서 론
골관절염은 진행성, 비염증성 병변으로 구간골격과 사지 를 침범하여 기능저하 및 기능상실을 야기하는 질환이다.
이 질환의 관리방법으로 1800년대 후반에는 전신적인 침상 안정이 권장되었으나, 1948년 이래로는 안정이 급성기의 염증을 경감시키는데 도움이 되나, 4주 이상 관절을 움직이 지 않고 그대로 두면 관절의 뻣뻣함과 근위축이 증가된다 는 것이 인정되었다. 이와 같이 장기간의 침상안정에 따른 문제점들이 알려지면서 운동이 관절염 치료와 재활에 적극 적으로 권장되었다. 통증의 잦은 재발로 약물치료보다는 균형 있는 운동과 안정이 관절염 환자의 통증경감 및 기본 적인 질병관리 방법이라고 Wilson 등
1)이 제시하였다.
지속적으로 운동을 수행하도록 돕는 방법으로 자조집단 활동과 자기효능성 증진을 고려해볼 수 있는데, 자조집단 은 새로운 자기조절 행위학습을 돕고, 사회적 지지를 제공 하여 서로 격려함으로써 이행의 지속을 도우며, 자기효능 성은 건강행위의 변경 및 지속에 영향을 미친다는 연구가 많이 보고되어 있다.
2-5)류마티스 건강학회에서 관절염 환자의 자조관리를 연구 하여 683명의 자조관리과정 강사를 서울의 대학교나 해당 병원에서 배출하여, 1997년도부터 서울시 보건소에서 주로 퇴행성 관절염 환자를 대상으로 자조관리과정을 실시하였 고, 1998년도부터는 부산시 보건소, 대전시 보건소, 경기도 보건소, 인천광역시 보건소에서, 2000년도부터는 강원도 원 주지역에서도 실시하고 있다. 현재 지역사회중심 재활프로 그램으로서 각지의 보건소에서 관절염 환자의 자조집단을 운영하고 있다.
현재 보건소에서 류마티스 건강학회의 지도를 받아 시행 하는 골관절염 자조관리과정은 관절염환자들 스스로가 자 신의 통증, 신체기능을 평가하여 그에 적절한 처치를 추구 하고, 질병에 대한 잘못된 개념을 수정하고, 약물의 부작용 을 알아 이에 대처하며, 적절한 운동을 결정하여 매일 일정 하게 시행하고, 스트레스 해소방법을 배워 실시하고, 음식 조절에 의해 건강을 유지하고 체중증가를 막으며, 가정 내 에서의 문제를 해결하는 방법을 터득하고, 가족, 친구 또는 의사와 만났을 때 자기 생각과 느낌을 솔직하고 정확하게
Effect of the E ducation of the S elf-help G roup A ctivities to P atients w ith O steo- arthritis
Jun Keuk Wang, M.D., Kyung Ae Baek,
1Mi Jung Kim, M.D., Ki Seob Choi, M.D. and Sung Ho Jang, M.D.
2Department of Rehabilitation Medicine, Hanyang University College of Medicine,
1Public Health Center, Dobong-Gu,
2De- partment of Rehabilitation Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine
Objective: To investigate the effect of the education of the
self-help group activities in a public health center to patients with osteoarthritis in view of functional capacity.Method: Thirty patients with degenerative joint disease were
selected as the study subjects to participate in a 6-week group activities program. The self-help group activities consisted of osteoarthritis education, management of chronic pain, and lear- ning ways to reduce stress and anxiety. Before and after the program, pliability of shoulders as assessed with the Apley scratch test, visual numerical scale of pain and fatigue, degree of extension (range of motion) of the bilateral knee joints, and scores of activities of daily living (ADL) were measured.Results: Upon completion of the program, ADL scores, the
visual numerical scale of pain and fatigue did not decrease significantly (p>0.05). However, the degrees of extension (range of motion) of the both knee joints increased significantly (p<0.01), and Apley scratch test revealed a significant decrease in distance between both middle fingers (p<0.01).Conclusion: Self-help group activities of osteoarthritis patients
improved knee joint range of motion and shoulder joint pliability but had little effect on pain, fatigue and the scores of activities of daily living. (J Korean Assoc Pain Med2004;3:66-70)
Key Words:
Self-help group activities, Osteoarthritis, Pliability, Degree of Extension (Range of motion)골관절염 환자에서 자조집단 프로그램 교육의 효과
한양대학교 의과대학 재활의학교실,
1도봉구 보건소,
2순천향대학교 의과대학 재활의학교실
왕준극․백경애1․김미정․최기섭․장성호2
접수일: 2003년 8월 16일, 게재승인일: 2004년 3월 15일 책임저자: 장성호, 충남 천안시 봉명동 23-20
ꂕ 133-792, 순천향대학교 천안병원 재활의학과 Tel: 041-570-2118, 9205
E-mail: systole@medigate.net
전달하여 다른 사람들이나 의사와 적절히 의사소통하는 방 법을 익혀서 자신의 질병관리와 인생의 모든 문제를 현명 하게 해결하도록 훈련시키는 방법이다. 이 과정에서 중요 하게 다루는 개념은 자기효능의 증진, 환자들과의 계약, 자 기주장훈련, 스트레스 관리 등이다. 이러한 내용을 생활화 하기 위해 강의보다는 토의를 위주로 하고 한 조에 10∼14 명씩 구성하여 실시하고 주 1회 2시간씩 만나며, 이를 6주 간 실시한다.
본 연구에서는 골관절염으로 진단받아 한 지역 보건소의 골관절염 환자의 자조관리과정에 참여한 환자들을 대상으 로 자조관리 전과 후의 통증 정도와 피로정도, 팔의 유연성, 일상생활동작의 수행지수, 양 무릎관절의 각도를 재어 변 화 여부를 알아봄으로써 골관절염 환자에서의 자조관리과 정 교육의 효과를 평가하고자 한다.
방 법 1. 연구대상
본 연구의 대상자는, 서울시 도봉구 보건소에서 2001년 상반기에 시행한 주 1회 2시간씩 6주간의 관절염환자 자조 집단 과정에 참여한 30명의 36∼71(57.5±9.4)세의 여성 지 원자이다. 자조집단 지원자는 도봉구에 거주하며 지역병원 의 정형외과 또는 재활의학과 전문의에 의해 골관절염으로 임상적 및 방사선학적으로 진단되고, 현재 통원치료를 받 으면서 자조집단 과정을 권유받은 자로, 신경학적으로 이 상소견을 보이지 않으며, 또한 심폐기능의 이상이 없으며, 보행이 가능하고 인지능력이 있으며, 2시간 이상 의자에 앉 아 있는 것이 가능한 자이다. 초등학교 졸업이상의 학력으 로 읽고 쓰기가 가능한 지원자 중 선착순으로 선정되었다.
2. 연구방법
대상 환자들은 총 6주간 주당 1회 2시간씩 관절염환자 자 조교실에 참여하였다. 관절염환자 자조 프로그램은 류마티 스 건강학회에서 만든 것으로 강사도 류마티스 건강학회에 서 관절염환자 자조 프로그램 진행에 대해 소정의 교육과 정을 이수한 사람이다. ‘골관절염 환자 자조관리의 실천’이 라는 제목의 서적과 이완요법 영상교재, 교육용 슬라이드 교재가 준비되었다. 프로그램을 시행하기 전에 인구사회학 적인 변수를 파악한 후 자조관리 시행 전과 후에 통증과 피로의 시각상사척도, 일상생활동작의 수행지수, 양 무릎관 절의 각도, 양 팔의 유연성을 측정하였다.
1) 관절염 환자 자조관리 프로그램의 교육 내용
(1) 제1차 모임; 자조원칙과 관절염
(2) 제2차 모임; 운동과 통증관리
(3) 제3차 모임; 지구력운동, 정서적 문제 및 가족모임
(4) 제4차 모임; 체력관리 및 문제해결법
(5) 제5차 모임; 의사소통의 기술과 비전통적인 치료에 대한 평가
(6) 제6차 모임; 관절염 약물관리와 자기조절
2) 관절염 환자 자조관리 프로그램의 효과 측정방법: 자조
관리 프로그램을 시작하기 1∼2일 전에 사전 평가를 시행 하였다. 성별, 학력, 결혼, 직업, 관절염 이환시기, 생활습관 등을 파악하였다. 통증과 피로의 정도를 각각 10 cm의 선으 로 된 시각상사척도(visual numerical scale)로 조사하였다.
선의 좌측 극단에 있는 0점은 통증이나 피로가 전혀 없는 상태이며, 숫자가 높을수록 심한 통증과 피로를 반영하도 록 하여 최고 10점까지 있다(Fig. 1). 환자의 현재 통증정도 를 표시하게 하여 기록하였다. 일상생활동작의 수행지수는 20개 문항으로 된 평가도구를 이용하여 시행하였다. 평가 항목은 1. 혼자 옷 입기(단추 끼우기, 신발 끈매기), 2. 머리 빗기, 머리감기, 3. 팔걸이가 없는 의자에서 똑바로 일어나 기, 4. 방바닥에서 앉고 일어서기, 5. 새 우유팩 열기, 6. 젓가 락으로 음식집기, 7. 컵이나 잔을 들어 음료 마시기, 8. 평지 걷기, 9. 계단 올라가기(다섯 계단), 10. 병마개 열기, 11. 목 욕하는 것, 수건으로 물기 닦기, 12. 욕조에 들어가서 앉고 서기, 13. 화장실 변기에 앉았다 일어나기, 14. 손을 뻗쳐 선 반위의 물건 내리기, 15. 몸을 굽혀 바닥에 있는 옷을 줍기, 16. 승용차나 택시 문 열기, 17. 수도꼭지 잠그고 열기, 18.
승용차나 택시 타고 내리기, 19. 마루 닦는 일 같은 집안 허 드렛일 하기 20. 시장보기로 구성되었다. 각 항목은 ‘전혀 어렵지 않다, 약간 어렵다, 상당히 어렵다, 전혀 할 수 없 다.’의 4단계로 되어 있으며 각 단계는 3, 2, 1, 0점으로 하여 점수를 구한 뒤 합하여 총합을 구하였다. 60점이 만점이다.
평가도구의 제작은 보건소 자조관리 프로그램 담당자가 하 였다. 양팔의 유연성의 평가는 양팔을 뒤로 하고 손을 펼쳤 을 때 두 손 간의 최단거리로 측정하였다. 오른손이 위로 올라갔을 때의 거리와 왼손이 위로 올라갔을 때의 거리를 측정하여 둘을 합하여 기록하였다(Fig. 2). 무릎관절각도는
Fig. 1. Visual numerical scale of the pain and the fatigue in patients with osteoarthritis.
현재 얼마나 아픕니까?
현재 얼마나 피로합니까?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 전혀
아프지 않음
매우 심하게 아픔
전혀 피로하지 않음
매우 심하게 피로함
각도기를 이용하여 마루바닥에 똑바로 다리를 펴고 앉았을 때 대퇴부와 종아리가 이루는 각도를 측정하였다(Fig. 3).
자조관리 프로그램이 종료된 지 1∼2일 후에 사후 평가를 시행하여 다시 통증과 피로의 시각상사척도, 일상생활동작 의 수행지수, 양 무릎관절의 각도, 양 팔의 유연성을 측정하 였다. 측정은 보건소의 담당 간호사가 맡아 시행하였다.
3. 분석방법
통계분석은 SPSS 통계프로그램(version 10.0)의 paired t-test를 이용하여 통증과 피로의 시각상사척도, 일상생활동 작의 수행지수, 양 무릎관절의 각도, 양팔의 유연성에 대하 여 자조관리 프로그램 전후의 변화를 비교하였다.
결 과 1. 대상군의 특성
본 연구의 대상자는 30명의 여자 환자로서 평균 연령 57.5±9.4세이고, 골관절염의 평균 이환기간은 7.5±7.7년 이었다. 평균 자조관리 프로그램의 출석일은 총 6일 중에서 5.4±0.8일이었다.
2. 시각상사척도
1) 통증의 정도: 골관절염에 의한 통증의 시각상사척도는
자조관리 프로그램 전 5.6±2.2에서 자조관리 프로그램 후 5.6±2.3으로 유의한 변화는 보이지 않았다(p＞0.05).
2) 피로의 정도: 피로의 시각상사척도는 자조관리 프로그 램 전 5.8±2.3에서 자조관리 프로그램 후 5.9±2.2로 유의 한 변화는 보이지 않았다(p＞0.05)(Table 1).
3. 일상생활동작의 수행지수
일상생활동작의 수행지수의 총합은 자조관리 프로그램 전 60점 만점에 51.3±8.5에서 자조관리 프로그램 후 53.6±
6.0으로 유의한 변화는 없었다(p＞0.05)(Table 1).
4. 양팔의 유연성
양팔을 뒤로 하고 손을 펼쳤을 때 두 손 간의 최단거리를 오른쪽 팔을 위로했을 때 값과 왼쪽 팔을 위로 했을 때의 값을 합하면 자조관리 프로그램 전 19.0±21.5 cm에서 자조 관리 프로그램 후 13.7±16.3 cm로 유의하게 감소하였다(p
＜0.01)(Table 1).
5. 양 무릎관절의 각도
1) 좌측무릎신전각도: 자조관리 프로그램 전 165.6±
12.6°에서 자조관리 프로그램 후 175.6±6.9°로 유의하게 증 가하였다(p＜0.01).
2) 우측무릎신전각도: 자조관리 프로그램 전 167.1±
12.5°에서 자조관리 프로그램 후 174.8±8.8°로 유의하게 증 가하였다(p＜0.01)(Table 1).
Fig. 2. Distance between both middle fingers in Apley scratch test.
Fig. 3. Degrees of extension of the both knee joints.
Table 1. Comparison of Visual Numerical Scale, Scores of Activi- ties of Daily living, Pliability of Shoulder, Degree of Ex- tension of the both Knee Joints between Pre- and Post- program
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Before After
exercise exercise ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Visual numerical scale
Pain 5.6±2.2 5.6±2.3
Fatigue 5.8±2.3 5.9±2.2
Scores of activities of
51.3±8.5 53.6±6.0 daily living
Distance between both
middle fingers in Apley 19.0±21.5 13.7±16.3*
scratch test (cm)
Degree of extension of the both knee joints
Left side (°) 165.6±12.6 175.6±6.9*
Right side (°) 167.1±12.5 174.8±8.8*
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Values are mean±standard deviation. *: p＜0.05.
고 찰
자조집단 활동의 이론적 정의는 Stewart
6)가 정의한 공통 의 문제를 서로 나누고, 공동목표를 가지고 상호노력에 의 해 자신들의 문제를 해결하려는 집단 활동을 말한다.
Jerston
7)은 자조집단을 특별한 행위적, 태도적, 인지적인 공 동목표를 성취하기 위해 함께 활동하는 사람들의 소집단이 라고 정의하였다. 즉 자조집단이란 공통의 문제를 서로 나 누고 상호노력을 통해 공동의 불편함이나 삶을 파괴하는 문제를 해결하여 자신들의 삶을 효과적으로 조절하기 위하 여 모인 사람들이며, 자발적인 연합체로 자조집단 활동을 통해 긍정적인 행위양상을 개발하고 문제행위를 없애거나 조절하는 목적으로 행동을 강화하여 새로운 자기조절 행위 를 배우게 되고, 스트레스에 성공적으로 대처할 수 있도록 행위를 변경시킨다.
3)Baker 등
8)도 자조집단을 통하여 위기 동안 개인적인 도움을 주고, 일상 활동 수행을 촉진하며, 사 회화를 돕는다고 하였다. 또한 관절염 환자가 질병으로 인 해 정신적인 어려움을 느낄 때 집단이나 개인적인 상담이 도움이 되며 특별한 질환을 가진 사람들도 자신의 감정과 경험을 타인과 나누려는 요구가 생기게 된다.
9)자조집단은 이러한 어려움을 나누면서 스스로 삶의 질을 높이려는 모 임으로 전문적인 건강관리 체계와 자조집단간의 좋은 관계 가 건강을 지속적으로 향상시키는데 중요하다. Shearn 등
10)은 류마티스 관절염 환자 105명을 대상으로 한 연구보고에 서 소집단으로 상호지지를 하는 것이 통증완화에 효과가 있음을 보고하였다.
운동을 시행한 사람의 50% 이상이 6개월 이후에 운동프 로그램에서 탈락하는 경우가 있으므로 운동의 유지와 채택 에 중요한 중재인자인 자기효능성을 운동프로그램 시행 시 에 고려해 볼 필요가 있다.
4,11)자기효능성 이론은 Bandura
12)가 사회학습이론에서 파생시킨 이론으로서, 자기효능성은 특수한 상황에서 특수한 행위를 수행하는 개인의 믿음과 자신감을 말한다. 지각된 자기 효능성이란 정해진 업무수 준을 달성하기 위해 필요한 행동을 조직화하고 실행하는 능력에 대한 개인의 판단을 의미한다.
Brown 등
13)은 류마티스 관절염 환자를 대상으로 한 자기 효능성과 대처양상에 관한 연구에서 어려운 상황에서도 적 극적인 대처를 하는 사람은 자기효능성이 높고, 통증이 적 으며, 기능장애도 낮고, 소극적인 대처를 하는 사람은 자기 효능성이 낮고, 통증이 더 심하며, 기능장애가 더 많았다고 하며 자기효능성과 대처와의 관계를 제시하였다.
본 연구에서 관절염 자조관리 프로그램 후 통증과 피로 의 시각상사척도의 유의한 변화는 없었다. 이는 Dolice 등
14)이 연구한 자기효능성이 통증을 감소시키거나 통증에 관한
두려움을 감소한다는 연구와 상반된다. 이는 프로그램이 종료되고 효과가 나타날 만큼 충분한 시간이 지난 뒤에 평 가를 했어야 할 것으로 생각된다. 또한 본 실험에서 통증의 평가척도로 시행한 시각상사척도가 통증의 다양한 양상을 반영하지 못하는 점도 결과에 영향을 미친 것 같다. 시각상 사척도는 매우 단순화된 통증의 측정법으로 통증의 시간적 양상, 악화와 완화 요소 등을 반영하지 못하는 등 세부적인 통증을 평가하지 못하여서 시각상사척도를 환자에게 검사 할 당시의 여러 상황에 따라 다른 수치가 기록된다. 향후 실험에서는 통증일지, Ritchie Articular index 등으로 검사해 야 할 것으로 사료된다.
15)일상생활동작의 수행지수에서 유의한 변화를 보이지 않 았다. 이는 이번 자조관리 프로그램의 내용이 일상생활동 작의 수행능력을 높이기보다는 운동과 통증관리, 체력관리 및 문제해결법, 관절염 약물관리 등에 중점을 두었기 때문 에 단기간에 가시적인 일상생활 수행지수의 변화가 없었던 것으로 사료된다. 또한 효과가 나타나기에는 6주간 주당 2 시간의 교육과 활동으로는 부족한 것으로 생각된다. 현재 진행 중인 연구에서는 좀더 충분한 교육과 자조활동을 한 후에 환자들의 변화를 다룰 것이다.
양팔의 유연성과 양측 무릎관절각도가 유의하게 증가된 결과를 보이는데, 이는 이완요법과 함께 근력강화 및 유연 성 운동을 자조관리 프로그램에서 시행 받은 결과로 사료 된다. 일상생활동작의 수행능력의 상승보다는 효과가 빠르 게 나타나는 근육 및 관절 기능의 향상이 관찰된 것으로 생각된다. 골관절염에 의한 슬관절 및 견관절의 운동범위 제한은 관절의 안정성을 저해하여 골관절염의 증상을 악화 시키고 진행을 촉진할 수 있으며, 이는 또한 변화하는 외부 환경에 대응하기 위한 신체 동작을 교정할 수 있는 능력을 저하시킴으로써 사고위험을 높여 추락, 낙상 등의 증가를 가져온다.
16)자조관리 프로그램을 통하여 운동을 정기적이 고 유기적으로 하면 골절관염의 이러한 위험을 줄일 수 있 다고 생각된다.
결 론
본 연구에서는 골관절염 여성 환자 30명을 대상으로 지
역 보건소의 골관절염 환자의 자조관리 프로그램에 대한
교육을 시행하였을 때, 통증 정도와 피로정도, 일상생활동
작의 수행지수는 유의한 변화가 없었으나, 팔의 유연성, 양
무릎관절의 각도는 유의하게 증가함을 알 수 있었다. 비록
이번 연구에서 평가시점이 너무 빨라서 자조관리 프로그램
의 효과가 충분히 나타나지 못한 상태에서 효과를 평가해
서 자조관리 후 통증, 피로 정도의 감소, 일상생활 수행능력
의 향상을 증명하지는 못하였으나 진행 중에 있는 다음 논
문에서 다룰 것이다. 유연성의 증가와 무릎 관절각도의 향 상은 자조관리 프로그램을 통한 운동이 골관절염 환자에게 유용함을 알려준다. 환자들 스스로가 서로의 경험 등을 공 유하며 격려해 줄 수 있을 뿐만 아니라, 높은 순응도로 운동 을 지속할 수 있어서 골관절염 환자 치료에 자조관리를 포 함시켜야 할 것이다.
참 고 문 헌
