Purpose : There is compelling evidence that the fixed-dose combination with oxycodone and nalox- one (Targin PR tab
�) is useful for the management of baseline pain control for cancer patients. The purpose of the study was to evaluate the appropriate use of Targin PR tab
�in the cancer-related pain management.
Methods : The retrospective study was conducted in cancer patients who were prescribed the Targin PR tab
�(5/2.5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg) from January 2016 to August 2016, and who were then reviewed using the self-developed Drug Use Evaluation (DUE) criteria.
Results : 86 patients were finally enrolled in the study. The justification of use for the study was with 70 cases (81.4%). The adequacy of the initial dose and usage was noted at 54 cases (62.8%) and 79 cases (91.9%), respectively. The Targin PR tab
�was prescribed to 32 patients (37.2%) who were contraindicated in the use of this drug. Notably, the drug-related adverse effects were reported in 24
암환자의 기저 통증 조절에 있어 Oxycodone 및 Naloxone 복합제의 사용 적정성 평가
박선희
a, 백인환
b, 손기호
b,�삼성창원병원 약제팀
a, 경성대학교 약학대학
bThe Drug Use Evaluation of a Fixed-dose Combination with Oxycodone and Naloxone for the Baseline Pain Control in Cancer
Patients
Seonhee Pak
a, Inhwan Baek
band Kieho Sohn
b,�Department of Pharmacy, Samsung Changwon Hospital, 158, Paryong-ro, Masanhoewon-gu, Changwon-si, Gyeongsangnam-do, 51353, Republic of Korea
aCollege of Pharmacy, Kyungsung University, 309, Suyeong-ro, Nam-gu, Busan, 48434, Republic of Korea
b투고일자 2017.7.3; 심사완료일자 2017.9.20; 게재확정일자 2018.3.8
�교신저자 손기호 Tel:051-663-4887 E-mail:[email protected]
Original Article
연구배경
2014년 국가암정보센터에서 발표한 통계에 따르면 우리나라 국민 35명 당 1명이 암 치료를 받거나 암 치 료 후 생존하고 있으며,
1)해마다 약 10만 명 이상이 새 로이 암을 진단받고 있는데, 여전히 암치료를 받고 있 는 환자의 절반 이상이 암성 통증으로 인해 고통을 호 소하고 있다고 한다.
2)최근 국내의 대학병원과 종합병 원을 대상으로 7,500여 명의 암환자들을 조사한 결과 에서도, 전체 암환자 중 52.1%에서 암성 통증을 호소 하였으나, 실제 환자들이 경험하는 통증 조절에 대한 만족도는 37%에 지나지 않는 것으로 나타났다. 이는 현재 대부분의 병원에서 암환자의 통증을 평가하고 치 료하고 있음에도 불구하고, 통증의 강도에 따라 진통제 를 적절하게 처방하지 못하고 있음을 나타낸다고 볼 수 있다.
3)대한의사협회에서도 암성 통증의 최종 치료 목표를 가능한한 통증이 없는 상태를 유지하고 환자의 생활이 평상시의 생활 상태에 가깝게 하는 것으로 제시하고 있 는데, 이는 적절한 암성 통증 조절이 많은 암환자의 삶 의 질을 대폭적으로 향상시킬 뿐만 아니라 치료학적인 측면에도 중요한 영향을 미친다고 보고 있기 때문이 다.
4)또한, 세계보건기구(World Health Organization;
WHO)에서도 통증 조절을 위한 진통제 사용 지침으로 3단계 진통제 사다리법을 제시하고 있다. 경증인 1단 계에서는 acetaminophen (paracetamol), NSAIDs (Non-steroidal anti-inflammatory drugs)와 같은 비마약성 진통제를 사용하고, 중등도인 2단계에서는 비마약성 진통제 및 약한 마약성 진통제를 단독 혹은 병용 사용토록 하고 있다. 마지막의 중증인 3단계에서 는 비마약성 진통제 및 강한 마약성 진통제를 단독 또 는 병용으로 사용토록 하고 있는데, 신경병증통증에는 단계를 불문하고 보조적 약제를 일정한 시간 간격으로 경구 투여 하는 것을 제시하고 있다.
5),6)그러나, 근년에 들어와서는 좀 더 빠르고 효과적인 통 증 조절을 위해 WHO의 진통제 사다리법과 같은 시간 적 단계적 접근 개념이 새로이 해석되어, 환자들이 호 소하는 증상의 중등도에 따라 1차 진통제가 결정되어 야 한다는 개념이 주류를 이루고 있다.
7)국내의 한 연 구에 따르면, 호스피스완화의료전문기관에 입원한 말 기 암환자의 52%가 입원 당시 이미 중등도 이상의 통 증을 호소했다고 한다.
5)즉 암성 통증은 처음부터 중등 도 이상의 통증을 호소하는 경우가 대부분이므로, 처음 부터 2 또는 3단계의 진통제가 필요한 경우가 많기 때 문에, 최근에는 이와 같은 중등도 통증에는 1단계를 건 너 뛰어 2단계 진통제에 해당하는 약한 마약성 진통제 cases (27.9%). It is noted that most of the side effects experienced by participants in this study were from gastrointestinal events, such as constipation. In 72 of the cases (83.7%), the Targin PR tab
�was prescribed with other drugs, potentially changing its PK/PD profile. The compliance rates of the ini- tial pain evaluation during the patient hospitalization stage were 85 cases (98.8%). However, the appropriate control of breakthrough pain and reevaluation of pain showed in 64 cases (74.4%). In 52 cases (60.5%), the dose or type of drug is effectively modified according to the appropriate pain con- trol guidelines in the cancer patients.
Conclusion : The justification of the use indicated in accordance with the medication was considered as highly suitable in this case. However, according to regular pain evaluation, the modification of the dose and the associated formulation were slightly inadequate. These results suggest the need to upgrade the management of the cancer-related-pain to help cancer patients improve their quality of life with the use of this drug therapy.
[Key words] Oxycodone, Drug use evaluation, Retrospective analysis, Pain control
를 우선 처방하고, 통증이 계속 될 때에는 강한 마약성 진통제를 추가하며, 심한 통증에는 처음부터 강한 마약 성 진통제를 투여하고 있다.
8)2000년부터 13년간 국내 단일 상급 종합병원에서의 마약성 진통제의 사용 경향을 조사한 결과에 따르면 WHO 지침에 따라 비암환자 뿐만 아니라 암환자에게 서 마약 사용이 증가해 왔으며, 암환자가 비암환자에 비하여는 2000년에는 약 1.5배 높게 사용했으나, 2012 년에는 약 2.3배 높게 사용한 결과를 나타냈다.
9)이는 암성 통증 관리에 마약성 진통제를 처방 내는 빈도가 증가한 결과라고 볼 수 있다.
9)특히 최근에 도입된 fentanyl 패취제(1990년 초 사용), fentanyl 설하정 (2011년 사용) 및 oxycodone (2001년 사용)이 증가하 는 추세를 보이면서 가장 높은 사용 비율을 보였고, codeine과 morphine 사용 비율은 점차 감소하는 경 항을 보였다.
9)또한 다양한 제형과 함량의 도입으로 전 체 품목수가 늘어나 환자의 통증을 치료하기 위한 약제 선택의 폭이 넓어지는 기회를 가지게 되었다.
9)이러한 결과는 지방의 한 의과대학의 부속병원인 연 구 대상 병원의 현실과도 일맥상통 한다. 연구 대상 병 원도 암환자의 통증 조절을 위해 마약성 진통제의 처방 비율은 해마다 증가하고 있었으며, 특히 oxycodone 함유 제제의 사용 빈도가 최근 5년 사이 대폭 증가하여 2016년도에는 암성 통증 조절로 oxycodone 함유 제 제를 가장 많이 사용하고 있었다. 이는 oxycodone 성 분의 마약성 진통제가 속효성과 서방형 경구 제형 뿐만 아니라 비경구형인 주사 제형도 구비하고 있어 통증 조 절에 다양한 제형과 용량 선택이 가능하기 때문이기도 하였다.
한편, 통증은 시간적 발생 양상에 따라 기저 통증 (baseline pain)과 돌발성 통증(breakthrough pain) 으로 나뉘어지므로, 마약성 진통제 사용 시 속효성 제 제와 서방형 제제를 적절히 선택하여 사용하는 것도 효 과적인 통증 조절에 있어 중요한 부분이다. 기저 통증 조절에는 서방형 제제를 주기적으로 투여하고, 돌발성 통증을 조절하기 위해서는 속효성 제제를 투여하는데, 이때 종류, 용량 및 투여 경로는 환자에 따라 개별화하 여 선택한다.
5)일반적으로 속효성 제제 투여를 통해 안 정적으로 통증이 조절되는 경우, 이전 24시간 동안 투 여한 속효성 제제 총량의 50%를 서방형 제제로 치환하
여 투여하면서 돌발성 통증에 대비한 속효성 제제를 처 방한다.
4)돌발성 통증에 대비하여 처방하는 속효성 제 제의 용량은 이전 24시간 투여된 마약성 진통제의 10- 20%로 한다.
5)이상과 같은 배경을 바탕으로 본 연구자 등은 최근 5 년간 급격한 사용량의 증가로 현재 연구 대상 병원에서 암성 통증 조절 목적으로 가장 많이 사용되고 있는 마 약성 진통제인 oxycodone 함유 제제 중 oxycodone 및 naloxone을 구성 성분으로 하는 타진 서방정 (Targin PR tab
�)을 평가 대상 약제로 선정하였다. 이 약제는 서방형 경구 제형으로, 처방 양상 및 사용 적정 성을 표준 평가문항을 통하여 검토함으로써 암환자의 기저 통증 조절에 얼마나 합리적으로 사용하였는지 평 가하고, 더 나아가 임상 약사로서 암성 통증 환자 치료 의 적정화에 기여하는 기틀을 마련하고자 하였다.
연구방법
1. 연구 대상 환자 선정 및 결과 분석 방법
연구 대상 환자의 선정기준과 제외기준은 각각 다음 과 같다.
선정기준에 해당되는 환자로는 2016년 1월 1일부터 8월 31일까지 총 8개월 동안 창원에 위치한 한 대학병 원의 혈액종양내과로 입원하여 타진 서방정(Targin PR tab
�5/2.5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg) 을 처방 받은 환자 중 진단명이 암(한국표준질병사인 분류상 C(Cancer, 암) 코드)인 환자로 하였다(n=191).
한편, 제외기준으로는 반납으로 인해 실제 투약 이력
이 없는 환자, 암성 통증이 아닌 기타의 시술적인 이유
로 처방 받은 환자, 입원일이 2016년 1월 1일 이전이거
나 퇴원일이 2016년 8월 31일 이후가 포함된 입원 기
간만 있어 입원 기간 내 전반적인 통증 관리 이력을 평
가하기 어려운 환자, 입원 중에는 처방 이력이 없고 오
직 퇴원약에만 대상 약물의 처방이 있는 환자, 심한 통
증으로 infusion pump (PCA 포함) 등을 이용하여
oxycodone 성분을 지속적으로 투여 받아 타진 서방정
으로 인한 기저 통증(baseline pain) 조절 여부를 평가
하기 어려운 환자 및 기저 통증 조절을 위해 oxy-
codone 이외의 약제를 병용 투여 받은 환자이다
(n=105). 따라서 본 연구에서 선정된 최종 연구 대상 환자는 총 86명이었다.
최종 연구 대상 환자(n=86)에 대해서는 본 연구기관 임상연구심의위원회(Institutional Review Board;
IRB)의 승인을 받아(IRB File No. 2016-11-008) 전 자 의무 기록(Electronic Medical Record; EMR)과 처방 정보를 후향적으로 검토하여 본 연구자가 직접 개 발한‘약물 사용 표준 평가 기준(standard criteria)’
을 바탕으로 각 항목의 적합도를 백분율(%)로 분석하 였다.
2. 약물 사용 표준 평가 기준(Standard criteria)의 개발
본 연구에서 사용한 약물 사용 표준 평가 기준은 RPM plus (Rational Pharmaceutical Management Plus)와 WHO에서 발간한 drug and therapeutics committee training course 내 drug use evalua- tion을 참고하여, 사용의 정당성, 용법의 적정성, 초기 용량의 적정성, 투여 금기의 적합성, 부작용 발생 유 무, 잠재적 상호작용 발생 위험 유무 및 통증 모니터링 수행 적합도를 평가 항목으로 설정하였다.
10)각 항목의 이론적 배경은 타진 서방정(Targin PR tab
�)의 제품 허가 정보와 Lexicomp 및 Kims POC의 oxycodone 및 naloxone 성분 정보, 2016년 6월 미국 의약학 전 문단이 제시한 oxycodone tablets SA 12 hour C-Ⅱ criteria for use를 참고하여 연구자가 자체 개발한 후, 최종적으로 연구 기관의 혈액종양내과 대표 교수 의 검토 의견을 참고하여 최종본으로 활용하였다.
11)-17)7번째 항목인 통증 모니터링 수행 적합도 항목의 경우 는 본 연구 기관의 통증 관리 규정 및 보건복지부에서 발행한 암성통증관리지침 권고안 6판을 참고하여 평 가항목을 설정하였다[부록].
5),18)3. 자료 취합 및 평가 항목
연구 대상 환자의 전자의무기록과 처방 정보에 있는 평가 항목은 다음과 같다.
(1) 중등도-중증의 만성 통증 여부 또는 morphine이 금기, morphine으로 견딜 수 없는 부작용 이력이
있거나 morphine 서방형 제제의 적절한 용량 증 가에도 통증 조절 불가 기록을 바탕으로 한 사용 의 정당성 여부
(2) 12시간 간격으로 대칭 복용 가능한 적정 용법 처 방 여부
(3) 이전에 마약성 진통제를 복용하였는지 여부에 따 른 용량 설정 여부, 환자의 연령이 65세 이상인 경 우 용량 조절 여부, serum creatinine 검사 수치, 나이, 성별, 키 및 몸무게를 이용하여 CrCl (cre- atinine clearance)를 계산하여 60 mL/min미만 인 경우 용량 조절 여부(신기능 저하), Child Pugh score가 5점 이상인 경우 용량 조절 여부 (간기능 저하)
(4) 투여 금기 대상 환자 여부
(5) 부작용 발생 보고 이력 혹은 환자의 부작용 호소 에 대한 간호 기록 여부(부작용이 발생한 경우 대 상 약제와의 인과성 평가: WHO기준에서 possi- ble이상 및 중증도 점검)
(6) 잠재적 상호작용 발생 위험 약제 병용 처방 유무 (7) 간호 통증 기록 사정 여부(초기 평가, 통증 중재
및 재평가) 및 이를 바탕으로 통증 양상에 따른 적 절한 통증 조절 약물 변경 여부
4. 자료 평가 및 결과 도출 방법
Microsoft
�의 Excel (ver.2013)을 이용하여 연구 대 상 환자군의 연령은 평균 및 표준편차로, 성별 및 암 종 류는 백분율(%)로 분석하였다. 같은 프로그램을 이용 하여 7가지의 평가 항목인 사용의 정당성, 용법의 적정 성, 초기 용량의 적정성, 투여 금기의 적합성, 부작용 발생 유무, 잠재적 상호작용 발생 위험 유무, 통증 모니 터링 수행 적합도도 Yes (Y) 또는 No (N)로 평가한 후, 이를 취합하여 연구 대상 환자 수 대비 Yes (Y) 또는 No (N)로 평가된 환자의 수를 백분율(%)로 환산하여 결과를 도출하였다.
연구 결과 및 고찰
1. 연구 대상 환자군의 특성
연구 기간인 8개월간 본 연구 기관의 혈액종양내과 로 입원하여 타진 서방정(Targin PR tab
�5/2.5 mg, 10/5 mg, 20/10 mg, 40/20 mg)을 처방 받은 암환자 는 총 191명이었다.
191명에 대해서는 전자의무기록을 통하여 환자 정보
를 전수 검토하였고, 그 중 제외 기준에 해당하는 105 명은 제외되어 최종적으로는 86명이 선정되어, 이 환 자에 대해서만 연구 대상 환자로 확정되고 약물 사용 평가를 실시하였다(Fig. 1).
연구 대상 환자의 인구학적인 특징 중 성별 분포는 남
제외기준 건수
1) 반납으로 인해 실처방이 없는 경우(실제 투약 이력 없음) 2명 2) 2016.1.1~2016.8.31 이외의 기간이 속한 입원기간만 있는 경우 8명 3) 시술적인 이유로 인한 통증 조절을 위해 타진 서방정을 처방한 입원기간만 있
는 경우 3명
4) 시술적인 이유로 인한 통증조절을 위해 타진 서방정을 처방하거나 2016.1.1~2016.8.31 이외의 기간이 속한 입원기간만 있는 경우 2명 5) Oxycodone 성분이 아닌 약제와 병용하여 기저 통증을 조절한 입원기간만
있는 경우 74명
6) Oxycodone 성분이 아닌 약제와 병용하여 기저 통증을 조절하거나 타진 서방 정과 함께 oxycodone 성분의 다른 약제를 지속 투여한 입원기간만 있는 경우 9명
Fig. 1 Selection of the final enrolled patients
처방일자(2016년 1월 1일 ~ 8월 31일) 타진 처방 환자 수 191명
선정 환자 수 86명
7) 퇴원약만 있는 입원기간만 있는 경우 5명
8) 퇴원약만 있거나 oxycodone 성분이 아닌 약제와 병용하여 기저 통증을 조
절한 입원기간만 있는 경우 2명
합계 105명
제외 기준 해당 환자
105명 제외
환자 특성 분포 현황
Table 1 Demographic characteristics of the enrolled patients (n=86)
성별(명, %) 남성 47명 54.7%
여성 39명 45.3%
키(㎝, 범위) 137-180cm
체중(kg, 범위) 37-91kg
15-24세 1명 1.2%
25-34세 0명 0.0%
연령(명, %) 35-44세 4명 4.7%
45-54세 7명 8.1%
55-64세 27명 31.4%
65세 이상 47명 54.7%
성이 47명(54.7%), 여성이 39명(45.3%)이었다. 평균 연령은 65±11세(범위: 24세-85세)이며, 이 중 임상적 으로 고령으로 분류되는 65세 이상은 47명(남성 26명, 여성 21명)으로 약 54.7%를 차지하였다(Table 1).
또한 연구 대상 환자가 진단 받은 암 종류를 한국표 준질병사인분류에 따라 분류
19)한 결과 소화기관의 악 성 신생물이 43%(86명 중 37명)로 가장 많이 차지하 였고, 호흡기 및 흉곽 기관의 악성 신생물이 24%(86 명 중 21명), 유방의 악성 신생물이 10%(86명 중 19명) 순서로 많은 분포를 보였다(Fig. 2).
2. 문항별 평가 결과
1) 사용의 정당성
사용의 정당성은 대상 약물이 적응증에 맞게 처방되 었는지를 평가하는 항목이다. 중등도-중증의 만성 통
증(단, 숫자통증등급(Numeric Rating Scale; NRS) 이 4점 이상일 때 중등도-중증으로 평가)으로 지속적 이고 24시간 내내 아편계 진통제가 필요한 환자이거 나, morphine이 금기, morphine으로 인한 견딜 수 없는 부작용 이력이 있거나 morphine 서방형 제제의 적절한 용량 증가에도 불구하고 진통 효과를 볼 수 없 는 환자에게 사용한 경우 적합으로 판정하였다(Table 2).
총 86명의 환자 중에서 위의 기준에 적합하여 사용 의 정당성에 부합한 경우는 70명으로 약 81%를 차지 하였다(Fig. 3). 입원 전 외래 진료 시 이미 처방 받았 던 동일한 용량과 용법이면서, 통증 조절이 적절하게 이루어지는 경우가 절반 이상이었다(n=44). 또한 입원 시 처음 처방 받은 환자의 경우, NRS 평가도구로 4점 이상의 통증(중등도 통증)이 평가된 이력을 가지고 있 거나(n=14), 중등도 이상의 통증으로 다른 마약성 진 통제를 복용하던 환자가 입원하여 타진 서방정으로 변 Fig. 2 Patient distribution by the Korean Standard Classification of Diseases (KCD) (n=86)
평가항목 1. 사용의 정당성
1) 중등도-중증의 만성 통증으로 지속적이고, 24시간 내내 아편계 진통제가 필요한 환자 (중등도-중증 통증 평가 기준: 통증 점수 4점 이상 / 10점 만점)
2) Morphine이 금기, morphine으로 인한 견딜 수 없는 부작용 이력이 있거나 morphine 서방형 제제의 적절한 용량 증가에도 불구하고 진통 효과를 볼 수 없는 환자
Y: 적합 N: 부적합
평가방법
Table 2 Evaluation of the justification in drug use
경되어 정당하게 사용되는 경우였다(n=12). 부적합 판 정을 받은 16명의 환자의 경우에는 NRS 평가도구로 4점 미만의 통증(경증 통증) 평가 기록 밖에 없는 경우 이거나(n=5), NRS 평가도구로 평가한 이력 자체가 없 는 경우였고(n=9), 일부 환자에 있어서는 통증 호소 자체를 하지 않았음에도 불구하고 처방된 경우도 있었 다(n=2). 환자가 통증을 호소하여 치료 이행도가 낮아 지는 것을 예방하고자 선제적으로 처방한 것으로 사료 되나, 이는 부적합한 처방이라 판단하였다. 이와 같이 처방의 정당성 항목에서는 대체적으로 적합도가 높았 으며, 연령이나 성별, 암분포에 따른 특이 사항은 발견 되지 않았다.
2) 용법의 적정성
용법의 적정성은 사용의 정당성에도 불구하고 처방 용법의 적정성을 평가하는 항목이다. 기저 통증의 조 절 목적으로 대상 약물의 투여 시간을 12시간 간격으
로 대칭 복용이 가능한 용법으로 처방한 경우에 적합 으로 판정하였다. 단, 환자에 따라 그 환자의 통증 패 턴에 따라 비대칭 투여 간격으로 설정한 것도 적합으 로 판정하였다(Table 3).
총 86명의 환자 중 79명이 12시간 간격으로 복용 또 는 1일 2회 아침, 저녁 식후 30분 복용으로 하루 두 번 대칭 복용이 가능하도록 적절하게 처방되었으며, 7명 만 1일 1회 또는 1일 3회로 처방되어 약 92%의 높은 적합률을 보였다(Fig. 4). 용법의 적정성 항목에서는 아주 높은 적합도를 보였으며, 연령이나 성별, 암분포 에 따른 특이 사항은 관찰되지 않았다.
3) 초기 용량의 적정성
용량의 적정성은 용법, 용량을 포괄하는 의미로 투여 용량은 이전에 마약성 진통제 복용 여부에 따라 초기 용량 적합 여부를 판정하였다. 특히, 65세 이상 고령 환자 여부, 신기능 장애 여부, 간기능 장애 여부를 확 Fig. 3 Results of an evaluation on the justification in drug use (n=86)
평가항목 2. 용법의 적정성
투여 시간을 12시간 간격으로 대칭 복용(오전, 오후 동일시간).
단, 경우에 따라서는 그 환자의 통증 패턴에 따라 비대칭 투여 간격으로 설정 가능
Y: 적합 N: 부적합
평가방법
Table 3 Evaluation of the dose and dosing interval (dosage)
박선희 : 암환자의 기저 통증 조절에 있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의 사용 적정성 평가
인하여 적절하게 초기 용량 조절이 이루어졌는지를 평 가하였다(Table 4).
신기능 장애 여부는 serum creatinine 수치와 환자 의 키, 몸무게, 성별 및 나이를 고려하여 계산한 사구 체 여과율(cockcroft-gault equation을 이용하여 계 산한 값, creatinine clearance; CrCl)이 60 mL/min 미만인 경우로 정의하였다.
20)간기능 장애 여부는 뇌병 증 여부, 복수 증상 여부, 총 빌리루빈 수치, 알부민 수 치, 프로트롬빈 연장시간을 평가 지표로 하여 각각의
지표가 나타내는 비정상적인 수치 및 정도에 따라 점 수를 계산하였을 때, 5점 이상이 나오는 Child Pugh 분류에 따른 A-C등급의 환자군(경증-중증 간장애 환 자군)으로 정의하였다.
21)고령의 환자 여부는 제품 허 가사항에서 명시한 65세 이상으로 정의하였다.
13)나이는 oxycodone의 약동학에 영향을 미치는 중요 한 인자로, 65세 이상을 대한 약동학 연구에서 oxy- codone의 청소율이 약간 감소한 것으로 나타났으며, 혈장 농도도 약 15% 증가한 것으로 보고되었다.
13)70 Fig. 4 Results of an evaluation on the dose and dosing interval (dosage) (n=86)
평가항목 3. 초기 용량의 적정성
1) 일반 성인 환자
① 5/2.5 mg은 마약성 진통제 치료를 시작하거나 개인 용량을 조절할 때 사용
② 이전에 마약성 진통제를 복용한 적 없는 자: 1회 10/5 mg, 1일 2회
③ 이전에 마약성 진통제를 복용한 적 있는 자
�마약성 진통제에 내성이 있는 경우 하루에 적어도 30 mg의 oxycodone 경구제 복용(마약성 진통제 내성의 정의: 하루에 적어도 morphine 60 mg, oxymorphone 25 mg, oxycodone 30 mg, hydromorphone 8 mg, hydrocodone 60 mg 또는 이에 상응하는 다른 마약성 진통제를 적어도 일 주일에 한 번 복용, Fentanyl 25 μg/h 사용)
�다른 마약성 진통제를 복용하고 있지만 내성이 없는 경우 이전의 마약성 진통제와 동등한 효력을 지니 는 용량의 oxycodone으로 변환
④ Fentanyl 패치제 대체: 패치 제거 18시간 후 1회 10 mg(fentanyl 패치 25 μg/h에 해당하는 용량)
⑤ Methadone 대체: 권장되지 않으나, 용량 환산표를 참고하여 전환 후 면밀한 관찰이 요구됨
⑥ 1회 용량으로 40 mg 초과, 1일 용량으로 80 mg를 초과하는 oxycodone의 복용은 아편계 약물에 내 성을 나타내는 환자에게만 사용해야 함
Y: 적합 N: 부적합
평가방법
Table 4 Evaluation of an initial dosage
세 이상의 환자를 대상으로 한 연구에서도 oxy- codone의 체내 노출량은 50-80% 높을 것으로 보고 된 바 있다.
22)또한 친수성활성 대사물질의 형태로 신 장에서 배설되는 대부분의 마약성 진통제는 신기능의 감소에 따른 혈중 농도가 상승할 수 있고, 간에서 cytochrome P450 (CYP 450) 효소에 의존적인 약물 은 간기능에 따른 약물의 효과 저하나 간부전을 초래 할 수 있다. 따라서 나이, 신기능 및 간기능에 따른 초 기 투여 용량의 결정은 중요한 부분이다.
23)본 연구에서는 총 86명 중 54명(63%)이 적정한 용량 으로 처방되었으나, 65세 이상인 47명의 환자 중에서 22명(47%)은 고령임에도 불구하고 초회 투여량을 1/3-1/2로 감량하여 저용량인 5/2.5 mg 부터 처방하 지 않고, 일반 성인 환자와 같이 10/5 mg으로 시작하 였다. 65세 이상이면서 신기능까지 저하된 환자 또는 간기능까지 저하된 환자도 초회 투여량을 감량하지 않 고 투여된 경우를 각각 7명, 10명 확인할 수 있었다.
고령 환자의 경우 연령이 증가할수록 중추신경계에 작 용하는 진통제에 대한 감수성은 증가하므로 노인의 경 우는 초기 용량은 적게, 증량은 천천히 하도록 해야 함 에도 불구하고,
23)65세 이상의 환자의 용량 사용에 있 어서 다소 낮은 적합성을 보였다(Fig. 5).
특히 암분포별 부적합 비율이 소화기관에 악성 신생 물이 있는 환자가 37명 중 16명으로 높게 나타났는데, 이는 간내담관암종 및 담낭에 악성 신생물이 있는 간 기능 저하 환자가 이 부류에 속하기 때문이고, 이러한
환자의 용량 감량이 적절하게 이루어지지 않았기 때문 이다.
결과적으로 환자의 기능장애(고령, 장기 기능)를 반 영한 용량 조절 항목에서는 상대적으로 적합도가 다소 낮은 것으로 나타났다.
4) 투여금기의 적합성
투여 금기의 적합성 항목에서는 환자의 기저 질환으 로 인한 투여 금기, 18세 미만으로 인한 연령 금기, 서 방형 제제 특성상 파우더 처방 금기 여부에 위배되는 지 여부를 판정하였다(Table 5).
본 항목의 분석 결과 86명 중 54명이 적합하여 약 63%의 적합률을 보였고, 37%가 부적합률을 보였다 (Fig. 6).
86명의 연구 대상 환자 중 호흡기 및 흉곽내 기관의 악성 신생물을 가진 환자가 21명인데, 이 중 10명이 부 적합으로 판정받아 다른 기관에 악성 신생물을 가진 환자군에 비해 높은 부적합률을 보였다. 10명 중 9명 은 저산소증을 가진 호흡 저하 환자임에도 투여되었기 때문이었고, 1명은 중증의 기관지 천식과 만성폐쇄성 폐질환을 가진 환자라 부적합 판정을 받았다.
또한 소화기관의 악성 신생물을 가진 환자 37명 중
14명이 부적합 판정을 받았는데, 이 중 7명은 중등도-
중증의 간장애로 인해 투여 금기 사유에 해당되어, 6
명은 저산소증을 가진 호흡 저하 환자로 금기 사유에
Fig. 5 Results of an evaluation on the initial dosage (n=86)
박선희 : 암환자의 기저 통증 조절에 있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의 사용 적정성 평가
Fig. 6 Results of an evaluation on the contraindications (n=86) 평가항목
4. 투여금기의 적합성
1) 이 약의 주성분 또는 기타 성분에 과민증이 있는 환자 2) 저산소증 및/또는 과탄산혈증을 가진 중증의 호흡저하 환자 3) 중증의 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자
4) 폐성심(cor pulmonale) 환자 5) 중증의 기관지천식 환자
6) 비마약성 진통제 투여에 의한 마비성 장폐색증 환자
7) 중등도-중증의 간장애 환자(Child Pugh B, C 등급: score 7이상) 8) 임부 및 수유부
9) 복막암종증과 관련된 또는 소화기암 및 골반암의 진행단계에서 서브폐쇄증후군 (sub-occlusive syndrome)을 가진 암환자
10) 어떤 상황에서든 아편 유사제를 투여해서는 안 되는 환자
11) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), lapp 유당분해효소 결핍증(lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malab- sorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자
12) 18세 미만
13) 서방형 제제는 부수거나 씹으면 안됨(정수 단위 처방만 가능, 파우더 처방 금지)
Y: 적합 N: 부적합
평가방법 Table 5 Evaluation of the contraindications
해당되어, 1명은 소화기암의 진행단계에서 서브폐쇄증 후군 환자로 금기 사유에 해당되기 때문이었다.
전체적으로 32명의 부적합 판정을 받은 환자 중 19 명은 저산소증을 가진 호흡 저하 환자로 처방 금기 사 유에 해당된 경우였는데, 저산소증을 가진 호흡 저하 환자가 금기임에도 투여되는 이유는 호흡 저하 부작용 의 경우 통증이 있는 경우에는 발생이 드물며, 증량 속 도가 빠를 때 나타나기 때문이다.
5)본 연구 대상 환자
는 암환자로 암성 통증 조절을 위해 타진 서방정이 사
용되는 것을 감안한다면, 이와 같은 호흡 저하 부작용
은 발생 가능성이 낮을 것이다. 따라서 통증 조절을 위
해 마약성 진통제 사용이 불가피한 경우, 환자의 상태
를 신중하게 관찰하며 투여한다면 이러한 부작용은 크
게 문제가 되지 않을 것으로 사료된다. 실제로 부적합
판정을 받은 저산소증을 가진 호흡 저하 환자의 경우
마약성 진통제로 인해 호흡 억제 부작용이 발생할 수
있는 가능성을 염두해 두고 철저한 모니터링 하에 투 여가 이루어지고 있었다.
반면 32명의 부적합 판정을 받은 환자 중 11명은 Child Pugh B등급으로, 중등도-중증의 간장애 환자 는 투여 금기되어야 하는 사유에 해당되었기 때문이 다. 대부분의 암환자의 경우 영양 불량과 염증으로 인 해 저알부민혈증이 나타나는데, 부적합 판정을 받은 환자 대부분이 낮은 serum albumin 수치로 인해 중 등도 간기능 저하로 판정받았다. 중등도 간기능 저하 환자(Child Pugh score 7-9점, B등급)에게서 oxy- codone의 경우 Cmax는 201%, AUC는 319% 상승하 고, naloxone의 경우 Cmax가 5,292%, AUC가 11,518%까지 상승하는 것으로 알려져 있다.
16)암환자 에게서 저알부민혈증이 나타날 경우 혈중 농도 상승으 로 인해 부작용이 발생 할 가능성이 높아질 수 있으므 로 철저한 모니터링 하에 투여되어야 하겠다.
5) 부작용 발생 유무
부작용은 약물 사용 중 이상 반응을 보고한 기록과 전 자의무기록 내 간호 기록지에 기록된 내용을 바탕으로 부작용이 발생하였는지 분석하였다(Table 6).
총 86명 중 24명의 환자(약 28%)에서 부작용이 발생 하였고, 모두 변비와 같은 소화기계 부작용이었다. 연
구 약물에서 발생 가능한 부작용의 종류는 다양하나 본 연구에서는 유일하게 변비만 확인되었으며 이는 부 작용 감시에 제한이 있는 후향적 관찰 연구라는 한계 에 기인하는 것으로 사료된다. 그러나 이러한 소화기 계 부작용이 소화기관에 악성 신생물이 있는 환자에게 특별히 높은 비율로 발생하지는 않았다. 65세 이상의 환자 47명 중 15명(32%)에게서 부작용이 발생하였는 데, 65세 미만인 환자(39명 중 9명 부작용 발생, 23%) 보다 높은 발생률이었다(Fig. 7).
아편 유사제를 투여하면 변비가 거의 발생한다고 예 측하여 아편 유사제 치료와 동시에 미리 치료를 시작 (예방요법)
4),5),24)하는 편이나 본 연구 약물인 타진정은 마약성 진통제에 의한 변비를 감소시킬 목적으로 naloxone을 추가한 것으로 알려져 있다
13). 그럼에도 불구하고 본 연구에서는 변비로 인한 불편감을 호소하 는 환자들이 많았다. 변비가 지속되면 장폐색 및 분변 매복 감별, 마약성 진통제 전환 및 위장관 운동 촉진제 추가를 고려할 수 있는 것으로 알려져 있다.
5)또한 저 항성 변비의 경우 여러 기전의 변비약을 복용하는 것 이 효과적이라고 알려져 있다.
24)본 연구 기관에서도 대부분의 경우 아편 유사제 치료와 동시에 미리 변비 약을 복용하는 편이었으나 그럼에도 변비가 발생한 환 자들의 경우 추가로 변비약을 복용하여 증상을 완화시 키는 경우가 대부분이었다. 그러나 2가지에서 3가지 평가항목
5. 부작용 발생 유무
[발생 가능 부작용]1) 흔하게(1/100 이상 - 1/10 미만)
식욕 감소, 불면증, 어지럼증, 두통, 졸음, 경련, 주의력 장애, 언어 장애, 실신, 진전, 현기증, 안면 홍조, 복통, 변비, 설사, 구갈, 소화불량, 구토, 구역, 고창, 가려움증, 발진, 다한증, 무력상태, 피로
2) 흔하지 않게(1/1000 이상 - 1/100 미만)
과민증, 사고 이상, 불안, 혼돈, 우울증, 신경질, 안절부절증, 시각 장애, 협심증, 심계항진, 혈압 하강, 혈압 상승, 호흡장애, 콧물, 기침, 복부 팽만, 간 효소 증가, 담도 산통, 근경련, 근육연축, 근육통, 배뇨 절박증, 흉통, 오한, 약물 금단 증후군, 불쾌감, 통증, 말초 부종, 체중 감소, 사고로 인한 손상
3) 드물게(1/10000 이상 - 1/1000 미만) 빈맥, 하품, 치아 장애, 체중 증가
4) 알려지지 않음(1/100000 이상 - 1/10000 미만)
다행감, 환각, 악몽, 감각장애, 진정, 호흡 억제, 트림, 뇨저류, 발기부전
Y: 부작용 발생 유 N: 부작용 발생 무
평가방법
Table 6 Evaluation of an adverse drug reactions (ADRs)
박선희 : 암환자의 기저 통증 조절에 있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의 사용 적정성 평가
평가항목 6. 잠재적 상호작용 발생 위험 유무
1) CNS 억제제(중추신경 억제효과를 갖는 물질): 알코올, 기타 마약성 진통제, 진정제, 수면제, 전신마취 제, 항우울제, 수면보조제, 페노치아진계, 신경이완제, 항히스타민제 및 항구토제
2) 혼합작용제(아편효능/길항제): 펜타조신, 날부핀, 부토르파놀, 부프레놀핀
3) CYP3A4 저해제: 마크로라이드계 항생물질(예. 클래리트로마이신), 아졸계 항진균제(예. 케토코나졸), 프로테아제 저해제(예. 리토나비어)
4) CYP3A4 유도제: 리팜핀, 카바마제핀, 페니토인 및 세인트존스워트 5) CYP2D6 저해제: 파록세틴 및 퀴니딘
6) 쿠마린 항응고제
7) Methylnaltrexone, Naldemedine, Naloxegol
Y: 잠재적 상호작 용 발생 위험 유(有) N: 잠재적 상호작
용 발생 위험 무(無)
평가방법 Table 7 Evaluation of the potential drug interaction
Fig. 8 Results of an evaluation on the potential drug interaction (n=86)
Fig. 7 Results of an evaluation on the adverse drug reactions (ADRs)(n=86)
의 다른 기전의 변비약을 복용함에도 호전되지 못해 불편감을 호소하는 사람들도 몇몇 보고되었는데, 이러 한 경우에도 감량하거나 다른 성분의 마약성 진통제로 전환하는 경우는 단 1건도 없었다.
암성 통증은 진통제로 90%이상 완화 가능하고 진통 제로 인한 대부분의 부작용 또한 문제되지 않는다고 한다.
3)마약성 진통제의 부작용 발생 또한 흔하지만 변 비를 제외한 대부분의 부작용은 시간이 지나면 호전되 므로, 미리 예상하여 적극적으로 관리하면 이 또한 문 제가 되지 않는다.
5)따라서 부작용 발생 자체에 초점을 맞추기 보다는 부작용 발생 여부를 면밀히 관찰하여 잘 대처하면서 현명하게 진통제를 사용하는 것이 필요 할 것으로 사료된다.
6) 잠재적 약물 상호작용 발생 위험 유무
대상 약물과 잠재적인 상호작용의 위험성 유무를 확 인하는 항목이다. 중추신경계 억제 효과를 갖는 약물 (알코올, 기타 마약성진통제, 진정제, 수면제, 전신마 취제, 항우울제, 수면보조제, 페노치아진계, 신경이완 제, 항히스타민제 및 항구토제), 아편효능/길항제(펜타
조신, 날부핀, 부토르파놀, 부프레놀핀), CYP3A4 저 해제 및 유도제, CYP2D6 저해제 및 유도제, 쿠마린 항응고제, Methylnaltrexone, Naldemedine, Naloxegol 병용 여부를 확인함으로서 잠재적 약물 상 호작용 발생 위험 여부를 평가하였다(Table 7).
연구대상 약물인 타진정과 서로 잠재적인 상호작용 의 위험성이 있는 약물 중에서 연구 대상 환자 86명 가 운데 72명(약 84%)이 복용한 약물의 종류를 각각 해당 되는 세부 계열별로 분류한 결과, 이들 약제가운데 중 추신경계 억제제가 가장 많았고, 그 중에서도 항구토 제 계열의 약제가 연구 대상 환자 86명 가운데 52명 (60.5%)으로 가장 높은 비중을 차지하였다(Table 8, Fig. 8). 이는 항암 regimen의 일부라 불가피하게 투 여되는 경우였으며, 일시적인 감기증상이나 가려움증 으로 인한 항히스타민제, 수면 부족으로 인한 수면제 와 같은 약제도 일부 관찰되었다(Table 8).
잠재적으로 상호작용 발생 위험이 있는 약물 중 2가 지 계열(예를 들면 항구토제 계열 약물과 항히스타민 계열 약물을 병용하는 경우 등)을 병용하는 환자는 30 명이나 되었고, 5가지 혹은 심지어 6가지 계열의 약물 을 동시에 병용하는 환자도 각각 1명씩 확인 할 수 있 잠재적 상호작용 발생 위험 약제
중추신경계 억제제
항구토제 52명 60.5%
항히스타민제 33명 38.4%
기타마약성진통제 31명 36.0%
수면보조제 14명 16.3%
진정제 13명 15.1%
항우울제 11명 12.8%
CYP3A4 저해제
마크로라이드계 항생제 1명 1.2%
아졸계 항진균제 5명 5.8%
CYP3A4 유도제 1명 1.2%
쿠마린계 항응고제 3명 3.5%
환자 수 백분율
Table 8 Patient distribution of the potential drug interaction by drug (n=86)
박선희 : 암환자의 기저 통증 조절에 있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의 사용 적정성 평가
었다(Table 9). 이와 같이 약물 병용으로 인한 잠재적 약물 상호작용의 위험성에도 불구하고 약 30%에서 3 가지 계열 종류 이상의 약제를 병용되도록 처방한다는 것은 병용 시 약물 상호작용에 대한 의료진의 관심이 낮다는 것을 시사한다고 볼 수 있으며, 이는 곧 환자의 통증 조절에 부정적인 영향을 미칠 수 있으므로 임상 약사의 중재가 필요한 부분이라 하겠다.
약물 상호작용의 위험이 증가한다는 것은 혈중 농도 변화의 가능성이나 잠재적인 부작용의 위험성이 증가 할 가능성을 내포하고 있는 것으로 병용시 항상 실제 증상으로 나타나는 것은 아니지만,
25)투여되는 마약성 진통제의 부작용은 최소화하면서 적정한 효과가 발현 되기 위해서는 다른 약제와 병용 시 약물 동태학적인 또는 약물동력학적 특징의 변동 가능성을 인지하고 처 방 시 주의를 해야 함은 분명하다. 약사도 이러한 병용 약제에 대한 모니터링이 필요함을 인지하고, 잠재적 상호작용 발생 위험이 있는 약제 병용 시 이에 대한 정 보를 의료진에게 제공하고 처방 시 주의를 권고하여 환자가 복용하는 약들이 기대하는 효과를 나타내면서 부작용은 예방할 수 있도록 도움을 줄 수 있어야 한다.
7) 통증 모니터링 수행 적합도
본 항목에서는 통증의 초기 평가 수행 여부(통증의 유무, 강도(점수), 양상, 빈도 및 기간), 통증의 중재 및 재평가의 적합성, 통증 양상에 따른 제형 조절의 적절 성의 3가지 항목으로 세분화하여 세부 항목별로 일치
하는 경우를 적합으로 하였고, 위배되는 경우는 부적 합으로 하였다. 통증의 평가 항목은 각각 다음과 같다.
(가) 통증의 초기 평가
암성 통증 관리의 첫 단계는 통증의 중증도 평가이다.
통증의 중증도는 전형적으로 환자의 주관적 판단에 의 존하며, 통증의 정량화 방법으로는 숫자 통증 등급, 10 점 표현법, 언어 비율 척도, 맥길 통증 어휘표와 같은 주관적 평가 방법과 얼굴 통증 등급, UAB 통증 행동 척도 등 언어 표현이 어려운 환자를 대상으로 하는 경 우가 있다. 본 연구 기관에서는 주로 숫자통증등급 (Numeric Rating Scale; NRS) 또는 얼굴통증등급 (Facial Pain Scale; FPS)을 사용하고 있다. 따라서 본 항목에서는 암성 통증 치료의 초기 단계에서의 평가 도 구를 통한 통증 사정을 제대로 수행했는지의 여부를 관 찰하였다(Table 10). 통증의 초기 평가에서는 총 86명 중 1명을 제외하고 모두 수행되어 약 99%가 입원 시 해당근무 시간 내에 평가 도구를 사용하여 적절하게 평 가되고 있음이 확인되었다(Fig 9).
(나) 통증의 중재 및 재평가
본 연구기관의 통증 관리 규정에 따르면 NRS 또는 FPS 평가 도구로 측정된 통증 점수가 10점 만점에 4점 이상이거나 환자가 통증에 대한 중재를 요청 시 통증 조절을 수행해야 하며, 통증 중재 약물이 경구용 제제 이면 투여 후 1시간 후에, 주사용 제제이면 투여 후 15 분 후에 재평가를 해야 한다(Table 11).
병용 계열 수 환자 수 백분율
없음 14명 16.3% 16.3% 잠재적 약물 상호작용 발생 무(無)
1계열 17명 19.8%
2계열 30명 34.9%
3계열 16명 18.6%
83.7% 잠재적 약물 상호작용 발생 유(有)
4계열 7명 8.1%
5계열 1명 1.2%
6계열 1명 1.2%
비고
Table 9 Number of risk drugs with potential interactions (n=86)
그러나 본 연구에서 중등도 통증에 해당하는 NRS 4 점 이상이 측정되었음에도 중재가 이루어지지 않은 경 우(n=10), 통증에 대한 중재는 이루어졌으나 적절한 시 점에 재평가가 이루어지지 않은 경우(n=16), 그리고 이 두 가지가 모두 제대로 이루어지지 않은 경우(n=4)가 관찰되어, 총 22명(25.6%)이 통증의 중재 및 재평가에 서 부적합으로 평가되었다(Fig. 10). 적절한 시점에 재
평가가 이루어지지 않아 부적합 판정을 받은 16명 중 15명은 주사용 진통제 투여 후 30분 후, 1명은 20분 후 에 재평가가 이루어졌기 때문인데, 이는 주사제 진통제 투여 후 통증의 재평가 시점이 주사제 투여 후 15분이 라는 규정을 제대로 알지 못해 잘못 수행한 것으로 사 료된다.
암성 통증관리를 위해서는 이를 적절하게 평가하는 Fig. 9 Results of an evaluation on the initial pain assessment (n=86)
평가항목 7. 모니터링 수행 적합도
7-1 통증의 초기평가: 담당간호사는 입원 시 해당 근무시간 내에 평가도구를 사용하여 통증을 평가하고 기록 (통증의 유무, 강도(점수), 양상, 빈도 및 기간)
Y: 적합 N: 부적합
평가방법 Table 10 Evaluation of an initial pain assessment
평가항목 7. 모니터링 수행 적합도
7-2 통증의 중재 및 재평가
1) 통증의 중재: NRS(Numeric Rating Scale)와 FPS(Face Pain Scale) 평가 도구를 이용하여 통증 평가 결과가 3점 이하 유지를 목표로 하며, 4점 이상이거나 환자가 통증에 대한 중재 요청 시 의사에 게 보고하고, 통증 조절을 위한 중재를 수행할 것을 권유 (의사소통 가능한 성인 또는 소아에게는 NRS를, 의사소통 장애가 있는 성인 또는 소아에게는 FPS를 이용하여 통증 평가)
2) 통증의 재평가: 통증 조절 약물 투여 후 통증 재평가
① 경구용 제제: 투여 후 1시간 후
② 주사용 제제: 투여 후 15분 후
Y: 적합 N: 부적합
평가방법
Table 11 Evaluation of an intervention and the reassessment in pain control
박선희 : 암환자의 기저 통증 조절에 있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의 사용 적정성 평가
간호사에 대한 주기적인 교육이 필요함에도 불구하고 거의 이루어지지 않고 있다는 일부의 보고에 미루어 보 아,
26)향후 통증에 대한 주기적인 교육과 적극적인 참 여가 환자의 효과적인 통증 조절에 도움이 될 수 있을 것이라 사료된다.
(다) 통증 양상에 따른 용량 및 제형 조절
약물을 사용한 통증 관리의 일반 원칙은 우선 서방형 진통제를 주기적으로 투여하고, 돌발성 통증에 대비하
여 속효성 진통제를 처방하는 것이다. 따라서 이러한 원 칙에 따라 통증 양상에 따른 제형 및 용량 선택의 적정 성을 평가하였다. 또한 치료 중단 시 서서히 감량하는 부분과 비경구용 마약성 진통제로의 약물 교체 시 적절 한 비율로 용량을 설정했는지도 평가하였다(Table 12).
본 항목에 대한 평가에 의하면 86명의 대상 환자 중 34명(39.5%)이 부적합으로 판정되었다. 34명 중 28명 은 돌발성 통증을 제어할 목적으로 속효성 제제를 1일 2회 이상 사용하였음에도 불구하고 서방형 제제를 적 Fig. 10 Results of an evaluation on the intervention and reassessment in pain control
평가항목 7. 모니터링 수행 적합도
7-3 통증 양상에 따른 용량 및 제형 조절
1) 돌발성 통증 치료를 위해 사용되는 속효성 제제의 단회 투여량은 oxycodone 일일용량의 약 1/6이 되어야 하며, 하루 2회 이상 사용 시 서방형 제제 상향 조정이 필요
2) 용량 조절은 5/2.5 mg 또는 10/5 mg을 이용하여(1일 2회) 안정된 용량에 도달할 때까지 매 1-2일 마다 조정
3) 치료 종료 시 고용량 투여 중이라면 신체적으로 의존성인 환자에서 나타나는 금단 증상을 예방하기 위하여 여러 날에 걸쳐 차츰 줄여야 함. 1일 용량을 처음 이틀 간에는 약 50% 줄이고, 이후에는 마약 성 진통제를 처음 투여하는 환자에게 필요한 권장 용량(12시간마다 10 또는 20 mg)에 도달할 때까 지 이틀 마다 25%씩 감량해야 함. 이때에는 치료를 중단할 수 있음. 만일 금단 증상이 나타나면 감 량을 중단하고 금단 증상이 사라질 때까지 투여량을 약간씩 증량해야 함. 이제 다시 감량을 시작할 수 있지만, 용량 감량 사이의 기간은 더 길어야 함
4) 비경구용 마약성 진통제로의 약물 교체 시 과잉투여를 피하기 위하여, 신중하게 약물 교체 비율에 따라야 함. 적절한 투여 간격에 따라 적당한 개인별 용량으로 분할한 비경구용 마약성 진통제 1일 용 량의 약 50%를 초회 투여량으로 하며, 환자의 반응에 따라 용량 조절해야 함
Y: 적합 N: 부적합
평가방법
Table 12 Evaluation of the dosage and dosage form adjustment based on the pain type
절하게 상향 조절 하지 않았고, 5명의 경우에는 비록 상 향 조절 하였으나, 5/2.5 mg 또는 10/5 mg을 이용하 여 1-2일마다 안정된 용량에 도달할 때까지 단계적으 로 증량하지 않았으며, 이 두 가지 모두에 해당하는 경 우도 2명이나 관찰되었다. 그 외 치료 종료 시 단계적으 로 감량하지 않은 경우, 속효성 제제를 사용하면서 서 방형 제제를 취침 전에 1회 추가하는 경우, 환자의 통증 평가가 4점 미만으로 안정적으로 유지되고 있음에도 증량을 하는 경우도 각각 1건씩 파악되었다(Fig. 11).
2016년 NCCN (National Comprehensive Cancer Network)의 암환자를 위한 통증 가이드라인에서도 환 자의 통증 평가, 적절한 약물의 선택 및 용량 선택, 진 통제 효과를 지속적이고 반복적으로 평가하는 것을 권 고하고 있으며, 돌발성 통증이 지속적으로 발생 시 정 기적으로 복용하는 마약성 진통제의 상향 조절을 제시 하고 있다.
24),27),28)이를 뒷받침하듯 국내의 한 일개병원 에서 폐암 환자를 대상으로 조사한 연구에 따르면 중등 도 이상의 통증을 호소하는 환자들에게서 NCCN 암성 통증 가이드라인에 대한 충실도가 높을수록 빠른 시간 내에 더 많은 환자들이 통증 조절이 이루어짐을 구체적 으로 보여준 바 있다.
3)따라서 실제 임상 상황에서도 NCCN 암성 통증 가이드라인을 준수하여 진통제 용량 을 조정하는 것이 쉽지는 않더라도 이를 지키기 위해 더 노력한다면 환자의 통증 조절에 도움이 될 것으로 사료된다.
효율적인 통증 조절을 위해서는 통증 조절 가이드라
인에 따라 초기 통증 평가에 따른 적절한 제형 및 용량 을 투여하여 통증 평가 점수가 3점 이하로 유지 될 수 있도록 관리되어야 한다. 마약성 진통제 복용 중에도 4 점 이상의 통증을 호소한다면 적절한 중재가 필요하며, 중재 후 올바른 통증의 재평가도 필요하다. 장기적으로 는 통증 양상에 따른 적절한 제형 조절도 만성 통증 관 리의 중요한 부분이다. 그러나 실제 임상에서는 통증 초기 평가를 통한 마약성 진통제 사용에 있어서는 98.9%로 높은 적합도를 보였으나, 그 후 통증의 중재, 재평가 및 통증 양상에 따른 적절한 조절에 있어서는 다소 미비한 점이 확인되었다. 실제 임상에서 암성 통 증 관리 지침에 따라 지속적으로 통증을 재평가하고 적 절한 용량과 용법의 진통제를 사용하는 것이 쉽지 않더 라도 환자의 삶의 질과 치료 이행도에 영향을 미칠 수 있음을 인지하고 이를 준수하기 위한 의료진의 노력이 필요함을 시사하고 있다.
결론
일개 대학병원에 입원한 암성 통증 환자에 사용한 타 진 서방정의 처방 적정성을 평가하여 다음과 같은 결 과를 얻었다(Table 13).
(1) 본 연구에서 최종적으로 선정된 환자 수는 86명으 로, 이 중 남성은 47명, 여성은 39명이고, 평균연 령은 65±11세이다.
Fig. 11 Results of an evaluation on dosage and dosage form adjustment based on pain type (n=86)
박선희 : 암환자의 기저 통증 조절에 있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의 사용 적정성 평가
(2) 연구 대상 환자 중 81.4%에서 정당한 사유로 처방 되었으며, 91.9%에서 적정한 용법으로 처방되었 으나 초기용량 적정성에서는 62.8%만이 적합하 여 사용의 정당성에 대한 높은 적합성과는 반대로 개개인의 상태를 충분히 고려하지 못하는 용량 설 정 실태를 확인 할 수 있었다.
(3) 투여 금기에 해당하는 32명(37.2%)의 환자에게 본 약제가 투여되었다. 또한 27.9%에 해당하는 24명의 환자의 경우에는 인과성 있는 부작용인 변비증상이 발생하였고 이러한 부작용이 발생한 환자의 경우에도 투약을 중단하지 않고 지속 투여 되고 있음이 확인되었다. 이는 암환자의 경우 적 절한 통증 조절이 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있고, 항암 화학 요법의 순응도를 높일 수 있기 때 문에 잠재적 위험성 보다는 효과성에 중점을 둔 처방 경향이라 볼 수 있다.
(4) 72명(83.7%)의 환자에서 잠재적 상호 작용 발생 위험이 있는 약제와 병용 처방되었는데, 이는 약 물 상호 작용에 대한 의료진의 인식이 다소 부족 한 실태를 반영한다고 볼 수 있다. 의약산업의 급 격한 발전으로 모든 약물 상호 작용을 숙지한다는 게 현실적으로 어렵지만, 약사는 팀의료의 일원으 로서 처방 검토 시 병용 약물들의 상호작용을 고 려하여 적절한 약물요법이 이루어졌는지 감사하
고, 문제가 있을 시 관련된 정보를 의사와 공유하 여 더욱더 향상된 의료서비스를 제공해 나가는데 기여할 수 있어야 하겠다.
(5) 입원 시 수행되는 통증의 초기 평가의 경우 98.8%의 높은 비율로 수행되고 있었으나, 그 후 에 진행되는 통증의 중재 및 재평가는 74.4%만이 적합하게 수행되고 있었고, 60.5%의 낮은 비율로 통증 양상에 따른 진통제 조절이 이루어지고 있었 다. 이는 약물 사용 중에 이루어져야 하는 적절한 중재에는 다소 미흡한 경향을 보여주는 결과라 볼 수 있다. 지속적인 통증 평가를 통한 개별화된 통 증 관리 프로세스로 성공적인 통증 관리가 이루어 질 수 있도록 관련 업무 개선과 의료진 모두의 노 력이 필요 하겠다.
이상과 같은 연구 결과는 비록 본 연구가 8개월간의 짧은 기간 동안 단일 기관에서 혈액종양내과로 입원한 암성 통증 환자만을 대상으로 이루어진 연구라는데 한 계가 있지만, 이번 연구를 통해 환자의 임상 상태를 고 려한 초기 용량 설정부터 변화하는 환자의 임상적 상 태, 병용 약물 및 통증 양상에 대한 지속적인 재평가를 통해 효과적인 통증 관리가 이루어질 수 있도록 관련 프로세스 개선이 필요함을 공유하는 기회를 주었다는 데 그 의의를 찾을 수 있겠다. 향후에도 암환자의 치료 평가 기준
1 사용의 정당성 70명(81.4%) 16명(18.6%)
2 용법의 적정성 79명(91.9%) 7명(8.1%)
3 초기 용량의 적정성 54명(62.8%) 32명(37.2%)
4 투여금기의 적합성 54명(62.8%) 32명(37.2%)
5 부작용 발생 유무 24명(27.9%) 62명(72.1%)
6 잠재적 상호작용 발생 위험 유무 72명(83.7%) 14명(16.3%)
7 모니터링 수행 적합도
7-1 통증의 초기평가 85명(98.8%) 1명(1.2%)
7-2 통증의 중재 및 재평가 64명(74.4%) 22명(25.6%)
7-3 통증 양상에 따른 용량 및 제형 조절 52명(60.5%) 34명(39.5%)
Yes (Y) No (N)
Table 13 Summary of all the evaluation results (n=86)
뿐만 아니라 삶의 질 향상에 도움이 될 수 있도록 임상 약사로서 암환자의 약물 치료와 관련된 다양한 약제의 모니터링을 지속적으로 해야 할 것으로 판단된다.
참고문헌
1) National Cancer Information Center. Cancer statistics [Internet]. Goyang: National Cancer Information Center; 2016. [accessed 15th April 2017]. Available from: http://www.can- cer.go.kr/mbs/cancer/index.jsp.
2) Park SM, Han SH, Yoo SH et al. Evaluation of the adequacy of pain control using opioid analgesics in palliative ward patients using cancer pain management guidelines. J Kor Soc Health-Syst Pharm. 2012;29(3):281-287.
3) Kim HT, Koh KW, Kim YM et al. Pain man- agement based on NCCN guideline in patients with lung cancer. Tuberc Respir Dis.
2009;67(3):221-225.
4) Park SS. Cancer pain management- opioids.
J Korean Med Assoc. 2010;53(3):250-257.
5) Ministry of Health and Welfare, National Cancer Center. Cancer pain management guideline. 6th ed. National Cancer Center.
2017;2-43.
6) World Health Organization. WHO’ s pain relief ladder [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2017. [accessed 15th April 2017]. Available from: http://www.
who.int/cancer/palliative/painladder/en.
7) 박휴정. 노년내과 심포지엄_노인의 흔한 문제 : 만 성통증의 관리. 대한내과학회추계학술발표논문집.
2013;85(2):206-207.
8) Kim H. Cancer pain management. Korean J Med. 2011;81(2):185-189.
9) Cho YS, Lee JY, Kim HS et al. Trends in the consumption of opioid analgesics in a terti- ary care hospital from 2000 to 2012. Yakhak Hoeji. 2014;58(4):268-276.
10) Park JS, Oh YJ. A survey of nurses’ knowl- edge of pain. J Korean Acad Funda Nurs.
2003;10(1):87-95.
11) Lexicomp. Oxycodone [Internet]. Ohio:
Wolters Kluwer Co.; 2017. [accessed 15th April 2017]. Available from: http://online.
lexi.com/lco/action/doc/retrieve/docid/multi nat_f/4668984.
12) Kims POC. Oxycodone hydrochloride [Internet]. Seoul: KIMS Co., Ltd.; 2014.
[accessed 15th April 2017]. Available from:
http://www.kimsonline.co.kr/drugcenter/ge neric/geninfo/HOXC1.
13) Mundipharma. Targin PR tab
�Product Information [Internet]. Seoul: Mundipharma;
2016. [accessed 15th April 2017]. Available from: http://www.mundipharma.co.kr/
products-kr.
14) Lexicomp. Naloxone [Internet]. Ohio:
Wolters Kluwer Co.; 2017. [accessed 15th April 2017]. Available from: http://online.
lexi.com/lco/action/doc/retrieve/docid/multi nat_f/4669226.
15) KIMS POC. Naloxone hydrochloride [Internet]. Seoul: KIMS Co., Ltd.; 2014.
[accessed 15th April 2017]. Available from:
http://www.kimsonline.co.kr/drugcenter/ge neric/geninfo/HNLX1.
16) Lexicomp: Oxycodone and naloxone [Internet]. Ohio: Wolters Kluwer Co.; 2017.
[accessed 15th April 2017]. Available from:
http://online.lexi.com/lco/action/doc/retriev e/docid/multinat_f/4668335.
17) U.S. Department of Veterans Affairs.
Oxycodone tablets SA 12 hour C-Ⅱ criteria for use [Internet]. Washington DC: U.S.
Department of Veterans Affairs; 2016.
[accessed 15th April 2017]. Available from:
https://www.pbm.va.gov/apps/VANationalF
ormulary.
박선희 : 암환자의 기저 통증 조절에 있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의 사용 적정성 평가
18) Sungkyunkwan University Samsung Changwon Hospital. 02-04-031, Regulation of pain management, Revised 2016.3.2.
19) Statistics Korea. Korean standard classifi- cation of disease(KCD) and cause of death [Internet]. Daejeon: Statistics Korea; 2016.
[accessed 15th April 2017]. Available from:
https://kssc.kostat.go.kr:8443/ksscNew_we b/link.do?gubun=004.
20) Woo JY, Im HJ, In YW et al. Evaluation of a predictive formula for glomerular filtra- tion rate in malignancy. J Kor Soc Health- Syst Pharm. 2013;30(5):439-449.
21) 식품의약품안전청. 간질환 환자에 대한 의약품 적정사용 정보집. 논산: 식품의약품안전청.
2012;15-46.
22) Liukas A, Kuusniemi K, Aantaa R et al.
Plasma concentrations of oral oxycodone are greatly increased in the elderly. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2008;84(4):
462-467.
23) Park JC, Choi YS, Kim JH. Current phar- macological management of chronic pain. J Korean Med Assoc. 2010;53(9):815-823.
24) Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. The Lancet Oncology.
2012;13(2):e58-68.
25) Park JY, Park KW. The contraindication of comedication drugs and drug utilization review. J Korean Med Assoc. 2015;55(5):
484-490.
26) Park JS, Oh YJ. A survey of nurses’ knowl- edge of pain. J Korean Acad Funda Nurs.
2003;10(1):87-95.
27) NCCN(National Comprehensive Cancer Network). Adult cancer pain [Internet].
Washington: NCCN(National Comprehensive Cancer Network); 2016. [accessed 15th April
2017]. Available from:: https://www.nccn.
org/professionals/physician_gls/f_guide- lines.asp#pain.
28) Portenoy RK. Treatment of cancer pain.
The Lancet. 2011;377:2236-2247.
평가항목 1. 사용의 정당성
1) 중등도-중증의 만성 통증으로 지속적이고, 24시간 내내 아편계 진통제가 필요한 환자 (중등도-중증 통증 평가 기준: 통증 점수 4점 이상 / 10점 만점)
2) Morphine이 금기, morphine으로 인한 견딜 수 없는 부작용 이력이 있거나 morphine 서방형 제제의 적 절한 용량 증가에도 불구하고 진통 효과를 볼 수 없는 환자
Y: 적합 N: 부적합
평가방법 [부록] Criteria elements for the drug use evaluation of Targin PR tab
�2. 용법의 적정성
3. 초기 용량의 적정성
투여 시간을 12시간 간격으로 대칭 복용(오전, 오후 동일시간).
단, 경우에 따라서는 그 환자의 통증 패턴에 따라 비대칭 투여 간격으로 설정 가능
1) 일반 성인 환자
① 5/2.5 mg은 마약성 진통제 치료를 시작하거나 개인 용량을 조절할 때 사용
② 이전에 마약성 진통제를 복용한 적 없는 자: 1회 10/5 mg, 1일 2회
③ 이전에 마약성 진통제를 복용한 적 있는 자
� 마약성 진통제에 내성이 있는 경우 하루에 적어도 30 mg의 oxycodone 경구제 복용(마약성 진통제 내 성의 정의: 하루에 적어도 morphine 60 mg, oxymorphone 25 mg, oxycodone 30 mg, hydro- morphone 8 mg, hydrocodone 60 mg 또는 이에 상응하는 다른 마약성 진통제를 적어도 일주일에 한 번 복용, Fentanyl 25 μg/h 사용)
� 다른 마약성 진통제를 복용하고 있지만 내성이 없는 경우 이전의 마약성 진통제와 동등한 효력을 지니 는 용량의 oxycodone으로 변환
④ Fentanyl 패치제 대체: 패치 제거 18시간 후 1회 10 mg (fentanyl 패치 25 μg/h에 해당하는 용량)
⑤ Methadone 대체: 권장되지 않으나, 용량 환산표를 참고하여 전환 후 면밀한 관찰이 요구됨
⑥ 1회 용량으로 40 mg 초과, 1일 용량으로 80 mg를 초과하는 oxycodone의 복용은 아편계 약물에 내성 을 나타내는 환자에게만 사용해야 함
⑦ 이 약의 최대 일일 용량: 160/80 mg(높은 용량 필요시 최대 일일용량 oxycodone으로서 400 mg 인 것을 감안하여 동일한 시간 간격으로 보조 투여 고려)
2) 신기능 장애 환자: CrCl 60 mL/min 시 초회 투여량을 1/3�1/2로 감량하여 투여
3) 간기능 장애 환자(Child Pugh 분류에 따른 경증-중증의 간장애 환자): 초회 용량을 상용량의 1/3-1/2로 감량하여 투여
4) 고령 환자(65세 이상): 환자의 상태를 관찰하면서 저용량부터 시작하는 등 신중히 투여, 쇠약자나 내성이 없는 환자는 초회 투여량을 1/3-1/2로 감량하여 투여
1) 이 약의 주성분 또는 기타 성분에 과민증이 있는 환자 2) 저산소증 및/또는 과탄산혈증을 가진 중증의 호흡저하 환자 3) 중증의 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자
4) 폐성심(cor pulmonale) 환자 5) 중증의 기관지천식 환자
6) 비마약성 진통제 투여에 의한 마비성 장폐색증 환자
7) 중등도-중증의 간장애 환자(Child Pugh B, C 등급: score 7이상) 8) 임부 및 수유부
9) 복막암종증과 관련된 또는 소화기암 및 골반암의 진행단계에서 서브폐쇄증후군(sub-occlusive syn- drome)을 가진 암환자
10) 어떤 상황에서든 아편 유사제를 투여해서는 안 되는 환자
Y: 적합 N: 부적합
Y: 적합 N: 부적합
Y: 적합 N: 부적합
4. 투여금기의 적합성
박선희 : 암환자의 기저 통증 조절에 있어 oxycodone 및 naloxone 복합제의 사용 적정성 평가
평가항목
11) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), lapp 유당분해효소 결 핍증(lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorp- tion) 등의 유전적인 문제가 있는 환자
12) 18세 미만: 금기
13) 서방형 제제는 부수거나 씹으면 안됨 (정수 단위 처방만 가능, 파우더 처방 금지)
평가방법
5. 부작용 발생 유무
[발생 가능 부작용]1) 흔하게(1/100 이상 - 1/10 미만)
식욕 감소, 불면증, 어지럼증, 두통, 졸음, 경련, 주의력 장애, 언어 장애, 실신, 진전, 현기증, 안면 홍조, 복통, 변비, 설사, 구갈, 소화불량, 구토, 구역, 고창, 가려움증, 발진, 다한증, 무력상태, 피로
2) 흔하지 않게(1/1000 이상 - 1/100 미만)
과민증, 사고 이상, 불안, 혼돈, 우울증, 신경질, 안절부절증, 시각 장애, 협심증, 심계항진, 혈압 하강, 혈 압 상승, 호흡장애, 콧물, 기침, 복부 팽만, 간 효소 증가, 담도 산통, 근경련, 근육연축, 근육통, 배뇨절박 증, 흉통, 오한, 약물 금단 증후군, 불쾌감, 통증, 말초 부종, 체중 감소, 사고로 인한 손상
3) 드물게(1/10000 이상 - 1/1000 미만) 빈맥, 하품, 치아 장애, 체중 증가
4) 알려지지 않음(1/100000 이상 - 1/10000 미만)
다행감, 환각, 악몽, 감각장애, 진정, 호흡 억제, 트림, 뇨저류, 발기부전
Y: 부작용 발생 유 N:부작용 발생 무
6. 잠재적 상호작용 발생 위험 유무
1) CNS 억제제(중추신경 억제효과를 갖는 물질): 알코올, 기타 마약성 진통제, 진정제, 수면제, 전신마취제, 항우울제, 수면보조제, 페노치아진계, 신경이완제, 항히스타민제 및 항구토제
2) 혼합작용제(아편효능/길항제): 펜타조신, 날부핀, 부토르파놀, 부프레놀핀
3) CYP3A4 저해제: 마크로라이드계 항생물질(예. 클래리트로마이신), 아졸계 항진균제(예. 케토코나졸), 프 로테아제 저해제(예. 리토나비어)
4) CYP3A4 유도제: 리팜핀, 카바마제핀, 페니토인 및 세인트존스워트 5) CYP2D6 저해제: 파록세틴 및 퀴니딘
6) 쿠마린 항응고제
7) Methylnaltrexone, Naldemedine, Naloxegol
Y: 잠재적 상호 작용 발생 위 험 유(有) N: 잠재적 상호
작용 발생 위 험 무(無)
7. 모니터링 수행 적합도
7-1 통증의 초기평가: 담당간호사는 입원 시 해당 근무시간 내에 평가도구를 사용하여 통증을 평가하고 기 록 (통증의 유무, 강도(점수), 양상, 빈도 및 기간)
7-2 통증의 중재 및 재평가
1) 통증의 중재: NRS (Numeric Rating Scale)와 FPS (Face Pain Scale) 평가 도구를 이용하여 통증 평가 결과가 3점 이하 유지를 목표로 하며, 4점 이상이거나 환자가 통증에 대한 중재 요청 시 의사에 게 보고하고, 통증 조절을 위한 중재를 수행할 것을 권유 (의사소통 가능한 성인 또는 소아에게는 NRS를, 의사소통 장애가 있는 성인 또는 소아에게는 FPS를 이용하여 통증 평가)
2) 통증의 재평가: 통증 조절 약물 투여 후 통증 재평가
① 경구용 제제: 투여 후 1시간 후
② 주사용 제제: 투여 후 15분 후 7-3 통증 양상에 따른 용량 및 제형 조절
1) 돌발성 통증 치료를 위해 사용되는 속효성 제제의 단회 투여량은 oxycodone 일일용량의 약 1/6이 되 어야 하며, 하루 2회 이상 사용 시 서방형 제제 상향 조정이 필요
2) 용량 조절은 5/2.5 mg 또는 10/5 mg을 이용하여(1일 2회) 안정된 용량에 도달할 때까지 매 1-2일 마다 조정
Y: 적합 N: 부적합
평가항목
3) 치료 종료 시 고용량 투여 중이라면 신체적으로 의존성인 환자에서 나타나는 금단 증상을 예방하기 위하 여 여러 날에 걸쳐 차츰 줄여야 함. 1일 용량을 처음 이틀간에는 약 50% 줄이고, 이후에는 마약성 진통제 를 처음 투여하는 환자에게 필요한 권장 용량(12시간마다 10 또는 20 mg)에 도달할 때까지 이틀 마다 25%씩 감량해야 함. 이때에는 치료를 중단할 수 있음. 만일 금단 증상이 나타나면 감량을 중단하고 금단 증상이 사라질 때까지 투여량을 약간씩 증량해야 함. 이제 다시 감량을 시작할 수 있지만, 용량 감량 사이 의 기간은 더 길어야 함
4) 비경구용 마약성 진통제로의 약물 교체 시 과잉투여를 피하기 위하여, 신중하게 약물 교체 비율에 따라야 함. 적절한 투여 간격에 따라 적당한 개인별 용량으로 분할한 비경구용 마약성 진통제 1일 용량의 약 50%
를 초회 투여량으로 하며, 환자의 반응에 따라 용량 조절해야 함
