접수일：2011년 6월 13일, 수정일：2011년 8월 8일, 승인일：2011년 8월 8일
책임저자：권 석 운 138-736 서울시 송파구 풍납동 388-1 서울아산병원 진단검사의학과
치료적 혈장성분채집술과 관련된 부작용 분석
민유선1ㆍ권석운1ㆍ최원호1ㆍ김복자2ㆍ조광자3ㆍ김성수4
서울아산병원 진단검사의학과1, 울산대학교 의과대학 임상전문간호학2,
서울아산병원 간호부3, 서울아산병원 의료정보팀4
= Abstract =
Analysis of the Adverse Effects Associated with Therapeutic Plasmapheresis
Yu Sun Min1, Seog-Woon Kwon1, Won Ho Choe1, Bog Ja Kim2, Kwang Ja Cho3, Sung-Soo Kim4
Department of Laboratory Medicine, Asan Medical Center1, Department of Clinical Nursing, University of Ulsan2, Department of Nursing, Asan Medical Center3, Department of Medical Information Management, Asan Medical Center4, Seoul, Korea
Background: Although therapeutic plasmapheresis (TP) is a useful procedure in removing pathogenic antibodies and toxic substances from the patient, adverse reactions could arise from the use of replacement fluids and anticoagulants. Comprehensive analysis on those adverse effects had been rarely reported in Korea.
Methods: We retrospectively investigated the clinical records and the TP records from 3,962 TP sessions for 581 patients between January 1995 and October 2008 at Asan Medical Center, and we analyzed the adverse reactions related to TP.
Results: Adverse reactions were seen in 142 patients (24.4%) in 348 TP procedures (8.8%). Citrate toxicity was most frequently seen in 83 procedures (23.9%) followed by chills in 72 procedures (20.7%), allergic reactions in 69 procedures (19.8%) and hypotension in 60 procedures (17.2%). Citrate toxicity, chills and allergic reactions were seen more frequently in the TP procedures using FFP than in the TP procedures using albumin (P=0.001). The prevalence of citrate toxicity was significantly lower in the cases where calcium gluconate was administered (P＜0.001), while it was significantly higher in the patients whose hematocrit was below 28.5%
(P＜0.001). In terms of severity, the mild, moderate and severe adverse reactions were 36.8%, 56.3% and 6.9%, respectively.
Conclusion: TP is a relatively safe method of treatment, but it is important to predict and prevent adverse reactions and to respond appropriately to these adverse reactions. (Korean J Blood Transfus 2011;22:161-170) Key words: Therapeutic plasmapheresis, Adverse effects, Replacement fluids
서 론
치료적 혈장성분채집술(therapeutic plasmapher- esis, TP)은 혈액성분채집기를 이용하여 환자의 혈장에 존재하는 자가항체 등의 질병유발 항체, 면역복합체, 빌리루빈 등의 독성물질 등을 제거 하고 신선동결혈장(fresh frozen plasma, FFP) 또는 알부민 등의 보충액(replacement fluid)을 주입해 줌으로써 치료효과를 얻는 시술이다. TP는 그 방 법에 따라 원심분리를 이용하여 환자의 혈장을 제거하고 4∼5% 알부민 또는 FFP 등의 보충액을 주입하는 혈장교환술(plasma exchange)과 필터를 이용하여 보충액 주입 없이 분자 크기에 따라 특 정 물질을 제거하는 막여과법(membrane filtra- tion)으로 분류할 수 있다.
1952년에 수혈용 혈액성분을 분리하기 위해 수기법에 의한 방법으로 처음 소개된 이후 1956 년에는 자동화된 원심분리 장치가 처음 사용되었 으며 1986년 이후에는 현대화된 혈액성분채집기 가 개발되어 현재에 이르게 되었다.1) 그동안 전 세계적으로 시술의 편이성과 안전성이 확보되면 서 혈액 질환, 신경 질환, 대사성 질환 및 신장 질 환 등 다양한 적응증에 유용하게 활용되어 왔 다.2) 최근에는 국내 및 국외에서 신장이식 및 간 이식 등의 장기이식이 증가함에 따라 항체에 의 한 이식거부반응의 예방 및 치료, 그리고 ABO 불 일치 장기이식에도 TP가 적용되고 있다. 또한 이 식 후 간부전에 의해 증가된 빌리루빈 등의 독성 물질을 제거하고 혈액응고인자를 함유하고 있는 FFP를 주입해 줌으로써 이식 간을 회생시키기 위 한 목적으로도 이용되고 있어 그 적응증이 확대 되고 있다.3,4)
그러나 환자로부터 많은 양의 혈장이 제거되 고 알부민 또는 FFP 등 보충액이 주입되며, 또한 항응고제가 사용되어 이에 따른 부작용이 발생될
수 있다.5-7) 항응고제는 구연산이 주로 사용되고 있는데 이는 저칼슘혈증을 야기하여 구연산독성 (citrate toxicity)을 유발시킬 수 있는 단점이 있 다.8) 그리고 FFP 등의 보충액은 알러지반응 등을 유발할 수 있다. 또한 보충액으로 주입되는 다량 의 차가운 FFP가 주입됨에 따라 한기(chilling sen- sation)가 유발될 수 있다. 따라서 TP를 시행하는 의사와 간호사는 TP에 의해 발생할 수 있는 모든 부작용에 대해 확실하게 인지해야 하고 부작용을 예방할 수 있도록 해야 하며, 부작용 발생 시 적 절히 즉각적으로 대처할 수 있어야 한다.
그동안 국외에서 시행되었던 TP와 관련된 보 고는 대상 TP 건수가 적었거나,8-11) 다기관 설문 조사에 의해 분석한 논문이었다.6,12-14) 국내에서 시행되었던 TP와 관련된 보고는 대개 특정 질환 과 관련된 산발적인 증례들이거나 TP 현황 보고 등에 국한되었고 TP 부작용에 대해 대규모로 분 석한 논문은 거의 없었다.2-4,15,16)
이에 본 연구자들은 국내 단일기관으로는 최 대인 총 581명의 환자에게 시행되었던 3,962건의 TP 사례들을 종합적으로 분석하여 부작용의 종 류, 빈도 및 중증도를 조사하고 또한 부작용 발생 에 영향을 준 변수들을 분석하여, 발생할 수 있는 부작용을 예측하고 부작용 발생 시 적절히 대처 할 수 있도록 하기 위한 방안을 제시하고자 본 연 구를 시행하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1995년 1월부터 2008년 10월까지 서울아산병 원에서 581명의 환자에게 시행된 3,962건의 TP 사례를 대상으로 TP를 시행 받은 환자의 임상기 록 및 TP 기록지를 조사하여 TP 시행 시 발생한
부작용을 후향적으로 분석하였다. 성별, 나이, 체 중, 진단명, 보충액의 종류 및 양, 혈압, 적혈구용 적률, 혈액응고검사, 간기능검사, 신기능 검사 등 추적검사 결과, 글루콘산 칼슘 통상 사용 여부, 부작용 발생 유무, 부작용 종류, 중증도, 대처방 법 및 그 결과 등을 분석에 포함하였다.
2. 방법
혈장교환술은 Cobe Spectra (Cardian BCT, Denver, USA)를 사용하였으며, 막여과법은 Cobe Spectra와 여과기(Evaflux, Kawasumi, Japan)를 연 결하여 시행하는 원심후 혈장여과법(post-centri- fugal plasma filtration, PCPF)을 이용하였다. 보충 액으로는 혈액응고인자가 필요한 간질환과 ADAMTS13이 필요한 혈소판감소성자반증인 경 우에는 신선동결혈장(fresh frozen plasma, FFP)을 사용하였고, 그 밖의 질환에서는 혈액응고검사 (prothrombin time, PT)와 혈청 알부민 결과에 따 라 필요량만큼 5% 알부민과 FFP를 병합투여하였 으며, PCPF를 시행할 때는 보충액을 사용하지 않 았다.
TP 관련 부작용의 종류 및 빈도를 분석하기 위 해 부작용을 구연산독성, 한기(chilling sensation), 알러지반응, 저혈압, 혈관미주신경반응(vasovagal reaction), 기타의 여섯 가지로 분류하였다. 구연산 독성은 입술주위의 얼얼함, 감각 이상, 가슴 답답 함, 오심, 구토 증상이 나타나는 경우로 정의하였 고, 한기(chilling sensation)는 체온변화 없이 환자 가 춥다고 호소하는 경우로, 알러지반응은 가려 움, 두드러기, 피부 발적 증상이 나타나는 경우 로, 저혈압은 수축기압이 95 mmHg 이하로 감소 되는 것으로, 그리고 혈관미주신경반응은 식은 땀, 창백, 불안, 기절의 증상이 나타나는 경우로 각각 정의하였으며, 기타에는 빈맥, 발열, 두통, 호흡곤란, 혈액주입구 출혈 또는 통증, 복통, 고
혈압, 요통, 피로, 상복부 불편감 등을 포함시켰 다.
부작용의 중증도는 경미한 반응, 중등도 반응 및 심한 반응의 세가지로 분류하였다.5) 경미한 반응은 처치가 요구되지 않는 가벼운 증상이 나 타났던 경우로 정의하였고, 중등도 반응은 처치 가 요구되었으나 TP를 완료할 수 있었던 경우로, 그리고 심한 반응은 처치를 하였으나 TP 시행이 중단되었던 경우로 정의하였다.
보충액의 종류, 글루콘산 칼슘의 통상적 투여 여부, 적혈구용적률 등이 부작용 발생에 영향을 주었는지를 분석하였으며 적혈구용적률은 낮은 구간(＜28.5 g/dL), 중간 구간(28.5∼33.6 g/dL), 및 높은 구간(＞33.6 g/dL)으로 구분하였다.17)
통계는 통계 프로그램 SPSS 12.0을 이용하여 chi-square test로 검정하였고 P value가 0.05 미만 인 경우 유의한 차이가 있는 것으로 판정하였다.
결 과
1. 대상 환자 특성
대상 환자 581명에게 모두 3,962건(평균 6.8회) 의 TP가 시행되었고, 평균 연령은 43.3세(생후 17 일∼84세)였으며 남자는 49.2%였고 여자는 50.8%
였다. 전체 환자 중 142명(24.4%)에서 부작용이 나타났다. 기저 질환은 고빌리루빈혈증이 156명 (26.9%)으로 가장 많았으며, 항체에 의한 신장이 식 거부반응이 96명(16.2%)이었고 중증근무력증 이 92명(15.8%), 혈전성 혈소판감소성 자반증이 44명(7.6%), Guillain-Barre 증후군 33명(5.7%) 등 의 순으로 나타났다(Table 1). 사용된 보충액으로 는 FFP 단독 투여가 2,053예(51.9%)로 가장 많았 고, 알부민 단독 투여는 23.1%, FFP와 알부민 병 용 투여는 16.5%, 그리고 보충액을 사용하지 않
Table 1. Diseases treated with therapeutic plasmapheresis
Diseases Patients Procedures
N (%) N (%)
Hyperbilirubinemia 156 (26.9) 1,542 (38.9)
Humoral rejection after kidney transplantation 94 (16.2) 641 (16.2)
Myasthenia gravis 92 (15.8) 324 (8.2)
Thrombotic thrombocytopenic purpura 44 (7.6) 358 (9.0)
Guillain-Barre syndrome 33 (5.7) 117 (3.0)
Anti-glomerular base membrane disease 33 (5.7) 172 (4.3)
Hemolytic uremic syndrome 20 (3.4) 181 (4.6)
Focal segmental glomerulosclerosis 19 (3.3) 252 (6.4)
Hyperviscosity syndrome 15 (2.6) 55 (1.4)
Rapid progressive glomerulonephritis 9 (1.5) 44 (1.1)
Systemic lupus erythematosus 8 (1.4) 49 (1.2)
Antiphospholipid antibody syndrome 8 (1.4) 41 (1.0)
Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy 6 (1.0) 17 (0.4)
Drug toxicity 4 (0.7) 7 (0.2)
Humoral rejection after heart transplantation 3 (0.5) 9 (0.2)
Others 37 (6.4) 153 (3.9)
Total 581 (100.0) 3,962 (100.0)
Table 2. Incidence of adverse effects among total procedures (N=3,962)
Adverse effects Distribution (%) Incidence (%) Citrate toxicity 83 (23.9) 2.1 Chilling sensation 72 (20.7) 1.8 Allergic reaction 69 (19.8) 1.7
Hypotension 60 (17.2) 1.5
Vasovagal reaction 7 (2.0) 0.2
Others 57 (16.4) 1.4
Total 348 (100.0) 8.8
는 PCPF가 8.6%였다.
2. 발생한 부작용의 종류 및 빈도
시행된 3,962건의 TP 중에서 348건의 부작용이 발생하였으며 부작용 발생 빈도는 8.8%이었다.
부작용이 나타난 142명의 환자에서 348건의 부작 용이 발생하였고, 구연산독성이 83건(23.9%)으로 가장 흔히 관찰되었으며 한기 72건(20.7%), 알러 지반응 69건(19.8%), 저혈압 60건(17.2%)의 순으 로 나타났다(Table 2).
3. 부작용 발생에 영향을 준 변수 및 부작 용의 중증도 분포
구연산독성은 FFP를 보충액으로 사용할 때 37 건(44.6%)으로 알부민을 사용했을 때(24.1%)보다 많이 나타났고, PCPF 시에는 13.3%로 적게 나타
났다(P=0.001) (Table 3). 그리고 알부민을 FFP와 병합투여한 경우에서 FFP 단독투여한 경우보다 구연산독성이 유의하게 낮았다. 한기(58.3%)와 알러지반응(82.6%)도 FFP를 보충액으로 사용할 때 가장 많이 나타났다. 보충액을 사용하지 않는
Table 3. Incidence of adverse effects according to replacement fluids
FFP Albumin FFP＋Albumin None Total
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) P*
Citrate toxicity 37 (44.6) 20 (24.1) 15 (18.1) 11 (13.3) 83 (100.0) 0.001 Chilling sensation 42 (58.3) 2 (2.8) 7 (9.7) 21 (29.2) 72 (100.0) 0.003 Allergic reaction 57 (82.6) 1 (1.4) 11 (15.9) 0 (0.0) 69 (100.0) 0.001 Hypotension 44 (73.3) 6 (10.0) 6 (10.0) 4 (6.7) 60 (100.0) 0.101 Vasovagal reaction 1 (14.3) 3 (42.9) 3 (42.9) 0 (0.0) 7 (100.0) 0.024
Others 24 (42.1) 17 (29.8) 7 (12.3) 9 (15.8) 57 (100.0) 0.000
Total 205 (58.9) 49 (14.1) 49 (14.1) 45 (12.9) 348 (100.0)
Abbreviation: FFP, fresh frozen plasma.
*Chi-square test.
Table 4. Comparison of citrate toxicity occurrence rate between the groups with and without routine calcium gluconate infusion
Group Citrate toxicity (＋) Citrate toxicity (−) Total
N (%) N (%) N (%) P*
Routine infusion (＋) 36 (16.5) 182 (83.5) 218 (100.0)
0.000
Routine infusion (−) 47 (36.2) 83 (63.8) 130 (100.0)
Total 83 (23.9) 265 (76.1) 348 (100.0)
*Chi-square test.
PCPF 시에는 전반적으로 부작용 발생률이 낮았 다.
TP 시행시 글루콘산 칼슘을 통상적으로 투여 하지 않았던 2007년 1월 이전의 치료군에서는 구 연산독성 발생률이 36.2%였으나 통상적으로 투 여했던 그 이후의 치료군에서는 16.5%로 유의하 게 감소하였다(Table 4).
적혈구용적률이 28.5% 미만이었던 환자들에 서 구연산독성 발생률이 59.0%로 나타나 적혈구 용적률이 28.5∼33.6% 또는 33.6% 이상이었던 환 자들에 비해 현저하게 높았다(P＜0.001). 또한 저 혈압 발생률도 적혈구 용적률이 28.5% 미만이었 던 환자에서 70%로 높게 나타났다(P=0.008)
(Table 5). 특히 FFP를 보충액으로 사용했던 경우 에서 더욱 현저했다. 성별, 나이, 체중, TP 시행 용량 또는 횟수 등의 변수들은 부작용 발생에 유 의한 영향을 주지 않았다.
부작용의 중증도 분포를 보면, 경미한 반응이 36.8%, 중등도 반응이 56.3%, 그리고 심한 반응이 6.9%였다(Table 6). 알러지(72.5%), 구연산독성 (68.7%), 저혈압(81.7%) 등 대부분의 부작용들은 항히스타민, 칼슘 글루콘산 등의 처치로 회복될 수 있었던 중등도 반응으로 나타났다. 한기는 80.6%에서 경미하게 나타났으나, 저혈압이 나타 난 경우의 16.7%에서는 TP를 중단해야 될 정도 로 심하게 나타났다. 그러나 TP 관련 부작용으로
Table 6. Distribution of severity of adverse effects
Adverse effects Mild Moderate Severe Total
N (%) N (%) N (%) N (%)
Citrate toxicity 19 (22.9) 57 (68.7) 7 (8.4) 83 (100.0)
Chilling sensation 58 (80.6) 14 (19.4) 0 (0.0) 72 (100.0)
Allergic reaction 14 (20.3) 50 (72.5) 5 (7.2) 69 (100.0)
Hypotension 1 (1.7) 49 (81.7) 10 (16.7) 60 (100.0)
Vasovagal reaction 1 (14.3) 5 (71.4) 1 (14.3) 7 (100.0)
Others 35 (61.4) 21 (36.8) 1 (1.8) 57 (100.0)
Total 128 (36.8) 196 (56.3) 24 (6.9) 348 (100.0)
Table 5. Incidence rate of citrate toxicity and hypotension according to hematocrit (Hct)
Replacemet fluids Hct ＜28.5% Hct 28.5∼33.6% Hct ＞33.6% Total
N % N % N % N % P*
Citrate toxicity FFP 29 78.4 8 21.6 0 0.0 37 100.0 0.001
Albumin 3 15.0 5 25.0 12 60.0 20 100.0
FFP＋Alb. 12 80.0 1 6.7 2 13.3 15 100.0
None 5 45.5 5 45.5 1 9.1 11 100.0
Total 49 59.0 19 22.9 15 18.1 83 100.0
Hypotension FFP 33 75.0 7 15.9 4 9.1 44 100.0 0.008
Albumin 2 33.3 0 0.0 4 66.7 6 100.0
FFP＋Alb. 3 50.0 2 33.3 1 16.7 6 100.0
None 4 100.0 0 0.0 0 0.0 4 100.0
Total 42 70.0 9 15.0 9 15.0 60 100.0
Abbreviations: FFP, fresh frozen plasma; Alb, albumin; Hct, hematocrit.
*Chi-square test.
사망한 경우는 없었다.
고 찰
본 연구의 TP 대상 질환으로 간부전 관련 고빌 리루빈혈증이 26.9%로 가장 많았으며, 그 다음으 로는 항-공여자 항체(anti-donor antibody)에 의한 신장이식 거부반응이 16.2%, 중증근무력증이 15.8%, 혈전성 혈소판감소성 자반증이 7.6%,
Guillain-Barre 증후군 5.7% 등의 순이었다. 최근 국내에서 조사한 2,103건의 TP 자료를 분석하여 보고한 결과에 의하면 혈소판감소성 자반증, ABO 불일치 골수 이식 등 혈액학적 질환이 49.9%로 가장 많았으며, 과점도 증후군과 간부전 등의 대사성 질환이 12.1%, 근무력증 등 신경학 적 질환이 11.7%를 차지했다.4) 다른 연구들에서 도 TP 치료의 흔한 적응증으로 혈액학적 질환이 나 신경학적 질환 등이 많았다.6,9,11-13,17,18) 본원은
최근 장기이식 수술이 많이 증가하여 본 연구에 간부전 또는 간이식후 간기능부전에 기인한 고빌 리루빈혈증이 나타난 환자들 및 항-공여자 항체 에 의한 신장이식 거부 반응이 나타난 환자들이 대상군에 많이 포함되었다. 실제 이들에 대한 TP 효과가 양호하여 보험급여 TP 적응증이 확대되 어야 할 것으로 생각된다.
TP 관련 부작용 중에서 가장 빈도가 높은 것은 구연산독성이었는데 이는 국외 연구결과들과 일 치하였다.6,12,18) 그러나 일부에서는 알러지반응, 발열, 또는 저혈압이었다는 보고들도 있어 연구 자마다 다소 차이가 있다.4,17,19) 보충액은 부작용 의 발생 빈도, 종류 및 중증도에 영향을 주는 주 요한 변수로 작용했다. 특히 FFP를 보충액으로 사용했을 때 알부민의 경우보다 알러지반응, 구 연산독성 및 한기의 발생률이 유의하게 높았다.
2005년 4,857건의 TP 사례를 대상으로 연구한 결 과와 2007년 1,727건의 TP 사례를 대상으로 분석 한 결과에서도 FFP 투여군에서 부작용 발생률이 높았고 알러지반응이 많았다.17,18) 본 연구결과, 구연산독성 빈도도 FFP 투여군에서 유의하게 높 았으며, FFP 단독 투여군에 비해 알부민과 FFP의 병용 투여군에서 낮았다. 이 결과는 TP 부작용 발 생률을 줄이기 위해서 FFP 단독투여보다는 알부 민을 병용 투여할 것을 권고한 국외의 연구결과 와 일치하였다.13) 그 이유는 FFP 자체에도 구연 산이 함유되어 있기 때문으로 설명된다.
최근에 보충액을 주입하지 않고 필터를 사용 하여 분자의 크기에 따라 병적 물질을 제거하는 막여과법이 도입되어 이용되고 있는데 이 방법은 보충액 주입에 따른 부작용을 예방할 수 있는 장 점이 있다.4,7) 본 연구에서도 막여과법의 일종인 PCPF를 이용했던 경우에 알러지반응 등 보충액 관련 부작용이 1건도 발생되지 않았다. 그러나 막여과법에서도 항응고제로 구연산 또는 헤파린
등을 사용해야 하므로 이에 의한 부작용은 완전 히 배제할 수는 없다.
글루콘산 칼슘 투여 여부에 따른 구연산독성 발생 빈도에 대한 본 연구에서 TP를 시작할 때 글루콘산 칼슘을 통상적으로 투여하며 시행한 군 에서 구연산독성 발생률이 의미 있게 감소한 것 으로 나타났다. 이 결과는 칼슘 글루콘산 또는 경 구 칼슘제 투약 등으로 구연산독성 발생 빈도가 감소하였다고 보고한 다른 연구 결과들과 일치하 였다.8,12,17,18)
따라서 구연산독성의 예방 및 완화 를 위해서는 통상적인 글루콘산 칼슘의 투여가 TP의 안전한 시행에 꼭 필요한 것으로 사료된다.
본원에서는 TP를 시행하는 동안, 글루콘산 칼슘 (104.2 mg/mL) 20 mL을 생리식염수 100 mL에 희 석하여 60 mL/hr의 속도로 점적하며 주입하고 있 다.
기저 질환에 따른 부작용 발생 빈도를 조사해 본 결과, 고빌리루빈혈증에서는 저혈압이 자주 나타났고, 신장이식 거부반응과 근무력증, Guillain- Barre 증후군, 항사구체기저막항체 질환 등에서 는 구연산독성이, 혈소판감소성자반증과 용혈성 요독 증후군에서는 알러지반응이, 그리고 국소분 절사구체경화증에서는 알러지반응과 구연산독 성이 비교적 자주 나타났다(data not shown). 이 결과는 혈소판감소성자반증 환자에게서 알러지 반응 발생 빈도가 높았다고 보고한 연구결과18)와 는 일치하였지만, 중증근무력증 질환 대상자에게 저혈압 발생 빈도가 높았다고 보고한 다른 연구17) 와는 차이가 있었다. 이러한 결과는 기저질환 자 체에 의한 것이라기 보다는 보충액 등의 영향 때 문이었을 것으로 추측되나 다른 변수들의 영향도 배제할 수 없으므로 이에 대한 향후 전향적 연구 가 필요할 것으로 생각된다.
환자의 적혈구용적률에 따른 부작용 발생률을 분석해본 결과, 적혈구용적률이 낮은 환자들에서
구연산독성과 저혈압 발생률이 유의하게 높았으 며, 특히 FFP를 보충액으로 사용했던 경우에서 현저하게 높았다. 이것은 적혈구용적률이 낮음에 따라 대체되어야 할 FFP의 양이 많음에 기인한 것으로 생각된다. 다른 연구자들도 적혈구용적률 이 낮은 군에서 저혈압 발생률이 높았다고 보고
하였다.8,14,17,19) 그러나 TP 치료 변수 및 환자측 변
수 등의 다른 변수들의 영향도 배제할 수 없으므 로 향후 이에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
발생했던 부작용들은 TP가 중단될 정도로 심 한 반응을 보였던 6.9%를 제외하고 대부분 투약 처치가 불필요했던 경미한 반응이었거나 투약 처 치로 회복될 수 있었던 중등도 반응들이었다. TP 관련 부작용으로 사망한 예는 없었다. 다른 나라 들도 TP 관련 부작용은 대부분 경미하였다고 보 고하였다.3,9-11,14,18)
본원에서는 FFP가 주입되는 혈장교환술인 경 우에는 구연산독성 부작용의 가능성이 높으므로 예방 차원에서 통상적으로 글루콘산 칼슘을 주입 하고 있고, FFP 주입에 의해 알러지 반응이 나타 났던 환자에게는 항히스타민제를 미리 투여하고 있으며, 차가운 FFP 주입으로 유발되는 한기를 예방하기 위해 따뜻한 공기를 담요 속으로 공급 해주는 온풍기를 사용하고 있다. 또한 적혈구용 적률이 28.5% 미만인 환자에게 FFP를 보충액으 로 사용할 때 TP를 중단해야 할 정도로 심한 저 혈압이 발생할 수 있으므로 TP 시행 전에 미리 환자에게 적혈구를 수혈하거나 혈액성분채집기 를 적혈구로 체외 회로를 채우고(priming) 혈압 측정을 자주하는 것이 예방 및 대처에 도움이 될 것이다.
TP는 안전하고 효과적인 치료방법이지만 이에 의한 부작용의 발생 가능성을 예측하고 예방하는 것이 중요하며 이에 대한 적절한 대처가 필요하다.
요 약
배경: 치료적 혈액성분채집술(therapeutic plas- mapheresis, TP)은 환자의 혈장 내에 있는 질병유 발 항체 및 독성물질 등을 제거해줌으로써 치료 효과를 얻을 수 있는 유용한 치료법이지만, 이에 따른 부작용이 발생할 수 있다. 그동안 국내에서 그 부작용들에 대해 종합적으로 분석된 연구결과 가 거의 없었다.
방법: 1995년 1월부터 2008년 10월까지 서울아 산병원에서 581명의 환자에게 시행된 3,962건의 TP 사례를 대상으로 임상기록 및 TP 기록지를 조 사하여 TP 시행 시 발생한 부작용을 후향적으로 분석하였다.
결과: 전체 환자 중 142명(24.4%)에서 부작용 이 나타났고 전체 건수 중 348건(8.8%)에서 부작 용이 발생하였으며, 구연산독성이 83건(23.9%)으 로 가장 빈도가 높았고 한기 72건(20.7%), 알러지 반응 69건(19.8%), 저혈압 60건(17.2%)의 순으로 나타났다. 신선동결혈장(FFP)을 보충액으로 사용 할 때 알부민 사용시보다 구연산독성, 한기 및 알 러지반응이 유의하게 많이 나타났고, 보충액을 사용하지 않는 막여과법에서는 부작용 발생률이 낮았다(P=0.001). 글루콘산 칼슘을 통상적으로 투 여했던 경우 구연산독성 발생률이 유의하게 낮았 다(P＜0.001). 적혈구용적률이 28.5% 미만이었던 환자들에서 구연산독성 발생률이 현저하게 높았 다(P＜0.001). 부작용의 중증도 분포는 경미한 반 응 36.8%, 중등도 반응 56.3%, 그리고 심한 반응 이 6.9%였다.
결론: TP는 비교적 안전한 치료법이지만 보충 액과 구연산 항응고제 사용에 따른 부작용이 발 생할 수 있으므로 부작용 발생을 예측하고 예방 하는 것이 중요하며 이에 대한 적절한 대처가 필 요하다.
감사의 글
본 연구를 도와주셨던 서울아산병원 진단검사 의학과 혈액은행/혈액치료실의 류경숙, 임재명, 이혜진 간호사님께 감사드립니다.
참고문헌
1. Latham A Jr. Early developments in blood cell separation technology. Vox Sang 1986;51:249- 52
2. Lee JH, Jeon GW, Park SE, Jin DK, Paik KH.
An experience of therapeutic plasma exchange in 9 pediatric patients. J Korean Soc Pediatr Nephrol 2005;9:38-45
3. Kim YS, Kim ES, Lee JH, Kim SW, Cha DR, Cho WY, et al. Clinical evaluation for 30 cases of therapeutic plasma exchange. Korean J Med 2000;58:437-45
4. Song EY, Yoon JH, Lee JW, Park CW, Kwon SW, Kim DW, et al. Establishment of a national on-line registry for apheresis in Korea. Transfus Apher Sci 2008;38:93-100 5. Couriel D, Weinstein R. Complications of
therapeutic plasma exchange: a recent assess- ment. J Clin Apher 1994;9:1-5
6. Kiprov DD, Golden P, Rohe R, Smith S, Hofmann J, Hunnicutt J. Adverse reactions associated with mobile therapeutic apheresis:
analysis of 17,940 procedures. J Clin Apher 2001;16:130-3
7. Park SY, Lee WI, Kim YS, Kang SY, Suh JT, Lee HJ. Efficacy of therapeutic plasma ex- change using post-centrifugal plasma filtra- tion. Korean J Lab Med 2003;23:282-6 8. Weinstein R. Hypocalcemic toxicity and
atypical reactions in therapeutic plasma exchange. J Clin Apher 2001;16:210-1
9. Yavasoglu I, Kadikoylu G, Akyol A, Bolaman
Z. Therapeutic apheresis: results from a single center in Turkey. Transfus Apher Sci 2007;36:
249-53
10. Arslan O, Arat M, Tek I, Ayyildiz E, Ilhan O.
Therapeutic plasma exchange in a single center: Ibni Sina experience. Transfus Apher Sci 2004;30:181-4
11. Kankirawatana S, Huang ST, Marques MB.
Continuous infusion of calcium gluconate in 5% albumin is safe and prevents most hypo- calcemic reactions during therapeutic plasma exchange. J Clin Apher 2007;22:265-9
12. Stegmayr B, Ptak J, Wikström B. World apheresis registry report. Transfus Apher Sci 2007;36:13-6
13. Taraldsrud E, Kvalheim G, Jørstad S, Stavem K, Aandahl GS. A survey of therapeutic hemapheresis in Norway year 2000. Transfus Apher Sci 2003;28:135-41
14. Yuan S, Gornbein J, Smeltzer B, Ziman AF, Lu Q, Goldfinger D. Risk factors for acute, mo- derate to severe donor reactions associated with multicomponent apheresis collections.
Transfusion 2008;48:1213-9
15. Cho YW, Lim JG, Lee DK, Yi SD, Park YC.
Effect of plasmapheresis on guillain-barre syndrome. J Korean Neurol Assoc 1993;11:
521-6
16. Choi MY, Lee JD, Lee SH, Park IS, Woo JY, Choi EJ, et al. Metabolic alkalosis induced by plasmapheresis in a patient with systemic lupus erythematosus. J Korean Med Sci 1993;
8:207-9
17. Basic-Jukic N, Kes P, Glavas-Boras S, Brunetta B, Bubic-Filipi L, Puretic Z. Complications of therapeutic plasma exchange: experience with 4857 treatments. Ther Apher Dial 2005;9:391-5 18. Shemin D, Briggs D, Greenan M. Complica- tions of therapeutic plasma exchange: a prospective study of 1,727 procedures. J Clin
Apher 2007;22:270-6
19. Michon B, Moghrabi A, Winikoff R, Barrette S, Bernstein ML, Champagne J, et al. Compli-
cations of apheresis in children. Transfusion 2007;47:1837-42
