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중환자에서 혈당조절을 위한 경장영양 전략

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Abstract

Global guidelines recommend that enteral nutrition (EN) via tube feeding be used in place of parenteral nutritional support whenever possible and that EN be started as early as possible. However, hyperglycemia is frequent occurrence in critically ill patients who receive nutritional support. As specific EN recommendations for blood glucose control in intensive care units are not yet available, and thus further investigation of EN safety is needed through continuous monitoring and re-evaluation.

Keywords:

Blood glucose, Enteral nutrition, Intensive care units

중환자에서 혈당조절을 위한 경장영양 전략

이연미

서울아산병원 영양팀

Enteral Nutrition Strategies for Achieving Glycemic Control in the Critical Care Setting

Yeon-Mi Lee

Dietetics and Nutrition Services Team, Asan Medical Center, Seoul, Korea

서론

중환자에게 영양치료의 일환으로 경장영양은 정맥영양보 다 우선적으로 고려된다[1,2]. 경구 식사와 비교하면 대개 의 경장영양액은 당질과 지방 비율 측면에서 균형된 에너 지원을 제공하고 당질과 칼로리를 일관되게 제공할 수 있 음에도 불구하고, 영양지원을 하는 동안 고혈당은 대사적 인 문제점으로 대두된다[3]. 질환의 위중함, 약물의 종류와

용량, 정맥을 통한 수액 용량과 경장영양지원 공급량의 변 화 등은 당뇨병이 있거나 없는 환자 모두에게 혈당을 조절 함에 있어 복잡함을 더할 수 있고, 고혈당을 교정하려는 시 도 하에 발생하는 저혈당 또한 불리한 임상적 결과와 관련 이 있다[4]. 고혈당은 그 자체만으로도 합병증의 원인이 되 고, 면역기능 저하, 염증, 상처 치유 지연 등의 문제를 유발 하고 감염, 사망, 의료비의 상승과 관련이 있다[5]. 중환자 의 경우는 고혈당뿐만 아니라 저혈당의 위험에도 노출되어

Corresponding author: Yeon-Mi Lee

Dietetics and Nutrition Services Team, Asan Medical Center, 88, Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea, E-mail: lym@amc.seoul.kr

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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있어서, 혈당 목표치를 달성하기 위해 안전성이 확보된 치 료가 담보되어야 할 것이다. 아직까지 영양지원 지침 중 중 환자의 혈당조절을 위한 경장영양지원 지침이 따로 발표된 바는 없다. 본론에서는 중환자의 경장영양지원 가이드라인 과 고혈당 환자의 영양지원 가이드라인을 중심으로 중환자 의 혈당조절을 위한 경장영양 지원방법에 대해 간략히 정리 해보고자 한다.

본론

1. 경장영양 시작 시점

중환자실에 입실한 당뇨인 또는 목표 혈당수준을 벗어난 중환자에 대한 경장영양지원지침이 따로 발표된 바는 없으 나, 최근 10여 년간 여러 나라의 영양학회에서 제시한 중환 자의 영양지원 지침과 고혈당 환자의 영양지원 가이드라인 을 기반으로 중환자의 혈당조절을 위한 경장영양을 계획해 볼 수 있겠다. 미국정맥경장영양학회(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)와 중환 자의학회(Society of Critical Care Medicine)의 2009년 중 환자의 영양지원치료 가이드라인[6], ASPEN의 2013년 고 혈당의 성인환자에 대한 영양지원 가이드라인[7], 유럽정 맥경장영양학회(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)의 2006년 경장영양 가이드라인[8], 캐나 다 중환자관리위원회의 2003년 중환자 영양지원 실천 권고 안[9] 등에서는 중환자의 영양지원 경로로 정맥영양보다 경 장영양을 우선적으로 강력하게 추천했다. 중환자실 입실 후 3일 이내 경구 식사가 충분치 않을 것이 예상되는 모든 중환 자에게는 경장영양을 계획하나, 혈역학적으로 안정되고 저 용량의 혈관수축제를 사용하며, 영양소 소화, 흡수, 이용에 문제가 없다면 24~48시간 이내, 가능한 빨리 경장영양 지 원이 권장된다[6-10]. 당뇨병과 고혈당으로 경장영양의 시 작을 미루어야 하는 근거는 없다. 하지만, 입원 당시 환자의 체중 감소력, 입원 전 섭취량의 변화, 질환의 심각도, 동반 된 질환과 소화기관 기능 등을 평가하는 영양판정은 선행되

어야 한다[6,11].

2. 경장영양의 목표

중환자의 치료단계, 질환의 위중도, 개인의 영양상태에 따라 영양치료의 목표는 달라질 수 있으나, 입원 1주 이내에 는 영양공급량이 목표량에 도달하도록 영양지원 한다. 궁극 적으로 영양지원을 통해 이화상태의 기간을 줄이고 체단백 을 보존하며, 면역기능을 유지하고, 대사적 합병증을 피해 가는 것이 목적이다. 요구량 대비 부족한 영양지원도 부적 절하나 과도한 영양공급 또한 피해야 한다. 고혈당과 저혈 당을 예방하는 혈당 관리는 입원환자의 주요한 관리 목표이 며, 영양지원을 받는 성인환자의 바람직한 혈당의 목표 수 준은 140~180 mg/dL이다[7]. 200 mg/dL 이상 고혈당의 지속은 단백질 분해(proteolysis)를 가속화하여, 영양지원의 이점을 손상시킬 수 있으므로, 고혈당의 원인이 질환 또는 감염, 코르티코스테로이드, 교감신경흥분제의 주입, 사이클 로스포린 등의 약물사용, 불충분한 인슐린, 체액 결핍상태 외 영양지원, 포도당 수액, 복막투석액을 통한 포도당의 흡 수, 지방유제에 섞인 약물사용에 따른 영양요인에 의한 과 다 영양공급은 아닌지 구별하여 확인할 필요가 있다.

3. 경장영양지원의 경로 선택

경장영양은 코를 통한 비위관이나 배의 피부를 통한 위루 관의 끝을 위에 거치하거나 비공장관이나 공장루관의 끝을 소장에 거치하는 방법으로 공급될 수 있다. 혈당조절을 위 한 중환자의 경장영양지원 경로에 대한 가이드라인은 따로 없으며, 경장영양지원이 예상되는 기간에 따라 지원경로를 달리하여, 4주 이상의 장기간 경장영양지원을 필요로 할 때 는 경피적 내시경적 위루술을 고려한다. 위를 통한 영양지 원의 적응도가 지속적으로 저하되어 있고, 위출구부 폐색, 십이지장 폐색, 위나 십이지장 누공, 심한 위식도 역류 등이 동반될 때에는 유문부를 지나 소장으로 경장영양 지원하는 것이 유용하다.

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4. 경장영양액의 선택

경장영양을 위한 경장영양액은 에너지 밀도, 에너지 대 비 단백질의 함량, 무기질 및 비타민의 함량 등에 따라 종류 가 나뉜다. 대개 기본이 되는 경장영양액은 등장성의 특징 이 있고, 1 mL 당 1 kcal의 칼로리를 내며 1,000 kcal 당 40 g 정도의 단백질(에너지 대비 15~20%)과 150 g 정도의 당 질(에너지 대비 55~60%)을 함유하며, 유당을 제외한 단순 당질과 복합당질이 혼합되어 있고, 필수 비타민, 무기질, 미 량 영양소가 포함되어 있어서, 당뇨병 관리를 위해 권고되 는 식사 구성안을 크게 벗어나지 않는다. 1 mL 당 1.2, 1.5 kcal의 에너지 밀도를 가지는 농축된 경장영양액은 용량 제 한이 필요한 중환자에게 유용할 수 있으나 높은 삼투압으 로 인해 빠른 속도로 공급하게 되면 설사와 같은 증상이 유 발될 가능성이 있다. 특히 소장을 통해 빨리 공급하면 적응 도는 더 떨어질 수 있다. 혈당조절을 위해 추천되는 경장영 양액의 구성성분은 아직까지도 논란이 있다. 당질의 비율 을 낮추고 단백질이나 지방의 비율을 높인 당뇨병에 특화 된 경장영양액이 기본 경장영양액보다 식후 혈당을 낮추는 데 도움이 된다는 연구 보고도 있지만[12,13], 이들 연구 중 다수가 경장영양지원 경로보다는 경구로 영양액을 보충하 는 것(oral nutrition supplements)을 조건으로 설계되었다 [14]. 고혈당 중환자를 대상으로 경장영양지원 시 두 가지 영양액의 효과를 비교한 전향적, 무작위비교연구 수행은 제 한적이긴 하나, Mesejo 등[15]은 기존보다 당질 비율이 낮 고, 각각 40% 비율의 당질과 지방이 포함된 고단백 경장영 양액을 공급한 경우, 고혈당 중환자의 혈장, 모세혈관의 혈 당 수준과 인슐린 요구량이 유의적으로 낮았다고 보고했다.

2013년 발표된 고혈당을 가진 성인환자의 ASPEN 영양지 원 가이드라인에서는 ‘당뇨병에 특화된 경장영양액을 사용 해야 하는가’라는 질문에 좀 더 추가적인 연구가 필요하여, 추천되지 않는다고 발표했다[7]. 당질 함량이 50% 수준인 기본 경장영양액으로 시작 한 후 혈당의 철저한 관찰을 통 해 경장영양액을 바꿀지는 추후 결정하는 것이 적당하다고 판단된다.

5. 경장영양지원의 목표량과 진행

폐쇄성 뇌 손상, 다발성 외상, 심한 화상 등으로 스트레스 가 심한 환자, 수분저류로 건 체중(dry weight)이 분명치 않 은 환자, 인공호흡기 사용중단이 어려운 영양지원 환자 등 은 간접열량계(indirect calorimetry)를 이용한 매일매일의 칼로리 요구량 측정이 고려되야 하나, 실제 임상에서는 유 용하지 않다. Harris-Benedict 공식인 남자는 66 + (13.7

× 체중[kg]) + (5 × 신장[cm]) – (6.8 × 나이), 여자는 665 + (9.6 × 체중[kg]) + (1.8 × 신장[cm]) – (4.7 × 나이)를 따르거나, 질환에 근거한 에너지 요구량 공식을 이 용하는 방법도 있으나, 단순한 25~30 kcal/kg/day 공식 으로 경장영양지원을 시작할 수 있고, 환자의 질환 및 스트 레스 정도, 질소 평형 등의 모니터링을 통해 개별적으로 조 절하는 것이 더 중요하겠다. 단백질 공급량도 질환의 위중 함과 종류를 감안해야 하며, 정상체중군이라면 1.2~2.0 g/kg을 목표로 할 수 있으며, 질소 평형 수준, 욕창의 유 무, 간과 신부전의 유무, 투석의 유무와 종류 등에 의해 개 별적으로 가감, 조정되어야 한다. 중환자에게 경장영양액 을 공급하는 방법은 시간당 공급되는 속도에 따라 지속적 공급법(continuous feeding), 간헐적 공급법(intermittent feeding), 볼루스 공급법(bolus feeding) 등을 고려할 수 있 으나 급성기 동안은 지속적 공급법을 추천한다. 20 mL/h의 속도로 시작하여, 적응도를 보면서 4~8시간마다 10 mL씩 공급속도를 증량하고 48~72시간 안에 목표가 되는 공급속 도에 도달하도록 한다.

6. 경장영양 모니터링 및 재평가

경장영양지원 시, 영양적인 적절성을 평가하고 경장영양 지원으로 나타날 수 있는 고혈당, 전해질 불균형, 수분 불균 형, 복부팽만, 설사, 위잔유량의 증가 등에 대한 합병증을 모니터링하며, 문제점을 사전 예방 또는 문제점에 대한 중 재를 시행하는 것은 중환자를 담당하는 의료진 및 영양지원 을 담당하는 유관부서의 역할이다. 중환자실에서는 안정기

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에 접어들 때까지 매일 혈당과 전해질, 수분 균형에 대한 검 사를 시행하고 섭취량과 함께 설사, 변비, 복부팽만 등의 위 장관 합병증 증상이 없는지 관찰하며, 꼼꼼하게 기록하는 것도 경장영양의 목표 달성에 중요하다[16]. 질병의 심각 도, 정맥수액 속도, 약물 용량과 경장영양지원 용량에 변화 가 생기면, 혈당 유지가 어려울 수 있음을 인지할 필요가 있 다. 혈당 조절이 잘 되지 않을 경우는 경장영양액의 종류를 변경하기 보다 처방된 인슐린과 당질을 포함하는 경장영양 액의 칼로리가 적절한지를 우선적으로 모니터링, 평가한다.

또한 12시간만 지속적으로 공급할 경우는 중간형 인슐린, 볼루스 공급방법일 때는 속효용 인슐린 등 작용시간이 다른 인슐린의 종류와 경장영양의 공급방법을 알맞게 매칭하는 것이 혈당조절에 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.

결론

중환자에 입실하여, 경구섭취의 진행이 어려울 때는 가능 한 빨리 경장영양지원을 시작하는 것이 환자의 회복과 예 후에 도움을 준다. 그러나 중환자의 특성상 고혈당에 노출 되기 쉽고, 질환의 위중함, 약물이나 수액, 영양지원 용량의 잦은 변화는 혈당 조절을 어렵게 한다. 최근 연구에서 엄격 한 혈당의 조절은 주요한 임상적 결과의 호전에 효과적이지 않고 오히려 저혈당의 발생율을 높이고 사망률과도 연관이 있다고 보고하고 있으므로, 중환자의 혈당 목표치를 달성하 기 위해서 근거 중심의 안전한 경장영양지원 방법을 계획하 고, 시행하며 정기적인 모니터링과 재평가를 통해 중환자에 게 알맞은 개별화된 경장영양지원 방법을 모색해야 하겠다.

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참조

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