Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 8, No. 3, pp 336~344, 2001
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Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chosun University
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척추 전방 전위증
- 해부학, 분류, 자연경과를 중점으로 -
유 재 원・문 영 래
조선대학교 의과대학 정형외과학교실
Spondylolisthesis
– Anatomy, Classification, and Natural History –
Jae-Won You, M.D. and Young-Lae Moon, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chosun University – Abstract –
Spondylolisthesis is the slippage of all or part of one vertebra onto another. The term is derived from the Greek words spondylos and olisthesis.
Wiltse, Macnab, and Newman combined their concepts in what remains the most widely accepted classification. Wiltse and Rothman in 1989 suggested a common congenital component in the etiology of dysplastic and isthmic types and added the postsurgical group to the original classification.
The precise anatomy of the pars lesion is extremely important in understanding the pathogenesis. The pars interarticularis is the connecting link between pedicles, transverse processes, laminae, and the two articular facets acting as the pivot center.
The L5-S1 articulation, being in the coronal plane, is more stable than the sagittal placement of the L4-5 facet joint. The fifth lumbar vertebra is stabilized by a large L5 transverse process, which supports strong muscular and ligamentous(iliolumbar) attachment. An increased lumbar lordosis increases the shear stress at the L4-5 level.
Both congenital and isthmic types are often associated with spina bifida of the L5 or S1 segments. There seems to be a definite sex and racial difference, with black women (1.1%) having the lowest prevalence and white men(6.4%) the highest. The increased prevalence is in Alaskan natives and young sportsmen, ranging from 11% to 35%. Repetitive flexion, combined flexion-exten- sion and both forcible hyperextension and rotation of the lumbar spine predispose to a pars stress fracture.
Most of isthmic type develops during the first year of school, and by age 7 the prevalence is 4%. A further 1.4% of cases occur during adolescence, most between 11 and 15 years of age. In patients under 25 years of age with low back pain and isthmic spondylolisthesis, this lesion is most probably the cause of the symptoms(18.9%). In patients older than 40 years, it is seldom the only cause of low back pain (5.2%).
The radicular pain is found in 14% of patients with isthmic spondylolisthesis.
Degenerative spondylolisthesis results from long standing intersegmental instability.
10% of women over 60 years had a 1st or 2nd degree. It occurs 6 times more often at the L4-5 level and 5 times more often in women, mostly in those older than 40 years.
The patient may have back pain (5.6%) with or without leg pain and/or may have intermittent claudication (80%).
역사적 배경
척추 전방 전위증은 상부 척추가 하부 척추에 대해 전 방으로 전위되는 것을 말하며 1782년 벨기에 산부인과 의사 Herbinaux14)에 의해 처음 알려졌으며 이후 Kilian18) 이 1854년에 spondylolisthesis라는 단어를 처음 사용하였 으며 이는 그리스어인 spondylos(vertebra)와 olisthesis(to
slip or slide)의 복합어에서 유래되었다.
이후 1884년 Lamble20)은 협부의 결손이 있으나 추체의
s l i p이 없는 것을 s p o n d y l o l y s i s라고 명명하였다. 1881년 Naugebauer
27)는 유럽 전지역을 통하여 해부학적 표본검 사를 실시하여 전방전위는 협부결손 없이 협부신장에 의해서 발생할 수 있다는 것을 보고하였다 . 1930 년Junghann
16)은 정상적인 추궁을 갖은 사람에서도 전방전 위가 발생한다고 하여 이를 가성 척추 전방전위증(pseu-dospondylolisthesis)이라 하였다.
1963년 Newman과 Stane
28)은 최근 널리 쓰이는 분류법 을 처음 발표하였으며 가성 척추 전방전위증 대신 퇴행 성 척추 전방전위증이란 용어를 사용하였고 선천형(이 형성형)과 협부형으로 구분하였다.이후 Wiltse, Macnab와 N e w m a n3 9 )은 1 9 7 6년에 해부학 적 결손의 부위 및 원인에 따라 수정하였으며 Wiltse와
R o t h m a n
3 8 )은 1 9 8 9년에 수술후형(postsurgical type)을 병 적형(pathological type)에서 분리하여 6가지 형으로 분류 하였으며 오늘날 가장 보편적으로 사용되고 있다.또한 H a r m s9 )는 1 9 9 1년에 협부 결손 및 이형성 유무에 따라 4가지 형으로 분류하였으며, Marchetti와 B a r t o l o z z i2 4 ) 는 1 9 8 2년과 1 9 9 4년에 이형성형과 협부형은 원인 발생과 정은 똑같지만 단지 서로 다른 해부학적 표현이다라고 하면서 더욱 체계화하여 수정 발표하였으며 이는 유럽지 역에서 널리 사용되고 있다.
해부학적 특징
요추의 추체와 추간판은 약간 설상형이며 요추전만과 요천추 각형성에 관여하며, 천추는 요추의 전만곡을 유
지하는데 도움을 주는 후방 근육군의 anchor가 된다.
요추 후관절의 모양은 앞부분은 관상면으로 향하고 뒷부분은 시상면으로 향하고 있으며, 요천추 이행 부위 의 후관절은 frontal plane에 더 가까우며 관절은 덜 굴곡 된 C 모양을 하고 있어 측면 회전이 많이 일어날 수 있게 되어 있다.
요추의 횡돌기에는 횡돌기간 인대와 근육이 붙는다.
횡돌기간 인대는 강한 건막(aponeurosis)인 요배부 건막
(lumbodorsal fascia)에 연결된다.
장요인대는 제 5요추의 횡돌기에서 시작하여 장골능 의 내측부에 붙는다. 이 장요인대는 천추가 전방과 하방 으로 회전되는 것을 방지한다(Fig. 1).
요천추각(제 5요추의 하면과 제 1천추의 상면이 이루 는 각)은 약 22°이다. 이 양면이 평행일 때 가장 큰 생역 학적 안정성을 얻으나 그렇지 않다면 요추는 천추에 대 해 앞으로 밀려가는 경향을 보이게 되는데 후관절은 이 러한 경향을 저지하는 가장 주된 구조물이며 근육과 인 대가 이를 보강해 준다.
척추를 측면에서 볼 때 생체역학적으로 체중의 중심선 이 제 1천추의 추체 전방을 통과하므로 제 5요추는 천추 의 전하방으로 전위될려는 경향을 갖고 있다. 뿐만 아니 라 요추는 전만곡 상태를 유지하므로 전만을 증가시키는 체위나 반복적인 과도한 운동 시 협부는 스트레스가 최 상으로 집중되는 추축점(pivot point)이므로 협부에 스트 In traumatic spondylolisthesis, acute fractures of the pars interarticularis are rare and are always due to fracture of the other part of the posterior elements caused by severe trauma. In pathological spondylolisthesis, the bony strength is insuffient to resist forward motion of the proximal vertebra on the one below. In postsurgical spondylolisthesis, the most common etiology is extensive decompression with sacrifice of the facet joints.
Key Words : Lumbosacral, anatomy, Classification, Natural history, Spondylolisthesis
Fig. 1. Anterior view of iliolumbar ligament.
레스가 집중되게 되며 전방 전위증을 일으키게 된다.
요천추부는 척추경, 협부, 제 5요추 하관절 돌기 및 제1 천추 상관절 돌기로 구성되는 갈고리 형태(bony hook)의 잠금 장치로 이루어져 제 5요추가 천추에 대해 전위되는 것을 방지해 주고 있다. 그러나 이 갈고리 구조물의 이형 성이나 결손이 발생하면 전위가 일어날 수 있다(Fig. 2).
제 4 - 5요추간에 호발하는 요인으로서는 제 5요추와 제 1천추간의 안정성이 크고 제 5요추 횡돌기가 커서 강 한 근육과 인대가 지지해주고 있다는 점, 흔히 동반되는 제 5요추의 천추화는 제 4-5요추간에 회전 및 전단력을 증가시킨다는 점, 또한 장골능 간선(intercristal line)이 흔히 정상보다 낮게 위치하여 장골능 사이의 연부조직 에 의한 제4요추 지지가 감소된다는 점 등이 있어 이것 으로 인해 전위가 발생할 수 있다.
분 류
1888년 Naugebauer
27)는 최초로 3가지 형, 즉 제 1형-제5 추궁의 비정상적인 골화에 의한 추궁판의 결손, 제 2
형-천추 관절의 골절, 제 3형-관절을 이루는 부위의 추궁 판 골절로 분류하였다.1 9 6 3년 N e w m a n과 S t a n e
2 8 )의 분류이후 1 9 7 6년 W i l t s e ,Macnab, Newman
3 9 )은 수정보완하여 I. 선천성( C o n g e n i-tal), II. 협부형(Isthmic) III. 퇴행성(Degenerative), IV. 외
상형(posttraumatic), V. 병적형(pathological)으로 다시 분 류하였다(Fig. 3).
이후 1989년 Wiltse와 Rothman38)은 다시 수정보완하였 으며 요즈음에 가장 보편적으로 많이 사용하고 있다. 특 히 의인성(Iatrogenic)을 수술후형(postsurgical)으로 바꾸 어 표현하였고 병적형에서 단독으로 분리시켰다. 즉 제
I형 선천형 혹은 이형성형 : 상부 천추의 후관절 이형성
으로 shear stress와 forward slip을 방지하지 못함. A 아 형-이형성 관절면의 축상 배열(axial orientation)을 보이 며 흔히 척추 상단골판의 이형성이나 척추 이분증 동반,B 아형-시상면 배열(sagittal orientation)을 보임, C 아형 -
선천성 기형동반, 제 II형 협부형: 협부에 병변이 있으며3가지 아형으로 세분, A 아형 협부의 용해(lytic)-피로골
절, B 아형 협부의 신장(elongated)-피로골절이 반복되어 치유되면서 형성, C 아형 협부의 급성골절(acute frac-ture), 제 III형 퇴행형 : 장기간의 분절간 불안정성, 제 IV
형 외상형 : 협부보다 bony hook 부위의 급성골절, 제 V 형 병적형 : 전신적 또는 국소적 골질환, 제 Ⅵ형 수술후 형 : 수술후 후방 골 지지조직 손상, 수술후 하관절 돌기 의 피로골절로 분류하였다.1991년 Harms
9)는 협부의 결손 및 이형성 유무에 따라4군, 즉 제 1군 : 협부결손, 제 2군 : 협부의 이형성 및 해
부학적 이상, 제 3군: 퇴행성, 제 4군 : 급성 골절이나 병 적골절로 분류하였다.1 9 8 2년과 1 9 9 4년에 M a r c h e t t i와 B a r t o l o z z i
2 4 )는 이형성 형과 협부형은 똑같은 원인 과정이지만 단지 형태학적 으로 서로 다른 표현이라고 하였다. 또한 전위증의 발생 에 가장 중요하게 생각했던 협부 결손 또는 융해의 개념 보다 이형성을 가장 중요한 인자로 부각시켰다. 즉 I. 발 육성(Developmental) 1. 고도의 이형성(High dysplastic) i) 협부 융해(with lysis), ii) 협부신장(with elongation), 2. 경 도의 이형성(low dysplastic). i) 협부 용해, ii) 협부신장,III. 후천성(Acquired), 1. 외상형, i) 급성골절, ii) 스트레
스 골절, 2) 수술후형(Iatrogenic), 3. 병적형, 4. 퇴행형으 로 분류 하였다.이러한 분류들은 후방 전위증을 포함하고 있지 않으 며 후방 전위증은 흔히 비대칭적인 추간판 간격의 후방 붕괴와 후관절 아탈구를 동반한다. Henson 등13)에 의하 면 L5-S1 전방 전위증 환자의 44%에서 L4-5에 후방전위 가 있는 것을 발견하였다고 하였다.
유병율
척추 전방 전위증은 태아나 사산아에서는 보고된 적 이 없고 아직까지 보고된 가장 어린 나이는 척추 전방 Fig. 2. Bony hook configurations on lumbosacral junction.
전위증은 3개월, 척추 분리증은 10개월된 아기이다2)
.
유전적인 측면에서는 가족력의 성향이 약 2 7 ~ 6 9 %로 높으며 이형성형은 협부형보다 인척들 사이( 3 3 % )에서 더 빈발하며 가족빈도는 1 0세 이상의 인척들에서 4 0 % 정도로 보여진다42).
성비와 종족에 있어 유병율은 확실한 차이를 보인다.
흑인여성이 1 . 1 %로 가장 낮은 유병율을 보이며 백인남 성이 6 . 5 %로 가장 높다1 2 )
. Kettlecamp와 W r i g h t
1 7 )는 알라 스카에 에스키모인을 대상으로 조사하여 3 5세 이상의 연령군에서 약 4 0 . 4 %의 유병률을 보여 이와 같이 인종과 지역환경의 생활 습관에 따라 다양한 면을 보여주었다.1 9 9 2년에 F i n l a n d에서는 남자에서는 7.7%, 여자에서
는 4.6%의 유병율을 보고하였으며 성인 협부형 전방 전 위증의 남녀비는 거의 2:1이었으며 이는 발육형과는 반 대의 결과를 보였다3 , 6 ). 그리고 가족 연구에서 전위증 1
도 전체 환자의 15~50%에서 가족중에 전위증을 갖고 있 었고 환자의 부모의 1/3에서 전위증을 갖고 있었다.Rowe와 Riche
31)는 5세 아이 100명을 대상으로 방사선 연구한 결과 한명도 협부결손을 볼 수 없었다고 하였으며 7세에서 빈도는 약 4.4%이었으며 이는 미국의 평균 보다 약간 낮았다고 보고했다. Frederickson 등6 )은 동일 한 연구에서 1 8세까지 1 . 4 %정도 증가 하였으며 이는
11~16세 사이에 대부분 발생하여 18세 이후에는 전위가
진행된 예가 없어 주로 청소년 성장 시기에 일어난다고 하였으며 이 들은 피로골절을 일으킬만한 힘든 운동에 관여하고 있었다고 보고하였다.전위증은 협부골절이 발생한 이후에 생기며 고 등급 의 slip의 대부분은 10~14세 사이에 발생하며 여자아이 에서 4배 정도 더 발생한다.
운동선수는 축구, 장대높이뛰기, 역도선수, 레스링 및 체조 등의 과도한 요추의 신전을 요하는 운동선수에서 발생율이 높았으며36)가장 유병율이 높은 선수는 역도선 수로 36%의 높은 유병율을 보였다30)
. 또한 여자 체조 선
수에서 동년배의 일반 여자에 비해 4배 더 발생하였음 을 보고하였다15).
요추에서 협부형 전방 전위증은 L5-S1 level에서 8 2 . 1 % ,
L4-5 level에서 11.3%, L3-4 level에서 0.5% 순이다
2 9 ).
Fig. 3. The classification by Wiltse, Newman and Macnab in 1976.원 인
외상형이나 병적 형은 명확한 병리적 소견을 갖고 있 어 원인 규명이 용이하지만 퇴행형은 발생기전이 서로 다르므로 전혀 다른 질병의 종류로 고려되어져야 한다.
또한 선천형과 협부형은 단순히 한가지 인자에 의한 것 이 아니고 여러 가지 복합된 인자에 의해 발생한다고 생 각할 수 있다.
1. 선천형 및 2. 협부형
선천형 및 협부형은 공통적으로 선천적 요인을 갖고 있는 듯하며 상호 감별이 곤란한 경우도 있다. 양형에서 는 제 5요추 및 제 1천추의 척추 이분증을 흔히 동반하 며 협부 골절을 야기할 수 있는 선천성 경향을 갖는다.
협부 결손은 협부에 피로 골절을 야기할 수 있는 외상, 자세 또는 반복되는 운동 등의 발육성 요인들이 복합되 어 발생한다고 추정된다12)
.
혹자는협부결손을선천성기형이라고주장하기도하나 태생학적, 해부학적으로아무런 근거가없다1 2 )
. 협부결손은
보행을시작한후에발생하며 5세이하에서는드물다.협부 결손의 원인으로는 척추 후궁 골화의 결손, 상부 와 하부 관절 돌기에 의한 옥조임, 출생시의 손상 등이 있으나 현재 가장 많은 지지를 얻는 학설은 반복되는 작 은 외상에 의한 피로골절이다.
피로골절은 후궁 협부에 이형성의 변화가 있거나 주위 인대나 추간판의 변화, 이분증이나 골격 이상 등이 있을 때 쉽게 유발되지만 전혀 이상이 없는 운동선수등에서도 반복되는 과부하만으로도 피로골절이 유발될 수 있다.
피로골절에 의해 협부가 분리된 후 자연치유에 의해 협 부가 신장된 상태로 유합되면 협부 신장형 전방 전위증 이 야기될 수 있다. 피로골절을 유발하는 생역학적 기전 으로 K r e n z와 T r o u p1 9 )은 신전된 상태에서 측굴곡, Farfan 등5 )은 전단력, 과굴곡, 굴곡과 과부하 회전 등을 들었다.
3. 퇴행성
장기간 동안 지속되는 분절간 불안정성에 기인하며38)
,
척추 후관절의 심한 퇴행성 변화와 함께 추간판의 퇴행 성 변화로 인해 전위를 일으킨다.Farfan
4)은 전위된 하관절 돌기에 다발성으로 작은 압 박 골절이 발생하여 재형성 되면서 관절면이 더욱 수평 면으로 되어 후관절의 굴성( t r o p i s m )을 흔히 초래 하게 되며 이에 따라 전방 또는 측방 불안정성과 회전성 아탈구가 속발된다고 하였다. 또한 퇴행성 전위증이 있을 때 는 후관절이 염전력이나 전단력의 힘이 50% 정도 상실 된다고 말하였다.
최근 여자에서 5 ~ 6배 발생빈도가 높은 원인에 대해 호르몬 영향을 주장하기도 하고 임신과 관계가 있다고 주장하기도 하나 별로 인정받지 못하고 있다.
4. 수술후형 1) A 아형
흔한 유형으로 빈도는 3~5% 정도이다. 광범위한 후방 절제술(척추관 협착증, 추간판 탈출증 등) 시 후방 구조 물이 너무 많이 제거되어 slip이 발생한다. 또한 골다공 증이나 후방인대 구조물이 빈약한 경우에도 수술 후에 발생할 수 있다.
2) B 아형
후궁절제술을 시행한 환자의 10% 이상에서 하관절 돌기에 인접한 협부의 피로골절을 발견할 수 있으며 경 한 수술후 전위증이 발생할 수 있다.
5. 후외상성
심한 외상후에 협부보다 후방구조 골조직의 골절에 의해 발생한다.
6. 병적형
전신성 질환으로 골다공증, 관절 구축증 등과 국소성 질환으로 골감염, 종양 등에 의해 발생할 수 있다.
자연경과
Saraste
32)는 255명의 척추 분리증 및 전방 전위증 환자 를 2 0년간 관찰한 바에 의하면 s l i p의 진행은 적었으며 진단 시 연령이나 전위의 초기 정도와는 관련이 없다고 하였으며 또한 추간판 높이의 감소는 조기에 발생하였 으며 대조군보다는 더 심했다고 했다.H a r r i s와 W e i n s t e i n
1 0 )은 비수술적으로 치료한 50% 이 상의 협부형 전위증을 보인 11명의 환자와 in situ 후방 유합술로 치료한 21명의 환자를 18년간 추적 관찰한 결 과 두군은 똑같은 임상 소견을 보였으며, 한 환자만이 심한 동통을 보였고 모두 정상적으로 생활 하였으며 비 수술적 치료군에서 2명은 slip이 심하게 진행되어 in situ 유합술을 시행하였다.Apel 등
1 )은 L5-S1 위치의 1등급 전위증 환자 1 2명을4 0년간 추적 연구 하였다. 5명은 보존적, 7명은 수술적
치료(L5-S1 후방유합술)를 하였다. 보존적 치료를 한 환 자는 모두 기능적으로 좋았으며 한 환자 만이 만성 요통 증을 보였으며 2등급으로 진행하였다. 수술환자 들은 유합에 실패한 경우 불량한 결과를 보였다. 이 연구 결 과 저등급의 전위증은 가능한 한 보존적 치료를 해야 한 다고 결론 지었다.1. 제 I형 : 선천형 전방 전위증
제 A 아형의 축성 방향(Fig. 4-A)으로 관절면의 이형 성은 L5의 전방으로 쏠림을 막을 수가 없어서 전방전위 증이 발생할 수 있으며 L5나 S1의 후궁의 척추 이분증을 흔히 동반할 수 있다. S1에 대해 L5가 전방으로 쏠림에 의해 협부가 길어질 수 있거나, 떨어지거나 또는 정상 상태로 남을 수 있다.
협부가 정상으로 남아있다면 신경증상은 s l i p p a g e가
35% 이상 진행할 때에 보통 발생하게 된다. 협부가 신장
되어 있다면 type IIB와 감별하기 어려울 수 있으며 CT 가 감별하는데 도움이 된다. 협부의 결손이 있다면 typeIIA와 감별해야 한다. 관절면이 관상면의 방향을 보인다
면 고등급(high grade) slip을 갖어올 수 있다.Wiltse
37)는 L5나 S1에 척추 이분증이 광범위하게 있다 면 전방 전위증이 조기에 나타날 수 있으며 slip은 더 심 하고 흔히 슬괵근의 심한 경직을 동반할 수 있으며 이 경우 후방 감압술 없이 유합하더라도 요통증이나 신경 근 증상을 개선시킬수 있다고 하였다.제 B 아형의 시상면 방향(Fig. 4-B)으로 관절면의 이형 성은 전방으로 slip을 일으킬 수 있으며 이는 L5나 S1의 후방 구조가 빈곤하게 발달됨에 의해 더 심해질 수 있 다. 후방 신경궁이 정상이라면 고등급(high grade)의 slip 은 드물다.
하지 동통, 요부 경직, 슬괵근 경직, 보행이상을 보이 며, 이 경우에는 감압술없이 in situ 유합술을 시행한다.
제 C 아형에서는 선천성 후만이 대표적이다. Winter41)
는 추체형성의 선천적 실패, 분절형성의 선천적 실패, 그리고 혼합된 경우에 전위증이 발생할 수 있으며 추체 형성의 실패가 가장 중요한 원인이며 이는 L4, L5보다 흉요추 이행부에서 보통 발생한다고 했다.
2. 제 I I형 : 협부형 전방 전위증
협부형의 기본적인 손상은 협부의 스트레스 혹은 피 로골절이다21,40)
.
협부형 전위증에서 전위가 10%까지는 정상인과 같은 과정을 취하며, 10~25%의 slip에서는 요통과 좌골 신경 통의 빈도가 약간 증가할 수 있다34)
. slip이 25% 이상 된
다면 증상의 위험이 훨씬 증가하고 L 5추체의 설형(wedging)과 추간판의 변성은 요통과 좌골 신경통을 증
가시킨다33).
전위진행의 전조가 되는 요소는 전위의 정도, L5추체 의 설형, 그리고 추간판 간격의 퇴행성 협소가 있다2 7 , 3 4 )
.
M a r c h e t t i와 B a r t o l o z z i
2 3 )은 s l i p p a g e를 정상적으로 방지 하는 static force로 추간판, 후방 인대 구조물(전,후종인대 복합구조물), 장요 인대와 후방 신경궁을 강조하였다.Grobler 등
8)은 성인에서 L4-5 협부형 전위증은 시간이 지남에 따라 sagittal rotation의 증가와 전방전위의 진행 을 보였으며 L5-S1 협부형보다 움직임이 더 커 덜 안정 적이다고 하였다. 또한 Frennered 등7)은 L5-S1 level은 더 큰 안정성을 갖고 있으므로 청장년 이후에 s l i p의 증가 는 거의 없고 증상의 증가 또한 거의 드물다고 하였다.협부 결손을 초래하는 원인은 기계적 요인(mechanical
factor)와 가족적 요인(familial factor)가 있다.
가족적요인으로서 autosomal dominant trait가있다고4 2 )한 반면에 recessive trait를제시하는3 6 )상반된보고를하였다.
기계적 요인으로 기계적 부하는 전위증의 발달에 주된 부분을 차지 하고 있다. 부하 시 협부에서는 피질골이
shear stress에 약해서 협부 결손이 나타나며 또한 후방 요
소에 작용하는 근육 힘의 방향이 뒤쪽으로 향하여져 있 기 때문에 후방 결손시 계속적인 전위를 초래하게된다1 9 ).
천추이분증과 천추후방구조의 저형성증같은 선천성Fig. 4. A-axial orientation and B-sagittal orientation of facet joints in congenital spondylolisthesis.
A B
결손은 이형성형의 94%, 그리고 협부형의 3 2 %에서 발 견되어진다. 후관절의 저형성증은 slip의 원인 인자이며 협부가 초기에는 정상이지만 결국에는 신장되어서 이 형성형에서는 협부의 결손이 되고 협부형에서는 협부 의 스트레스 혹은 피로골절이 발생하게 된다.
A 아형은 급성 혹은 반복성 피로 스트레스 후에 발달
하는 협부의 용해성 손상이다. 가장 흔한 기계적 원인은 젊은 운동선수에서 반복적이고 주기적인 굴곡 신전이 나 요추 전만 상태에서 장기적이고 반복적인 자세를 하 면서 회전운동이 동반되는 경우이다21)(Fig. 5).
Wiltse
37)은 조기 연령군의 아이들은 이미 선천적인 소 인을 갖고 있으며 부가적으로 학교 활동의 증가와 전만 상태로 장시간 앉아 있는 생활 등으로 인해 발생한다고 가정하였다.이 아형은 청소년기와 청장년기에 빈도가 높으며 특 히 반복적인 굴곡-신전과 회전성 스트레스와 관련한 스 포츠 활동에 참여시 빈도가 높아진다.
B 아형의 협부의 신장은 다발성 스트레스 골절의 치
유동안에 협부의 스트레칭에 의해 발생할 수 있다.Marchetti와 Bartolozzi
23)는 협부형의 양 아형은 기본적 으로 똑같은 원인 기전을 갖고 있다고 하였다.C 아형의 급성 협부 골절은 최소한 성인에서는 단독
으로 발생할 수 없다. 이 아형은 5~6세의 이린이에서 발 생할 수 있다.3. 제 I I I형 : 퇴행형 전방 전위증
4 0세 이전에는 드물게 나타나지만 연령의 증가에 따
라 빈도가 증가한다.기립 측면 방사선 사진상 2 mm 이상의 slip이 보여야
퇴행성 전위증이라고 할 수 있다.
대부분의 불안정성은 굴곡-신전의 불안정성(tilt)이 아 니고 축성-회전성(axial-rotational) 과 전후방 평행이동성 불안정성(ant.-post. translational instability)이다26)
.
성인에서 추간판의 변성은 추간판 구조에 translational 그리고 rotational stress를 증가시켜서 섬유윤을 조기에 파괴시키고 radial tear를 진행시켜 수핵을 변형시키고 건조(desiccation) 시키게 되어 추간판 높이의 점차적인 감소와 전위증이 발생하도록 유도한다(Fig. 6).
여성에서 더 흔히 발생하며, 임상 양상은 다양하지만 흔히 요통증을 호소하게 된다. 후관절의 비후, 추간판의 팽윤, 황색인대의 비후와 intact한 후방 신경궁에서의 전 방전위는 중심성 척추관 협착증이나 측와 척추관 협착 증을 일으킬 수 있다.
대부분이 비수술적 치료를 하게 된다.
Matsunaga 등
2 5 )은 퇴행성 전위증을 비수술적으로 치 료한 환자를 10~18년간 추시연구한 결과 퇴행성 전위증 은 25% 이상 slip 되는 것이 드물었으나 환자의 34%에서s l i p의 증가를 보였다. 퇴행성 전위증이 추간판 높이의
감소를 동반한 경우에는 s l i p의 증가를 볼 수 없었으나 추간판 높이가 잘 유지된 경우에는 s l i p의 증가를 보였 다. 이러한 경우에는 요통이 흔히 나타났으며 추시 동안 에 환자의 77%에서 동통이 개선되었다. 하지에 동통을 보인 환자의 8 7 %에서 보존적 치료로 증상이 호전되었 으나 37%에서 재발을 보였다고 보고 하였다.전방 전위증에서 동통의 원인
요통증은 10 mm 혹은 25% 이상의 전위증, L5 분리증 의 낮은 요추지수, 증가된 요추 전만증, L4의 분리증, 그 리고 추간판의 조기 변성이나 증상의 조기발현 등의 위 험 요소가 있는 환자에서 증가될 수 있다11)
.
또한 성인에서는 추간판의 변성이 증가하거나 소아에 서는 전위증이 점점 진행 할 때에 요통의 증상이 발달되 게 된다. 그러나 slips이 클지라도 증상이 완전히 없는 수 도 있다.
최근 Szypryt 등35)은 MRI를 이용한 연구에서 25세 이 하의 전위증에서 추간판 변성 빈도는 비교군과 동일하 였으나 25세 이상에서는 통계적으로 커다란 차이를 보 였다. 25~45세 사이에서 추간판 변성 빈도는 70% 정도 를 보였다.
Farfan
4)은 추간판의 변성에 있어 염전(torsion)과 전단 력(shear force)은 변성은 더욱 조장시킬 수 있으며 또한 결손 윗부분의 추간판에도 변성변화가 더 증가한다고 하였다.Fig. 5. The mechanism of repetitive extension and rotation in the gymnast.
다른 원인으로서 Macnab22)는 고령층에서 전위증 근위 부의 추간판은 협부 자체보다 오히려 동통의 원인이 될 수 있다고 하였다.
성인 협부형 전위증은 증상이 여러 양상으로 나타나 지만 보통은 특징적인 신경근 증상없이 점차 지속되는 요천추 동통으로 나타난다.
방사통(Radicular pain)은 협부형 전위증의 1 4 %에서 보여지며 이는 a) 협부 결손의 위,아래 혹은 결손 부위 위치의 추간판 탈출, b) 협부 결손 부위의 섬유연골 덩어 리, c) 신경의 신연(pressure of corpotransverse lig.)2 2 )
, d)
원측방 증후군(fat-out lateral synd.)이나 말초 신경염의 다른 원인 등에 의해 일어날 수 있다.REFERENCES
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