The Learning Curve by Varied Operative Procedures in Laparoscopic Colorectal Surgery

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복강경 대장직장수술에서 수술방법에 따른 습득 곡선

고신대학교 의과대학 외과학교실 박광국ㆍ이승훈ㆍ이승현ㆍ안병권ㆍ백승언

The Learning Curve by Varied Operative Procedures in Laparoscopic Colorectal Surgery

Kwang-Kuk Park, M.D., Seung-Hun Lee, M.D., Seung-Hyun Lee, M.D., Byung-Kwon Ahn, M.D., Sung-Uhn Baek, M.D.

Department of Surgery, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea Purpose: This study aimed at evaluation of the learning curve

for laparoscopic colorectal surgery with varied operative procedures.

Methods: From June 2004 to May 2010, 269 consecutive patients underwent laparoscopic colorectal surgery. Patients were divided into four groups according to operative methods:

right-side colectomy, left-side colectomy, rectal resection, and total colectomy group. Each group was divided into three- early, middle, and late-groups according to operation num- bers. Learning curves were generated for each group using moving average methods. Prospective collection and retro- spective review of data on operative outcomes, including open conversion, operation time, intra-operative blood loss, postoperative hospital stay, and postoperative complication were performed.

Results: Operations included 75 right-side colectomies, 12 left-side colectomies, 178 rectal resections, four total colectomies, and seven open conversions (2.6%). The mean

operative time for right-side colectomy and rectal resection showed a significant decline from the early group to the middle and late groups, while the left-side colectomy group showed no significant difference. Operation time was platitude after 50 cases of whole laparoscopic colorectal surgery, 11 cases in the right-side colectomy group, eight cases in the left-side colectomy group, and 34 cases in the recto-sigmoid resection group.

Conclusion: For the surgeon, laparoscopic colorectal surgery can be performed more independently after 50 cases. The learning curve may be determined according to the general skill of laparoscopic colorectal surgery. The question of whether the learning curve is determined by varied operative procedures has not yet been resolved.

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Key words: Colorectal surgery, Laparoscopic surgery, Learning curve

Received April 21, 2012, Revised 1st, May 17, 2012; 2nd, May 24, 2012, Accepted June 4, 2012

※ Corresponding author：Byung-Kwon Ahn

Department of Surgery, Kosin University College of Medicine, 34, Amnam-dong, Seo-gu, Busan 602-702, Korea

Tel：+82-51-990-6462, Fax：+82-51-246-6093 E-mail：gsabk@ns.kosinmed.or.kr

서 론

복강경 대장절제술은 1991년 Jacobs 등¹에 의해 처음으로 소개된 이후로 용종, 게실염 등 주로 양성 질환을 대상으로 시행되어 왔으나, 최근에는 대장직장암을 포함하여 적용 대상 질환의 범위가 점차 넓어지고 있다. 그러나 복강경 대 장절제술은 병소의 위치에 따라 술기가 다양하고 복잡하기 때문에 충수절제술 혹은 담낭절제술과 같은 다른 복강경 수술에 비해서 습득 곡선을 극복하는데 보다 많은 경험이 필요한 것으로 알려져 있다.

여러 연구 결과에 따르면 복강경 대장절제술에서 초기의 습득 곡선을 극복하기 위해서는 30∼70예의 수술 경험이 필요한 것으로 보고되고 있다.^2,3 반면, 복강경 대장절제술 은 병소의 위치에 따라 수술 방법 및 각각의 난이도가 다르 기 때문에 일률적으로 습득 곡선을 적용하기가 어렵다. 현 재까지 복강경 대장절제술에서 각각의 수술 방법에 따른 습득 곡선 연구는 많지 않은 실정이어서, 이에 저자들은 복 강경 대장절제술에서 수술 방법에 따른 습득 곡선의 차이 에 대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법

2004년 6월부터 2010년 5월까지 한 명의 수술자에 의해 연속적으로 시행된 복강경 대장절제술 269예를 연구 대상 으로 하였다.

연구 대상은 수술 방법에 따라 우측결장절제군(회맹장절 제술, 우반결장절제술, 확대우반결장절제술), 좌측결장절제 군(좌반결장절제술), 직장절제군(전방절제술, 저위전방절

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Table 1. Characteristics of laparoscopic colorectal surgery

Malignancy (n=252) Benign (n=17) Total (n=269)

Gender*

Male Female Age (years)^† BMI (kg/m²)^† ASA score*

I II II

Operation methods Right-side colectomy*

Left-side colectomy*

Recto-sigmoid resection*

Total colectomy*

149 (55.4) 103 (38.3) 60.5 (27∼89) 23.5 (13.1∼32.9) 66 (26.2)

169 (67.1) 17 (6.7) 62 (23.0) 12 (4.5)

176 (65.4) 2 (0.8)

10 (3.7) 7 (2.6) 46.7 (17∼74) 23.5 (15.5∼27.1) 8 (47.1) 8 (47.1) 1 (5.9) 13 (4.8) 0 (0.0) 2 (0.8) 2 (0.8)

159 (59.1) 110 (40.9) 59.7 (17∼89) 23.0 (13.0∼33.0) 74 (27.5)

177 (65.8) 18 (6.7) 75 (27.8) 12 (4.5)

178 (66.2) 4 (1.6)

BMI = body mass index; ASA = American Society of Anesthesiologists. *Values in parentheses are percentages; ^†Median (range).

Table 2. Outcome of laparoscopic right-side colectomy

Right-side colectomy (n=75)

Early (n=25) Middle (n=25) Late (n=25) p

Operation time (min)*

Blood loss (ml)*

Postoperative hospital day (days)*

Postoperative complication (%) Open conversion (%)

188.8±40.5 (125∼315) 150.0±134.6 (0∼700) 8.0±3.0 (3∼19) 3 (4.8) 1 (1.3)

158.6±42.3 (110∼280) 210.0±193.6 (50∼800) 8.5±2.8 (5∼16) 1 (1.6) 0 (0.0)

126.0±27.9 (85∼200) 140.0±154.1 (0∼700) 8.7±4.0 (5∼22) 4 (6.4) 1 (1.3)

0.000^† 0.265^† 0.751^† 0.457^‡ 0.598^‡

*Values are means±standard deviation (range); ^†One-way analysis of variance (ANOVA); ^‡Chi-squared test or Fisher’s exact test.

Postoperative complications: wound infection in 2 cases, ileus in 2 cases, pneumonia in 2 cases.

제술, 복회음절제술, 하트만 술식), 전결장절제군으로 분류 하였으며, 각 수술군에서는 수술 건수에 따라서 초기군, 중 기군, 후기군으로 분류하였다.

연구 대상 환자들의 임상적 특성, 수술 방법, 수술 결과에 대하여 전향적으로 수집된 자료를 후향적으로 분석하였다.

수술 결과에 대해서는 개복 전환, 수술시간, 출혈량, 수술 후 재원일 및 합병증 발생 빈도를 조사하였다. 합병증은 수 술 후 30일 이내에 발생한 것으로 하였으며, 합병증에 대해 서는 심폐 합병증, 창상 합병증, 장폐쇄, 문합부 누출, 배뇨 기능의 장애 등이 전향적으로 조사 되었다.

통계처리는 SPSS version 14.0 for windows를 이용하였으 며 연속변수에 대해서는 one way analysis of variance (ANOVA)를 통해, 절대변수에 대해서는 chi-square 또는 Fisher's extract test를 통하여 검정하였고, p값이 0.05 미만일 때 통계학적 의미가 있는 것으로 판단하였다.

결 과 1) 임상적 특성

대상 환자의 성별 분포는 남자 159명(59.1%), 여자 110명 (40.9%)의 분포를 보였으며, 평균 연령은 59.7세(17∼89)였 다. 체질량지수의 중간값은 23.0 (13.0∼33.0)이었으며, Ame- rican Society of Anesthesiologists (ASA) 점수는 2점이 177예 (65.8%)로 가장 많았다.

질환별 분포는 악성 질환에 대한 것이 252예(93.7%), 양 성질환에 대한 것이 17예(6.3%) 였다. 악성 질환으로는 종 양의 위치에 따라 상행결장 52예(20.6%), 횡행결장 12예 (4.8%), 하행결장 8예(3.2%), 에스결장 77예(30.6%), 직장 101예(40.1%)였다. 두 곳 이상의 동시 병변이 발견된 경우 는 2예(0.7%)였으며, 각각 맹장과 직장, 상행결장과 직장에 서 동시 병변이 발견된 예였다. 양성 질환으로 게실증 14예

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Table 3. Outcome of laparoscopic left-side colectomy

Left-side colectomy (n=12)

Blood loss (ml)*

148.8±6.3 (140∼155) 55.0±33.2 (20∼100) 9.5±4.2 (5∼15) 2 (16.6) 0 (0.0)

160.0±61.0 (120∼180) 162.5±110.9 (50∼300) 12.0±7.4 (7∼23)

0 (0.0) 0 (0.0)

155.0±64.9 (95∼180) 87.5±118.1 (0∼250) 7.8±3.1 (5∼12) 1 (8.3) 0 (0.0)

0.890^† 0.311^† 0.536^† 0.453^‡

-

Postoperative complications; wound seroma in 3 cases.

Table 4. Outcome of laparoscopic rectal resection

Rectal resection (n=178)

Blood loss (mL)*

184.8±42.4 (100∼300) 158.5±132.5 (30∼600) 10.0±6.1 (5∼46)

8 (4.6) 1 (0.6)

172.6±40.9 (110∼265) 118.0±81.6 (0∼500) 10.8±5.6 (5∼37)

9 (5.2) 4 (2.3)

150.0±47.2 (75∼300) 139.7±162.2 (0∼800) 9.8±5.4 (5∼33)

5 (2.9) 0 (0.0)

0.000^† 0.600^† 0.241^† 0.388^‡ 0.067^‡

Postoperative complications; wound seroma in 11 cases, bladder dysfunction in 3 cases, ileus in 4 cases, small bowel injury in 1 case, leakage in 3 cases.

Fig. 1. Moving average learning cu- rve of laparoscopic colorectal surgery. Case 50: 2008.1.

23 Lower anterior resection.

(82.3%), 가족성 선종성 용종증 1예(5.9%), 궤양성 대장염 1 예(5.9%), 크론병이 1예(5.9%)였다.

수술 방법으로 악성 질환에 대해서는 직장 절제군이 176 예(65.4%)로 가장 많았으며, 양성 질환에 대해서는 우측결 장절제군이 13예(4.8%)로 가장 많았다(Table 1).

2) 수술 방법 및 수술 시기에 따른 단기 성적

수술 중 개복술로 전환한 경우는 총 7예(2.6%)로 우반결 장절제군에서 2예(2.7%), 직장절제군에서 5예(2.8%)였다.

개복 전환의 이유로는 우측결장절제군의 2예 모두에서 병 소가 소장을 포함한 주변 장기로의 유착 혹은 침윤되어 복 강경 수술 진행이 어려웠던 경우였다. 좌측결장절제군에서

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Fig. 2. Operative time of laparo- scopic right-side colectomy according to operative number (Linear regression equation Y=−1.298＋207.1, R²= 0.394, p＜0.05).

Fig. 3. Operative time of laparoscopic left-side colectomy accor- ding to operative number (Linear regression equation Y=

−2.238＋157.9, R²=0.090, p＜0.05).

는 개복 전환의 경우가 없었으며, 직장절제군에서는 2예에 서는 좁은 골반강 때문에, 3예에서는 직장암의 골반 유착 때문에 개복술로 전환하였던 경우였다. 개복 전환의 비율 은 직장절제군에서 수술 시기의 후기로 가면서 통계적으로 유의하게 낮아지는 경향을 보였다.

수술 시간에 대해서는 우측결장절제군과 직장절제군에 서 후기로 갈수록 수술시간이 통계적으로 유의하게 감소되 었다. 반면, 좌측결장절제군에서는 초기, 중기, 후기의 수술 시간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 출혈량, 수술 후 재원 일, 합병증 발생 빈도에 대해서는 각 수술방법에서 수술 시 기에 따른 유의한 차이는 없었다(Table 2∼4).

3) 습득 곡선

이동평균법(moving average methods)으로 분석한 전체 복 강경 대장절제술의 수술 시간의 변화는 50 cases까지 지속 적인 감소를 보이며 이후 안정화되는 양상을 보였으며(Fig.

1), 우측결장절제군에서는 11예, 좌측결장절제군에서는 8 예, 직장-에스결장절제군에서는 34예 이후에 안정화되는 양상을 확인할 수 있었다(Fig. 2∼4).

고 찰

복강경 대장직장수술은 병소의 위치에 따라 복강의 여러 구획에서 수술이 진행되기 때문에 수술 방법이 다양하고, 수술 기법으로 장의 절제와 문합을 동시에 고려해야 하므 로 다양한 특성의 수술 기구 및 장비를 필요로 할 뿐만 아 니라, 수술자에게는 수술에 관련된 충분한 해부학적 지식, 고도의 기술적인 숙련을 요구하는 수술로 알려져 있다.² 특 히 암 수술의 경우는 복강경 수술에서도 개복 수술에서와 같은 암 절제 원칙이 지켜져야 하므로 이런 수술 술기를 연마하기 위해서는 많은 학습시간이 필요한 실정이다. 그 러므로 수술자의 복강경 수술에 대한 경험이 수술 시간, 개 복 전환, 수술 후 합병증 및 예후에 중요한 영향을 미치게 된다.

복강경 대장직장수술의 습득 곡선에 대한 연구는 수술 시간, 개복 전환 비율, 수술 후 재원 기간, 수술 합병증의 분석으로 이루어진다.³ Simons 등⁴은 습득 곡선을 20분의 수 술시간 감소로 정의하며 11∼15예의 수술이면 극복 가능하 다고 하였고, Schlachta 등³은 30예, Senagore 등⁵은 40예에서 수술 시간의 유의한 감소가 있었다고 하였다. 본 연구에서 는 수술시간의 이동 평균 곡선을 통해 수술 시간의 감소 및 안정화에 소요되는 수술 건수를 분석하였으며, 전체 수 술 건수를 대상으로 분석하였을 경우에는 50예 이후에 수 술 시간이 안정화되는 결과를 보였다. 수술 방법에 따라서 는 우측결장절제군 11예, 좌측결장절제군 2예, 직장절제군 34예 이후에 수술시간이 안정화되는 것을 확인할 수 있었 다. 본 연구에서는 한 명의 수술자에 의한 연속적인 수술 건수를 분석하였으며, 각각의 수술 방법에 따라 수술 시간 이 안정화되는 수술 건수는 각각 다르지만, 수술 방법에 따

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Fig. 4. Operative time of laparo- scopic rectal resection according to operative number (Linear regression equation Y=−0.327＋198.3, R²=0.136, p＜0.05).

른 습득 곡선의 극복 시점이 비슷한 시기에 이루어 진 것을 확인할 수 있었다. 본 연구의 결과에 의하면 복강경 대장직 장수술의 일반적인 술기에 대한 숙련도에 영향을 받는 것 으로 보이며, 각각의 수술 방법에 따른 숙련도에 영향을 받 는지 여부에 대해서는 결론을 내리기 어려웠다.

복강경 대장직장수술에서 개복 전환 비율은 7∼41%로 다른 복강경 수술에 비해 비교적 높게 보고되고 있으며,^6-9 복강경 수술의 경험이 쌓이면서 점차 발생 빈도가 낮아지 는 것으로 알려져 있다.^9,10 수술 방법에 따른 개복 전환 비 율에 대해서는 Tekkis 등⁸의 연구에 의하면 우측결장절제술 에 비해 좌측결장절제술에서 개복 전환 비율이 더 높았으 며(8.1% vs 15.3%, p=0.001), Tan 등¹¹도 유사한 결과를 보고 하였다(9.5% vs 18.8%, p=0.013). 본 연구에서의 개복 전환 비율은 전체 복강경 대장직장수술 269예 중에서 7예(2.6%) 였으며, 우측결장절제군에서 2예(2.7%), 직장절제군에서 5 예(2.8%)로 수술 방법에 따른 개복 전환 비율은 차이가 없 었다. 본 연구에서 개복 전환은 복강경 술기 및 절제된 장기 적출에 필요한 절개 길이 이상의 절개를 가한 경우로 정의 하였으며, 다른 연구 결과와 차이를 보이는 이유는 수술 전 검사를 통해 복강경 대장절제술 적용 대상을 선정하는 기 준이 달라서 이었던 것으로 생각한다. 우측결장절제군에서 개복 전환한 예들은 병소가 소장을 포함한 주변 장기로의 유착 혹은 침윤되어 복강경 수술 진행이 어려웠던 경우로 수술 전 검사에서 예측이 어려웠던 예들이었다. 반면, 직장 절제군에서 개복 전환한 예들은 대부분 좁은 골반강 혹은 병소의 골반 유착 때문이었던 경우로 수술 전 검사에서 병 소의 크기, 골반강의 넓이 측정을 통해 수술 난이도 예측이 비교적 가능했기 때문인 것으로 생각한다.

수술 합병증에 대해서는 Larach 등¹²은 복강경 대장직장 수술을 받은 195예의 환자들을 대상으로 초기군, 후기군으 로 나누어 합병증 발생률을 분석하였으며, 복강경 대장직 장수술과 관련된 합병증의 발생 비율이 경험에 따라서 점 차 감소한다고 보고하였다. Bennett 등¹³은 복강경 대장직장

수술 40예를 경험한 이후부터, Schlachta 등³은 30예를 경험 한 이후부터 수술 합병증 발생이 감소되어 습득 곡선에 이 른다고 하였다. 본 연구에서는 복강경 대장직장수술을 받 은 전체 대상환자들에서 수술 합병증 발생률이 초기군 5.2%, 중기군 3.9%, 후기군 3.9%로 경험이 축적되면서 수술 합병증 발생 빈도가 낮아지는 경향을 보였으나 통계적 유 의성은 없었다(p=0.416). 수술 방법에 따른 수술 합병증 발 생률도 유의한 차이를 보이지 않았으나, 출혈, 타장기 손상, 문합부 누출과 같은 재수술을 요하는 중한 합병증은 모두 초기군에서 발생하여 습득 곡선을 극복하고 복강경 수술의 기술과 경험이 축적된다면 수술 합병증의 발생 빈도를 낮 출 수 있을 것으로 생각한다.

복강경 대장직장수술의 종양학적 안전성에 대해서는 단 기적으로 절제연에서의 종양 유무, 획득 림프절의 개수 등 으로, 장기적으로는 3년 혹은 5년 생존율로 판단하게 된다.

대장직장암에서 복강경 수술과 개복 수술을 적용하여 종양 학적 안전성을 비교한 여러 연구 결과들에서는 3년 혹은 5년 생존율에 유의한 차이를 보이지 않아 복강경 대장직장 수술이 개복 수술에 비해 종양학적으로 안정성이 떨어지지 않음을 시사하였다.^14-16 본 연구에서는 수술의 종양학적 완 성도를 평가하기 위해 획득 림프절 개수를 조사하여 분석 하였으며, 초기군 12.0개, 중기군 16.6개, 후기 17.1개로 경 험이 축적될수록 획득 림프절 개수가 유의하게 증가하는 결과를 관찰할 수 있었다(p=0.006).

결 론

복강경 대장직장수술은 약 50예의 경험을 통해 습득 곡 선을 충분히 극복할 수 있을 것이다. 그러나 수술의 완성도 를 높이기 위해서는 각 수술 방법에 따른 복강경 술기의 충분한 경험이 필요할 것으로 판단된다.

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