2001년 발표된 국민건강영양조사에 의하면 30세 이상 한국인의 고혈압(혈압≥140/90 mmHg) 유병률 은 29.3%이었다. 60세 이상의 연령군의 고혈압을 노인고혈압이라 하며 노인고혈압 유병률은 58%이었 다. 미국의 경우(75%)보다는 아직 낮으나 인구구조의 급속한 고령화 추세로 전체 고혈압 환자의 수는 앞으로 급격히 증가할 것으로 사료된다. 또한 노령군은 고혈압 조절률이 가장 낮은 연령군이다. 노인 고혈압 환자의 20% 만이 140/90 mmHg 미만으로 혈압이 조절되어 있다.
노인군에서 다른 연령군에 비하여 고혈압으로 인한 심혈관질환 위험도가 3∼4배 높다. 따라서 노인 고혈압의 적극적인 치료는 노인의 삶의 질 향상 뿐만 아니라 국가 경제에도 상당히 도움이 된다.
노인고혈압의 특징
1. 노인고혈압의 대부분은 수축기고혈압이다.
수축기혈압은 연령이 증가할수록 상승하고 확장기혈압은 50대까지 상승하다가 그후 감소한다.1) 따라 서 노인고혈압의 대부분(67%)을 수축기고혈압(isolated systolic hypertension, 수축기혈압≥140 mmHg 그리 고 확장기혈압＜90 mmHg)이 차지한다. 나이가 들수록 직경이 큰 동맥의 강직도(stiffness)가 증가하여 확장능이 감소하여 수축기 혈압이 증가하고 이로 인하여 좌심실의 전부하가 증가하여 좌심실 비후가 발생하며, 확장기혈압이 너무 감소하면 관동맥 혈류가 감소 할 수있다.2-4) 젊은 연령에서는 수축기혈압 과 확장기혈압의 상승이 심혈관질환 위험도와 연관되어 있으나 노인에서는 맥압(수축기 혈압 - 확장기 혈압)이 연관되어 있다. 맥압의 감소가 심혈관질환 위험도를 감소시킨다는 대규모 임상시험이 없는 상 태에서 수축기 혈압 하강이 노인고혈압 치료의 목표이다.
2. 가성고혈압(pseudohypertension)이 다른 연령군보다 흔하다.
가성고혈압은 실제로 혈압은 높지 않으나 말초동맥 경화증에 의하여 실제 혈압보다 높게 측정되는 경우이다. 과도하게 경화된 말초동맥을 혈압계의 압박대로 폐쇄(collapse)하려면 더 높은 압력이 필요하 므로 실제 혈압보다 높게 측정된다.5) 항고혈압제 복용 후 저혈압 증상이 나타나거나 또는 혈압이 계속 높으나 표적장기의 장애가 없는 경우 고려하여야 한다. 표적장기의 장애로는 심장병(좌심실 비후, 협심 증, 심근경색증 병력, 관동맥 재관류 병력, 심부전증), 뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈 발작, 신증, 말초동맥 질환, 망막증 등이 있다.
노인에서 고혈압 약제의 선택은?
이 건 주
인제대학교 의과대학 내과학교실
3. 기립성 저혈압(postural hypotension)이 다른 연령군보다 흔하다.
기립성 저혈압은 선 자세에서 수축기 혈압이 10 mmHg 또는 확장기 혈압이 20 mmHg 이상 감소하 는 경우이다. 기립성 저혈압은 정상인보다 고혈압 환자에서 더 흔하며 노인군의 20∼30%에서 발생한 다. 따라서 초진 시 노인에서는 선 자세에서도 혈압을 측정하여야 한다. 압수용체(baoreceptor) 감수성 및 혈관 유순도 감소로 인하여 기립성 저혈압이 발생한다. 특히 기립성 저혈압은 식후에 잘 발생한다.
이뇨제, 혈관확장제(예: 아질산제, 알파차단제, sildenafil 유사제)를 복용하는 노인에서 자주 발생한다.
4. 백의고혈압(white-coat hypertension)이 다른 연령군보다 흔하다.
백의고혈압 또는 백의 효과는 노인에게 흔하므로 24시간 활동혈압 또는 가정혈압 측정이 노인에게 필요하다.6) 백의고혈압 환자에게 항고혈압제를 투여할 경우 저혈압증상이 나타나며 낙상의 위험도 크 다.
5. 치매와 인지장애는 노인고혈압 환자에 흔하다.
최근까지 노인에게서 지나치게 혈압을 낮추는 것이 치매와 인지장애를 유발한다는 우려가 제기되어 왔으나 Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe)연구에서 nitrendipine을 중심약제로 수축기혈압을 150 mmHg 유지한 군에서 치매 발생이 55% 감소하였다.7) SCOPE (Sudy on Cognition and Prognosis in the Eldery)연구 에서 candesartan을 중심약제로 145 mmHg 유지한 군에서 비치사성 뇌졸중 발병률과 인지기능 저하가 억제되었고 QOL이 개선되었다.
6. 이차성 고혈압 중 신혈관성 고혈압이 다른 연령군에 비하여 흔하다.
2도 고혈압, 저항성 고혈압, 갑자기 발생한 고혈압, 신동맥 부위의 복부잡음이 들리는 환자, 신부전 증 소견을 보이는 환자, ACE 억제제에 의하여 가역적 혈청 크레아티닌의 상승이 있는 환자, 2도 이상 의 고혈압환자의 신장크기가 비대칭인 경우에 신혈관성 고혈압을 감별하여야 한다. 신혈관성 고혈압은 신동맥성형술 또는 수술로 완치 될 수도 있으므로 적극적 진단이 필요하다.
생활요법
1. 식염 섭취를 줄인다.
한국인의 하루 평균 식염 섭취는 약 20 gm이다. 하루 식염 섭취량을 6∼10 gm으로 줄인다. 노인, 당 뇨병 환자, 비만한 사람의 혈압은 식염 섭취 변동에 민감하다. 되도록 소금을 뿌려 먹지말고, 가공식품 을 피한다. TONE (Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly)연구에서 30개월 동안 하루 식염 섭취량을 5.8 gm으로 제한한 경우 40%에서 약물 복용을 중단 할 수 있었다.8)
2. 비만증이 있는 경우 체중 감량을 한다.
체중을 줄이면 교감신경의 활성이 감소되고, 혈중 인슐린 농도의 감소로 인하여 sodium의 예민도가 감소하여 혈압이 강하한다. 체중을 10 kg 줄이면 수축기혈압이 5∼20 mmHg 강하한다.
3. 알코올 섭취를 줄인다.
알코올은 세포 내로 칼슘 이동을 증가시키고, sodium의 이동을 억제하고, 교감신경을 긴장시키고, 혈 중 인슐린 농도를 증가시켜 고혈압을 유발한다. 알코올 함유 음료의 하루 허용량은 알코올 30 mL이다 (맥주 720 mL, 포도주 300 mL, 소주 90 mL). 여자나 체중이 덜 나가는 남자인 경우 알코올의 흡수가 빨라 하루 허용량이 15 mL이다. 알코올 섭취를 줄이면 수축기혈압이 2∼4 mmHg 강하한다.
4. 유산소 운동을 한다.
하루 30분 이상 유산소 운동을 한다. 정규적인 유산소 운동은 동맥의 탄성을 증가시키고, 교감신경 의 활성을 감소시키고, 인슐린 분비를 감소시켜 혈압을 하강시키며, HDL 콜레스테롤을 증가시킨다. 유 산소 운동을 하면 수축기혈압이 4∼9 mmHg 강하한다.
5. 포타슘 섭취를 늘린다.
포타슘은 나트륨이뇨를 촉진시키고, renin-angiotensin과 norepinephrine의 분비를 감소시키고 혈관을 이 완시키는 prostaglandin의 생성을 촉진시켜 혈압을 강하한다. 칼슘과 마그네슘이 혈압을 강하시킨다는 것은 확실치 않으나 혈중 농도가 떨어져 있을 때 보충하면 혈압 강하효과를 볼 수 있다.
6. 흡연을 중단한다.
흡연은 혈 중 콜레스테롤 농도를 증가시키고, 인슐린 저항성을 증가시키고, 동맥내피에 손상을 유발 하여 혈압을 상승시킨다. 금연의 효과는 1년 이내에 나타난다.
7. 포화지방산과 콜레스테롤 섭취를 줄인다.
약물요법
노인은 신장과 간 기능이 저하되어 약물 축적이 잘 되므로 소량부터 투여한다. 용량은 젊은 성인 용 량의 1/2부터 시작하여 4∼6주 간격으로 서서히 용량을 증량한다.
고혈압 이외의 질환으로 약물 복용하는 경우가 많으므로 상호 약물과의 작용을 고려하여야 한다. 고 (高) 또는 저포타슘혈증에 민감하여 부정맥이나 근무력감을 호소하는 경우가 많다. ACE 억제제나 안지 오텐신 수용체 차단제에 의하여 가역적 혈청 크레아티닌의 상승과 더불어 고포타슘혈증이 발생하며, 이뇨제에 의하여 저포타슘혈증이 발생한다. SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly program) 연구에 의 하면 이뇨제(chlorthalidone) 복용 1년 후 7% 환자에서 저포타슘혈증(K+＜3.5 mEq/L)이 발생하였다.9) 부작용을 최소화 하면서 혈압 강하효과를 높이기 위하여 병용요법이 필요하다. 대부분의 노인은 2가 지 이상의 병용요법이 필요하다. SHEP와 Syst-Eur 연구에서 40∼50% 노인환자에서 병용요법이 요구되 었다. 일차치료제로 이뇨제를 선택하지 않은 경우 이차치료제로 이뇨제가 효과적이다.
환자의 순응도를 높이고 노인에게 잘 나타나는 조조 혈압상승(morning surge)을 차단하기 위하여 약 효가 24시간 지속되는 서방형 제제를 선택한다.
노인고혈압을 대상으로한 EWPHE (European Working Party on High Blood Pressure in the Eldery), MRC (Medical Reserch Council) 연구에서 혈압 조절은 심혈관 질환의 합병증을 상당히 감소시켰다. EWPHE 연 구에서 이뇨제, 베타차단제 치료군은 대조군과 비교하여 뇌졸중, 관동맥 질환, 심부전증, 전체 심혈관 질환의 발생이 각각 36%, 20%, 22, 29% 감소하였다. MRC 연구에서는 25%, 19%, -, 17% 감소하였다.
STOP (Swedish Trial in Old Patients)-Hypertension-2 연구에서 ACE 억제제(enalapril, lisinopril)와 칼슘차단제 (felodipine, isradipine) 치료군은 이뇨제와 베타차단제 치료군과 비교하여 심혈관 사망률이 유사하였다.10) ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) 연구에서는 이뇨제 (chlorthalidone) 투여군, 칼슘차단제(amlodipine) 투여군, ACE 억제제(lisinopril) 투여군에서 심혈관 사망률과 전체 사망률은 유사하였으나 이뇨제가 칼슘차단제보다 심부전 예방과 치료에 우월하였다. 또한 이뇨제 가 ACE 억제제보다 뇌졸중 예방, 심부전 치료에 우월하였다.11) LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) 연구에서 안지오텐신 수용체 차단제(losartan)가 베타차단제(atenolol)보다 심 혈관질환 사망률을 의미 있게 낮추었다.12)
이상의 결과로 보아 노인고혈압의 일차치료제로 이뇨제, 칼슘차단제, ACE 억제제, 안지오텐신 수용 체 차단제가 추천된다. 베타차단제는 노인에게 허혈성심질환이나 심부전증이 없는 경우 단독요법으로 추천되지 않는다. 알파차단제 역시 노인에게 기립성저혈압을 호발하므로 일차치료제로 추천되지 않으 나 전립선비대증을 동반하는 환자에게 조심스럽게 투여할 수 있다.
수축기고혈압 노인 환자를 대상으로 한 SHEP, Syst-Eur, Syst-China (Systolic hypertension in China) 연구13) 에서도 혈압 조절은 심혈관 질환의 합병증을 상당히 감소시켰다. SHEP 연구에서는 chlorthalidone을 단 일요법 또는 atenolol과 병용요법으로 치료한 군에서 대조군과 비교하여 뇌졸중, 관동맥 질환, 심부전증, 모든 심혈관질환이 각각 33%, 27%, 55%, 32% 감소하였다. Syst-Eur 연구(nitrendipine 단일요법 또는 enalapril, hydrochlorothiazide 병용요법과 대조군)와 Syst-China 연구(nitrendipine 단일요법 또는 captopril, hydrochlorothiazide 병용요법과 대조군)에서는 각각 42%, 30%, 29%, 31%와 38%, 27%, -, 25% 감소하였 다(Table 1).
수축기고혈압의 치료목표 수치는 수축기혈압 140 mmHg 미만이다. 당뇨병이나 신증을 동반한 경우 130 mmHg 미만이다. 상기 3가지 연구에서 대상군들의 수축 혈압이 160 mmHg 이상이었으며 치료군 에서 평균 수축기혈압이 140 mmHg 미만으로 조절되지는 못하였다. 따라서 수축기고혈압에서 흔한 1기(수축기혈압 140∼159 mmHg 그리고 확장기혈압＜90 mmHg) 수축기고혈압환자에 대한 임상연구가 요구된다. 상기 3가지 연구에서 40∼50% 환자가 병용요법을 받았다. 따라서 이제까지 추천되어 왔던 이뇨제, 칼슘차단제 외에도 ACE 억제제, 안지오텐신 수용체 차단제도 유용하다.
Table 1. 노인고혈압 치료에 의한 질환 감소율(%)
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EWPHE MRC STOP SHEP Syst-Eur Syst-China
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뇌졸중 36 25 47 33 42 38
관동맥질환 20 19 13 27 30 27
심부전증 22 - 51 55 29 -
전체 심혈관질환 29 17 40 32 31 25
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EWPHE, MRC, STOP, SHEP, Syst-Eur, Syst-China 본문 참조.노인고혈압의 약물치료 지침
1. 약물치료를 시작하기 전에 기립성저혈압, 식후저혈압을 확인한다.
2. 동반질환을 고려하여 약물을 선택한다.
*약제선택에 근거가 되는 여러 연구에 의하면 다음과 같은 약제가 일차치료제로 추천된다.
이뇨제 칼슘차단제 ACE 억제제
안지오텐신 수용체 차단제
*베타차단제는 허혈성심질환, 심부전증을 제외한 질환에 일차치료제로 추천되지 않는다.
3. 소량으로 시작하며, 서서히 증량한다.
4. 서방형 제제를 선택한다.
5. 상호약물작용을 하는 약물을 피한다(예; 비스테로이드 소염제).
6. 항고혈압제에 의한 부작용에 유의한다(예; 무력감, 어지럼증, 우울증, 착란증) 7. 백의현상을 피하기 위해 가정혈압 측정을 병행한다.
8. 치료목표혈압은 수축기혈압 140 mmHg 미만, 확장기혈압 90 mmHg 미만이다.
참고문헌
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