좋은 질문입니다

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Question Answer 입원여부 결정 문제는 지문을 참고하면 1번 임상적판단 도 옳지 않

나요?

옳습니다. 하지만, 가장 옳은 것을 선택하라면, 객관적 기준을 바탕 으로한 임상적 판단으로 이해하시기 바랍니다.

결핵 배제할 수 없는 경우 quinolone 피하라고 하셨는데 저희 호흡 기내과 교수님이 gemifloxacin 은 항결핵 효과 없다고 쓰라고 하셨 거든요 맞나요??

CAP에서 fluorquinolone 사용을 제한하는 것은 결핵의 진단을 delay 시키는 것도 있지만, 결핵에 fluorquinolone이 노출되었을 때 의 내성발생도 중요한 이슈입니다 (Int J Infect Dis 2011;15:e211).

국내 소규모 연구에서 gemifloxacin이 항결핵치료의 시기를 늦추는 게 다른 fluorquinolone 약제보다 덜하다는 결과가 있지만, 이것만 으로 gemifloxacin을 CAP 치료에 초기 선택하는 것은 설득력이 떨 어진다고 생각합니다.

다음은 국내진료지침에서 fluoroquinolone 치료에 대한 전문입니 다. 'Fluoroquinolone 단독요법의 경우 결핵균에도 우수한 항균력을 보이기 때문에 지역사회획득 폐렴에서 결핵이 다른 세균성 폐렴으 로 오인되었을 때 결핵 진단이 지연되고 결핵균의 fluoroquinolone 내성을 야기할 우려가 있음이 충분히 논의되었다(3등급). 이러한 이 유로 결핵을 배제할 수 없는 경우에는 fluoroquinolone의 경험적 사 용을 피할 것을 권장한다'

답이 항생제치료 종결인 문제에서 화농성 객담이 지속되면 증상 지 속으로 추가 치료 혹은 검사 생각할수 있지 않을까요?

화농성 객담이 폐렴의 합병증(괴사성폐렴, 폐농양)과 관련이 있다 면 추가치료 및 검사가 필요하겠지만, 그렇지 않다면 이것만으로 항 생제치료 기간을 늘리거나 약제를 변경할만한 근거가 되지 않습니 다. 화농성객담만으로 폐렴을 진단하지 않는것과 동일합니다.

화농성 객담도 치료에 늦게 반응하나요?

화농성 객담은 폐렴 이후 얼마나 지나서 나아지나요?

증례에서 만약 f/u X ray 에서 소량의 effusion 이 발생했다면 치료 방침(항생제종결) 이 달라지는지 궁금합니다.

좋은 질문입니다. 과거 ATS 진료 지침에서는 치료기간 연장을 주장 하였으나 최근의 미국, 유럽의 지침에서는 parapneumonic effusion 이 있다고 치료를 연장할 것인지에 대한 언급 자체가 없습니다. 또 한, 관련 문헌도 부족한 상태이기에 명확히 말씀드리기 어렵습니다.

다만, 최근의 연구결과들을 종합하면, 진료지침에서 언급된 치료종 결 조건을 만족하면 effusion 여부 상관없이 항생제치료를 종결할 수 있다고 생각합니다 (JAMA Int Med 2016;176:1257)

폐렴 입원 치료 고려시 ct 를 시행하는 경우가 많은데 아주 scanty 한 흉수가 병츧에 있을때 이럴때도 부폐렴성 흉수가 있고 악화 가능 성을 보고 입원을 권유하는게 맞는 선택인가요? 아니면 경미해서 외래 경과관찰을 하나요?

임상적으로 의미있는 흉수인지가 중요합니다. 또한 drain이 필요한 경우인지가 더 중요합니다. 따라서, 일반적인 흉수환자의 진료와 크 게 다르지 않습니다. 양이 많으면 drain이 필요할 것이고, 그러면 입 원이 필요할 것입니다. 반대로 양이 drain 할 정도 아니라면 이것만 으로 입원의 기준은 되지 않을 것입니다. 하지만, loculation 되어 있 다거나, empyema 등이 의심된다면 drain이 필요하므로 또 입원 기 준이 될 것입니다.

같은 증례에서 기저질환 없는 나이가 70세 여환이어도 항생제 종결

이 원칙일지요? 네, 나이는 조건에 해당되지 않습니다.

일반적으로 외래에서는 항생제 처방을 하면

환자가 2-3일 내에 증상이 호전 되어서 스스로 약을 안 먹거나 f/u 위해 내원 하지 않는 경우가 많은데요.

그래서 항생제 처방이 망설여지는 경우가 많습니다. 그럼에도 불구 하고 5일 이상 치료를 유지하는 것이 나을지요? 되레 내성만 증가 하는 건 아닌지 실제 처방시 고민이 됩니다.

과거 3일 치료의 안전성에 대한 연구결과도 있습니다(BMJ

2006;332:1355). 하지만 근거가 부족하므로 지침대로 최소 5일 이상 의 항생제치료를 권고합니다

주관적 증상 호전과 관련된 연구에서 '객담 정도'를 관찰변수로 사 용하지 않을만큼 임상적으로 중요하지 않다고 생각합니다. 다만, 만 성기관지염이 있는 환자에서 증상이 호전되는데 중앙값 4일 정도라 는 보고는 있습니다.

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Question Answer

ICU입원하는 p.aeuruginosa의심되지않는 경우 3rd

cepha+quinolone을쓰는이유는 s.pneumoniae s.aureus중복커버인 가요?

ICU에 입원할 정도의 중증 폐렴에서 fluoroquinolone 단독을 추천 하지 않는 이유는 원인균때문이 아니라, 과거 비교임상연구에서 fluoroquinone 단독이 betalactam 과의 병합치료보다 나쁜성적을 보였기 때문입니다. 즉, fluoroquinolone 단독치료를 권고하지 않는 것입니다.

ats 가이드라인 안봐도되나여 국내 진료지침이 ATS/IDSA 지침을 기반으로 작성되었으며 국내 의 료환경를 반영하므로 국내지침으로 충분합니다.

흔한 균주에 대한 최근 동향이 궁금합니다. 이전 자료과 크게 다르지 않습니다.