 아나필락시스는 봄에 가장 높았으나 그 이유는 명 확하지 않다.
아나필락시스 발생 위험 동반 질환으로 천식, 호흡기 질 환, 심혈관계 질환, 알레르기 비염이나 정신질환 등이 알려 져 있다. 또한, 음주 후나 진정제, 항우울제, ACE억제제, 베 타차단제 등의 약물 복용, 과도한 피로, 스트레스, 무리한 여 행이나 업무 등도 위험 인자가 될 수 있다. 중증 발현 위험군 은 영아나 청소년, 젊은 성인, 산통이나 출산중의 임산부, 노 인 등이 해당된다.
감별이 필요한 질환
가장 흔하게 감별이 필요한 질환으로는 급성 천식 발작, 실신, 그리고 불안/공황장애 등이다. 이들 질환은 가려움증, 두드러기, 혈관부종 등의 피부 증상이 없으며 실신의 경우 저혈압을 일으킬 수 있지만 빈맥보다는 서맥을 동반하며 자 세를 눕히고 안정을 취하기만 해도 대부분 자연회복된다.
그 외에도 성인에서 급성 전신성 두드러기, 심근경색, 폐 색전증, 경련, 뇌경색 등 감별이 필요한 질환이 있어 관련된
질환의 병력 청취, 이학적 검사, 그리고 필요시 검사실 검사 를 진행해야 한다.
치료, 예방 및 관리 1. 응급 상황 치료
아나필락시스는 내과적 응급 상황이므로 즉각적으로 평 가하여 치료를 시작한다. 기본적인 초기 치료는 모든 의료기 관에서 수행 가능해야 한다. 우선 원인 물질을 신속히 제거 하고 환자의 혈액 순환, 기도, 호흡 등에 대한 평가와 응급조 치를 시행한다. 주위에 도움을 요청하면서 에피네프린을 투 여한다. 대퇴부 중간 전외측에 근육주사로 투여하며 권고용 량은 1:1,000 (1 mg/mL)으로 성인은 0.3–0.5 mL, 소아는 0.01 mg/kg이다. 필요에 따라 5–15분 간격으로 반복 투여할 수 있 다. 에피네프린의 부작용으로 심계항진, 떨림 등의 증상이 있을 수 있고 과용량 투여 시 심실부정맥, 고혈압 등이 발생 할 수 있다. 심혈관계 질환이 있는 환자에서 에피네프린 사 용 시 주의가 필요하지만 아나필락시스 상황에서는 심근수 축력 향상과 관상동맥 혈류량을 증가시켜 주는 효과가 있으 므로 부작용을 우려하여 투약을 주저해서는 안된다. 추가할 수 있는 약제로 항히스타민제, 기관지확장제, 스테로이드제 투여를 고려할 수 있으나 에피네프린의 대체약제로 사용해 서는 안된다(표 3). 국내 한 의료기관에서 실시한 조사에 따 르면 의료진이 에피네프린을 주요 일차약제로 선택한 인지 율은 높았으나 투여 용량, 재투여 간격, 투여 부위에 대해서 는 아직 정확한 지식이 부족한 것으로 나타나 환자들에게 올 바른 처치를 위해서는 체계적이고 반복된 교육이 필요하다.
자세는 눕힌 자세를 기본으로 하되 호흡곤란이나 구토 시 환자가 편하도록 취하고 다리는 들어 올리도록 해야 한다.
필요 시 산소 공급은 6~8L/min로 안면마스크 또는 구강인두 기도 유지기를 이용하는 것이 좋다. 혈압 저하가 지속될 경
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- 72 - 우 14~16G 혈관 카테터를 통한 정맥 투여 경로를 확보하고 0.9% 생리 식염수 1~2L를 급속 투여하도록 한다. 만약 호흡 부전 및 심정지가 의심될 시에는 기도 삽관 및 심폐소생술을 늦추지 않아야 한다.
응급 조치를 시행한 후에도 활력 징후는 회복 시까지 지 속적으로 모니터링 해야 한다.
2. 예방 및 관리 (표 4)
환자 및 보호자 대상으로 질환이 치명적인 응급 상황임을 인식하도록 교육하고, 아나필락시스 증상 인지, 에피네프린 즉시 투여, 의료적 도움 요청 방법이 기록된 행동지침을 문 서화하여(written action plan) 환자에게 지급하도록 한다.
아나필락시스의 원인을 가급적 확인하여 회피할 수 있는 방법을 교육하는 것이 필요하고 동반질환 치료를 통해 재발 위험 및 중증 발생 감소를 도모해야 한다.
벌독, 음식 등 일부 항원에 대해서는 면역 치료가 도움이 될 수 있으나 경험이 있는 전문가와 상의해서 결정해야 한다.
또한, 기저에 비만세포 질환이 의심될 경우 정밀 검사를 통해 Tyrosine kinase inhibitor 등 특수 치료가 도움이 될 수 있을지 확인해 볼 필요가 있다.
환자 및 보호자 대상 질환 교육 및 응급 처치 훈련 아나필락시스 유발 인자 확인 및 회피 교육 면역 치료: 벌독, 음식, 환경 물질 등 항 IgE
탈감작 치료 (약물, 항암제, 호르몬 등)
Tyrosine kinase inhibitor (클론성 비만세포 질환) 표 4. 아나필락시스 예방 관리 및 장기적인 치료
맺는 말
갈수록 아나필락시스의 유병율이 높아지고 있는 이유는 발생 건수의 증가 뿐만 아니라 질환 인지율이 높아졌을 가능 성도 있다. 하지만, 일반인 뿐만 아니라 의료관계자들도 질 환 대처 방법을 숙지하지 못해 적절한 치료 및 예방관리가 미흡할 수 있다.
향후 우선적으로 의료진이 질환에 대한 정확한 인식을 하 고 이에 대한 처치 교육을 확대하고 대국민적으로도 지속적 인 홍보가 필요할 것으로 보인다.
참고문헌
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