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서 론
췌십이지장절제술은 최근 들어 술기의 발달과 술 전후 처치의 발달로 수술사망률도 감소하여 0∼7%로 보고되고 있고,1-4 팽대부주위암의 치료뿐만이 아니라 각종 양성질환 에서도 적극적인 치료법으로 선택되고 있다. 그러나 수술 자체가 여러 장기를 포함한 광범위 절제를 동반하므로 이 에 따른 술 후 합병증 발생률이 18∼46%로 아직은 높은 편 이며,1-5 술 후 장기 생존하더라도 췌장의 내분비 및 외분비 기능부전 및 위장관 계통의 증상 이상을 유발할 수 있어 이에 따른 소화장애, 영양장애, 당뇨 등의 심각한 문제를 야 기할 수 있다. 실제로 저자들은 팽대부암으로 휘플씨 수술 을 받고 약 10년(113개월)간 생존하였다가 당뇨 합병증으로 사망한 환자의 경험을 갖고 있다.
그러나 아직까지 췌십이지장절제술을 받은 환자에서 장 책임저자：김선회, 서울특별시 종로구 연건동 28
ꂕ 110-744, 서울대학교병원 외과 Tel: 02-760-2315, Fax: 02-745-2282 E-mail: [email protected]
췌십이지장절제술 후 기능적 측면의 장기적 결과
서울대학교 의과대학 외과학교실 최민규․김선회․장진영․윤유석․박용현
Long-term Functional Outcome after Pancreato- duodenectomy
Min-Gew Choi, M.D., Sun-Whe Kim, M.D., Jin-Young Jang, M.D., Yoo-Seok Yoon, M.D. and Yong-Hyun Park, M.D.
Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: Recent decreases in operative mortality haves made pancreaticoduodenectomy (PD) a routine surgical pro- cedure for malignant and even benign diseases of the periampullary region. However, asBut the procedure requires resection of multiple organs and reconstruction of the digestive tract and, therefore, it may lead to a variety of problems after operation. In the present study, the long-term outcomes of gastrointestinal (GI) function and quality of life (QOL) after PD were assessed.
Methods: The subjects were 78 patients who underwent PD during the period from 1996 to 2000 and survived more than 3 years without clinical evidence of recurrence. General nutritional status, the exocrine and endocrine function of the pancreas, GI symptoms and QOL were assessed. The mean follow-up duration was 58.8 months.
Results: There were 45 men and 33 women, with athe mean age of 54.8 years. The indications for PD were ampulla of Vater cancer in 35 patients (44.9%), common bile duct can- cer in 20 patients (25.6%), pancreatic head cancer in 4 patients (5.1%), duodenal cancer in 3 patients (3.8%), gall- bladder cancer in 1 patients (1.3%) and benign diseases in 15 patients (19.2%). Pylorus preserving pancreatoduodenec- tomy (PPPD) was performed in 63 cases (80.8%) and Whipple"s operation in the other 15 cases (19.2%). After PD, overall body weight decreased significantly compared to preoperative body weight (p＜0.05) but remained above the ideal body weight. Steatorrhea adversely affected postoper- ative body weight recovery adversely. The serum protein and albumin recovered to more than their preoperative levels
after 6 months postoperatively. Excluding 15 patients with preexisting impaired fasting glucose (IFG) or diabetes mellitus (DM), IFG or DM newly developed in 18 of 63 (28.5%) patients after operation and steatorrhea was significantly related. Steatorrhea developed in 20 cases (25.6%) and associated factors were the development of DM, pancrea- ticogastrostomy and being aged ages under 60 (p＜0.05).
The most troubling GI symptoms were increased flatus (28.8%), hard stools (16.7%) and sucking sensation (11.9%).
The score for the global health status / QOL was 73.7% and was not veryso much different from the reference value of the general population (75.3%).
Conclusion: Long-term outcomes of GI functions and QOL after PD were generally favorable. However, But DM and steatorrhea due to pancreas atrophy has developed not rather infrequently and so, early detection and careful man- agement of these are required after PD. (Korean J HBP Surg 2004;8:20-30)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Pancreaticoduodenectomy
Quality of Life Function Pancreas
중심 단어:췌십이지장절제술, 삶의 질, 기능, 췌장
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 기적인 관점에서의 고찰이 많이 시행되지 못한 실정이다.
따라서 본 연구에서는 최근 들어 점차적으로 늘어나는 장 기생존환자에 있어서 장기적인 측면의 영양상태, 췌장 내 외분비기능, 소화기계통의 증상 및 삶의 질적인 면에 대한 고찰을 하고자 한다.
방 법
1. 연구대상
1996년 1월부터 2000년 12월까지 서울대학교병원 외과에 서 췌십이지장절제술을 받은 뒤 3년 이상 생존하고 재발의 증거없이 추적관찰 중인 환자 78명을 대상으로 하였다. 이 기간에 췌십이지장절제술을 받은 환자는 총 235명이었으 며 사망이나 재발이 확인되었거나 추적 관찰이 3년 이상 이루어지지 못한 경우, 간 절제가 동반 시행된 경우 등을 제외하고 휘플씨 수술(Whipple's operation)과 유문보존췌십 이지장절제술(PPPD: pylorus preserving pancreatoduodenec- tomy)이 시행된 경우가 78예이었다.
대상 환자들의 평균 추적 기간은 58.8±17.1개월이었으며 평균 연령은 54.8년이었다. 남녀 비는 1.36：1이었고 휘플 씨 수술이 15예(19.2%), 유문보존췌십이지장절제술이 63예 (80.8%)에서 시행되었다. 췌장문합술로는 췌공장문합술이 59예(75.6%), 췌위장문합술이 19예(24.4%)에서 시행되었다.
악성질환이 63예(80.8%)로 휘플씨 수술이 10예, 유문보존췌 십이지장절제술이 53예에서 시행되었고 양성질환이 15예 (19.2%)로 휘플씨 수술이 5예, 유문보존췌십이지장절제술 이 10예에서 시행되었다(Table 1). 두 술식에 따른 악성질환 과 양성질환의 분포는 유의한 차이가 없었다(p＞0.05). 수술 에 따른 장기 합병증으로는 각각 간농양이 4예(5.1%), 췌장 염이 2예(2.6%), 변연궤양이 2예(2.6%)에서 발생하였다.
2. 연구방법
의무기록을 통한 후향적 연구로 각 환자의 임상병리학적 특성 및 술 후 합병증을 조사하였고 추적관찰기록으로 전 반적인 영양상태, 췌장의 내분비 및 외분비 기능장애 발생 여부를 확인하였다. 또한 설문지 조사를 환자의 외래 방문 시나 우편 발송을 통해 실시하여 위장관 증상, 삶의 질에 대한 항목을 살펴보았다.
전반적인 영양상태에 대한 항목으로는 체중, 혈중 단백 질 및 알부민 수치의 시기적 변화를 관찰하였다. 각 환자에 서 수술 후 시기별 체중을 조사하여 이를 각각 수술 전 체 중과 이상적 체중과의 비교분석을 실시하였고 이상적 체중 은 Modified Broca's formula (이상적 체중(kg)=[신장(cm)- 100]×0.9)를 이용하여 계산하였다.
췌장의 내분비기능장애로는 술 후 당뇨병의 발생 여부를 조사하였으며 당뇨의 진단은 외래 추적 시 경구당부하 검 사로 2시간 후 혈당치가 200 mg/dl 이상이거나 공복 시 혈
당이 126 mg/dl 이상으로 2회 이상 측정된 경우로 하였고 공복 시 측정한 혈당치가 110∼125 mg/dl인 경우를 공복혈 당장애(IFG: impaired fasting glucose)로 분류하였다. 췌장의 외분비기능장애로는 지방변의 발생 여부를 조사하였으며 외래방문 시나 설문지를 통하여, 특히 지방성분의 음식 섭 취 시 대변횟수가 증가하거나 대변에 지방이 섞여 나오는 증상이 존재하는지 알아보았다.
수술 후 발생하는 위장관 계통의 증상에 대한 조사로 Svedlund 등6의 Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) 을 참고하였으며 정도에 따라 4단계로 구분된 15가지 항목 의 위장관증상으로 복통(pain), 가슴 쓰림(heartburn), 역류 (regurgitation), 속쓰림(sucking), 오심 및 구토(nausea, vomit- ing), 복명(borborygmus), 복부팽창(distention), 트림(eructa- tion), 방귀(flatus), 대변횟수의 감소(decreased stool), 대변횟 Table 1. Characteristics of the study population
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Parameter Result
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Mean follow up duration (month) 58.8±17.1
Mean age (year) 54.8±13.5
Sex ratio (male：female) 1.36：1
Sex [number (%)]
Male 45 (57.7)
Female 33 (42.3)
Operation [number (%)]
Whipple 15 (19.2)
PPPD* 63 (80.8)
Type of pancreas anastomosis [number (%)]
Pancreaticojejunostomy 59 (75.6) Pancreaticogastrostomy 19 (24.4) Diagnosis [number (%)]
Malignancy 63 (80.8)
Ampulla of Vater 35 (44.9)
Common bile duct 20 (25.6)
Pancreas 4 (5.1)
Duodenum 3 (3.8)
Gallbladder 1 (1.3)
Benign 15 (19.2)
Chronic pancreatitis 3 (3.8)
Choledochal cyst 3 (3.8)
Ampulla of Vater adenoma 2 (2.6)
Serous cystadenoma 2 (2.6)
Others 5 (6.4)
Stage of malignancy [number (%)]
I 34 (54.0)
II 23 (36.5)
III 6 (9.5)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*PPPD = Pylorus preserving pancreatoduodenectomy.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 수의 증가(increased stool), 무른 변(loose stool), 단단한 변
(hard stool), 긴급한 변의(urgency), 배변장애 및 잔변감 (incompleteness) 등을 조사하였다.
환자의 삶의 질에 대한 평가로는 European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)에서 개발한 QLQ-C30 version 3.0을 이용하였는데 이는 전반적 건강상 태 및 삶의 질 평가, 5종류의 기능적 평가와 증상들에 대한 평가로 이루어져 있다.7 설문지 조사를 통하여 각 항목의 정도에 따라 분류된 수치를 측정하였고 제시된 수치 환산 법에 의해 백분율로 환산하여 비교 분석을 시행하였다. 전 반적 건강상태 및 삶의 질 평가, 5종류의 기능적 평가에서 의 높은 수치는 보다 좋은 수준의 건강상태와 삶의 질, 높은 수준의 기능성을 나타내고 증상 및 재정적 문제 항목에서 의 높은 수치는 보다 심한 증상과 문제발생을 의미한다.
변수로는 연령, 성별, 수술법, 췌장문합법, 술 후 단기 합 병증의 유무, 진단명, 병기, 당뇨 및 지방변의 유무에 따른 분석을 실시하였으며 이의 통계학적 분석으로는 chi-square test, one sample t test, Student t test, paired t test, ANOVA를
이용하였고 다변량 분석으로 logistic regression analysis를 이용하였다. p value는 0.05 미만을 통계학적으로 유의한 것 으로 하였다.
결 과
1. 전반적 영양상태
술 후 5년 동안의 시기별 체중은 수술 전 체중과 비교하 여 유의하게 감소하였다(Fig. 1). 대상 환자들의 이상적 체 중에 대한 상대 체중을 수술 전과 시기별로 비교한 경우도 역시 동일한 결과를 보였으나 퇴원 시 체중을 제외하고는 모든 시기에서 이상적 체중의 100% 이상을 유지하였다.
시기별로 수술 전 체중에 대한 상대 체중을 연령군, 성별, 수술법, 췌장문합술, 진단명, 병기, 술 후 단기 합병증의 여 부, 당뇨/공복혈당장애 발생 여부, 지방변 발생 여부 등에 따라 비교한 경우 지방변 발생 여부에 따른 체중의 차이가 시기별로 유의하게 나타났다(Fig. 2). 한편 수술 방법(휘플 씨 수술, 유문보존췌십이지장절제술) 및 기타 변수에 따라서
Fig. 1. Chronological changes in relative body weights. *p＜0.05 when compared to preoperative levels.
Preop 110
Relative body weight (%)
Postoperative course (MO = month, YR = year) 80
Relative body weight to ideal body weight Relative body weight to preoperative body weight
*
*
* * * * * *
* * * * * *
5 YR 3 YR
2 YR 1 YR 6 MO Discharge 100
90
4 YR
Table 2. Comparisons of relative body weight at each time interval according to the presence of steatorrhea and the type of operation ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Relative body weight (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Admissio Discharge 6 MO* 1 YR† 2 YR 3 YR 4 YR 5 YR
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Steatorrhea (+) 100.0 90.7 92.5 91.4‡ 90.0‡ 90.6‡ 90.0‡ 90.0‡
Steatorrhea (-) 100.0 90.8 94.5 96.6‡ 97.6‡ 98.2‡ 99.5‡ 98.8‡
Whipple 100.0 89.5 91.8 94.6 95.5 96.8 98.2 97.0
PPPD 100.0 91.1 94.5 95.4 95.4 95.7 95.7 95.2
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*MO = months; †YR = year; ‡p＜0.05.
Fig. 2. Effect of steatorrhea on relative body weight change. *p＜
0.05 between each time groups.
Preop 110
Relative body weight (%)
Postoperative course (MO = month, YR = year) 80
Steatorrhea ( )- Steatorrhea (+)
5 YR 3 YR
2 YR 1 YR 6 MO Discharge 100
90
4 YR
* * * * *
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
는 전 시기에 걸쳐서 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).
혈액 검사를 통한 혈 중 헤모글로빈, 단백질, 알부민 수치 를 술 후 5년 동안 시기별로 비교할 시 헤모글로빈은 퇴원 시와 술 후 6개월에서 술 전에 비해 유의하게 감소하였으나 1년 이후부터는 술 전 수치와의 차이는 보이지 않았다. 혈 중 단백질은 퇴원 시에는 술 전에 비해 유의하게 낮았으나 술 후 5년째를 제외하고는 모든 시기에서 술 전에 비해 유 의하게 높았다. 혈 중 알부민 수치도 퇴원 시 술 전에 비해 유의하게 낮았으나 이후 모든 시기에서 술 전 수치에 비해 유의하게 높았다(Fig. 3).
2. 췌장의 외분비 및 내분비 기능 장애
췌장 외분비 기능 장애로 인한 지방변이 발생한 경우는
20예로 25.6%의 발생률을 보였으며 시기별 분석 시 1년 이 내에 7명, 2년째에 7명, 3년째에 2명이었고 이후 3년 이상 추적 가능한 환자 중에서 4년째에 2명, 5년째에 2명이 발생 하였다. 일부 환자의 경우는 지방변의 증상이 호전되어서 전체 환자의 추적이 가능하였던 술 후 3년에서의 지방변의 이환율은 11.5%였다(Fig. 4). 지방변의 발생과 관련된 인자 로는 60세 미만의 연령군, 술 후 당뇨가 발생한 경우, 췌장 Fig. 3. Changes in the blood levels of hemoglobin, protein and
albumin. *p＜0.05 when compared to preoperative levels.
Preop 120
Relative blood level
Postoperative course (MO = month, YR = year) 80
Hemoglobin Albumin Protein
5 YR 3 YR
2 YR 1 YR 6 MO Discharge 100
4 YR
*
*
*
* * * * *
*
*
* * * * *
*
Fig. 4. Prevalence of steatorrhea at each time of year after operation.
Operation 6 MO 1 YR 2 YR
30
3 YR
Prevalence (%)
Postoperative course (MO = month, YR = year) 0
Steatorrhea
11.5%
20
10
Table 3. Factors related to the development of steatorrhea ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
p-value Steatorrhea/
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Factors patients
Univa- Multi- (Number)
riate variate ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Sex
Male 12/45 0.809
Female 8/33
Age
＜60 17/44 0.003 0.006
≥60 3/34
Diagnosis
Ampulla of Vater 10/35 0.884
Common bile duct 5/20
Duodenum 1/3
Pancreas 4/16
Stage
I 9/34 0.826
II 5/23
III 2/6
Operation
Whipple 4/15 1.000
PPPD* 16/63
Pancreas anastomosis
Pancreaticojejunostomy 9/59 0.001 0.013 Pancreaticogastrostomy 11/19
Postoperative complication
+ 12/39 0.300
- 8/39
Postoperative DM†
+ 9/13 0.000 0.006
- 11/65
Postoperative IFG‡
+ 1/5 1.000
- 19/73
Postoperative DM† & IFG‡
+ 10/18 0.002 0.674
- 10/60
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*PPPD = Pylorus preserving pancreatoduodenectomy; †DM = Diabetes mellitus; ‡IFG = Impaired fasting glucose.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
문합술로 췌위장문합술을 시행한 경우가 다변량 분석 시 유의한 결과를 보였다(Table 3).
췌장의 내분비 기능 장애로 인한 당뇨와 공복혈당장애는 술 전에 이미 당뇨와 공복혈당장애가 존재하였던 15예 (19.2%)를 제외한 63명의 환자에서 18예가 발생하여 28.6%
의 발생률을 보였다. 이 중 새로 당뇨가 발생한 경우가 13예 (20.6%), 공복혈당장애가 발생한 경우가 5예(7.9%)였다. 시 기별로는 당뇨병의 경우 1년 이내에 4명, 2년째에 4명, 3년 째에 3명이 발생하였고 이후 3년 이상 추적 가능한 환자 중 에서 4년째에 1명, 7년째에 1명이 발생하였으며 공복혈당 장애는 5예 모두 1년 이내에 발생하였다. 전체 환자가 추적 이 가능하였던 술 후 3년에서의 당뇨 및 공복혈당장애의 누적 발생률은 25.4%였다(Fig. 5). 당뇨와 공복혈당장애의 발생과 관련된 요인으로는 지방변의 발생이 다변량 분석 시 유일하게 유의한 것으로 나타났다(Table 4).
3. 위장관 증상
환자들이 정도에 관계없이 가장 많이 경험하는 증상으로 는 방귀증가(76.3%), 복명(52.5%), 긴급한 변의(46.7%)의 순 서를 보였으며 수치가 3이나 4로 자주 발생하거나 생활에 불편을 주는 증상으로는 방귀증가(28.8%), 단단한 변 (16.7%), 속쓰림(11.9%)의 순서로 호소하였다(Table 5).
각각의 위장관 증상에 대한 변수 분석으로 진행된 병기 (II∼III기), 지방변이 없는 경우가 통증 증상, 여자의 경우 역류, 트림 및 복부팽만 증상을 많이 호소하였으며 췌공장 문합술이나 휘플씨 수술을 시행한 경우에서 오심 및 구토 증상의 발현이 많았다. 한편 지방변이 있는 경우가 방귀증 가, 복명, 대변횟수 증가의 증상에 유의한 인자였으며 60세 미만에서는 무른 변, 50세 미만에서는 긴급한 변의를 보다 많이 호소하였다(Table 6).
4. 삶의 질 평가
EORTC QLQ-C30 설문조사를 통한 분석에서 환자가 평 가한 전반적 건강상태와 삶의 질 수치는 73.7%로 나타났다.
이는 EORTC QLQ-C30 Reference Values에 의한 수치와 비 교할 때 치료를 받기 전의 췌장암 환자 83명에 조사된 52.5%보다는 높고 무작위로 추출된 노르웨이의 일반인구 집단에서 조사된 75.3%와 유사한 수치를 보였다. 노르웨이 일반인구집단과의 비교에서는 신체기능척도, 인지기능척 도와 재정적 문제 항목에서 안 좋은 결과를 보였으나 통증 및 불면증에 있어서는 더 나은 결과를 보였다. 이 외의 각종 Fig. 5. Cumulative incidence of diabetes mellitus (DM) and
impaired fasting glucose (IFG) at each time of year after operation.
Operation 50
3 YR
Cumulative incidence (%)
0
IFG
25.4%
17.5%
7.9%
DM Total
2 YR 1 YR
6 M 3 M
40 30 20 10
Postoperative course (MO = month, YR = year)
Table 4. Factors related to the development of diabetes mellitus (DM) and impaired fasting glucose (IFG)
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ p-value DM & IFG/
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Factors patients
Univa- Multi- (Number)
riate variate ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Sex
Male 13/45 0.155
Female 5/33
Age
＜50 3/18 0.580
＞50∼＜60 8/26
≥60 7/34
Diagnosis
Ampulla of Vater 9/35 0.910 Common bile duct 5/20
Duodenum 0/3
Pancreas 0/4
Others 4/16
Stage
I 10/34 0.527
II 4/23
III 1/6
Operation
Whipple 4/15 0.739
PPPD* 14/63
Pancreas anastomosis
Pancreaticojejunostomy 9/59 0.010 0.095 Pancreaticogastrostomy 9/19
Postoperative complication
+ 11/39 0.282
- 7/39
Steatorrhea
+ 10/20 0.002 0.002
- 8/58
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*PPPD = Pylorus preserving pancreatoduodenectomy.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 5. Gastrointestinal symptoms after pancreatoduodenectomy
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Severity (%)* Sum (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1 2 3 4 2∼4 3∼4
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Flatus 23.7 47.5 27.1 1.7 76.3 28.8
Borborygmus 47.5 45.8 6.8 52.5 6.8
Urgency 53.3 38.3 3.3 5.0 46.7 8.3
Distention 61.0 32.2 3.4 3.4 39.0 6.8
Sucking 62.7 25.4 8.5 3.4 37.3 11.9
Hard stool 63.3 20.0 5.0 11.7 36.7 16.7
Incompleteness 64.4 32.2 3.4 35.6 3.4
Loose stool 65.0 26.7 6.7 1.7 35.0 8.4
Increased stool 66.1 30.5 3.4 33.9 3.4
Regurgitation 78.0 20.3 1.7 22.0 1.7
Heartburn 79.7 18.6 1.7 20.3 1.7
Nausea/Vomitting 82.8 15.5 1.7 17.2 1.7
Pain 82.8 17.2 17.2 0.0
Decreased stool 83.1 16.9 16.9 0.0
Eructation 84.5 13.8 1.7 15.5 1.7
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*increasing number of severity means more severe state of the specific symptom.9
Table 6. Factors contributing to the development of gastrointestinal symptoms
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Symptoms Factors Severity 2∼4/patients (No.) p-value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Pain Stage I 0/23 0.004
II∼III 8/25
Steatorrhea + 0/16 0.048
- 10/42
Regurgitation Sex Male 3/32 0.011
Female 10/27
Nausea/Vomitting Operation Whipple 6/11 0.002
PPPD* 4/47
Pancreas anastomosis PJ† 10/43 0.050
PG‡ 0/15
Borborygmus Steatorrhea + 13/17 0.019
- 18/42
Distension Sex Male 8/31 0.029
Femle 15/28
Eructation Sex Male 0/31 0.000
Female 9/27
Flatus Steatorrhea + 16/17 0.048
- 29/42
Increased stool Steatorrhea + 10/17 0.010
- 10/42
Loose stool Age ＜60 16/35 0.040
≥60 5/25
Urgency Age ＜50 10/14 0.034
≥50 18/46
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*PPPD = Pylorus preserving pancreatoduodenectomy; †PJ = Pancreaticojejunostomy; ‡PG = Pancreaticogastrostomy.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
기능성 척도와 증상 척도에서는 거의 유사한 수치를 보였 다(Table 7).
각 척도에 영향을 미치는 인자를 분석할 시 남자에서 여 자보다 신체기능, 인지기능, 사회기능 척도에서 유의하게 높은 수치를 보였으며 50대 연령군에서 신체기능척도에서 가장 높은 수치를 보였다. 증상척도에서는 피로감 항목에 는 50대가 유의하게 낮은 수치를 보였으며 이외의 항목 중 오심/구토 항목은 췌공장문합술, 통증 항목은 췌공장문합 술과 지방변이 없는 경우, 호흡 곤란 항목은 여자, 식욕저하 항목은 췌공장문합술, 변비 항목은 지방변이 없는 경우, 재 정적 곤란 항목은 병기가 높은 경우가 유의한 영향을 미치 는 것으로 조사되었다(Table 8).
고 찰
췌십이지장절제는 여러 장기의 절제를 동반하며 이로 인 한 소화기능 및 영양상태의 장애가 예상되는데 Mcleod 등8 은 평균 5.1년의 추적 기간을 통한 비교에서 췌십이지장절 제술을 받은 환자의 체중이 담낭절제술을 받은 대조군보다 유의하게 낮았으나 오히려 수술 전 체중 및 이상적 체중보
다는 높다고 보고하였다. van Berge Henegouwen 등9은 암 재발 등의 증거가 없을 시 체중이 술 후 15개월이 경과하면 서 발병 전 체중의 94% 수준으로 회복되는 것으로 보고하 였고 Ohtsuka 등10은 유문보존췌십이지장절제술을 받은 환 자에서 술 후 6개월에서 1년의 기간이 경과 후 수술 전 체중 의 90% 이상을 회복하고 헤모글로빈, 알부민, 콜레스테롤 등의 수치도 수술 전 수준으로 회복한다고 보고하였다. 본 연구에서도 술 후 체중은 술 전에 비해 95% 수준으로 유지 되는 것으로 나타났다. 만약 이를 이환 상태 전 체중과 비교 하였다면 보다 더 심한 체중감소를 보였을 가능성은 있지 만 시기에 따른 각각의 술 후 체중은 이상적 체중의 100%
이상으로 체중의 심각한 감소는 없는 것으로 생각된다. 또 한 혈 중 단백질, 알부민치도 술 후 6개월 이후 술 전 치 이상으로 회복함을 보였다.
수술에 있어서의 장기 보존의 개념과 수술 후 소화기능 을 보다 향상시키고자 Traverso 등11은 유문보존췌십이지장 절제술을 시행하였는데 Kozuschek 등은 술 후 6개월과 1년 후의 추적조사 시 유문보존췌십이지장절제술에서 휘플씨 수술보다 많은 환자들이 술 전 체중을 회복할 수 있었다고 하였고 유문보존췌십이지장절제술의 경우 유문을 보존함 으로써 휘플씨 수술에서 발생할 수 있는 덤핑증후군, 설사, 소화불량, 변연궤양 등을 예방하고 위 저장기능을 보존함 으로써 궁극적으로 술 후 영양상태를 보다 호전시킬 수 있 다고 하였다.12,13
또한 가스트린(Gastrin)과 콜레시스토키닌(Cholecystoki- nin)은 췌장의 재생과 성장에 영향을 주고 췌장 내분비 및 외분비 기능을 조절하는 데 중요한 역할을 하는 것으로 알 려져 있는데,14-16 Ohtsuka 등은 유문보존췌십이지장절제술 에서 휘플씨 수술보다 체중, 알부민, 콜레스테롤 수치 등의 전반적인 영양상태가 술 후 6개월에서 1년간의 추적 시 유 의하게 높았다고 보고하였고 이는 가스트린을 분비하는 부 위인 위전정부를 절제하지 않는 유문보존췌십이지장절제 술에서 위장관 호르몬 분비의 보존과 보다 많은 음식의 섭 취가 가능하기 때문이라고 하였다.17,18
한편 Fink 등19은 휘플씨 수술과 유문보존췌십이지장절제 술을 받은 환자의 3년 이상 장기 추적 시 일반혈액검사, 간 기능검사 및 비타민, 혈청철 등의 검사와 체중을 비교할 때 두 군 간의 차이를 보이지 않는다고 하였고 Melvin 등20도 두 술식 간의 술 후 영양학적 지표의 차이는 없었다고 하였 다. Van Berge Henegouwen 등9은 15개월간의 추적관찰 시 두 술식 간에 있어서 술 후 체중 증가의 차이는 거의 없고 절제연이 양성이거나 암이 재발하는 경우가 유의한 차이를 유발한다고 하였고 Jimenez 등21은 술 후 평균 41개월의 추 적관찰 시 장기적인 영양상태는 췌장기능과 통증 같은 증 상 등에 영향을 받고 술식에는 영향을 받지 않는다고 보고 하였다. 이로 미루어 볼 때 최소한 술 후 1년 이후의 장기적 인 관점에서는 술식에 따른 영양학적 차이는 거의 없는 것 Table 7. EORTC QLQ-C30 scores of pancreatoduodenectomy
patients and reference groups
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Reference value Score ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Variable
(0∼100) Pancreatic General cancer population*
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Global health status/
73.7±25.5 52.5† 75.3 quality of life
Functional scales
Physical functioning 84.5±18.3 68.3† 89.9† Role functioning 86.7±21.7 60.4† 83.3 Emotional functioning 80.6±18.3 67.7† 82.8 Cognitive functioning 77.3±20.6 76.2 86.5† Social functioning 87.2±21.4 59.2† 85.8 Symptom scales/items
Fatigue 30.7±21.3 44.0† 28.8
Nausea and vomiting 7.6±17.3 20.9† 4.0
Pain 11.4±16.9 35.0† 20.4†
Dyspnea 16.9±23.3 18.1 14.3
Insomnia 12.6±23.7 35.7† 20.4† Appetitie loss 8.7±21.9 37.3† 7.4 Constipation 11.1±20.0 28.9† 10.7
Diarrhea 14.4±20.7 12.9 9.4
Financial difficulties 22.4±30.9 17.7 9.0† ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*Norwegian (EORTC QLQ-C30 reference values); †p＜0.05 when compared to the patients group.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
으로 생각되며 실제 본 연구의 결과도 5년간의 추적기간에 휘플씨 수술과 유문보존췌십이지장절제술의 두 군에 있어 서 체중 변화의 유의한 차이를 보이지 않았다.
한편 유문보존췌십이지장절제술 환자의 경우 Ohtsuka 등22 은 1년 동안 추적 시 체중증가가 안 되는 요인으로 술 후 췌장외분비기능의 저하가 유의한 의미를 보였으며 이에 따 라 췌장효소의 보충이 체중회복에 중요하다고 하였는데 본 연구에서도 지방변의 발생이 술 후 체중회복에 있어 중요 한 인자로 작용하는 것으로 나타났다. 한편 Jang 등23은 유 문보존췌십이지장절제술 환자를 1년 이상 추적 시 술 후 체중은 평상 시 체중에 비해 유의하게 감소하였으나 췌장 문합방식 즉 췌공장문합술과 췌위장문합술에 따른 유의한 차이는 없었다고 보고하였고 본 연구에서도 췌위장문합술 이 지방변의 발생률을 높이기는 하나 췌장문합술에 따른 체중변화의 유의한 차이는 보이지 않았다.
Huang 등5은 췌십이지장절제술을 받은 환자에서 당뇨의 발생이 췌장 병변으로 수술받은 경우는 39∼41%였고 췌장
이외의 병변의 경우 24∼27%였다고 보고하였다. Mcleod 등8 은 25명의 환자 중 5명 즉, 20%에서 지방변을 호소하였고 10명에서 내분비장애를 보였는데 이 중 4명은 약물치료가 필요한 상태였다고 하였다. 한편 Sato 등24은 췌두부 절제술 환자에서 수술 전에 췌장관 확장이 있는 경우는 술 후 일시 적으로 외분비 기능의 장애가 존재하다가 어느 정도 시간 이 지나면 점차 회복하였고 내분비기능은 단기적인 장애는 없었으나 췌장관의 술 전 확장여부와 관계없이 장기적으로 점차 장애가 발생한다고 보고하였다. 본 연구에서도 지방 변의 발생률은 20예로 25.6%였으나 증상이 호전되는 경우 가 있어 모든 환자가 추적가능하였던 술 후 3년째의 지방변 이환율은 11.5%를 보였고 당뇨 및 공복혈당장애는 18예로 28.6%의 발생률을 보였으며 모든 환자가 추적 가능하였던 술 후 3년째의 유병률은 25.4%였다. 이에 따라 췌십이지장 절제술 후 적지 않은 경우에서 췌장의 내분비 및 외분비 기능장애가 발생하며 이에 대한 주의 깊은 추적관찰이 요 구된다 하겠다.
Table 8. Comparisons of quality of life (QOL) scores in each variable group
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Scales Factors Scores p-value
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Physical functioning Sex Male 90.1 0.013
Female 77.4
Age ＜50 84.6 0.014
50∼59 93.3*
≥60 77.7*
Cognitive functioning Sex Male 82.3 0.046
Female 71.4
Social functioning Sex Male 92.4 0.048
Female 90.0
Fatigue Age ＜50 37.3† 0.012
50∼59 19.4†‡
≥60 35.9‡
Nausea/vomiting Pancreas anastomosis PJ§ 9.8 0.007
PG∥ 1.1
Pain Pancreas anastomosis PJ§ 14.4 0.001
PG∥ 2.2
Steatorrhea + 3.9 0.006
- 14.3
Dyspnea Sex Male 10.1 0.011
Female 25.0
Appetite Pancreas anastomosis PJ§ 10.9 0.045
PG∥ 2.2
Constipation Steatorrhea + 0.0 0.000
- 15.5
Financial difficulties Stage, malignancy I 11.1 0.005
II∼III 35.8
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*p = 0.003; †p = 0.002; ‡p = 0.005 between each group; §PJ = Pancreaticojejunostomy; ∥PG = Pancreaticogastrostomy.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 췌장외분비기능의 감소에 영향을 주는 요인으로는 기존
의 폐쇄성 췌장염, 절제에 따른 췌장부피의 감소, 문합부위 의 협착으로 인한 췌장액 분비장애 및 췌장의 위축성 변화 등이 관련이 있는 것으로 보이며 또한 췌장기능이 정상적 으로 유지되더라도 십이지장절제와 부분적 위 절제에 따른 지방흡수장애가 존재하게 된다.25-27 Sato 등28은 악성질환과 양성질환으로 수술을 받은 환자를 비교한 결과 외분비기능 이 악성질환군에서는 수술 후 초기에 감소하나 양성질환군 에서는 큰 변화를 보이지 않는 것으로 나타났으며 이는 아 마도 암에 의한 폐쇄성 췌장염으로 인해 외분비기능이 보 다 저하된 것에 의한 것이라고 하였다. Fish 등29도 외분비기 능은 약 10%의 췌장만으로도 유지된다고 알려져 있고 결국 수술 후의 외분비기능장애는 췌장부피의 감소로는 설명이 안되며 췌장관의 협착과 이에 따른 췌장위축이 중요한 원 인임을 보고하였다. Tanaka 등26은 췌십이지장절제술 후의 췌장외분비기능에 대한 임상적 연구에서 수술 후 감소되었 던 외분비기능이 1년 정도 지나면서 서서히 대조군 수준으 로 회복함을 보고하였고 실험모델을 통하여 50%의 췌장절 제 후에도 췌장관의 배액이 잘 유지되면 췌장외분비기능이 잘 보존됨을 보고하였다. Mori 등27은 문합된 췌장관의 patency가 췌장분비기능장애의 중요한 요인이 되는데 이를 위해 duct to mucosa 문합 및 splint의 사용이 도움이 된다고 하였다.
본 연구에서 지방변의 발생에 60세 이하의 연령, 췌위장 문합술, 술 후 당뇨 발생이 연관된 인자로 조사되었는데 유 문보존췌십이지장절제술 환자를 대상으로 한 본 교실의 기 존연구에서도 췌위장문합술군과 췌공장문합술군의 대변 내 elastase 수치를 비교할 때 두 군 모두에서 외분비기능의 장애를 보였지만 췌위장문합술군에서 특히 심한 외분비기 능장애를 보여 췌공장문합술군과 유의한 차이를 보였다.
이는 췌위장문합술에서 위산의 역류가 췌장효소의 불활성 화와 잔류췌장의 조기 부전을 유발하기 때문으로 생각된 다.23 이러한 소화장애에 의한 영양장애와 지방변은 췌장효 소제제의 투여로 어느 정도 만족스럽게 교정될 수 있다고 알려져 있다.29,30 Fish 등29은 술 후 21∼84개월이 경과한 6명 의 췌십이지장 절제술 환자에서 모두 당내성의 장애를 보 였으나 식이요법 외의 치료는 요하지 않았다고 하였고 Sato 등28은 술 전 정상적인 당내성을 보인 7명의 암환자에서 초 기 2개월 내에 당뇨가 발생하지는 않았으나 그 이후 추적 동안 4명의 환자에서 당뇨가 발생하였고 양성질환환자에 서는 술 후 초기에 10명 중 3명에서 당뇨가 발생하였다고 보고하였다. Miyata 등31은 정상군, 위절제군, 췌십이지장절 제군에서의 비교를 통하여 당불내성, 인슐린분비장애가 췌 십이지장절제군에서 수술 전 후에 유의하게 존재하며 술 후 더욱 악화되는 것으로 보고하였다. 또한 병리조직소견 상 islet of Langerhans 주위로 결체조직이 증가하면서 정상 구조가 파괴됨을 관찰할 수 있었고 수술 후의 혈액공급이
보상되어 증가하더라도 도세포에로의 충분한 혈액공급이 이루어지지 않음을 시사하였다. 본 연구에서는 당뇨 및 공 복혈당장애의 발생에는 지방변의 발생과 관련이 있는 것으 로 조사되었으며 결국 췌장의 위축에 따른 내분비 및 외분 비 기능의 장애가 같이 발생하는 것으로 생각된다.
Kozuschek 등13은 휘플씨 수술과 유문보존췌십이지장절 제술과의 비교에서 인슐린 분비기능이 유문보존췌십이지 장절제술에서는 잘 보존되는 반면 휘플씨 수술 후에는 저 하되어 유문보존췌십이지장절제술이 췌장내분비기능에 있 어서 더 우월하다고 보고하였으나 McLeod 등8은 두 술식 간의 차이는 없다고 보고하였고 본 연구에서도 술식 간의 차이를 보이지 않았다.
췌십이지장절제술 후 발생하는 위장관 증상에 대해서는 Ohtsuka 등17은 휘플씨 수술에서 설사의 빈도가 높으며 이 는 보다 광범위한 림프절 및 내장신경총(splanchnic neural plexus)의 절제에 기인한다고 하였고 이는 흡수장애를 통해 환자의 신체적, 정신적 만족도를 낮춘다고 하였다. McLeod 등8은 췌십이지장절제술 환자에서 전반적인 위장관계통의 증상은 담낭절제술을 받은 대조군과 차이가 없었으나 휘플 씨 수술의 경우에서 팽만감과 제한된 식이 섭취를 보다 많 이 호소하였고 유문보존췌십이지장절제술에서는 Heartburn 을 보다 흔히 호소하였다고 하였다. 한편 Fink 등19은 위장 관증상에 대한 비교에서 휘플씨 수술과 유문보존췌십이지 장절제술 간의 차이는 없었다고 하였다. 본 연구에서는 지 방변의 경우 대변횟수의 증가, 복명증가, 방귀증가에 영향 을 미치는 것으로 조사되었으며 이의 상관관계를 충분히 짐작할 수 있다. 무른 변은 60세 미만인 경우, 긴급한 변의 는 50세 미만인 경우에서 각각 유의하게 많이 발생하였는 데 이는 지방변의 발생이 60세 이하에서 유의하게 증가하 는 결과와 어느 정도 상관관계가 있을 것으로 생각된다. 위 장관증상 분석에서 오심 및 구토는 휘플씨 수술인 경우와 췌공장문합술을 시행받은 경우에서 보다 많이 발생하였는데 EORTC QLQ-C30의 오심 및 구토항목에서도 췌공장문합술 에서 많이 발생하는 것으로 조사되었으며 휘플씨 수술에서 는 췌위장문합술이 1예에서만 시행되고 모두 췌공장문합 술이라는 점에서 휘플씨 수술과 췌위장문합술은 서로 관련 된 인자라고 볼 수 있을 것이다. 췌공장문합술의 경우 QLQ 항목에서 오심 및 구토 이외에 통증, 식욕감소의 증상에도 영향을 주었으며 이러한 원인으로는 휘플씨 수술에서의 위 절제에 따른 증후군 혹은 췌공장문합술에 있어서의 보다 긴 수입각(afferent loop)에 의한 증상을 추정해 볼 수 있을 것이다. 한편 지방변이 없는 경우에서 지방변이 있는 경우 보다 위장관증상 조사에서는 통증, QLQ항목에서는 변비가 상대적으로 많이 발생하여 지방변의 유무에 따른 위장관 증상발현의 차이를 보여주고 있다. 성별에 따른 차이로 여 자의 경우 역류, 트림, 복부팽만 및 QLQ항목에서는 호흡곤 란을 보다 많이 호소하는 것으로 조사되었다.
