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금속판과 나사못 또는 나사못 고정을 이용한 중수골 간부 골절의 치료

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목 적 :중수골 간부 골절 환자 중 불안정성 골절 및 분쇄골절 등으로 금속판 및 나사못 내고정을 시행했던 환자들을 추시 관찰하여 나사못과 금속판 내고정

의 임상적 결과 및 문제점에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 :1999년 11월부터 2001년 9월까지 중수골 간부 골절로 금속판과 나사못 또는 나사못 내고정을 시행한 21명 23예를 대상으로 하였으며 무 지의 골절 및 관절내 골절은 제외하였다. 시행한 나사못과 금속판의 크기는 1.5 mm 9예, 1.7 mm 6예, 2.0 mm 7예, 2.7 mm 1예였으며 평균 추시 기간은 15개월이었다. 결과를 분석하기 위해 관절 운동 범위 및 합병증과 방사선 소견을 분석하였다.

결 과 :골절의 유합은 평균 8.5주에 이루어졌으며 최종 추시상 관절 운동 범위의 제한이 있는 경우는 없었으며 회전변형이나 외견상 골단축은 없었다. 합

병증으로는 금속판 부전이 1예, 지연 유합이 1예, 배부 각형성이 3예 있었다.

결 론 :불안정성 중수골 간부 골절에서 금속판 및 나사못 내고정은 해부학적 정복과 조기 관절 운동이 가능한 유용한 술식이라고 생각된다.

색인 단어 :중수골 골절, 금속판 및 나사못 고정

199

금속판과 나사못 또는 나사못 고정을 이용한 중수골 간부 골절의 치료

서진수∙오형근

인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실

199 199

Treatment of Metacarpal Shaft Fractures with Plates and Screws

Jin Soo Suh, M.D., and Hyoung Keun Oh, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Inje University, Ilsan Paik Hospital, Koyang, Korea

Purpose :The objective of this study was to evaluate the clinical results of internal fixation using plates and screws or screws only for the treatment of unstable metacarpal fractures.

Material and Method :We retrospectively reviewed the clinical and radiologic records of 21 patients with 23 metacarpal fractures treat- ed by open reduction and internal fixation with plates and screws or with screws only from Nov. 1999 to Sep. 2001. 1.5 mm plates and screws were used in 9 cases, 1.7 mm plates and screws in 6 cases and 2.0 mm plates and screws in 7 cases; a 2.7 mm plate and screw was used in one patient with a large metacarpal. The average follow-up period was 15 months. To assess the results, the range of motion, complications and radiographic findings were investigated.

Results :The mean period of bone union was 8.5 weeks. Most patients had regained a full range of motion at last follow-up and there was no evidence of rotational deformity or shortening. Complications were plate breakage in 1 case, delayed union in 1 case and dor- sal angulation in 3 cases.

Conclusion :Internal fixation using plates and screws is considered to be a useful method of providing anatomical reduction, and to allow early motion in the treatment of unstable metacarpal fractures.

Key words :Metacarpal fractures, Plates and Screws

중수골 간부 골절은 수부 기능의 저하를 초래할 수 있는 흔한 수부 손상중의 하나이며 수상 기전에 따른 다양한 골절 형태를 보이며 연부 조직 손상을 동반할 수 있다.

치료에 있어 골유합 못지 않게 관절 강직 예방이 수지 기능 보존에 필수적이며 정교한 수부 기능을 요구하는 기회가 늘어남 에 따라 해부학적 정복 및 이의 유지가 필요하다.

수술적 치료로는 경피적 핀고정술이 대표적이지만 불안정성

골절과 연부 조직의 손상이 동반된 경우나 분쇄가 심한 골절에 서는 때로 정확한 정복이나 유지가 어렵고 오랜 고정으로 인접 관절의 운동제한을 초래하는 수가 있어 문제점으로 제기되고 있 다3,4,16,18).

저자들은 다양한 중수골 간부 골절 환자 중 금속판 및 나사못 을 사용하여 치료한 환자들을 추시 관찰하여 나사못과 금속판 내고정의 임상적 결과와 이에 따른 문제점 등에 대해 문헌 고찰

통신저자 : 서 진 수

경기도 고양시 일산구 대화동 2240

인제대학교 의과대학 일산백병원 정형외과학교실 TEL: 031-910-7311∙FAX: 031-910-7967 E-mail: sjs0506@ilsanpaik.ac.kr

*본 논문의 요지는 2002년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

*본 논문은 2001년도 인제대학교 학술연구비 지원을 받아 연구되었음.

Address reprint requests to Jin Soo Suh, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Ilsan Paik Hospital, Inje University 2240 Daehwa-dong, Ilsan-gu, Koyang 411-706, Korea

Tel : +82.31-910-7311, Fax : +82.31-910-7967 E-mail : sjs0506@ilsanpaik.ac.kr

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과 함께 보고한다.

연구 대상 및 방법

1.연구 대상

1999년 11월부터 2001년 9월까지 본원에서 불안정성 중수골 간부 골절 및 부정유합으로 교정 절골술을 시행하여 금속판 및 나사못 내고정을 시행한 환자 중 1년 이상 추시가 가능했던 환 자 21명 23예를 대상으로 하였으며 무지의 골절 및 관절내 골절 은 제외하였다.

성별은 남자 18명(86%), 여자가 3명(14%)이었고 연령은 16 세에서 40세까지로 평균 27세였다. 추시 기간은 12개월에서 20 개월까지로 평균 15개월이었다.

수지 분포는 제 2지가 2예(9%), 제 3지가 4예(17%), 제 4지 가 10예(43%), 제 5지가 7예(31%)였으며(Table 1) 3명(14%) 의 환자에서는 인접 수지의 골절이 동반된 다발성 골절이었고 개방성 골절은 1예였다. 15명(71%)의 환자는 우세수(dominant hand)의 손상이 있었으며 3명(14%)의 환자는 연부 조직의 손 상이 동반되었다. 손상의 원인으로는 단순 낙상이나 blow out 손상이 13예(61%), 교통 사고 4예(17%)였으며 산업 재해로 인한 손상이 6예(22%)였다(Table 2).

골절의 형태는 횡형 골절이 4예(18%), 단사형 골절 4예 (18%), 장사형 골절 11예(50%), 분쇄 골절이 3예(14%)였으 며(Table 3) 부정유합으로 교정 절골술시 금속판 고정을 시행 한 경우가 1예 있었다.

횡형 골절이나 단사형 골절에서 시행한 경우는 3주 이상 지연 된 경우나 인접수지의 골절로 인한 다발성 골절이었다.

수술시 내고정은 15예(65%)에서는 나사못과 금속판을 이용 한 내고정을 하였으며 나선형 골절중 골절면의 길이가 중수골 직경의 2배 이상인 8예(35%)에서는 지연 나사 술기를 이용한 나사못 고정 단독으로 내고정을 시행하였다.

나사못 및 금속판의 선택은 환자의 중수골 크기에 따라 결정 하였으며 1.5 mm 9예(39%), 1.7 mm 6예(26%), 2.0 mm 7

예(30%)였으며 교정 절골술을 시행한 1예에서는 2.7 mm 금속 판 및 나사못 고정을 시행하였다(Table 4). 금속판의 재질로는 11예는 stainless steel이었으며 1.7 mm low profile system을 포함한 titanium이 12예였다.

환자의 추시시 관절 운동 범위를 포함한 이학적 검사와 골절 의 치유를 평가하기 위한 단순 방사선 사진을 확인하였으며 수 술 후 2, 4, 6주 및 12주에 추적 조사하였고 최종 추시는 수술 후 12개월에 평가하였다

최종 추시 시점에서의 결과는 중수지 관절, 근위 지간 관절, 원위 지간 관절의 운동 범위의 합계인 TAM (total active motion)을 기준으로 평가하였으며 골절 유합 시기 및 방사선 소견과 합병증에 대해 분석하였다.

2.수술 수기

수술적 도달법은 제 2수지는 요측 경계, 제 5수지는 척측 경 계에 종적 피부 절개를 하였으며 다발성 골절의 경우에는 두 중 수골 사이에 피부 절개를 하여 교대로 노출하며 수술을 시행하 였다. 피부 절개 후에는 신전건을 젖히고 골막을 종 절개하여 골절부가 노출되도록 하였고 수배부의 탄력성으로 3 cm 가량 의 작은 피부 절개로도 충분한 노출이 되었으며 겸자 및 K-강 선을 이용하여 해부학적 정복을 유지하였다. 금속판 고정 시에 는 중수골의 모양에 따라 금속판을 미리 굴곡하여 골절 근위 및 원위부로 최소한 2개 이상의 나사못을 삽입하고자 하였으며 박 리된 골막은 원래 위치대로 봉합하여 신전건과 금속판의 마찰을 줄일 수 있도록 하였다.

나사못 고정시에는 골절선에 가능한 수직으로 나사못 굵기의 세 배 이상 간격을 유지하며 최소 2개, 가능하면 3개로 고정하 였고 한 번 천공한 위치가 다소 불만족스러워도 가급적 바꾸지 않음으로써 부가적 골절을 방지하고자 하였다.

수술 후 평균 2주 후부터 봉합사 제거 후 관절 운동을 시행하 였으며 분쇄 골절 및 연부 조직의 손상이 동반된 경우에는 고정 기간이 증가되었다.

Metacarpal No. of Fractures

Index 2

Middle 4

Ring 10

Little 7

Table 1.Location of Fractured Metacarpal

Cause No. of Fractures

Fall 4

a blow or sport 9

Motocycling accident 4

Industrial injury 6

Table 2.Cause of Injury

Metacarpal No. of Fractures

Transverse 4

Oblique 4

Spiral 11

Comminuted 3

Table 3.Type of Fractured Metacarpal

Type of Plate & Screw No. of Fractures

1.5 mm 9

1.7 mm 6

2.0 mm 7

2.7 mm 1

Table 4.Type of Plate & Screw

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결 과

1.골절 치유

골유합은 임상적으로 골절부의 운동통이나 가성 운동이 없고 방사선 소견상 가골의 연결 및 골소주(trabeculae)의 연결이 관 찰되는 시기로 정하였고 평균 8.5주에 이루어졌으며 2개월 이후 자주 추시하지 않아 정확히는 알기 어려우나 완전한 피질골의 연결은 대략 12주에서 16주 사이에 이루어지는 것으로 생각되며 1예의 지연 유합으로 골이식을 한 경우 외에는 골유합의 문제는 없었다. 배부 각형성 변형은 3예에서 관찰되었으며 15-20°의 각 형성 변형 및 2 mm이내의 골단축 소견을 보였고 모두 분쇄 골 절의 경우에 발생하였으나 회전 변형을 보이는 예는 없었다. 연 부조직 손상이 있거나 개방성 골절의 경우에는 골유합이나 관절 운동 제한은 없었다.

2.최종 추시 시점에서의 운동 범위

TAM (total active motion)은 최종 추시 시점에서 평가하였 으며 관절 운동 범위가 220°이상인 경우는 우수, 180-220°는 양호, 180°미만은 불량으로 하였다.

수술 후 6주에 총 23예 중 15예에서 220°이상의 정상관절 운 동 범위를 보였으며 다발성 골절 및 분쇄 골절 등으로 고정기간 이 길었던 8예에서는 수술 후 6주에 220°이상을 회복하지는 못 하였으나 최종 추시상 모두 정상 관절 운동 범위를 회복하였다 (Table 5).

3.합병증

주합병증으로는 금속판 부전을 보인 1예에서 지연 유합을 보 였으며 배부 각형성이 3예 있었고 수술 후 감염의 경우는 없었 다. 내고정물의 제거는 5예에서 시행하였으며 모두 외래 통원 수술 센터에서 국소 마취하에 제거하여 부가적인 입원 치료가 필요하지는 않았다. 부정 유합으로 교정 절골술을 시행하였던 1 예에서는 2.7 mm의 부피가 큰 금속판을 사용하여 골막 봉합을

시행하지 못했던 경우로 내고정물의 제거시 수술 소견상 신전건 의 부분 파열 및 신전건막의 건초염 소견을 보이고 있었으나 운 동 범위의 제한을 보이지 않았다.

증 례

증례1

21세 여자 환자로 내원 10일전 타박 손상으로 발생한 제 3, 4 중수골 간부 골절로 내원하였다. 외부 창상은 없었으며 장사형 골절을 보이고 있었다(Fig. 1A).

수술은 관혈적 정복 후에 지연 나사 술식을 이용한 2.0 mm 나사못 4개 및 1.7 mm 나사못 1개로 내고정을 시행하였고 수 술 후 2주째 봉합사 제거 후 관절 운동을 시행하였다.

수술 후 4주째 수술 부위의 동통은 없었으며 정상 관절 운동 을 회복하였고 수술 후 8주째 각 형성 및 골단축을 보이지 않는 양호한 골유합 소견을 보였다(Fig. 1B).

증례2

31세 남자 환자로 내원 3주전 압궤 손상으로 인한 우측 제 5 중수골 골절로 개인 병원에서 보존적 치료 중 골절부의 각 형성 소견으로 수술을 권유받고 내원하였다.

내원 당시 제 5중수골 원위 간부에 횡형 골절 및 40°의 후방 각형성 소견을 보이고 있었다(Fig. 2A). 수술시 골절부 주위로 일부 가골 형성을 보이고 있었으며 관혈적 정복 후에 1.7 mm 금속판 및 나사못으로 내고정을 시행하였다(Fig. 2B).

No. of Fractures 6 weeks 6-12 months

220-260° 15 23

180-215° 7 0

<180° 1 0

Table 5.Result of Total Active Motion T.A.M

A B

Fig. 1. (A) Preoperative radiograph of a 21-year-old female patient with 3rd and 4th metacarpal shaft fractures shows displaced long spiral fractures. (B) Postoperative radiograph at postoperative 8 weeks shows screw fixation and good union without angulation or shortening.

(4)

수술 후 6주째 정상적인 관절 운동을 회복하였으며 정상적인 일상 업무로 복귀하였다.

고 찰

비교적 흔히 접하게 되는 중수골 간부 골절의 치료는 회전 변 형 및 배부 각형성과 골단축의 예방이 중요하며 회전 변형으로 인한 인접 관절의 굴곡제한이나 배부 각형성으로 인한 수배부의 골융기로 외견상의 문제를 야기할 수 있다.

K-강선을 이용하거나 보존적 요법을 통하여 대체적으로 만족 할만한 결과들이 보고되어 왔으나2,10,12,17) 때로 불안정성 골절 및 전위형 골절, 분쇄형 골절 등에서는 K-강선 고정만으로 충 분한 고정력을 주지 못하거나 정확한 정복의 유지가 어려워 추 가적인 장기간의 석고 고정이 필요하며 수부 강직을 초래할 수 있어 이러한 골절의 치료에 주된 관심이 모아지고 있다3,4,16,18).

AO/ASIF group에 의해 개발된 나사못과 금속판에 의한 치 료법이 소개된 이래 근래에는 금속판의 재질 및 크기, 고정방법 등에 관해 많은 변화와 발전이 있었고 보다 우수한 결과들을 보 고하고 있다5,9,19).

Dabezies3)는 불안정성 골절을 정복이 안되거나 정복의 유지 가 어려운 경우, 정복의 소실없이 관절 운동을 시작하지 못하는 경우라고 하였으며 횡형 골절 및 장사형 골절과 관절내 골절의 경우 불안정성을 초래할 수 있다고 하였다.

적응증에 관해서는 Hastings8)에 의하면 심한 전위 및 부가적 인 연부 조직 손상이 있는 다발성 골절이나 전위된 불안정한 골 간의 분쇄 골절, 관절내 또는 관절 주위 골절 그리고 골 결손이 있는 경우라 하였으며 저자들의 경우도 장사형 및 분쇄 골절이 14예로 이러한 원칙에 입각하여 대상을 정하였고 그 외 다발성 골절이거나 지연 정복 및 부정 유합의 교정 절골술 후 금속판 내고정을 사용한 경우였다.

금속판의 재질은 초기 stainless steel로부터 인체 적합성이 뛰 어나고 강도도 우수하다는 관점에서 순수 titanium 제재로 바뀌

고, 나사못의 크기와 금속판의 두께도 작아지는 Low profile sys- tem이 개발되어 좋은 결과를 보고하고 있으며 self tapping이 가능하고 금속판 디자인도 다양하여 적용을 보다 용이하게 할

수 있다5,19). 저자들의 경우도 초기 stainless steel 11예에서 근

자에는 titanium 12예로 이의 사용 빈도가 높아졌고 원래 AO 에서 제시한 중수골에 2.7 mm, 근위지골에 2.0 mm는 Ford6), Hastings8)의 보고 및 중수골 골절에서 2.0 mm 나사못 고정을 시행한 여러 저자의 보고11,13,14)에서도 확인되듯이 실제 더 작은 나사못을 사용해도 별 문제가 없었던 것으로 되어 있으며 더구 나 저자의 생각으로 한국인의 체형이 서구에 비해 작고 중수골 간부의 굵기를 감안하여 나사못이 30% 이하가 되게 하려면 더 작은 나사못 사용이 요구된다고 하겠다. 저자들의 경우 절골술 을 시행했던 체격조건이 매우 건장한 1예의 환자를 제외하고 2.7 mm는 사용되지 않았으며 2.0 mm가 7예, 1.7 mm나 1.5 mm 가 15예로서 대부분을 이루었다. 특히 여자의 경우는 나사못만 을 고정한 경우를 제외하고는 1.7 mm 이하만을 사용하였다. 개 방성 골절에서 시행한 금속판 부전을 보인 1예를 제외하고는 2.0 mm 이하의 나사못 고정을 시행한 전례에서 좋은 결과를 얻었다.

2.7 mm 사용 예의 금속판 제거술시 관절 운동은 완전히 가 능하였으나 신전건의 부분 파열 및 건초염이 확인되어 실제로 금속판의 크기가 영향을 주었을 것이라고 생각된다.

수술기법에 있어서는 AO원칙에 따라 금속판의 경우 골절선 양측에 최소 4개의 피질골 고정을 시행하고자 하였고 나사못만 고정하는 경우 중수골 간부는 주로 피질골로 이루어져 있으며 직경이 매우 작아 부가적인 균열을 예방하고자 나사못 삽입 위 치가 골절선이나 다른 나사못 위치로부터 나사못 굵기의 최소 3 배 이상 간격을 유지하면서 가능한 한 3개를 고정하고자 하였으 나 불가피한 경우 2개를 사용하였고 1개를 사용한 예는 없었다.

충분한 고정력을 얻지 못했다고 생각되면 수술 후 고정을 1-2주 간 연장하여 치료하였다.

A B

Fig. 2. (A) Preoperative radiograph of a 31-year-old male patient with neglected 5th metacarpal fracture shows dorsal angulation and shortening of the fractured 5th metacarpal bone. (B) Postoperative radiograph at a postoperative 8 weeks shows good union.

(5)

합병증으로는 Steven Page와 Stern20)은 심각한 기능 장애나 부가적인 수술의 필요 여부에 따라 주합병증, 부합병증으로 분 류하였는데 저자들의 경우 주합병증으로는 개방성 골절과 골결 손이 있는 1예에서 수술 후 2개월에 금속판 부전 및 지연 유합 이 발생하여 골이식과 보다 굵은 2.0 mm 금속판으로 대체하여 유합을 얻을 수 있었다.

금속판 및 나사못의 제거에 관해서는 Bosscha와 Snellen1)은 수술 후 3개월에 제거하는 것을 원칙으로 하였으나 Hastings8), Dabezies3) 등은 굳이 필요치 않다고 주장하였고 저자들의 경우 5예에서 특별한 문제없이 본인 원에 의해 제거하였는데 2.7 mm 사용 예를 제외하고 골막 봉합이 잘 유지된 경우 신전건의 이상 은 없는 것을 확인할 수 있었다.

금속판 및 나사못을 이용한 치료 결과에 있어 Ford6), Boss- cha1), Dabezies3) 등은 좋은 결과를 보고하고 있지만 Steven Page20), Cesare Fusetti7) 등은 여전히 높은 합병증과 불량한 결과를 보고하고 있어 다소 이견이 있으며 정확한 정복과 고정 을 얻기 위한 세밀한 천공과 나사못 삽입 등의 일차적인 술기 획득이 어렵다. 제 3, 4 수지와 같이 중간에 위치한 경우 정복한 골절을 고정할만한 적절한 기구가 없어 어려움이 있었으며 저자 들의 경우 일부 예에서는 수장측에 1 cm 가량의 절개를 넣어 이를 통해 큰 겸자로 고정하기도 하였으나 대체적으로 보조자가 고정하여 주는 것이 보다 중요하였다. 금속판은 중수골의 외형 에 맞게 미리 굽혀서 사용하는 것이 중요하고 금속판 고정 후 가능한 골막을 그 위로 봉합하여 신전건과의 마찰을 방지하고자 하였다. 이러한 관점에서도 작은 금속판이 유리하며 수장측의 피질골 접촉이 잘 이루어진다면 수배부의 금속판은 low profile 금속판도 충분한 긴장력을 이겨낼 수 있다고 보고된 바 있다5).

또한 결과를 평가함에 있어서 중요하게 고려하여야 할 사항으 로 금속판을 사용한 경우가 연부조직 손상이 많은 high energy injury일 확률이 많아 결과가 나쁜 것처럼 보일 수 있으므로 다 른 치료법과의 단순한 결과 비교는 자칫 잘못된 결론을 도출하 기 쉽다.

Steven Page와 Stern20), Stern 등21)은 여러 요인에 대하여 분석한 결과 개방성 골절의 치료 결과가 불량하다고 하였고 다 른 요인에 대해서는 결과에 뚜렷한 영향을 미치지 않는다고 주 장하였다. 저자들의 경우 다소의 개방성 골절이 포함되긴 했지 만 교통사고나 산재 사고에 비해 단순 낙상이나 blow out 손상 이 14예로 많아 비교적 저 에너지 손상이 많았던 것이 전체적으 로 좋은 결과의 한 원인이었을 것으로 생각된다. 그러나 적어도 이전의 다른 치료법에 비해 나사못과 금속판을 이용한 치료는 정확한 정복, 특히나 회전 변형을 방지할 수 있고 견고한 고정 과 빠른 관절 운동 허용으로 강직을 예방하고 수술 후 고정 기간 을 단축시킬 수 있으며 부피가 작은 내고정물과 골막 봉합을 통 해 신전 장애 및 신전건 손상을 방지할 수 있을 것이라 사료된다.

결 론

나사못과 금속판을 이용한 중수골 간부 골절의 치료는 정확한 술기 획득이 이루어진다면 장사형 골절, 다발성 골절 및 분쇄성 골절 등과 지연 정복의 경우에 해부학적 정복 및 조기 관절 운 동이 가능한 유용한 술식이라고 생각되며 2.0 mm 이하의 나사 못 내고정으로도 안정성과 튼튼한 고정을 제공할 수 있을 것으 로 생각되나 보다 많은 증례의 분석과 전향적 연구 결과가 필요 할 것으로 사료된다.

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(6)

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수치

Table 2. Cause of Injury
Table 5. Result of Total Active Motion T.A.M
Fig. 2. (A) Preoperative radiograph of a 31-year-old male patient with neglected 5th metacarpal fracture shows dorsal angulation and shortening of the fractured 5th metacarpal bone

참조

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