A Useful Procedure in Laparoscopy-assisted Total Gastrectomy: the Downstream Procedure

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복강경 보조 위전절제술에서 Downstream Procedure의 유용성

순천향대학교 의과대학 외과학교실

정귀애ㆍ조규석ㆍ송옥평ㆍ김형철ㆍ임철완ㆍ신응진ㆍ주종우ㆍ정준철ㆍ이문수

A Useful Procedure in Laparoscopy-assisted Total Gastrectomy: the Downstream Procedure

Gui-Ae Jeong, M.D., Gyu-Seok Cho, M.D., Ok-Pyung Song, M.D., Hyung-Chul Kim, M.D., Chul-Wan Lim, M.D., Eung-Jin Shin, M.D., Chong-Woo Chu, M.D., Jun-Chul Jung, M.D., Moon-Su Lee, M.D.

Department of Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea

laparoscopy-assisted total gastrectomy (LATG) as a result of the increasing incidence of finding early stage gastric cancer and upper-located gastric cancer. However, there are still some problems. The first problem is the technical difficulty of dissecting the No. 10 and No. 11 lymph nodes, and the second problem is there is no established method for reconstruction after LATG. The purpose of this study was to propose a new procedure for radical lymph node dissection in LATG.

Methods: We call our procedure "The Downstream

The cardia of the stomach was retracted caudally and we dissected the lymph nodes along the splenic artery (No. 11d) and around the splenic hilum (No. 10).

Results: We performed LATG with the downstream

procedure in 17 patients. There was no conversion to open gastrectomy and the mean operation time was 231 minutes and the mean number of retrieved lymph nodes was 37. The proximal and distal margins were 3.86 cm and 14.97 cm, respectively. The morbidity after the downstream procedure was 11.8% and there was no mortality.

Conclusion: We used the new method “The Downstream

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Key words: Upper gastric cancer, Laparoscopy-assisted total

중심단어: 상부 위암, 복강경 보조 위전절제술, Downstream 술기

※ 통신저자：조규석, 경기도 부천시 원미구 중동 1174번지 우편번호：420-767

순천향대학교 부천병원 외과 Tel：032-621-5248, Fax：032-621-5016 E-mail：[email protected]

서 론

위암의 복강경 수술은 수술 후 조기회복과 미용상의 우 수성, 종양학적인 측면에서의 안정성과 타당성이 점차 증 명되면서 최근 일본을 비롯한 국내에서 빠르게 확산되고 있다. 2004년 위암학회에서 발표한 전국 복강경 위 수술 현 황 조사에서 복강경 위 수술은 해마다 급격한 증가를 보이 고 있으며,¹ 2007년 위암학회에서 발표한 전국 위암 등록사 업 결과 보고에 의하면 조기 위암은 전체 위암의 47.4%, 상 부 위암은 14.2%로 그 발생 빈도가 증가하고 있다.² 중ㆍ하부 조기 위암 환자에서는 최소침습수술로 복강경 보조 위아전절제술을 많이 시행하고 있으나 상부 조기 위

암에 있어서는 복강경 보조 위전절제술이 많이 시행되고 있지 않다. 이는 상부 위암의 발생 빈도가 하부 위암의 발생 빈도에 비해 적은 탓도 있으나 술기상의 어려움이 더 큰 요인으로 작용하고 있다. 복강경 보조 위전절제술은 림프 절 절제에 있어서 췌장 미부와 비장을 절제하지 않는 경우 원위부 비장 동맥 주변의 림프절(No.11d 림프절)과 비장 문 부의 림프절(No.10 림프절)의 절제가 술기상 용이하지 않 고, 위전절제술 후 식도-공장 문합술의 방법에 있어서 아직 정립된 술기가 없기 때문으로 생각된다. 일부 문헌에서 복 강경 보조 위전절제술의 술기에 대해 이러한 제한점을 극 복하고자 노력하고 있으나 대부분이 식도-공장 문합술에 대해 기술하고 있고 림프절 절제술의 제한점에 대한 연구 는 많이 시행되고 있지 않다.

저자들은 림프절 절제의 새로운 방법으로 “Downstream procedure”를 사용해서 기술적으로 안전하고 용이하게 췌장 과 비장을 보존하는 복강경 보조 위전절제술을 시행하여 이를 보고하고자 한다.

Fig. 1. Operative fields in the Downstream procedure. (A) Distal esophagus was clamped with endo-vascular clamps. (B) No. 11d lymph

(D) Anterior side of splenic hilum including No. 10 lymph nodes was dissected.

대상 및 방법

2006년 6월부터 2007년 12월까지 순천향대학교 의과대학 외과학교실에서 수술 전 검사에서 상부 조기위암으로 진단 된 환자 중 Downstream procedure를 적용하여 복강경 보조 위전절제술을 시행 받은 17명의 환자를 대상으로 후향적으 로 환자의 의무기록을 조사하였다. 모든 환자는 수술 전에 위내시경과 조직검사, 복부 전산화 단층촬영, 내시경 초음 파를 시행하여 수술 전 병기가 림프절 전이가 없는 점막층, 점막하층에 국한된 조기 위암으로 진단되었다.

1) 수술 방법

환자는 전신 마취 하에 앙와위로 취한 후 두 다리를 벌린 자세에서 상체가 30도 정도 reverse Trendelenburg position으 로 수술대를 기울였다. 술자는 환자의 오른편에, 제 1조수 는 환자의 왼편에 위치하고 카메라 술자는 환자의 다리 사

이에 위치하였다. 배꼽 하부에 개방식으로 10 mm 투관침을 삽입한 후 이산화탄소를 이용한 기복을 조성하고, 오른편 에 12 mm, 5 mm 투관침을, 왼편에 5 mm 투관침 2개를 추가 로 삽입하였다. 필요에 따라 수술 시야를 확보하기 위해 간 의 겸상인대를 prolene 직침을 이용하여 견인해서 복벽에 고정시켰다. 대망절제는 복강경 위아전절제술과 비슷하게 위대망혈관으로부터 4 cm 가량 떨어져 시행하였다. 중앙부 에서 비장방향으로 진행하여 비장의 하부(lower pole) 근처 에서 좌위대망동맥 및 정맥을 결찰하고 일부 단위 혈관 (short gastric vessels)을 결찰한 후 방향을 바꾸어 십이지장 방향으로 대망절제를 시행하였다. 췌장 두부에서 우위대망 정맥 및 우위대망동맥을 결찰한 후 유문부 하방에서 십이 지장을 선형문합기를 이용하여 절단하였다. 십이지장을 제 1조수가 환자의 좌측으로 견인하여 간십이지장 인대를 박 리한 후 우위동맥을 결찰하고 총간동맥 주변의 림프절과 복강동맥, 비장동맥 기시부, 좌위동맥 주변의 림프절을 박 리한 후 좌위동맥을 이중 결찰하였다. 간위인대를 박리 후

Table 1. Clinical characteristics of patients

Characteristics Value

Age (years, mean±SD*) 56.29±12.01

Sex (male : female) 12 (70.6%) : 5 (29.4%) Body mass index (kg/m², mean±SD*) 23.24±3.74

Co-morbidity 8/17 (47.1%)

Hypertension 4 (23.5%)

Diabetes mellitus 3 (17.6%)

Pulmonary disease 1 (5.9)

*SD = standard deviation.

Table 2. Pathologic characteristics

Characteristics Value

Tumor size (cm, mean±SD*) 3.04±1.78 Resection margin (cm, mean±SD*)

Proximal 3.86±1.90

Distal 14.97±4.54

Histological differentiation

Differentiated 5 (29.4%)

Undifferentiated 12 (70.6%)

Depth of tumor invasion

Mucosa/Submucosa 6 (35.3%)/7 (41.2%) Propria muscle/ Serosa exposed 2 (11.8%)/2 (11.8%) LN metastasis

N0 16 (94.1%)

N1 1 (5.9%)

TNM stage

Ia/Ib 13 (76.5%)/2 (11.8%)

II/IIIa 1 (5.9%)/1 (5.9%)

Number of retrieved lymph nodes 37.0±11.76 (mean±SD*)

No. 10 lymph node 0.6±1.59

No. 11 lymph node 2.0±2.39

*SD = standard deviation.

위와 후복막과의 부착면을 계속 박리하면서 식도 열공까지 식도주변을 충분히 박리 후 미주신경을 절단하여 식도를 노출시켰다.

2) Downstream procedure

저자들은 하부 식도를 먼저 절단하고 위를 환자의 다리 쪽으로 당기면서 No. 11d 림프절과 No. 10 림프절을 박리하 는 변형된 수술 술기를 적용하였고 이를 “Downstream procedure”라 명하였다.

복강경용 혈관 겸자를 복강내에 삽입한 후 하부 식도의 위아래에 거치시키고 식도를 절단하였다(Fig. 1A). 제 1조수 가 절단된 식도 주변을 잡고 아래쪽(환자의 다리쪽)으로 견 인하여 췌장의 상부를 노출 시키면 술자가 No.11d 림프절 을 박리하기 시작하였다. 이 때 식도가 절단되어 유동성을 가진 위는 제 1조수에 의해서 환자의 다리쪽으로, 그리고 좌측으로 견인되기 때문에 수술 시야를 가리지 않게 되며 굴절성 카메라를 이용하게 되면 개복 수술때와 같은 시야 를 확보할 수 있게 된다(Fig. 1B). 비장 문부 근처까지 No.11d 림프절을 박리한 후 위의 기저부에서 단위 혈관 (short gastric vessels)을 비장에 연하여 결찰하고 비장의 문 부를 노출시켰다. 이 때 역시 제 1조수가 위를 아래쪽, 그리 고 우측으로 견인하게 되면 비장의 문부를 완전히 노출시 킬 수 있어 No. 10 림프절의 박리가 수월하게 된다(Fig. 1C, D). 위가 완전히 절제되어 분리되면 좌하복부에 위치했던 5 mm 투관침의 절개창을 3∼5 cm까지 확장하여 소절개창 을 만든 다음 절개된 복벽에 보호막을 설치하였다. 절제된 위를 체외로 제거하고 anvil을 절개창을 통해 먼저 복강내 로 삽입한다. 위 절제 후 재건술은 Roux-en-Y 술식을 시행 하였으며 문합은 복강내에서 카메라로 직접 확인하면서 시 행하였다. 식도-공장 문합은 미리 문합 할 공장을 소절개창 을 통해서 체외에서 절단하였고 복강 외에서 공장-공장 측 단 문합술을 시행하였다. 식도와 문합할 공장에 원형 자동 문합기를 삽입한 다음 수술용 장갑을 복벽 보호막에 씌워 다시 기복을 형성하여 복강내로 삽입하였다. 하부 식도는 ENDO STITCH^TM Suturing Device (Autosuture^TM, USA)를 이

용하여 쌈지 봉합을 시행하고 미리 삽입하였던 anvil을 식 도에 삽입한 후 원형 자동 문합기와 연결하여 카메라로 직 접 확인을 하면서 식도-공장 문합술을 시행하였다. 문합이 끝난 다음 원형 자동 문합기를 제거하고 문합기가 삽입되 었던 공장은 선형문합기를 이용하여 봉합한 후 완전한 지 혈과 문합부의 연결성을 확인하고 수술을 마쳤다.

결 과 1) 임상병리학적 특징(Table 1, 2)

환자는 남자가 12명(70.6%), 여자가 5명(29.4%)이었고 평 균 나이는 56.29±12.01세였으며, 평균 체질량 지수는 23.24±3.74 (18.2∼31.1) kg/m²이었다. 모든 환자에서 수술 과거력은 없었으며 6명의 환자가 동반 질환을 가지고 있었 다.

대상 환자들의 병리학적 소견은 Table 2과 같았다. 수술 후 조직병리검사에서 종양의 크기는 평균 3.04 (0.6∼6.0) cm이었고, 평균 근위부 절제연은 3.86 (1.0∼7.5) cm, 원위부 절제연은 14.97 (7.0∼22.0) cm이었다. 모든 환자들이 수술 전 검사에서 조기위암으로 진단 받았으나 4명의 환자에서 수술 후 진행성 위암으로 진단되었으며 림프절 병기는 1명 의 환자에서 1개의 림프절 전이가 있었다.

Fig. 2. Schematic diagrams of each operative procedure in the laparoscopic assisted total gastrectomy. (A) Conventional procedure. (B)

2) 수술 결과

17명의 환자 중 개복수술로 전환된 경우는 없었으며 림프 절 절제 범위는 모든 환자에서 No. 11 림프절 절제를 시행 하였으며, 15명의 환자에서 비장 문부 앞부분까지 절제한 D2 림프절 절제술을 시행하였고, 2명의 환자는 No.10 림프 절을 제외한 제 2군 림프절 절제술을 시행하였다. 평균 수 술 시간은 231.18±53.02 (130∼320)분이었고 평균 절제된 림프절의 개수는 37.0±11.76개이었다. 절제된 림프절 중 No. 10 림프절의 평균 개수는 0.6±1.59개, No. 11 림프절은 2.0±2.39개이었다. 타장기 절제는 한 명에서 있었고 직장암 이 동반되어 복회음 절제술(abdominoperineal resection)을 같 이 시행하였다. 수술 중 합병증으로 2명에서 비장 혈관의 손상이 있어 비장 절제술을 같이 시행하였다. 수술 후 합병 증은 2명(11.8%)에서 발생하였으며 1명은 식도-공장 문합 부 누출이, 다른 1명은 폐합병증이 발생하였으나 모두 보존 적 치료로 호전되었다. 전체 환자의 평균 재원 일수는 10.18±7.22일이었고, 이 중 문합부 누출이 있었던 환자(재원 일수 37일)와 폐합병증이 있었던 환자(재원 일수 15일)를 제외한 15명의 환자의 평균 재원 일수는 8.07±1.34일이었 다.

고 찰

위암 환자에서 복강경 위 절제술은 1991년 Kitano 등³이 조기 위암에 복강경 보조 위아전절제술을 처음 시행한 이 후로 혁신적인 기술의 발전과 더불어 최근 그 적용 범위가 확대되고 있다. 또한 최근 위암의 진단 검사 방법의 발달로 조기 위암이 증가하고 있고 환자들의 삶의 질 향상에 대한

요구 증가, 그리고 수술 기구나 술기의 발전이 위암의 치료 에 있어서 복강경 수술의 확대를 더욱 더 가속화시키고 있 는 실정이다. 이미 많은 문헌에서 조기 위암의 치료 방법으 로 복강경 수술이 술기상 안전하고 종양학적으로 타당성을 가지고 있음을 입증하고 있다.^4,5

2007년 위암학회에서 발표한 전국 위암 등록사업 결과 보고에 따르면 최근 상부 위암의 발생 빈도가 증가하고 있 고 또한 조기 위암의 빈도도 47% 이상으로 증가하고 있다.² 따라서 위암의 치료에 있어 복강경 수술의 보급이 확산화 되고 있는 상황에서 상부 조기 위암에 대한 복강경 수술의 필요성이 증가하는 것은 당연한 현상이라고 볼 수 있다. 그 러나 복강경 보조 위하부절제술에 비해 복강경 보조 위전 절제술의 빈도는 아직 높지 않다.⁶ 이는 상부 위암의 빈도가 하부 위암에 비해 상대적으로 낮아 복강경 보조 위전절제 술의 기회가 많지 않아 술기의 학습 능력을 향상시키기 어 렵기 때문에 술자들이 수술 자체를 꺼려하는 것이 그 이유 로 생각된다. 또한 복강경하에 식도-공장 문합술이 행해지 는 것이 쉽지 않으며 체외에서 식도-공장 문합술을 시행하 기 위해 식도가 과도하게 견인되는 위험성이 있기 때문이 기도 하다. 복강경 보조 위전절제술의 또 다른 제한점은 상 부 위암에서 제 2군 림프절에 해당하는 No. 10과 No. 11 림 프절의 절제술에 대한 어려움이다. 비장 동맥 주변과 비장 문부의 림프절 절제를 위해서는 그 주변의 충분한 수술 시 야가 확보되어야 하며 제 1조수의 견인 역할이 중요하다.

복강경 위전절제술의 술기를 보면 대부분의 술자들이 No. 11 림프절과 No. 10 림프절의 절제를 먼저 시행한 후 피부 절개창을 통해 위를 체외로 꺼낸 다음 체외에서 식도 를 절단하여 anvil을 삽입하는 방법을 사용한다(Fig. 2).^6-8 이 같은 술기를 시행할 경우 절제되지 않은 위가 No. 10 림프

절이나 No. 11 림프절을 절제하는 동안 수술 시야를 가리는 경우가 많으며, 흉곽의 전후 직경이 길거나 체질량지수가 높은 비만 환자에서 피부 절개창을 통해 식도를 복강 밖으 로 꺼내 anvil을 삽입할 때 식도의 과도한 견인의 위험성이 있다. 일부 보고에서는 이 같은 문합술의 문제점을 보완하 기 위해 식도-공장 문합술을 선형 문합기를 이용하여 복강 내에서 시도하거나^9,10 공장 치환술을 이용하여 식도와 공장 사이를 문합,¹¹ 구강을 통해 anvil을 삽입한 후 복강 내에서 원형 자동 문합기를 이용한 식도-공장 문합술을 시도하는¹² 등 여러 술기들을 기술하고 있다.

저자들은 먼저 식도를 복강경용 혈관 겸자를 사용하여 절단하고 위를 아래로 견인하면서 No. 10 림프절과 No. 11 림프절을 절제하는 Downstream procedure (Fig. 1, 2)를 시행 하여 이런 위험 부담을 줄이려 노력했다. 절단된 하부 식도 에 복강경용 혈관 겸자를 사용하는 방법은 Tanimura 등¹³도 보고하였는데 이는 식도를 복강 내에서 미리 절단할 수 있 도록 식도를 겸자하는 역할을 하며 복강 내에서 원형 자동 문합기를 이용한 식도-공장 문합술에 많은 도움을 준다.

복강경 보조 위전절제술과 개복 위전절제술의 가장 큰 차이점은 공간의 제한성이다. 이는 식도-공장 문합술뿐만 아니라 제 2군 림프절에 해당되는 No. 10, 11 림프절의 절제 과정에도 해당된다. 즉, 개복수술에서는 십이지장이 절단된 상태에서 식도가 고정되어 있으면 위를 복강 외로 견인하 여 췌장의 미부까지 충분히 노출이 가능하다. 그러나 복강 경 보조 위전절제술에서는 위의 견인이 고정된 식도를 중 심으로 주로 좌우 방향으로 되며, 위를 횡격막쪽(위쪽)으로 견인하는 데는 공간의 제한성을 가지게 된다. 더욱이 위의 대만곡을 따라 위치하는 대망이 수술 시야를 막는 경우가 많다. 이 때 제 1조수의 숙련도에 따라 위를 견인하는 정도 가 달라져 No. 10, 11 림프절 절제를 위한 시야 확보에 어려 움이 발생할 수 있다. 대상 환자를 점막하층 이하의 조기 위암으로 국한하였기 때문에 대한위암학회 진료권고사항 에 따라 D2 림프절 절제술을 시행하고자 하였다. 하지만 No. 10 림프절과 No. 11 림프절의 평균 개수는 각각 0.6±1.59개, 2.0±2.39개이었으며, 이들 림프절로 전이된 경 우는 한 예도 없었다. 특히 No. 10 림프절 절제시 비장 혈관 손상에 의해 비장 절제를 2예에서 시행하는 등 어려움이 많아 조기 위암에 있어서 D2 림프절 절제를 꼭 해야 하는지 에 대해서는 좀더 많은 고민이 필요하리라 여겨진다.

저자들이 시행했던 Downstream procedure는 식도를 절제 한 후 유동성이 생긴 위를 아래(환자의 다리)쪽으로 견인하 기만 하면 췌장의 상연과 비장의 문부가 노출되기 때문에 제 1조수의 숙련도가 떨어지더라도 충분한 수술 시야가 확 보될 수 있다고 생각된다(Fig. 1B, C). 본 저자들의 목적과 비슷하게 복강경 위절제술에서 림프절 절제의 방법으로 Hur 등¹⁴은 상부 위암의 복강경 보조 위전절제술에서 췌장 및 비장을 보존한 D2 림프절 절제술을 보고하였는데, 이들

은 No. 10 림프절과 No. 11 림프절 절제를 위해 비장 동맥을 umbilical tape을 이용하여 견인하면서 수술 시야를 확보하 는 독자적인 수술 방법을 고안하기도 하였다.

Downstream procedure의 또 하나의 장점은 식도의 과도한 견인을 줄이고 근위부 절제연을 충분히 확보할 수 있다는 것이다. 일반적인 복강경 보조 위전절제술에서 소절개창을 통한 식도-공장 문합술을 시행할 때 식도가 절제되어 있지 않기 때문에 식도를 복강 외로 견인할 때 식도의 과도한 긴장이 유발될 수 있다.¹⁵ 그러나 일부 저자들은 식도 열공 까지 식도 주변을 충분히 박리하면 식도의 가동성에 문제 가 없다고 보고하고 있다.⁷ 본 연구의 대상 환자들의 근위부 절제연은 3.86±1.9 cm로 식도 주변을 과도하게 박리하지 않 고도 충분한 절제연을 얻을 수 있었다. 따라서 복강내 식도- 공장 문합을 시행활 수 있는 downstream procedure를 이용하 면 종양의 위치가 위식도 접합부에 가깝게 위치한 경우에 도 충분한 근위부 절제연을 확보할 수 있다.

결 론

결론적으로 상부 위암의 복강경하 위전절제술 시에 Downstream procedure를 적용하면 좀더 나은 수술 시야에서 적절한 림프절 절제술을 시행할 수 있으리라 여겨진다. 또 한 복강경 위절제술은 많은 연구에서 그 안전성과 종양학 적인 측면의 타당성이 증명되고 있어 진행성 위암에서 복 강경 수술을 점차 적용하고 있는 바 진행성 상부위암의 복 강경 위전절제술 시 Downstream procedure은 적절한 림프절 절제에 많은 도움을 주리라 생각된다.

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