요통으로 한방병원에 입원한 환자의 병력기간별 호전도에 관한 연구
조창영⋅김원우⋅성익현⋅이갑수⋅정재훈⋅박상원⋅이진호⋅하인혁
자생한방병원 한방재활의학과
The Study on History Period and Treatment Outcomes of Patients Admitted to a Korean Medicine Hospital for Low Back Pain
Changyoung Cho, K.M.D., Wonwoo Kim, K.M.D., Ikhyun Seong, K.M.D., Kapsoo Lee, K.M.D., Jaehoon Jung, K.M.D., Sangwon Park, K.M.D., Jinho Lee, K.M.D., Inhyuk Ha, K.M.D.
Rehabilitation Medicine of Korean Medicine, Jaseng Hospital of Korean Medicine
RECEIVED September 19, 2014 REVISED September 29, 2014 ACCEPTED October 1, 2014
CORRESPONDING TO
Inhyuk Ha, Jaseng Spine and Joint Research Institute, Jaseng Medical Foundation, Jaseng Hospital of Korean Medicine, 858 Eonju-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-896, Korea
TEL (02) 3218-2232 FAX (02) 3218-2244 E-mail [email protected]
Copyright © 2014 The Society of Korean Medicine Rehabilitation
Objectives Low back pain causes disability and incurs large socioeconomic burden.
Many cases of acute low back pain progress into chronic conditions. As the treatment peri- od extends, burden of socioeconomic expenses also rises. Thus this study is to investigate whether history period influences improvement rate of pain and disability in the patients who receive conservative Korean medicine treatment.
Methods 447 inpatients who received conservative Korean Medicine treatment for the management of low back pain have been grouped into acute, sub-acute and chronic ac- cording to the length of history period. NRS, ODI and improvement rate of each group were investigated. Treatment every patient has received as follow; acupuncture, herbal medi- cine, Chuna manipulation, bee venom, and physical treatment.
Results Acute patients showed improvement with NRS of 3.98±2.50 and ODI of 28.04
±21.54. The NRS of sub-acute patients showed improvement with NRS of 2.81±2.07, ODI also showed improvement with 11.64±13.94. Statistically significant difference was observed in NRS, ODI and improvement for acute patients. Improvement in pain and dis- ability was observed to be larger.
Conclusions It demonstrated that receiving valid conservative Korean medicine treat- ment is beneficial for low back pain patients in improvement of their pain and disability. (J Korean Med Rehab 2014;24(4):137-143)
Key words Low back pain, LBP, Korean medicine, Conservative treatment, History peri- od
서론»»»
요통은 대부분의 성인들이 평생동안 한 번 또는 그 이 상 경험하는 흔한 증상이다1). 일반적으로 요통은 어느 한 질환을 지칭하는 용어가 아니라 허리부위에서 나타나는 통증을 광범위하게 표현하는 것으로 척추신경이 끝나는
요추 2번 아래로부터 천장골 관절까지 나타나는 척추부 위의 통증과 신경근통을 의미한다2). 요통의 평생유병률은 70~85%에 이르며 1개월 유병률은 35~37%로 보고되었다.
성별에 따른 차이는 거의 없으며 연령대 역시 광범위하게 분포하지만 45세에서 59세 사이에 가장 많은 분포를 나 타내었다3).
급성 요통의 경우 극심한 통증을 동반하기도 하는데, 미국에서 응급기관에 요통으로 내원하는 환자는 연간 274만명으로 2.4%에 달하는 것으로 조사되었으며 응급기 관에서의 요통 치료에는 심한 통증을 제어하기 위해 비스 테로이드성 소염제, 마약성 진통제, 근육이완제, 벤조디아 제핀류 등의 약물을 혼합하여 처방한다4). 급성 요통은 통 증이 심한 편이라고 하더라도 대부분 한 달 안에 통증 및 장애가 개선되며, 회복기간은 연구에 따라 평균 7일에서 58일로 다양하다5,6). 일반적으로 급성 요통 환자의 90%는 치료 방법에 상관없이 6주 이내에 치료된다고 알려져 있 다7). 그러나 급성 요통의 10~50%가 만성 요통 및 그로 인한 장애로 발전하는 위험을 가지고 있고6), 이러한 통증 으로 일상생활 및 활동에 미치는 영향이 요통으로 인한 사회적 비용의 90% 이상을 차지한다8). 요통의 경우 수술 여부와 관계없이 개인의 작업능력에 영향을 미치므로, 개 인적 손실 뿐 아니라 근로의욕의 감소, 생산성 저하 등 막대한 사회경제적 손실을 유발한다9). 급성 요통이 짧은 회복기간으로 작업 손실에 미치는 영향이 상대적으로 적 은 반면에 만성 요통은 지속적인 통증으로 노동 인구에서 큰 작업 손실을 유발하는데, 가정의학과를 내원한 요통 환자의 약 50%가 초진 후 1년동안 지속적인 통증과 기능 장애를 나타내었다는 보고도 있다1).
요통의 수술적 요법에 대한 한계와 부작용이 나타나고 불필요한 수술적 요법이 많아짐에 따라 우리나라 뿐만 아 니라 외국에서도 보완대체요법에 대한 관심이 커지고, 그 유효성이 입증되고 있다. 미국의 한 연구에서는 요통 환 자의 45%와 24%의 환자가 각각 카이로프락틱과 마사지 를 이용한 것으로 나타났으며10), 캐나다에서 인구대비 17%의 요통 환자 중 37%가 대체의학을 이용했다는 보고 도 있다11). 또한 독일에서 시행한 한 연구에서는 요통에 대한 침술 치료가 기존 치료에 비해 약 2배정도의 치료효 과가 있는 것으로 나타났다12).
우리나라에서 요통 환자의 의료이용 현황에 관한 한 연구에서는 급성일수록 한방치료만을 반복하여 이용하지 만 만성일수록, 통증을 심하게 느낄수록 양방치료와 한방 치료를 중복해서 이용하는 것으로 보고된 바 있다13). 또 다른 연구에서는 한방의료기관을 선택하는 경우 부작용 이 적으며 심리적 안정감을 느끼는 것을 장점으로 꼽는 것으로 나타났으나14), 한방의료기관 치료효과에 대한 객 관적인 자료는 제시되지 않았으며 특히 병력기간별 한방
치료의 효과에 관한 연구는 이루어진 바가 없는 실정이 다.
이에 본 연구에서는 2012년 6월 1일부터 2013년 5월 30일까지 자생한방병원에 입원한 요통 환자 447명을 발 병일로부터 내원일까지의 기간을 기준으로 급성기, 아급 성기, 만성기의 세 집단으로 나누어 통증 및 장애정도를 위주로 내원시기별 치료효과에 관하여 분석하였다.
대상 및 방법»»»
1. 연구대상
2012년 6월 1일부터 2013년 5월 30일까지 자생한방병 원에 입원한 환자들 중 요통을 주소증으로 하는 환자 447 명을 대상으로 하였다.
2. 치료방법
1) 침치료
침술 치료시에는 멸균된 stainless steal Free Needle (0.30×40 mm, Dong Bang Acupuncture Co. Korea)을 사용하였으며, 유침 시간은 15분으로 1일 2회 시술하였다15). 취혈은 요통의 침구치료 경혈 가운데 빈도가 높은 腎兪 (BL23), 氣海兪(BL24), 大腸兪(BL25), 八髎穴(BL31, BL32, BL33, BL34), 環跳(GB30), 腰陽關(GV3), 命門(GV4) 등을 위주로 하였고, 환자의 증상에 따라 침전기자극술, 경피 적외선요법 등을 추가하였다.
2) 약물치료
杜仲⋅五加皮 각 2돈, 牛膝⋅熟地黃⋅白芍藥⋅羌活⋅
黑豆⋅防風⋅生薑 각 1돈을 기본방으로 하여 환자의 증 상에 맞게 가감한 탕약(120 ml)과 그 성분인 GCSB-5에 항염증효과16), 신경 및 관절 보호 효과17,18)가 있는 것으로 알려진 청파전에 狗脊과 白朮의 건조 가루 2 g을 첨가한 청웅바로환을 각각 하루 3회, 식후 30분에 투여하였다.
3) 추나치료
추나기기는 Ergostyle Flexion Table (Chattanooga. USA) 를 이용하였으며 굴곡신연기법, 요추신전법, 측와위 회전
신전법, 측와위 요추 교정법 등을 주 2~3회 실시하였다.
4) 봉약침치료
봉약침, 혹은 신바로약침 시술은 환자의 상태에 따라서 선택적으로 이루어졌다. 봉약침 시술은 환자의 감수성 검 사 후 자생한방병원 원외탕전원을 통해 제조한 10000:1 봉독액을 일회용주사기 (CPL, 1 cc, 26 G×1.5 syringe, Shinchang medical co. korea)를 이용하여 혈위 당 0.2 cc씩 총 1 cc를 요추부 침치료 혈자리에 시술하였다.
신바로약침은 청파전 구성 약물을 가감하여 증류추출 법으로 제조한 약침으로, 최근의 연구에서 요추 추간판 탈출증 환자의 통증을 감소시키는데 효과가 있는 것으로 나타났다19). 복와위 상태에서 추간판 탈출 부위가 가장 심한 척추 level 양측의 협척혈20)에 각 1 cc씩 총 2 cc를 일회용주사기를 이용하여 1일 1회, 근육 내 약 10 mm 깊 이로 피부와 직각을 이루게 주입하는 방법으로 시술하였 다.
5) 한방물리요법
한방물리요법은 환자의 상태에 따라 시술 부위를 결정 하여 경근간섭파요법(interference current; ICT), 경근 저 주파 요법(transcutaneous electrical nerve stimulation;
TENS), 극초단파 요법(microwave), 한약재를 포함한 찜 질팩을 이용하는 심부훈증경락약찜 요법을 주 5회 시행 하였다.
3. 평가방법
입원 시 환자의 성별, 연령, 병력기간에 따른 분포를 분석하였으며 병력기간은 허리나 다리 통증의 onset 중 가장 최근의 onset에 근거하여 급성기(4주 이내), 아급성 기(4~12주), 만성기(12주 이상)의 세 집단으로 분류하고21) 병력기간 각 집단별 치료 효과에 통계적으로 유의한 차이 가 있는지를 분석하였다. 치료 효과의 분석을 위해서는 다음과 같은 항목의 평가 방법이 이루어졌다.
1) 통증 정도의 평가 : Numeric Rating Scale (NRS) 통증의 평가에는 주관적인 통증의 정도를 객관화하고 계량화 할 수 있는 Numeric Rating Scale (NRS)를 이용하 였다. 0~10까지의 숫자를 사용하는 NRS-11을 사용하여
통증이 없을 경우 0, 본인이 상상하는 가장 심한 통증을 10으로 산정하여 측정당시 환자 본인이 생각하는 가장 가 까운 통증의 강도를 선택하도록 하였다22). 측정은 총 2회 로, 입원시점과 퇴원시점에 각각 측정하였으며 호전도는 입원당시 NRS와 퇴원시 NRS의 점수 차로 하였다.
2) 장애정도의 평가 : Oswestry Disability Index (ODI) Oswestry Disability Index (ODI)는 일상생활에서 환자 의 장애정도를 측정하는 설문으로 응답시간과 평가시간 이 짧으면서도 신뢰도와 타당도가 높은 평가방법이다. 설 문은 0~5점의 6단계로 구성되어 있으며 총 10문항에 대 한 답변을 통해 통증으로 인한 장애정도를 평가한다23). 본 연구에서는 전 등24)의 연구에 의해 신뢰도와 타당도가 검증된 한국형 ODI 설문을 이용하였다. ODI는 환자의 입원시점과 퇴원하는 시점에 각각 측정되었으며 담당 주 치의의 구술 설명에 대한 답변, 혹은 환자 스스로 설문지 에 기록하는 방법으로 이루어졌다. 호전도는 입원당시 ODI와 퇴원시 ODI의 점수 차로 하였다.
4. 통계처리방법
자료의 분석 및 통계학적 검정은 SPSS (Statistical pro- gram for social science) 12.0 for windows 를 사용하였 다. 모든 측정값은 평균값±표준편차(mean±standard deviation)로 나타내었다. NRS, ODI의 입⋅퇴원 시 비교 는 paired T-test를 이용하여 분석하였으며 병력기간 각 집단별 NSR, ODI 호전도의 차이는 일원배치 분산분석 (one-way ANOVA)을 통해 평가하고, Tukey HSD test를 통해 사후검정을 시행하였다. 모든 통계는 p＜0.05일 때 유의성이 있는 것으로 판정하였다.
5. 윤리적 검토
본 연구는 자생한방병원 임상시험 심사위원회 (Institutional review board)의 시행 승인(SIRB2013-33)을 받아서 진행 하였다.
Table II. Patient Characteristics
Average Standard deviation
Hospitalization period 24.66 13.22
NRS* of LBP
†Admission 5.96 2.39
Discharge 2.80 1.85
ODI Admission 47.14 20.15
Discharge 28.67 14.45
*NRS: Numeric Rating Scale.
†LBP: Low Back Pain.
Table I. Distribution of LBP* Patients according to Sex and Age
Number Percentage (%)
Sex Male 224 50.1
Female 223 49.9
Total 447 100
Age ~19 7 1.57
20~29 86 19.24
30~39 130 29.08
40~49 81 18.12
50~59 100 22.37
60~69 33 7.38
70~ 10 2.24
Total 447 100
*LBP: Low Back Pain.
Table III. Distribution of LBP* Patients according to History Period
Number Percentage
Acute stage 170 38.03
Subacute stage 86 19.24
Chronic stage 191 42.73
Total 447 100.00
*LBP: Low Back Pain.
결과»»»
1. 일반적 특성
1) 성별 및 연령
분석한 기간 동안 입원환자의 성별 분포는 남성 224명 (50.1%), 여성 223명(49.9%)이었다(Table I). 연령은 최 소 연령이 13세, 최고 연령이 78세였으며 10대가 1.57%, 20대가 19.24%, 30대가 29.08%, 40대가 18.12%, 50대가 22.37%, 60대가 7.38%, 70대가 2.24%로 30대가 가장 많 았으며 50대가 그 뒤를 이었다(Table II). 입원환자 전체 의 평균은 41.64±13.28세였다.
2) 환자특성
입원환자 전체의 평균 입원기간은 24.66±13.22일이었 다. 입원당시 요통의 평균 NRS는 5.96±2.39, 퇴원시 평균 NRS는 2.80±1.85였다. 입원당시 평균 ODI는 47.14±20.15,
퇴원시 평균 ODI는 28.67±14.45였다(Table II).
2. 병력기간별 분포
분석한 기간 동안의 입원환자 447명 중 만성기(12주 이상)가 191명으로 전체의 42.73%로 가장 많았으며 급성 기(4주 이내)가 170명으로 38.03%, 아급성기(4~12주)가 86명으로 19.24%를 차지했다(Table III).
3. 병력기간 집단별 NRS, ODI 호전도 분석
1) 호전도 분석
입원시와 퇴원시의 NRS와 ODI의 차이를 분석한 결과 세 집단 모두 감소하였으며 통계적으로 유의하였다(p＜
0.01). 급성기의 치료전후 NRS는 6.55±2.42에서 2.57±
1.76로 3.98±2.50의 호전을 나타내었고, ODI는 55.92±
21.81에서 27.88±14.05로 28.04±21.54의 호전을 나타 내었다. 아급성기는 치료 전 NRS 4.81±2.49에서 치료 후 2.47±1.75로 2.35±1.99의 호전을 나타내었고, ODI 는 43.55±20.04에서 28.28±13.77로 14.73±15.11의 호 전을 나타내었다. 만성기는 NRS가 5.96±2.14에서 3.15±
1.91로 2.81±2.07의 호전을 나타내었으며 ODI는 40.94±
15.41에서 29.31±15.14로 11.64±13.94의 호전을 나타 내었다(Table IV).
2) 병력기간 집단별 호전도 차이 분석
병력기간 집단별 NRS와 ODI를 통해 호전도의 차이를 일원배치 분산분석으로 분석한 결과, 각 집단간에 유의한 차이가 나타났다(p＜0.05). 통증을 나타내는 NRS의 호전 도에서 급성기와 아급성기 사이에는 통계적으로 유의한 차이가 나타났으며, 급성기와 만성기 사이에도 역시 유의
Table IV. NRS*, ODI
†Improvement according to History Period
NRS
Improvement
ODI
Improvement p-value Acute stage 3.98±2.50 28.04±21.54 ＜0.01 Subacute stage 2.35±1.99 14.73±15.11 ＜0.01 Chronic stage 2.81±2.07 11.64±13.94 ＜0.01
*NRS: Numeric Rating Scale.
†ODI: Oswestry Disability Index.
Table V. The Correlation of NRS* and ODI
†Imrovement be- tween Groups
Dependent variable
p-value
NRS
Improvement
ODI Improvement Acute stage Subacute stage
‡0.000 0.000
Chronic stage
‡0.000 0.000 Subacute stage Chronic stage 0.247 0.359
*NRS: Numeric Rating Scale.
†ODI: Oswestry Disability Index.
‡
p＜0.05 compared with Acute stage.
한 차이가 있었다. 아급성기와 만성기 환자들의 NRS 호 전도는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table V).
장애정도를 나타내는 ODI의 호전도에서 급성기와 아 급성기 사이에는 통계적으로 유의한 차이가 나타났으며, 급성기와 만성기 사이에도 통계적으로 유의한 차이가 있 었다. 아급성기와 만성기 환자들의 ODI 호전도는 유의한 차이를 나타내지 않았다(Table V).
고찰»»»
요통은 근골격계 질환 중 가장 흔한 증상으로, 성인의 약 25%가 3개월에 최소 하루 이상의 요통을 경험하며25), 일차 의료기관에 내원하는 요통환자의 약 50%가 초진 후 1년동안 지속적인 통증과 기능장애를 호소하는 것으로 보고되었다1). 추간판 탈출증은 척추추간판 사이의 핵, 연 골, 손상된 골단뼈, 손상된 섬유륜 등의 디스크 물질이 국 소적 이탈을 일으킨 것으로 정의하는데26), 보고된 바에 따르면 요통 환자 중 10~36.5%만이 요추 추간판 탈출증 과 관련이 있다고 한다27). 요통의 치료는 수술적 요법과 비수술적 요법으로 나눌 수 있는데, 수술적 요법의 경우 구조적인 병리상태가 있는 경우와 같이 통증의 원인이 비 교적 명확하고 확인 가능할 때 효과적인 치료방법이다21,28). 직장 인구의 경우 경제적인 부담으로 인해 빠른 직장 복귀를 위해 수술을 선택하는 경향이 큰 편인데, 요통환 자에 4주 이내에 조기 수술을 한 경우와 장기적 보존적 치료를 한 경우를 비교한 논문에 따르면 1년 이내의 추적 조사에서는 조기 수술군이 빠른 회복속도를 나타내었으 나 1년 이후의 추적 조사에서는 수술군의 65%와 보존적 치료군의 36%가 좋은 결과를 나타내었으며 4년, 10년의
추적조사에서는 유의한 차이점이 없는 것으로 나타났다29). 그러나 요통은 구조적 병리상태가 확인되지 않은 경우 에도 발생할 수 있으며21,30) 구조적 병리상태에 대한 해결 이 항상 요통을 해결해 주는 것은 아니다31). 따라서 수술 후에도 요통이 재발하는 경우를 고려해야 하는데, 3년의 수술 후 추적 연구에서 미세현미경 추간판절제술을 받은 환자의 29%가 종종 요통을 겪고 있는 것으로 나타났으며32) 다른 연구에 따르면 추간판탈출증 수술을 받은 환자에서 첫 수술의 경우 60%가 성공적인 결과를 나타내었지만, 2 차 수술에서는 30%, 3차 수술에서는 15%, 4차 이후의 수 술에서는 5%까지 성공률이 낮아지는 것으로 나타났다33,34). 그러므로 다른 치료의 가능성이 있을 경우에는 요통 환자 를 자동적으로 수술의 대상으로 고려해서는 안된다35).
본 연구에서는 요통환자에 대한 한방 비수술치료의 효 과를 입증하는 한편 병력기간에 따른 환자의 호전도를 분 석하고자 2012년 6월 1일부터 2013년 5월 30일까지 자생 한방병원에 입원한 요통 환자 447명을 발병일로부터 내 원일까지의 기간을 기준으로 급성기, 아급성기, 만성기로 나누어 각 집단별 통증지수 및 장애지수의 호전도를 분석 하였다.
입원환자의 성별 분포는 남성이 50.1%, 여성이 49.9%
였으며 30대가 29.08%로 가장 많았고, 입원환자 전체의 평균연령은 41.64±13.28세였다. 병력기간별 분포는 급성 기(4주 이내)가 38.03%, 만성기(12주 이상)가 42.73%, 아 급성기(4-12주)가 19.24%로 나타났다.
NRS는 환자의 통증 정도를 가장 직관적으로 보여주는 평가 방법으로, 0-10까지의 숫자를 사용하여 환자의 주관 적인 통증을 평가한다22). 입원시 NRS와 퇴원시 NRS의 차 이를 통해 병력기간별 호전도를 분석한 결과 세 집단 모 두 통계적으로 유의하게 감소하였으며 급성기 환자의 호
전도는 아급성기와 만성기 환자에 비해 통계적으로 유의 한 차이가 있었다. 아급성기와 만성기 환자의 NRS 호전 도는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
ODI는 요통 환자에 영향을 미치는 가장 중요한 요소 인, 통증과 관련된 장애를 측정하는 것으로 신뢰도와 타 당도가 높으며23), RDQ와 함께 요통에서의 장애 측정에 가장 흔히 사용되는 평가이다36). ODI는 10점, 혹은 30%
의 점수 개선이 있을 때에 임상적으로 의미가 있는 것으 로 보고되어 있는데37), 본 연구에서는 세 집단 모두 평균 적으로 10점 이상, 30% 이상의 점수 개선을 나타내었으 며 입원시와 퇴원시의 ODI 사이에 통계적으로 유의한 차 이가 있었다. 병력기간에 따른 집단별 ODI 호전도를 분 석한 결과 급성기 환자는 아급성기와 만성기 환자에 비해 ODI의 호전이 더 컸으며 통계적으로도 유의한 차이를 나 타내었다. 아급성기와 만성기 환자의 ODI 호전도는 통계 적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
이상의 결과들을 볼 때, 요통 환자에 대한 비수술 한방 치료가 급성기, 아급성기, 만성기 요통환자 모두에게 효 과가 있으며 ODI, NRS의 개선은 급성기 환자에서 가장 크게 나타났음을 알 수 있다. 2010년 박 등38)은 하지방사 통을 동반한 요통 환자에게 한방치료를 시행한 후 회복속 도를 급성기, 아급성기, 만성기로 나누어 분석하였다. 이 연구에서 급성 환자는 만성 환자에 비해서 초기 회복속도 가 빠른 것으로 나타났다. 본 연구는 447명의 큰 환자군 을 대상으로 하여 급성, 아급성, 만성요통 환자에 대한 한 방치료의 효과에 유의한 결과를 얻어냈음에 그 의미가 있 다고 할 수 있다. 향후 요통 환자를 단순 염좌 환자, 추간 판 탈출증 환자 등 질환별로 분리하여 분석하는 연구 혹 은 침구치료만을 시행한 환자, 약물치료만을 시행한 환자 를 분리하여 분석하는 연구가 추가된다면 요통에 대한 한 방치료의 효과를 입증하는데 더욱 기여할 수 있을 것이라 생각된다. 또한 한방병원 입원환자에 한정된 연구로 인하 여 양방치료만을 받는 환자, 양방치료와 한방치료를 병행 하는 환자군과의 체계적인 비교․분석이 이루어지지 못한 부분이 한계점으로 향후 다기관 연구를 통해 이 부분에 대한 추가 연구가 이루어져야 할 필요성이 있다.
결론»»»
2012년 6월 1일부터 2013년 5월 30일까지 자생한방병 원에 입원한 요통 환자 447명을 병력기간을 기준으로 급 성기, 아급성기, 만성기의 세 집단으로 나누어 통증, 장애 지수 호전도를 분석하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
1. 입원시와 퇴원시의 NRS 차이를 통해 통증지수 차이 를 분석한 결과 급성기, 아급성기, 만성기 모두 통계적으 로 유의하게 감소하였다.
2. 입원시와 퇴원시의 ODI 차이를 통해 장애지수 차이 를 분석한 결과 급성기, 아급성기, 만성기 모두 통계적으 로 유의하게 감소하였다.
3. 급성기에 내원한 요통환자는 아급성기, 만성기에 내 원한 환자에 비해 통증지수와 장애지수의 호전이 더 크게 나타났으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다.
