후천성면역결핍증후군(AIDS)은 Retrovirus의 일종인 인간 면역결핍성 바이러스(HIV)가 면역계의 CD4+ 림프구를 감염 시켜 점진적인 면역기능의 저하를 유발하여 각종 질환이 병발 하는 심각한 질환이다. 1981년 첫 AIDS 환자가 보고된 이래 1999년 12월말 현재 전세계적으로 생존하고 있는 총 감염자 수가 약 3천 4백만명으로 추산되고 있다 (1). 국내에서도 1985 년에 처음으로 보고된 후 1999년 9월말 기준으로 총 1,014명 의 감염자가 발생하여 이중 158명의 AIDS환자가 있고 224명 이 사망하였으며 HIV 감염자가 날로 증가되는 추세에 있다 (2). 국내의 이러한 증가되는 환자수와 함께 항바이러스제의 개발과 예방요법 등의 의학의 발전으로 인한 HIV 양성환자의 수명연장으로 임상적으로 접하는 더욱 기회는 많아졌음에도 불
구하고 국내에서의 AIDS와 관련된 보고는 그리 많지 않다.
HIV에 감염된 환자의 70%가 경과중의 어느 시점에서 기회 감염 및 악성종양을 포함한 여러 가지 폐질환을 겪는다(3). 그 러나 AIDS 환자에 있어 폐질환은 매우 다양하며 방사선학적 소견상 중첩이 많고 호흡기 증상은 흔히 비특이적이므로 진단 과 치료가 늦어지는 경우가 많은 것으로 알려져 있는데 신속 하고 적절한 치료를 위해서 방사선과 의사는 AIDS환자에서 발 생할 수 있는 폐질환의 특징과 임상소견을 이해하고 방사선학 적 소견에 익숙해야 하겠다. 이에 저자들은 부산지역에서 발생 한 AIDS환자의 임상적 및 흉부 방사선학적인 소견을 알아보 고자 하였다.
부산지역의 HIV 양성환자: 임상적 및 흉부 방사선학적 소견1
손 영 근・김 건 일
목적: 부산 지역 HIV 양성환자의 임상적 및 흉부 방사선학적 소견들을 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 국립보건원에서 HIV 감염자로 확진되고 1990년 5월에서 1997년 9월까지 본원
에 1회 이상 입원한 병력이 있는 41명의 환자(남자 38명, 여자 3명)의 총 74회의 입원예를 대 상으로 병력지 조사를 통해 폐질환의 종류 등을 포함한 임상적 소견을 조사하였다. 흉부방사선 학적 소견으로는 74 입원예 중 입원시 단순흉부 사진의 검토가 가능한 63예에서 임상적 소견 을 모른 채 유형별로 분석하여 통계처리(Pearson Chi-Square test) 하였고 17명에서 시행된 19예의 흉부 CT의 소견을 조사하였다.
결과: 성생활력 및 직업력상 해외감염(73%)이 국내 감염(27%)보다 많았다. 52예(70%)에서 추적기간동안 임상적으로 폐질환이 진단되었으며 폐질환의 종류로는 주폐포자충 폐렴(n=15), 폐결핵(n=15), 폐렴(n=15), 주폐포자충 폐렴과 폐결핵의 중복 감염(n=5), 그리고 주폐포자충 폐렴과 세균성 폐렴의 중복 감염(n=1)이었다. CD4+ 림프구수는 조사가 가능하였던 55예중 33예(60%)에서 50개/mm3이하였다. 41명중 28명(68%)이 사망하였으며 HIV 양성의 판정에 서 사망까지의 기간은 2-81개월(평균 39개월)이었다. 63예의 단순 흉부사진중 46예(73%)가 비정상이었고 그 이상 소견으로는 간질성 음영(n=26), 폐경결(n=17), 하나 또는 다수의 결절 성 음영(n=9), 폐문 또는 종격동 비대(n=10), 흉막삼출액(n=8), 공동(n=2), 폐종괴(n=1), 심 막삼출액(n=1)이었다. 미만성 간유리 음영(n=9)은 주폐포자충 폐렴(n=8)(89%)에서 높은 빈 도를 보였고(p <0.05), 폐문 또는 종격동 비대의 소견은 폐결핵에서 높은 빈도로 나타났다(p
<0.05).
결론: 부산지역의 HIV 양성환자에서 추적기간동안 70%에서 흉부질환이 진단되었는데, 대부분 이 감염으로 주폐포자충 폐렴, 폐결핵, 그리고 폐렴이 비슷한 빈도를 보였다. 미만성 간유리음 영은 주폐포자충 폐렴에서, 림프절 종대의 소견은 폐결핵에서 높은 빈도를 보였다.
1부산대학교 의과대학 진단방사선과학교실
이 논문은 2000년 11월 6일 접수하여 2001년 3월 21일에 채택되었음.
대상과 방법
국립보건원에서 western blot으로 확진된 HIV 감염자로서 본원에서 1990년 5월부터 1997년 9월까지 1회 이상 입원한 병력이 있는 41명의 환자(남자 38명, 여자 3명, 연령분포 22- 61세, 평균연령 40세)를 대상으로 하였다 (Table 1). 이들 중
11명은 첫 입원 당시 HIV 감염사실을 처음 알게 되었고 30명 은 첫 입원전에 이미 HIV 양성임을 알고 있었다. 본원에서의 대상환자의 총 추적기간은 평균 14.2개월(0.2-78.7개월)이었 다. 환자의 모든 입원회수는 총 74회(평균 1.8회 ; 1-6회)로 41명의 환자 중 24명은 1회, 17명은 2-6회를 입원하였다.
임상적 소견은 병력지 조사를 통해 41명의 모든 입원예(74 예)를 대상으로 후향적으로 조사하였는데 환자의 감염경로와
Table 1. Summary of 74 Admission Cases of HIV Positive 41 Patients
Case no. No. of Diagnosis at Diagnostic Method at CD4+ Count at Interval between each /Age/Sex Admission each Admission each Admission each Admission Admission (Months)
01/42/M 1 PCP A 48
02/28/M 1 Pn(U) B 60
03/51/M 1 PCP+Pn(P. aeruginosa) A 12
04/28/F 5 N’l/N’l/N’l/N’l/Pn(U) B/B/B/B/B 20/NA/3/4/NA 5.0/2.4/1.8/0.8
05/36/M 2 PCP/N’l B/B 122/NA <0.1
06/28/F 1 Tb A 544
07/22/M 1 Pn(S. pneumoniae) C 291
08/32/M 1 pn(MRSA) A,E NA
09/40/M 1 Pn(U) B 214
10/52/M 2 N’l/N’l B/B 600/120 <0.1
11/35/M 6 PCP/PCP/PCP/N’l/Tb/Pn(U) D/B/A/B/A/B 37/30/NA/20/12/9 7.0/1.1/3.8/2.3/1.1
12/51/M 2 N’l/PCP B/B 10/8 6.5
13/30/M 1 N’l B 78
14/39/M 1 PCP A 9
15/40/M 3 2Tb/Pn(P. aeruginosa)/Pn(G(-)) A/C/A 540/173/9 11.3/9.2
16/37/M 1 PCP+Tb C 222
17/36/M 1 2ndTb A 652
18/41/M 2 mTb/2Tb C/B 16/95 1.4
19/32/M 1 Pn(K. pneumoniae+S. aureus) A 145
20/53/M 1 1Tb C 2
21/33/M 1 N’l B NA
22/48/M 3 mTb/Tb/Tb A/D/A NA/6/NA 13.7/10.8
23/33/M 4 N’l/Pn(U)/Pn(U)/Pn(MRSA) B/B/B/A 190/76/NA/110 2.5/2.9/2.2
24/52/M 1 N’l B NA
25/41/M 2 Tb-MAC/Tb C/B 60/17 19.9
26/39/M 3 N’l/1Tb/N’l B/A/B 15/24/10 2.1/8.2
27/36/M 1 N’l B NA
28/34/M 1 PCP B NA
29/43/M 2 PCP/N’l C/B 11/NA 1.9
30/33/M 1 N’l B NA
31/43/M 3 PCP+Tb/PCP+Tb/PCP+Tb C/A/B 20/10/NA 0.4/1.3
32/35/M 1 N’l B NA
33/61/M 1 Adenoca F 375
34/43/M 2 PCP/N’l C/B 150/6 23.7
35/38/M 1 Pn(Cryptococcus) A,E NA
36/36/M 2 Pn(U)/N’l B/B 86/NA 3.2
37/49/M 1 Tb+PCP A 14
38/39/M 1 N’l B 19
39/49/M 5 PCP/1Tb/N’l/PCP/PCP D/A/B/A/B 14/NA/10/7/8 18.4/17.0/2.9/1.7
40/43/M 1 Pn(U) B 17
41/44/F 2 PCP/PCP D/A 100/25 3.9
PCP : Pneumocystis carinii pneumonia, Tb : Tuberculosis, Pn : Pneumonia, Adenoca : Adenocarcinoma, (U) : Unidentified organism, 1st Tb : Primary tuberculosis, 2nd Tb : Postprimary tuberculosis, Tb-MAC : Mycobacterium avium-intracellulare complex, P. aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa, S. pneumoniae : Streptococcus pneumoniae, G(-) : Gram negative organism, MRSA : Methicillin resistant staphylococcus aureus, K. pneumoniae : Klebsiella pneumoniae, S. aureus : Staphylococcus aureus, N’l : Normal.
A : Sputum, B : CXR and Clincial, C : CT(HRCT) and Sputum, D : CT(HRCT), E : Blood Culture, F : Fine Needle Aspiration Biopsy, NA : Not Available
감염 이전의 선행질환, 내원 당시의 호흡기계증상 및 기타 주 증상, AIDS에 합병된 질환, 각각의 입원시의 폐질환의 종류와 진단방법 및 CD4+ 림프구수, 그리고 HIV 양성의 판정에서 AIDS로 인한 입원까지의 기간과 사망한 환자에서는 HIV 양 성의 판정에서 사망까지의 기간을 조사하였다. 의무기록상 퇴 원한 후 추적이 이루어지지 않은 예에서는 전화 인터뷰로 친 지를 통해 퇴원후의 병태와 생존여부를 조사하였다.
방사선학적 소견은 총 74 입원예 중 단순흉부 사진의 검토 가 불가능하였던 11예를 제외한 63예를 대상으로 진단방사선 과 전문의 1명과 전공의 1명이 임상적 소견과 진단의 결과를 모른 채 단순흉부촬영의 소견을 폐경결(consolidation), 결절 (nodule), 폐종괴(mass), 간질성 음영(interstitial opacities), 폐 낭종(cyst) 및 공동(cavity), 림프절 종대, 흉막삼출액(pleural effusion), 기타 소견, 그리고 정상으로 나누어 유형별로 분석 하여 Pearson Chi-Square test를 사용하여 통계처리 하였다.
기관지혈관음영을 소실시키는 균질한 음영증가를 폐경결로, 기 관지혈관음영을 소실시키지 않는 희미한 증강음영을 간유리음 영으로 정의하였고 경계가 명확한 원형의 증가음영중 3 cm미 만을 결절로, 3 cm이상을 폐종괴로 정의하였다(4). 광범위한 간질성 음영중 경계가 좋은 직경 1 mm에서 1 cm까지의 원형 또는 불규칙 음영을 결절형 음영, 미세한 선상음영으로 구성되 어 흔한 불규칙한 그물모양의 배열을 보이는 음영을 망상형 음 영, 결절형과 망상형 음영의 혼합을 결절망상음영을 정의하였 고 경계가 좋은 벽을 가진 원형의 공기를 함유한 공간을 폐낭 종으로 정의하였으며, 폐경결, 결절, 그리고 폐종괴내의 공기를 함유한 공간을 공동으로 정의하였다(5). 17명의 환자에서 시 행된 총 19예의 CT(5예) 및 고해상 CT(14예)의 소견을 분석 하였다.
결 과
임상적 소견
환자의 직업력과 문진, 그리고 병력지 조사를 통해 이루어진 환자의 감염경로는 해외이성과의 성접촉으로 추정되는 예가 총 30명(73%)이였고 그 중 마약중독자가 1명이었다. 국내이성간 성접촉으로 인한 감염으로 추정되는 예가 총 9명(22%)이었는 데 그 중 2명은 남편이 AIDS환자였던 부인이었고 3명은 동성 애자였다. 그 외 감염경로가 불확실한 경우는 2명(5%)이었다 (Fig. 1).
환자의 선행질환으로는 HIV 양성의 판정 이전에 2명에서 폐 결핵, 1명에서 당뇨, 그리고 1명에서 간질의 병력을 가지고 있 었으며 나머지 37명(90%)은 특이한 과거병력이 없었다. 41명 의 환자중 2명(5%)은 임상증상과 단순흉부사진상 이상소견이 없었던 HIV 보균자로 추적기간 중 AIDS로 발병되지 않았다.
나머지 39명(95%)은 최초 입원시 모두 호흡기 증상을 포함한 다른 증상이 있었는데 호흡기 증상은 기침 25명, 호흡곤란 16 명, 가래 9명, 흉통 6명에서 있었다. 호흡기계 증상은 15명 (37%)에서 한가지, 17명(41%)에서 두가지, 9명(22%)에서는 세가지이상의 주증상을 보였다. 전신증상으로는 발열 21명, 체
중감소 19명, 전신무력감 13명, 야한(night sweating) 3명에서 있었고 소화기 증상으로는 설사가 21명, 복통 8명, 연하장애와 연하통이 각각 3명, 구토 2명에서 있었고, 신경계 증상으로 두 통 4명, 의식저하 3명, 이상감각 2명, 보행장애 1명에서 있었 다. 그 외 피부발진 5명, 폭력적 행동 3명, 시력저하 3명에서 보였다. HIV 양성환자 41명의 추적기간 중에 합병된 질환으로 는 구강 칸디다증이 20명(49%), 주폐포자충 감염이 14명 (34%), 폐결핵과 거대세포바이러스 맥락망막염이 각각 11명 (27%), 칸디다성 식도염이 6명(15%), 만성 단순 헤르페스성 점막피부질환과 AIDS 소모성 증후군(wasting syndrome)이 각 각 4명(10%), 거대세포바이러스 식도염과 AIDS 연관성 대우 울증(major depression)이 각각 3명(7%)이었다. 그 외 톡소플 라즈마 뇌염과 효모균성 뇌막염(cryptococcal meningitis)이 각 각 2명씩, 그리고 비전형결핵 (Mycobacterium avium-intra- cellulare complex), 카포시육종(Kaposi’s sarcoma), 결핵성 뇌 막염, 뇌낭미충증(neurocysticercosis), 구강내 악성 림프종, 그 리고 AIDS 연관성 치매(dementia)가 각 1명이 있었다.
HIV 양성환자 41명의 총 74입원례 중 각 입원시 진단된 폐 질환의 종류로는 단일 감염으로 주폐포자충 폐렴 15예(20%), 폐결핵 15예(20%), 폐렴 15예(20%)가 있었다. 중복감염으로 주폐포자충 폐렴과 폐결핵의 중복감염이 5예(7%)였고 주폐포 자충 폐렴과 다른 세균성 폐렴의 중복감염이 1예(1%)였다. 그 외 기관지폐암 1예(1%)이었다. 주폐포자충 폐렴으로 증명된 총 21예중 12예(57%)는 객담의 methenamine silver염색에 의해 세포학적으로 진단되었고 나머지 9예는 고해상 CT 소견 을 포함한 방사선학적 소견과 항생제 치료후의 호전 등의 임 상적 소견으로 진단하였다. 폐결핵으로 증명된 총 20예중 12
Fig. 1. Difference of the modes of transmission between Korea except for Pusan and Pusan servitude.
Vertical transmission 2 : Korea except for Pusan Drug abuser 1 : Pusan
예(60%)는 객담검사상 결핵균 동정으로, 8예는 전형적인 림 프절 종대의 소견과 항결핵 치료에 대한 호전으로 진단되었다.
1예는 비전형결핵이었다. 폐렴으로 진단된 16예는 특정 원인 균을 알 수 없었던 폐렴이 8예, 메치실린저항성포도상구균폐 렴(MRSA:methicillin resistent staphylococcus aureus) 2예, 녹농균(Pseudomonas aeruginosa)를 포함한 그람음성균 폐렴 이 3예, 폐렴간균(Klebsiella pneumoniae)와 황색포도상구균 (Staphylococcus aureus)의 중복감염이 1예, 연쇄상폐렴구균 (Streptococcal pneumoniae) 1예, 파종성 효모균증(dissemi- nated cryptococcosis) 1예였다. 기관지폐암 1예는 세침흡인 생검을 통해 진단되었다.
CD4+ 림프구수는 74 입원예 중 55예를 대상으로 조사하였 는데 그 중 33예(60%)에서 50개/mm3이하였고 추적기간 중에 발생한 각각의 흉부질환에 따른 평균(mean) CD4+ 림프구수 는 기관지 폐암 1예에서 375개/mm3, 폐결핵 12예에서 165(2- 544)개/mm3, 폐렴 11예에서 108(6-291)개/mm3, 주폐포자충 폐렴과 폐결핵의 중복감염 4예에서 67(10-222)개/mm3, 주폐 포자충 폐렴 13예에서 44(7-150)개/mm3, 그리고 주폐포자충 폐렴과 폐렴의 중복감염 1예에서 12개/mm3였다(Fig. 2).
HIV 양성의 판정에서 AIDS로 인한 입원까지의 기간은 평 균 40개월(1-81개월)이었다. 41명중 총 28명(68%)이 추적 기간 중 사망하였는데 첫 입원에서 16명(39%)이 사망하였고 나머지 12명(29%)이 2회 이상의 입원 중 사망하였다. HIV 양 성의 판정에서 사망까지의 기간은 평균 39개월(2-81)개월이 었는데 첫 입원당시 HIV 감염 사실을 몰랐던 사망자 9명은 AIDS발병 후 사망까지의 기간이 평균 13개월(1-48개월)이었 고, HIV 감염 사실을 알았던 사망자 19명은 사망까지의 기간 이 평균 51개월(3-81개월)이었다. 13명은 1회 이상의 입원 후 사망여부를 추적할 수 없었다.
방사선학적 소견
(1) 단순흉부사진의 유형 분석
총 74 입원예 중 흉부사진의 검토가 가능했던 63예중 17예 (27%)에서 단순흉부사진상 정상으로 판독되었고 그 중 12예 (19%)에서 임상적으로도 폐질환이 없는 것으로 진단되었다.
나머지 5예(8%)는 CT상 이상소견을 보여 2예는 주폐포자충 폐렴, 2예는 폐결핵으로, 1예는 원인을 알 수 없는 폐렴으로 진단되었다.
단순흉부사진상 비정상으로 판독된 46예(73%)중 43예 (68%)에서는 임상적으로 주폐포자충 폐렴 14예, 폐렴 14예, 폐결핵 13예, 주폐포자충 폐렴과 폐결핵이 동반된 경우 5예, 주폐포자충 폐렴과 폐렴이 동반된 경우 1예, 그리고 기관지폐 암 1예로 진단되었다. 나머지 3예(5%)는 단순흉부사진상 비 정상적인 소견을 보였으나 임상적으로 진단이 되지 않았고 비 정상적인 소견으로는 간질성 음영 1예, 종격동비대 1예, 흉막 삼출액 1예가 포함되었다. 단순흉부사진상 비정상을 보인 46 예의 주된 방사선학적 이상소견으로는 미만성의 망상 혹은 망 상결절성 음영(n=17) 및 간유리음영(ground glass opaci-
ty)(n=9)을 포함하는 간질성 음영이 26예로 가장 많았고, 폐 경결 17예, 하나 또는 다수의 결절 9예, 폐문 또는 종격동 림 프절 종대 10예, 흉막삼출액 8예, 폐낭종 2예, 폐종괴가 1예였 고 그 외 심막삼출액이 1예였다 (Table 2).
간질성 음영중 간유리음영을 보이는 9예중 8예는 주폐포자 충 폐렴이었고, 1예는 주폐포자충 폐렴과 폐결핵의 중복감염 이었다. 망상 혹은 망상결절성 음영을 보였던 17예중 7예는 주 폐포자충 폐렴, 3예는 폐렴, 3예는 폐결핵이었다. 그 외 1예에 서 파종성 효모균증으로 진단되었고 1예에서는 녹농균에 의한 화농성 소기도 질환(pyogenic small airway disease)이었는데 미세한 망상결절성 음영을 보였다. 1예는 진단되지 않았다.
폐경결이 관찰된 17예(국소성 10예, 미만성 2예, 그리고 엽 성 5예)중 7예는 폐렴, 6예는 폐결핵, 2예는 주폐포자충 폐렴, 1예는 주폐포자충 폐렴과 폐결핵의 중복감염, 그리고 1예는 주 폐포자충 폐렴과 폐렴의 중복감염으로 진단되었다. 폐렴 7예 중 1예는 폐렴간균과 황색포도상구균의 중복감염이었고 나머 지 6예는 원인균이 동정되지 않았다. 폐렴에서는 7예중 4예에 서 엽성 분포를 보였다. 폐결핵으로 진단된 6예중 4예에서 국 소성 분포를 보였다.
폐낭종은 2예에서 관찰되었는데 모두 주폐포자충 폐렴에서 동반되었다(Fig. 3). 폐문 또는 종격동 림프절 종대의 소견은 10예에서 보였는데 그 중 폐결핵 4예, 폐결핵과 주폐포자충 폐 렴의 중복감염 3예에서 동반되었고 폐렴 1예, 기관지폐암 1예 에서도 동반되었다. 그 외 진단되지 않았던 1예가 있었다. 흉
Fig. 2. 33 CD4+ count distributions according to thoracic dis- eases in 55 available admissions cases of HIV-postive patients.
막삼출액은 8예(일측성 4예, 양측성 4예)에서 관찰되었는데 4 예(일측성 1예, 양측성 3예)에서 폐렴, 1예에서 폐결핵, 1예에 서 주폐포자충 폐렴과 폐결핵의 중복감염, 1예에서 주폐포자 충 폐렴과 폐렴의 중복감염에서 각각 동반되었다. 나머지 1예 는 일측성 흉막삼출액과 심막삼출액의 소견만 나타났는데 임 상적으로 진단되지 않았다.
(2) CT 및 고해상 CT 소견
흉부CT(5예) 또는 고해상 CT(14예) 19예에서는 모든 예 에서 비정상 소견을 보였으며 그 중 5예는 단순흉부사진상 정 상이었다. 비정상 소견으로는 미만성의 혹은 지도상 분포의 간 유리음영이 6예, 망상 혹은 망상결절 음영이 6예, 폐경결이 7 예, 무기폐가 1예, 속립성 결절이 2예, 중심소엽성 결절(cen- trilobular nodule)이 6예, 폐종괴가 1예였다. 폐문 혹은 종격동
A B
Fig. 3. Pneumocystis carinii pneumonia with 150 CD4+ cells/mm3in a 41-year-old man.
A. Plain radiograph shows bilateral ground-glass opacities in both lung.
B. HRCT shows bilateral ground-glass attenuation with central lung predominancy. A thin-walled lung cyst(arrow) is seen well in left upper lung.
Table 2. Pattern Approach of Chest Radiographs in Available 63 Admission Cases of HIV-Postive Patients
PCP(n=14) Tb(n=13) Pn(n=14) Adenoca(n=1) PCP + Tb PCP + Pn No Dx
(n=5) (n=1) (n=3)
Normal 2 2 1
Consoliation 2 6 7 1 1
Focal 1 4 3 1 1
Multifocal 1 1
Lobar 1 4
Nodules 5 3
Single 3
Multiple 5 1
Well-defined 3
Ill-defined 2 3 1
Mass 1
Interstitial opacities 15 3 5 2 1
Reticular 5 2 1 1
Reticulonodular 2 1 4 1
Diffuse GGO 8* 1
Cyst & cavitation 2
Lymphadenopathy 4** 1 1 3** 1
Pleural effusion 1 4 1 1 1
Unilateral 1 1 1 1
Bilateral 3 1
Other findings pericardial effusion pneumomediastinum
PCP : Pneumocystis carinii pneumonia, Tb : Tuberculosis, Pn : Pneumonia, Adenoca : Adenocarcinoma, No Dx : No Diagnosis, GGO : Ground glass opacity, */** : Pearson Chi-Square test(p<0.05)
림프절 종대가 5예, 폐낭종 1예, 흉막삼출액 6예가 보였고 그 외 심막삼출액 1예, 기관지확장 1예, 종격동기종 1예가 관찰되 었다.
주폐포자충 폐렴으로 진단된 7예의 CT소견으로는 간유리음 영 6예(미만성 4예, 지도상 분포 2예, 상부 우세 1예, 하부 우 세 3예), 양측성 망상 혹은 망상결절 음영 4예, 소엽간열 격막 비후(interlobular septal thickening) 3예에서 관찰되었고 그 외 다발성 폐경결 1예, 후광(halo)을 가지는 두 개의 결절이 1 예, 폐낭종이 1예, 중심소엽성 결절 1예에서 관찰되었다.
폐결핵으로 진단된 5예(초감염결핵 2예, 재감염결핵 2예, 비 정형결핵 1예)의 소견으로는 폐경결 2예(상부 1예, 중심성 분
포 1예), 중심소엽성 결절 2예, 종격동 혹은 폐문 림프절 종대 2예 (Fig. 4), 일측 흉막삼출액 2예, 심막삼출액 1예, 미립성 결절 1예, 망상 결절음영이 1예에서 관찰되었다. 비전형결핵으 로 진단된 1예에서는 미만성 중심부 우세의 망상결절과 간유 리음영 및 중심소엽성 결절이 관찰되었다.
폐렴으로 진단된 4예(메치실린저항성포도상구균 1예, 녹농 균 1예, 원인균 미상 2예)에서는 폐경결 3예(다발성 2예, 엽성 1예), 양측성 흉막삼출액 1예, 중심소엽성 결절 1예에서 관찰 되었다. 원인균 미상의 1예에서는 전흉벽과 척추주위의 연부 조직 음영이 보였다. 녹농균에 의한 화농성 소기도질환으로 진 단된 1예에서는 특징적인 V 또는 Y 형태의 분지음영과 경계
A
B
Fig. 5. Pyogenic small airway disease associated with pseudomonas sepsis in 40- year-old man. The cell count of CD4+ lymphocyte was 173 cells/mm3at that time.
A. Plain radiograph shows fine nodular opacities in left lower lobe.
B. HRCT shows multiple centrilobular nodules, V- or Y- shaped branching opaci- ties, bronchial dilatation in both lower lung.
A
B
Fig. 4. Primary tuberculosis with 20 CD4+ cells/mm3in-43-year old man.
A. Plain radiograph shows left hilar enlargement.
B. CT shows the enlarged subcarinal and left hilar lymph node with central low at- tenuation.
가 좋지 않은 중심소엽성 결절, 그리고 세기관지 확장, 국소적 공기 포획의 소견이 관찰되었다 (Fig. 5).
주폐포자충 폐렴과 폐결핵의 중복감염으로 진단된 3예에서 는 결절음영 2예(중심소엽성 결절 1예, 일측 폐문주위의 한 개 의 결절 1예), 중심부 저음영(central low attenuation)을 가진 종격동 혹은 폐문 림프절 종대 2예, 흉막삼출액 2예(일측성 1 예, 양측성 1예), 망상결절 음영 2예, 간유리음영 1예, 소엽간 열 중격비후 1예가 관찰되었고 1예에서는 종격동 기종이 동반 되었다 (Fig. 6). 주폐포자충 폐렴과 폐렴의 중복감염으로 진 단된 1예에서는 엽성 폐경결과 양측성 흉막삼출액의 소견을 보 였다. 기관지폐암으로 진단된 1예는 일측의 폐문 림프절 종대 와 함께 3 cm 크기의 폐종괴가 관찰되었고 일부의 무기폐가 동반되었다.
고 찰
HIV의 주 감염경로는 성접촉, 오염된 주사기와 혈액제재의 사용, 모체로부터 태아에로의 수직감염 등이다 (6). 국내이성 과의 성접촉에 의한 감염(37%)이 가장 높은 빈도를 차지하는 우리나라의 전체의 감염경로(2)와는 달리 부산지역의 환자 41 명중 30명(74%)이 국외이성과의 성접촉에 의한 감염으로 추 정되는데 이는 부산이 항구도시라는 특수성을 반영하는 것으 로 생각된다.
HIV 양성환자에서 발생하는 폐질환의 종류로는 주폐포자충 폐렴이 HIV 양성환자에서 가장 흔한 기회감염으로 알려져 있 다가 (7), 1989년부터 주폐포자충 폐렴에 대한 예방요법이 행 해진 이후 그 빈도가 낮아지고 있는 추세이며 현재에는 세균 성 폐렴이 가장 흔한 감염으로 알려져 있다 (8, 9). 국내에서 는 김 등(10)의 AIDS환자에서의 폐감염에 대한 보고에 의하
면 폐결핵이 85%, 주폐포자충 폐렴이 35%, 거대세포바이러스 폐염이 12%, 원인미상의 세균성 폐렴이 7%로 폐결핵이 압도 적으로 높은 빈도를 차지하였는데 저자의 연구에서는 주폐포 자충 폐렴, 폐결핵, 그리고 폐렴이 비슷한 빈도를 보였다. 본원 에서도 이전에 HIV 감염환자에서 주폐포자충 폐렴을 앓았거 나 아구창과 설명할 수 없는 지속적인 발열, 그리고 CD4+ 림 프구수가 200개/mm3이하이거나 CD4+ 림프구수의 백분율이 14%이하인 경우를 대상 (11)으로 1992년 이후로 예방요법을 시행하고 있었음에도 불구하고 김 등(10)의 연구와는 달리 폐 결핵의 낮은 빈도와 주폐포자충 폐렴의 높은 빈도의 이유는, 첫째로 임상증상이 심각한 입원환자만을 대상으로 하였으며 CD4+ 림프구수가 50개/mm3이하였던 예가 60%로 심한 면역 기능의 감소를 보인 환자가 많았다는 점과 둘째로 폐결핵 유 병율이 높은 우리나라의 역학적인 조건과는 달리 HIV 감염전 에 결핵의 병력이 없었던 환자가 대부분(90%)을 차지하였다 는 점 등이 일부의 이유로 설명될 수 있을 것이다.
대상환자 41명중 28명(68%)이 사망하였는데 이전에 HIV 양성임을 이미 알았던 환자에서 사망률이 더 낮고 사망까지의 기간이 더 길다는 사실은 첫 입원시 HIV 양성임을 인지한 환 자에서 보다 적극적인 관심과 기회감염에 대한 예방적 치료가 행해졌음을 반영한다.
Shah 등(12)은 CD4+ 림프구수가 200개/mm3이상인 경우 세균성 폐렴이나 폐결핵이 가장 흔하고 200개/mm3이하인 경 우 주폐포자충 폐렴, 진균성 감염, 카포시육종이 증가되는 빈 도를 보이며, CD4+ 림프구수가 50개/mm3이하인 경우 거대세 포바이러스 폐염, 비전형결핵, 림프종 등이 중요한 감별진단의 대상이 된다고 보고하였다. 이와 비슷하지만 McGuinness (13) 는 CD4+ 림프구수가 200개/mm3이상인 경우 비감염성 질환 으로 폐암이나 림프종, 그리고 림프구 증식질환을 감별대상에
A B
Fig. 6. Combined infection of PCP and tuberculosis with 222 CD4+ cells/mm3in 37-year-old man.
A. Plain radiograph shows reticulonodular opacities with bilateral diffuse ground glass opacities in both lung.
B. HRCT shows multiple centrilobular nodules(arrow) and diffuse ground glass attenuation in both lung. Pneumomediastinum (open arrow) is also seen.
포함시켜야 한다고 보고하였다. 저자의 연구에서도 추적기간 중에 발생한 각각의 흉부질환에 따른 평균 CD4+ 림프구수는 폐결핵 12예에서 165(2-544)개/mm3, 폐렴 11예에서 108(6-291)개/mm3, 주폐포자충 폐렴 13예에서 44(7-150) 개/mm3로 나타나 면역저하에 따른 특정질환의 빈도증가의 순 서는 일치하였으나 면역저하의 구간은 다소 하향화되어 나타 났는데 이는 저자의 대상군에 심한 면역기능의 저하를 가진 환 자가 편중되어 포함되었기 때문일 것으로 생각된다.
CD4+ 림프구수의 검사가 3-4일 정도 걸리는 것을 감안하 면 HIV 양성환자에 있어서의 단순흉부사진을 포함한 방사선 학적 검사의 중요성이 더욱 부각된다. Haramati 등(14)은 망 상 또는 결절성, 그리고 간질성 음영을 포함한 미만성 간질성 음영은 주폐포자충 폐렴, 비전형결핵, 진균감염, 그리고 바이러 스성 감염 등을 포함하는 감염에서 흔히 보인다고 하였고, Hoover 등(15)은 특히 CD4+ 림프구수가 200개/mm3이하에 서의 망상음영은 보통 주폐포자충 폐렴을 시사하는 소견이라 고 보고하였는데 저자의 연구에서의 CD4+ 림프구수가 200개 /mm3이하인 환자에서는 간질성 음영 26예중 9예가 미만성 분 포의 간유리음영으로 나타났는데 그 중 8예(89%)가 주폐포자 충 폐렴으로 진단되었고(p<0.05), 망상 혹은 망상결절성 음영 은 17예중 7예가 주폐포자충 폐렴으로 진단되었다. 국소성 또 는 다발성 폐경결은 CD4+ 림프구수에 무관하게 세균성 폐렴 에서 가장 흔히 나타난다고 알려져 있고 (12, 16, 17), Greenberg 등(18)은 CD4+ 림프구수가 200개/mm3이하인 경 우에는 일차성 폐결핵이 감별진단에 포함되어야 한다고 보고 하였는데 저자의 연구에서의 CD4+ 림프구수가 200개/mm3이 하의 환자에서는 폐경결을 보이는 17예중 6예(35%)에서 폐 결핵, 7예(41%)에서 폐렴으로 진단되어 유사한 소견을 보였 다. 또한 폐렴에서는 7예중 4예에서 엽성 분포를, 폐결핵으로 진단된 6예중 4예에서 국소성 분포를 보여 폐렴에서는 엽성 분포가, 폐결핵에서는 국소성 분포가 더욱 높은 빈도를 보였 다. 흉부단순촬영상 단일 폐종괴의 감별진단으로 Braun 등(19) 은 진균감염과 림프종에 더하여 기관지폐암도 포함되어야 한 다고 보고하였는데 저자의 연구에서도 1예가 기관지폐암으로 진단되었다. Haramati 등(20)은 림프절 종대의 소견은 폐결핵 또는 비전형적 결핵에서 더욱 흔히 나타나는 소견으로 보고하 고 있는데 저자의 연구에서도 림프절 종대를 보이는 10예중 7 예(70%)가 폐결핵이었다(p<0.05). 흉막삼출액은 세균성 폐 렴, 폐결핵, 그리고 진균성 감염에서 흔히 동반되는 소견으로 알려져 있는데 (21), 저자의 연구에서는 흉막삼출액의 소견을 보인 8예중 4예(50%)가 세균성 폐렴으로 높은 빈도를 보였 다. 폐낭종은 Hartman 등(22)에 의하면 괴사성 세균성 폐렴, 패혈성 색전, 주폐포자충 폐렴, 마이코박테리움과 진균성감염 에서 흔히 보이는 소견이라고 보고하고 있는데 저자의 연구에 서는 2예 모두 주폐포자충 폐렴과 동반되었고 이러한 폐낭종 은 전체 주폐포자충 폐렴으로 진단된 예중 10%에서만 보였다.
139명의 AIDS환자를 대상으로 한 Kang 등(23)의 연구에 서는 96%의 환자에서 CT로 흉강내 질환의 발견이 가능하였 으며 활동성 질환이 없는 86%의 환자에서 질환의 배제가 가
능하다고 하였고 하나의 폐합병증을 가진 환자에서 CT가 흉 강내 합병증의 발견과 배제, 그리고 감별진단에 있어 단순흉부 사진보다 우수하다고 보고하였는데 단순흉부사진상 정상으로 판독한 17예중 5예(29%)는 고해상 CT상의 이상소견과 임상 소견으로 주폐포자충 폐렴 2예, 폐결핵 2예, 원인을 알 수 없 는 폐렴 1예로 진단할 수 있어 HIV 양성환자에 있어 CT의 유 용성을 잘 보여주었다.
Cohen 등(24)은 주폐포자충 폐렴을 가진 AIDS환자에서 단 순흉부사진상 정상소견은 약 10%에서 나타난다고 하였는데 저자의 연구에서는 진단된 14예중 2예(14%)가 단순흉부사진 상 정상으로 나와 비슷한 빈도를 보였다. 주폐포자충 폐렴의 전형적인 방사선학적 소견으로는 단순흉부사진상 양측성 폐문 주위 또는 미만성의 간유리음영으로, CT상 미만성 또는 종종 반점상(patchy) 혹은 반문상(geographic) 형태의 간유리음영 으로 나타난다고 알려져 있고 (6, 13, 25), 최근 Philip 등(26) 은 이러한 전형적인 소견의 빈도는 점차 줄어들고 낭종성 폐 질환, 자발성 기흉, 상엽우세 등의 소견이 흔하게 나타나며 그 외 결절 및 폐종괴, 폐경결, 폐쇄성 기관지염, 종격동 림프절 종대, 그리고 흉막삼출액 등을 포함하는 비전형적인 소견이 증 가되고 있다고 보고하고 있다. 저자의 연구에서 CT 또는 고해 상 CT를 촬영한 주폐포자충 폐렴 환자 7예중 6예(86%)에서 전형적인 소견이 관찰되었고 비특이적인 소견은 폐낭종 2예, 다발성 폐경결 1예, 두 개의 결절음영 1예에서 관찰되었다. 주 폐포자충 폐렴과 폐결핵의 중복감염으로 진단된 3예에서도 CT 또는 고해상 CT상 결절음영, 종격동 혹은 폐문 림프절 종대, 흉막삼출액, 종격동 기종의 소견이 관찰되었다. 따라서 주폐포 자충 폐렴의 비전형적인 소견은 점점 증가되고 있지만 이러한 비전형적인 소견이 보이는 경우 다른 폐질환의 합병의 가능성 을 반드시 염두에 두어야 하며 AIDS환자에서 방사선학적인 진 단을 어렵게 만드는 원인이 된다 (27, 28).
폐결핵은 AIDS 환자를 괴롭히는 가장 흔한 질환이면서 치 유될 수 있는 질환중의 하나로 비교적 초기에 침범된다. AIDS 환자에서의 폐결핵은 정상인에 비해 객담도말 및 배양검사에 서 나타나는 높은 빈도의 음성율로 인해 진단이 어려워 치료 의 지연과 함께 나쁜 결과에 이른다고 보고되고 있다 (3, 29).
그리고 폐결핵의 방사선학적 소견은 면역능의 정도를 잘 반영 하는데 CD4+ 림프구수가 200개/mm3이상에서는 종종 공동을 동반하는 상엽 우세의 폐경결로 나타나는 재활성화 결핵의 형 태로, 그리고 CD4+ 림프구수가 200개/mm3이하에서는 종격 동 림프절 종대, 하엽우세의 폐경결, 또는 미립성 결절로 나타 나는 초감염 결핵의 형태로 나타난다고 알려져 있다 (28, 30).
Greenberg 등(18)은 재활성화 또는 초감염 결핵이외에도 이 들로 분류되지 않는 미만성 망상음영이나 상부우세를 보이지 않는 다엽성 음영을 포함하는 비전형적 음영의 형태도 보고하 였는데 저자의 연구에서도 2예에서 미만성 망상음영으로 나타 났다. 폐결핵을 가진 AIDS환자중 단순흉부사진상 정상소견을 보이는 빈도는 6-21%으로 나타나고 이는 정상면역을 가진 폐 결핵환자에서 보다 매우 높은 빈도를 보인다고 보고하고 있는 데 (18, 29), 저자의 연구에서는 18예중 2예(9%)에서 단순흉
부사진상 정상소견을 보였다.
세균성 폐렴은 널리 사용되는 주폐포자충 폐렴 예방요법으 로 인하여 상대적인 빈도가 증가하였고 HIV 양성환자에서 실 질적인 이환과 사망의 원인으로 알려져 있으며 약물중독자에 호발한다 (9, 31, 32). 비교적 치료에 잘 반응하여 정확한 진 단을 통한 적절한 치료는 좋은 결과를 얻을 수 있는데 흔한 원 인균으로 연쇄상구균, 호혈균(Haemophilus influenza), 녹농균 등이 있다 (32). 정상면역을 가진 환자에서 보다 HIV 양성환 자의 세균성 폐렴은 더 흔히 다엽성 폐경결로 나타나고 흔히 패혈증을 동반한다고 알려져 있고 (32, 33), Magnenat 등(32) 은 간질성 음영이 우세한 소견이 55%로 전형적인 엽성 또는 소엽성 폐경결을 보이는 경우의 45% 보다 높은 빈도를 보고 하고 있는데 저자의 연구에서는 단순흉부사진상 폐렴으로 진 단된 14예중 폐경결 7예(54%), 간질성 음영 5예(38%)로 나 타나 Magnenat 등(32)의 보고에서와는 달리 폐경결의 소견이 간질성 음영보다 다소 높은 빈도를 보였다.
세기도질환은 AIDS환자에서 점차적으로 증가되는 추세로 흔 히 발견되고 있고 (34), 높은 빈도로 패혈증이 동반된다 (11).
또한 단순흉부사진상 정상 혹은 미세한 음영으로 보이는 경우 가 많아 주폐포자충 폐렴과의 감별이 치료약제의 선택에 있어 중요하며 고해상 CT가 그 감별진단에 있어 중요한 역할을 한 다 (11, 34). 저자의 연구에서도 패혈증을 동반한 녹농균에 의 한 화농성 세기도 질환 1예가 포함되었는데 특징적 소견으로 특이적인 진단이 가능하였다.
거대세포바이러스 폐염은 증상의 비특이성과 방사선학적 소 견의 다양성으로 인해 특히 주폐포자충 폐렴으로 흔히 오인된 다 (35). 우리나라에서도 김 등(10)과 김 등(36)이 보고한 바 와 같이 진단은 생존시에 매우 어려우며 부검상 약 20% 정도 에서 존재하는 것으로 알려져 있고(37), 저자의 연구에서도 41 명중 13명(32%)의 거대세포바이러스에 의한 식도염 또는 망 막염을 가진 환자들이 대상에 포함되었으나 부검을 시행하지 않아 거대세포바이러스 폐염으로 확진된 예는 없었다.
HIV 양성환자에서 합병하는 종양성 질환으로 카포시육종, 림프종, 기관지폐암 등이 잘 알려져 있다. Braun 등(19)은 AIDS 환자에서의 기관지폐암은 연관된 나이보다 더 젊은 연 령에서 발생하는데 방사선학적 소견상 기관지폐암의 소견과 유 사한 소견을 보이는 높은 빈도의 기회감염을 동반하기 때문에 진단이 지연되어 나쁜 예후를 보인다고 보고하고 있고 Fishman 등(38)은 기관지폐암을 가진 환자에서 병력상 주폐포자충 폐 렴, 폐결핵 혹은 둘다를 가졌던 환자가 60%에 이르며 변연부 종양의 경우 상엽에 우세(94%)하게 보이며 이러한 상엽우위 성의 기전으로 염증후 반흔(scar)이 큰 역할을 할 것으로 보 고하였다. 저자의 연구에서도 흉부단순촬영상 좌측 폐문주위의 폐종괴와 CT상 중심부에 위치한 3cm 크기의 단일성 종괴와 종격동 림프절 종대를 보이는 기관지폐암의 1예가 있었는데 별 다른 선행질환이 동반되지 않았다.
이 논문의 제한점으로는 첫째, AIDS로 진단된 환자의 상태 가 나쁘거나 또는 환자의 절망 등으로 인해 더 이상의 침습적 인 검사가 이루어지지 않아 입원시에 진단된 질환 외에 다른
질환이 진단되지 않았을 가능성을 완전히 배제하기 어렵다는 것이고 둘째, 면역능의 저하가 심한 환자가 대상군에 편중되게 포함되어 국내 전체의 AIDS환자를 대표할 수 없다는 점인데 우리나라의 HIV 양성환자의 수가 날로 증가되는 추세에서 AIDS환자의 사망률을 낮추고 삶의 질을 높이기 위한 노력으 로 가까운 미래에 국가내의 통합적인 AIDS 환자에 대한 연구 가 이루어지기를 기대한다.
결론적으로 부산지역의 HIV 양성환자에서 감염경로로는 국 내의 보고보다는 국외이성과의 성접촉이 매우 높은 빈도를 차 지하였고 추적기간동안 70%에서 흉부질환이 진단되었는데, 대 부분이 감염으로 주폐포자충 폐렴, 폐결핵, 그리고 폐렴이 비 슷한 빈도를 보였다. 단순흉부사진상 미만성 간유리음영은 주 폐포자충 폐렴에서, 림프절 종대의 소견은 폐결핵에서 각각 높 은 빈도를 보였다. 단순흉부사진상의 패턴분석은 AIDS환자의 폐합병증의 감별진단에 도움이 되며 흉부 CT는 단순흉부사진 상 정상이면서 흉부질환이 의심되는 경우에 특이화(charac- terization)를 통한 진단과 감별진단에 도움이 된다.
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HIV-Positive Patients in Pusan Servitude:
Clinical and Chest Radiographic Findings
1Young Keun Son, M.D., Kun-Il Kim, M.D.
1Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Pusan National University
Purpose: To analyze the clinical and chest radiolographic findings of HIV-positive patients in Pusan survitude.
Materials and Methods: We reviewed the medical records of 74 admission cases of 41 HIV-positive patients (38 men and 3 women), confirmed in NIH and admitted to our hospital between May 1990 and September 1997.
We evaluated the clinical findings including the pulmonary disease diagnosed at each admission, and using the pattern approach assessed the radiographic findings in 63 cases available among 74 admission cases. For statis- tical analysis the Pearson Chi-Square test was used, and the chest CT findings available in 19 cases among 17 patients were also evaluated.
Results: In all cases the mode of transmission was sexual contact, and they were more frequently contacted with foreigners (73%) than koreans (27%). During the follow-up period, pulmonary diseases were diagnosed in 52 (70%) of 74 admission cases. The diagnoses were pneumocystis carinii pneumonia (PCP, n=15), pneumo- nia(n=15), pulmonary tuberculosis(n=15), combined infection with PCP and pulmonary tuberculosis(n=5), and combined infection with PCP and bacterial pneumonia(n=1). The count of CD4+ lymphocyte in 33 of 55 available admissions cases was less than 50 cells/mm3. In 28 patients (68%) who died, the time between confir- mation of HIV-positive status to death ranged from 2 to 81 (mean, 39) months. Chest radiographs of 46 avail- able admission cases (73%) showed the following abnormal findings: interstitial opacities(n=26), consolida- tion(n=17), single or multiple nodules (n=9), hilar or mediastinal lymph node enlargement(n=10), pleural ef- fusion(n=8), cyst(n=2), mass(n=1), and pericardial effusion(n=1). Diffuse ground glass opacity was observed in eight (89%) of nine PCP cases (p<0.05), and in cases of pulmonary tubercolosis, hilar or mediastinal lymph node enlargement was frequent (p<0.05).
Conclusion: Pulmonary diseases in HIV-positive patients in Pusan servitude were diagnosed during follow-up in 70% of cases. The majority of these diseases were infectious, and the incidence of PCP, pulmonary tubercu- losis and pneumonia were similar. Diffuse ground glass opacity was more frequent in PCP, and mediastinal or hilar lymph node enlargement in pulmonary tuberculosis.
Index words :Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) Lung, CT
Lung, infection Thorax, radiography
