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통신저자：이 범 구
405-760, 인천시 남동구 구월동 1198번지 가천의과학대학교 길병원 정형외과학교실 TEL: 032-460-3384, FAX: 032-468-5437 E-mail: [email protected]
접수일: 2009년 1월 13일
수정일: (1차) 2009년 2월 6일, (2차) 2009년 4월 28일 게재허가일: 2009년 5월 6일
슬관절 전치환술 후 발생한 지연성 동맥 폐쇄 및 신경 마비
-증례 보고-
가천의과학대학교 길병원 정형외과학교실, 1인천 성민병원 정형외과
양상훈1ㆍ심재앙ㆍ이범구ㆍ곽지훈ㆍ안병문1
Nerve Palsy and Delayed Arterial Occlusion after Total Knee Arthroplasty
- A Case Report -
Sang Hoon Yang, M.D.1, Jae Ang Sim, M.D., Beom Koo Lee, M.D., Ji Hoon Kwak, M.D. and Byung Moon Ahn, M.D.1
Department of Orthopaedic Surgery, Gachon University, Gil Medical Center,
1Sungmin General Hospital, Incheon, Korea
Nerve palsy after total knee arthroplasty is a rare complication and this is usually associated with local nerve compression or severe deformity of the knee. In many cases, the cause of nerve palsy was unknown and this is rarely associated with vascular complication. We report here on a case of the patient who had nerve palsy and delayed arterial occlusion after total knee arthroplasty.
Key Words: Total knee arthroplasty, Nerve palsy, Arterial occlusion
슬관절 전치환술 후 발생하는 합병증으로 비골 신경 마 비를 포함하여 신경 마비는 드문 것으로 되어 있다. 신경 마비의 원인으로는 많은 경우에서 정확하게 밝혀져 있지 않지만, 수술 전의 심한 굴곡 구축과 외반 변형, 신경병증, 류마티스 관절염, 척추 후궁 절제술(laminectomy), 수술 중의 지혈대 사용, 수술 후의 경막외 마취, 과도한 압박, 혈종 등이 관련이 있다 하며, 드물게는 혈관 합병증과 연 관이 있는 경우도 있다. 슬관절 전치환술 후 발생하는 동 맥 합병증 역시 드문 것으로 되어 있지만 치명적인 결과 를 초래할 수 있고, 흔히 혈전증, 동맥 횡절단, 동정맥루,
동맥류 형성으로부터 기인한다고 보고되고 있다. 저자들 은 슬관절 전치환술 후 발생한 지연성 혈관 폐쇄 및 신경 마비가 발생한 후 스텐트 삽입술 및 풍선 혈관성형술로 재관류 시행 후 회복된 1예를 보고하고자 한다.
증 례
71세 여자 환자가 좌측 슬관절의 골성 관절염으로 슬관 절 전치환술을 위해 내원하였다. 과거력상 내원 10년 전 당뇨와 고혈압을 진단받고 약물 치료 중이었고, 내원 6개 월 전 뇌경색 발생하여 후유증으로 좌측의 근력 위축(4등 급)이 있었다. 수술 전의 이학적 검사상 슬관절의 운동 범 위는 0o에서 100o, 대퇴골과 경골의 해부학적 축간 4도의 내반 변형이 존재하였다. 슬관절 점수는 42점, 기능 점수 는 10점이었다. 휠체어 보행을 하였고, 하루 종일 지속되 는 통증을 호소하였다. 족배 동맥 및 후 경골 동맥은 약하
Fig. 1. On the twenty-fourth postoperative day, skin wound after debridement couldn’t be approximated.
Fig. 2. Arteriogram show occlusion of proximal segment of left superficial femoral artery, multifocal moderate to severe stenosis at bilateral superficial femoral arteries (A), multifocal moderate to severe stenosis at left popliteal artery (B), and occlusions of bilateral anterior tibial arteries and left posterior tibial artery (C).
게 촉지되었으나 도플러 검사상 분명히 인지되는 동맥음 이 있었다. 신경학적 검사상 좌측 족부의 족배 굴곡근 및 족저 굴곡근의 근력은 4등급이었고, 이상 감각은 없었다.
수술은 척추 마취, 지혈대 사용하(압력은 300 mmHg) 에 시행되었고, 사용 시간은 40분, 총 수술 시간은 50분이
었다. 전방 도달법을 사용하였고, Advantim (Wright Medical Technology, Arlington, TN)을 이용한 슬관절 전 치환술을 시행하였다. 폐색전증 및 심부 정맥 혈전증 예 방을 위해 저분자량 헤파린으로 후락시파린(Fraxiparine, Nadroparine) 2850 IU를 수술 후 10일간 피하 주사하였 다. 수술 직후 족배 동맥 및 후 경골 동맥은 비교적 잘 촉 지되었고, 족부의 족배 굴곡 및 족저 굴곡은 수술 전에 비 해 변화가 없었다. 수술 후 셋째 날, 환자는 좌측 하지의 근력 약화 및 족하수를 호소하였고, 족배 굴곡근은 0등급, 족저 굴곡근은 3등급의 근력을 보였으며, 도플러 검사상 족배 동맥 및 후 경골 동맥은 약하였으나 인지할 수 있었 다. 근전도 및 신경 전도 속도 검사상 좌측 후 경골 및 총 비골 신경 마비가 의심되었다. 하지 초음파 검사상 슬와부 의 혈종이나 부종의 소견이 없어, 수술 도중의 조작이나 수술 후의 압박에 의한 마비 증상으로 판단하여 슬관절을 굴곡 상태로 유지하고 경과 관찰 하기로 하였다. 수술 후 15일째 C-반응성 단백 검사가 13.76으로 상승하여 관절 천자 검사를 시행한 결과 백혈구 수 22,464, 다형핵 백혈 구 92% 측정되었고, 상처 부위 부종과 발적이 있어 감염 의심 하에 수술 후 18일째, 관혈적 세척술과 변연 절제술 및 폴리에틸렌 삽입물 교체술을 시행하였다. 지혈대를 사 용하였으며, 사용 시간은 60분이었다. 관절 천자 검사와 수술방에서 시행한 균 배양 검사 모두에서 methicillin 저
Fig. 3. Arteriogram show occlusions of left anterior and posterior tibial artery and normal flow of left peroneal artery (A, B).
And then left posterior tibial artery is reconstituted at ankle level (C).
Fig. 4. After stent insertion and balloon angioplasty, left superficial femoral artery, popliteal artery (A, B), anterior and posterior tibial arteries (C) were well reperfused.
항성 coagulase 음성 포도구균(methicillin-resistant coagu- lase-negative staphylococci, MRCNS)이 배양되어 vanco- mycin과 ripamfin을 정맥 내 주사하였다. 수술 후 24일째, 변연 절제술 후 창상 변연부의 피부 괴사가 발생하여 혈 관 상태 확인을 위해 혈관 조영술을 시행하였다(Fig. 1).
혈관 조영술 상 좌측 표재 대퇴 동맥 근위부의 폐쇄, 양측 총 장골 동맥, 좌측 외 장골 동맥, 대퇴 동맥의 중등도 협 착, 양측 표재 대퇴 동맥과 좌측 슬와 동맥의 심한 협착 소견이 있었고(Fig. 2), 좌측 전 경골 동맥과 후 경골 동맥 은 상부에서 모두 폐쇄되어 있고 비골 동맥만이 유지되어 발목 부위에서 후 경골 동맥이 복원(reconstitution)되어 있었다(Fig. 3). 수술 후 29일째, 영상의학과 의사가 우측
총 장골 동맥, 좌측 외 장골 동맥에 스텐트(stent) 삽입술, 좌측 표재 대퇴 동맥에 스텐트 삽입술 및 혈관 성형술 (balloon angioplasty)을 시행하였고, 좌측 슬와 동맥에서 혈전 흡인술과 풍선 혈관 성형술을 시행하였으며, 양측 장 골 동맥 및 좌측 대퇴-슬와 동맥에 풍선 혈관 성형술을 시 행하였다. 스텐트 삽입술과 풍선 혈관 성형술 후 좌측 표 재 대퇴 동맥과 외 장골 동맥, 슬와 동맥 및 전, 후 경골 동맥이 재관류되어 하지가 따뜻해지고(Fig. 4), 재관류 후 3 일부터 족배 굴곡근의 근력이 2등급 정도로 마비가 회 복되었다. 변연 절제술 및 항생제 치료 6주 후 C-반응성 단백 0.44로 정상이 되었고, 이후 피부 괴사 부위는 내측 비복근 피판술과 회전 피판술로 치료하였다. 최종 추시까
Fig. 5. Knee anterior-posterior (A) and lateral (B) radiograph at 6 months follow-up after total knee arthroplasty.
지 C-반응성 단백은 0.06으로 정상이었고, 수술 후 6개월 뒤 환자의 슬관절 점수는 90점, 기능 점수는 90점, 슬관절 운동 범위는 0o에서 130o이며, 3등급의 무지 신근 및 족저 굴곡근의 약화를 보이고 있으나 목발 없이 보행을 하고 있다(Fig. 5).
고 찰
슬관절 전치환술 후 발생하는 합병증으로 비골 신경 마 비를 포함하여 신경 마비는 드문 것으로 되어 있다. 0%에서 9.5%까지의 발생 빈도가 보고되고 있으나, 1,000예 이상 의 보고에서는 0.3%에서 1.3%의 빈도를 보이고 있다6,8,10). 신경 마비의 원인으로는 많은 경우에서 정확하게 밝혀져 있지 않다. Nercessian 등8)은 수술 전의 심한 굴곡 구축과 외반 변형, 신경병증, 류마티스 관절염, 척추 후궁 절제술 (laminectomy), 수술 중의 지혈대 사용, 수술 후의 경막외 마취, 과도한 압박, 혈종 등이 신경 마비의 위험 요소로 알려져 있지만, 신경 마비는 다원적이고, 각 위험 요소들 의 상대적인 기여도 또한 아직 밝혀져 있지 않다고 하였 다. 한편 Schinsky 등10)은 자신들의 연구에서는 의미 있는 위험 요소가 없었다고 보고하였다.
드물게는 신경 마비가 혈관 합병증과 연관이 있는경우
도 있다3,5,9). 신경 마비는 수술 이전에 이미 광범위한 동
맥 경화가 있다가 수술 도중의 지혈대 사용이나 과도한 조작에 의해 죽상경화반(artherosclerotic plaque)의 파괴
에 의해 혈전이 생성되어 동맥의 허혈로 인하여 발생할 수 있는데5), 슬관절 전치환술 후 동맥 합병증이 발생하면 하지로의 혈액의 관류가 안되어 급성 구획 증후군 및 마 비를 일으킬 수 있고, 피부 괴사, 감염이 올 수 있다9). 급성 허혈성 합병증은 대부분 수술 후 수일 내에 발생한다1,2,4). 그러나, 동맥 폐쇄가 지연성으로 발생할 수도 있다. Gregory 등5)은 경미한 비골 신경 마비를 보이다가 수술 후 9일째 동맥 폐쇄로 발전한 증례를 보고하였다. 그들은 지연성 동 맥 폐쇄의 원인으로 심부 정맥 혈전증 예방을 위해 사용 한 저분자량 헤파린이 혈전을 완화시켜서 혈류를 유지시 켜 주었기 때문일 것이라고 추정하였다.
슬관절 전치환술 후 발생하는 동맥 합병증은 흔히 혈전 증, 동맥 횡절단, 동정맥루, 동맥류 형성으로부터 기인한 다고 보고되고 있다7). 관련된 인자는 하지 동맥 부전의 과 거력, 말초 맥박의 부재, 굴곡 변형의 교정 등이 있다.
Dossche와 Brabants4)는 동맥 합병증이 수술 전 위험 인자 로 말초 맥박의 부재, 비정상의 발목-상완 지수(ankle- brachial index, ABI), 간헐적인 파행, 슬와 동맥류, 단순 방사선 사진상 혈관 석회화, 이전의 동맥 우회술(arterial bypass graft)이 있다고 하였다. Calligaro 등3)은 하지를 잃지 않게 위해서는 슬관절 전치환술 전에 족부 맥박이 촉지되지 않는 경우 혈관 조영술을 적절하게 사용하는 것 을 추천하였다. 또한 많은 저자들이 증명된 혈관병의 존재 시 지혈대의 사용을 피할 것을 추천하였다4,7).
본 증례는 기왕증으로 좌측 하지의 광범위한 동맥 경화 가 있던 환자를 슬관절 전치환술 후 저분자량 헤파린을 10일간 사용하였다. 수술 후 전 경골 동맥과 후 경골 동맥 이 막혔으나 비골 동맥은 유지되어 있어 곁순환(collateral circulation)에 의해 급성 구획 증후군 같은 증세가 없이 서서히 진행되어 지연성 동맥 폐쇄로 발전하여, 족하수를 비롯한 신경 마비 및 슬관절 전치환술의 감염, 피부 괴사 를 초래한 것으로 사료된다. 본 증례에서는 수술 전에 시 행하지 못했지만, 오랜 기간의 당뇨와 고혈압을 앓은 환자 는 혈관 합병증이 있을 가능성이 매우 높으므로, 수술 전 이학적 검사상 말초 맥박이 촉지되더라도 발목-상완 지수 를 측정하여 비정상(0.9이하)일 경우 혈관 조영술을 수술 전에 시행해야 할 것으로 사료된다.
동맥 합병증 발생 시 치료에 대해서는 논란이 있다. 치 료 방법으로는 단독 동맥 혈전 제거술(isolated arterial thrombectomy), 경피적 혈전 흡인술(percutaneous thrombus
= 국문초록 =
슬관절 전치환술 후 발생하는 신경 마비는 드문 합병증이고, 보통은 국소 압박 또는 심한 변형과 관련 이 있다. 많은 경우 신경 마비의 원인은 불명이며 드물게 혈관 합병증과 연관이 있는 경우도 있다. 저자 들은 슬관절 전치환술 후 발생한 지연성 혈관 폐쇄 및 신경 마비 1예를 보고하고자 한다.
색인 단어: 슬관절 전치환술, 신경 마비, 동맥 폐쇄 aspiration), 우회로 수술(bypass surgery), 혈관 성형술 등 이 있다. 단독 혈전 제거술은 완전 회복부터 절단까지 다 양한 결과를 보이고 있으며4,7,9), Bellemans 등1)과 Berger 등2)은 경피적 혈전 흡인술로 성공적인 결과를 보고하였다.
그러나, Calligaro 등3)은 슬관절 전치환술의 허혈성 합병 증을 단순 동맥 혈전 제거술로 치료하는 것은 성공하기 거의 힘들므로 우회로 수술을 이용한 적극적인 재혈행화 (revascularization)가 하지 구제를 위해 결정적이라고 주 장하였다. 본 증례에서는 스텐트 삽입술 및 풍선 혈관 성 형술로 외 장골 동맥, 표재 대퇴 동맥, 슬와 동맥 및 전, 후 경골 동맥의 재관류를 얻을 수 있었고 마비도 회복되 어 최종 추시 시 3등급의 족배 굴곡을 얻을 수 있었다.
결 론
슬관절 전치환술 후의 동맥 합병증은 진단이 늦어질 경 우 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 이를 인지하고 진단하는 것은 매우 중요하다. 수술 전, 후에 신경-혈관 상태를 평가하는 것이 매우 중요하고, 족하수와 같은 신경 마비 증상이 있을 경우 하지의 허혈 여부에 대해서도 의 심하여 평가하여야 할 것이다.
REFERENCES
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5. Gregory PC, Rogic R, Eddington C: Acute arterial occlusion after total knee arthroplasty. Am J Phys Med Rehabil, 85: 924-926, 2006.
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