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책임저자：박정수, 서울특별시 서대문구 성산로 250
120-752, 연세대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 02-2228-2100, Fax: 02-313-8289
E-mail: ysurg@yumc.yonsei.ac.kr
접수일：2007년 6월 9일, 게재승인일：2007년 7월 19일 본 증례는 2007년 대한내분비외과학회 춘계학술대회에서 포스터 구연하였습니다.
결절성 근막염양 기질을 갖는 유두 갑상선암
연세대학교 의과대학 외과학교실, 1병리학교실
이용상ㆍ홍순원1ㆍ윤지섭ㆍ정종주ㆍ남기현ㆍ정웅윤ㆍ박정수
Papillary Thyroid Carcinoma with Nodular Fasciitis-like Stroma
Yong Sang Lee, M.D., Soon Won Hong, M.D., Ph.D.1, Ji-Sup Yoon, M.D., Jong Ju Jeong, M.D., Kee-Hyun Nam, M.D., Woong Youn Chung, M.D., Ph.D. and Cheong Soo Park, M.D., Ph.D.
The morphologic spectrum of papillary thyroid carcinoma (PTC) is wide, and many different variants have been recognized. Papillary thyroid carcinoma with nodular fas- ciitis-like stroma (PTC-NFS) is one of the rare variants of a papillary thyroid carcinoma. Because of the rarity of PTC-NFS, the pathogenesis and clinicopathological signifi- cance are still unknown. We recently experienced a case of papillary thyroid carcinoma with extensive nodular fas- ciitis-like stroma. A 45-year-old female was admitted due to thyroid incidentaloma. An sonographic examination revealed well-demarcated nodules in the right lobe of the thyroid.
Fine-needle aspiration cytology showed a finding suspicious for PTC, but was not diagnostic. The patient underwent a right hemithyroidectomy with central compartment node dissection. On gross examination, a well-demarcated white solid ovoid mass measuring 1.0×1.0 cm was seen at the upper pole of the right thyroid gland. An intraoperative frozen section also was unable to differentiate between a benign and malignant lesion. An histopathological test showed prom- inent stromal cell proliferation, exuberant myofibroblastic pro- liferation associated with deposition of dense bands of colla- gen, and an area of papillary carcinoma merging with the desmoplastic stroma. Finally, the patent was diagnosed as having a papillary thyroid carcinoma with nodular fasciitis-like stroma. (J Korean Surg Soc 2007;73:502-506)
Key Words: Papillary thyroid carcinoma, Nodular fasciitis-
like stroma, Rare variant
중심 단어: 유두 갑상선암, 결절성 근막염양 기질, 희귀 변이
Departments of Surgery and 1Pathology, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
서 론
결절성 근막염양 기질을 갖는 유두 갑상선암(papillary thy- roid carcinoma with nodular fasciitis-like stroma, PTC-NFS)은 유두 갑상선암의 여러 변이 중에서도 매우 드물어 대부분 이 증례 형식으로만 보고되어 있다(Table 1).
결절성 근막염양 유두 갑상선암은 그 희소성으로 인해 유두 갑상선암의 다른 변이들에 비하여 임상적인 특성 등 이 거의 알려져 있지 않다.
조직학적으로는 기질의 과도한 증식을 보이고 이형성 핵 을 갖는 방추세포(spindle cell)의 신경다발을 포함하고 있는 데, 이러한 특성은 하시모토 갑상선염 같은 양성질환과 감 별하기 어렵게 만들 뿐만 아니라 악성육종이나 역형성 암 종으로도 오진하기 쉽게 만든다.(1-3) 특히 유두암세포의 왕성한 성장이 없이 종양의 80% 이상을 차지하는 풍부한 기질 때문에 세침흡인검사(FNAB)에서 암세포의 발견이 어 려운 경우가 많다.(3,4)
저자들은 수술 전 세침흡입검사와 수술 중 동결절편검사 (frozen biopsy)에서 악성과 양성의 감별진단이 어려웠으나 수술 후 병리조직검사에서 결절성 근막염양 기질을 갖는 유두 갑상선암으로 진단된 환자를 경험하였기에 문헌고찰 과 함께 보고하는 바이다.
증 례
45세 여자로 건강검진에서 우연히 발견된 우측 갑상선 결절을 주소로 내원하였다. 고혈압 외에는 특이할 사항은 없었다. 이학적 검사에서 약 1.0×1.0 cm 크기의 결절이 갑상 선 우엽에서 만져졌고, 측경부 림프절 종대는 없었다. 일반 혈액 검사 및 갑상선 기능 검사는 모두 정상 소견을 보였다.
Table 1. Lists of the cases reported as PTC-NFS (n=18)
Lymph node
Authors Sex/Age Presentation Tumor size (cm) Outcome
metastsis
Chan JK1 (1991) F/20 Rt. neck swelling 2 No Well at 1 year
F/35 Rt. neck swelling 4 No －
F/20 Cold nodule 3 No －
Mizukami Y6 (1992) F/67 Cold nodule 2 No Well at 1 year
Mizukami Y2 (1995) F/43 Lt. thyroid mass 5 No Well at 1 year
Michal M11 (1992) F/49 Goiter 5 － Well at 1 year
F/33 Goiter 3 － Well at 2 years
Acosta J12 (1998) F/41 Anterior neck mass 9 No Well at 6 months
Terayama K7 (1996) F/57 Goiter 4 No －
Sarma NH8 (1998) F/50 Goiter 5 － －
Us-Krasovec M4 (1999) F/42 Goiter 2 No －
Toti P10 (1999) M/73 Multinodular goiter 4 Yes －
F/24 Thyroid nodule 2 Yes －
Yang YJ3 (1999) M/82 Growing neck mass 7 No Well at 1 year
Naganuma H9 (2002) M/52 Goiter 6 Yes －
M/40 Goiter 5 Yes －
Basu S13 (2006) F/35 Multinodular goiter 3 No Well at 5 years
Present study (2007) F/46 Incidentaloma 1 Yes Well at 6 months
Fig. 1. Neck ultrasonography showed 1.0 cm sized ill-defined hy- poechoic nodule in upper pole of the right thyroid gland.
경부 초음파 검사에서 갑상선 우엽 상부에 1.0×1.0 cm 크기 의 석회화를 동반한 경계가 불명확한 저음영의 결절이 관 찰되어, 초음파 유도하 세침흡입검사를 시행한 결과(Fig.
1), 소수의 소포세포가 관찰되었는데 이는 핵주름을 보이기 도 하고 핵이 커져 있고 과염색상을 보여 유두 갑상선암의 가능성을 시사하였으나, 도말된 세포도 적고 많은 허상 (artifact)을 동반하여 양성 질환과의 감별을 확실히 하지 못 하였다(Fig. 2). 경부 자기공명영상(MRI)에서는 우측 갑상 선 결절 외에 특이한 소견은 없었다.
수술은 우선 갑상선 우엽 및 협부 절제술을 하여 동결절 편검사를 하였으나 역시 섬유성 결절 속에 비정형 소포세
포가 관찰되었으나 동결절편에 의한 허상(artifact)으로 인하 여 확실한 진단에 이르지 못하고, 중앙 경부 림프절 절제술 을 추가한 후 수술을 종결시켰다.
절제된 갑상선 조직을 절단하였을 때 갑상선 우엽의 상 부에 1.0×1.0 cm 크기의 경계가 명확한 난형의 하얀 색깔의 고형 종괴가 있었으며, 피막 침범은 없었다. 육안으로 커진 림프절도 없었다.
저배율 현미경 소견에서 소포 모양의 두꺼운 섬유화된 부분과 전형적인 유두 갑상선암으로 보이는 부분이 관찰되 었고, 고배율 소견에서는 기질의 과도한 증식과 함께 굵은 띠모양의 교원질(collagen)이 침착된 근섬유아세포가 풍부 하게 증식되어 있는 부분과 기질 내에 유두 갑상선암이 섞 여 있는 부분이 관찰되어, 결절성 근막염양 기질을 갖는 유 두 갑상선암으로 최종 진단되었다(Fig. 3). 동시에 제거된 경부 중앙 림프절 중 2개의 림프절 전이가 있었다.
환자는 수술 후 3일째 별다른 문제없이 퇴원하였으며, 갑 상선 자극 호르몬(thyroid stimulation hormone, TSH) 억제 목 적으로 Levothyroxine 0.1 mg/day를 복용하면서 수술 후 6개 월이 지난 현재까지 별 문제없이 건강하게 생활하고 있다.
고 찰
유두 갑상선암의 변이로는 소포상 아형(follicular variant), 피막성 아형(encapsulated variant), 키큰세포 아형(tall cell var- iant), 미만성 경화성 아형(diffuse sclerosing variant), 원주형 세포 아형(columnar cell variant), Warthin 아형 등이 있다.(5)
Fig. 2. Fine needle aspiration cytology of papillary carcinoma with nodular fasciitis-like stroma. (A) Lower power view of the case reveals a few degeneated scattered follicular cells and clusters in the background of colloid (H&E stain ×100). (B) High power view presents a cluster of follicular cells with enlarged nucleus, grooves and micronucleoli (H&E stain ×400).
Fig. 3. Histologic findings of papillary carcinoma with nodular fasciitis-like stroma. Lower power view of the case reveals (A) dense fibrotic area (arrow) with entrapped follicles and (B) an area showing relatively typical papillary carcinoma (arrow). High power view presents (C) an exuberant myofibroblastic proliferation (arrow) associated with deposition of dense bands of collagen and (D) an area of papillary carcinoma merging with the desmoplastic stroma (arrow).
Table 2. Clinicopathologic characteristics of PTC-NFS patients (n=18)
Parameter n
Sex
Male 4 (22.2%)
Female 14 (77.8%)
Age
Mean (years) 44.9±17.1
Range (years) 20∼82
≤40 : 40< 7：11
Symptoms and Signs
Neck mass 15 (83.3%)
Incidentaloma 3 (16.7%)
Tumor size in greatest diameter
Mean (cm) 4.1±1.9
Range (cm) 1∼9
Lymph node metastasis 5 (27.8%)
Operation type
Total thyroidectomy 15 (83.3%)
Less-than total thyroidectomy 3 (16.7%) 결절성 근막염양 기질을 갖는 유두 갑상선암은 유두 갑
상선암의 한 변이로 매우 드물어, 1991년 Chan 등(1)이 처음 보고한 이후 지금까지 전세계적으로 17예가 보고되어 있으 며, 이번에 저자들이 경험한 증례는 18번째가 된다(Table 1).
대부분의 유두 갑상선암은 다양한 정도의 경화성 변화를 보이며, 암이 진행되면 유리화된 섬유 조직으로 채워지고, 때때로 석회화를 동반하기도 한다. 하지만, 경화성 변화를 보이는 부분에서도 섬유아세포의 증식은 흔하지 않다.(6) 결절성 근막염양 유두 갑상선암은 조직학적으로 기질의 과도한 증식과 기질 내에 섬유아세포의 과도한 증식이 이 루어져, 이로 인한 결절성 기질의 증식이 특징이다.(1-3) 기질의 증식은 침윤성 암세포에 의한 주변조직의 기질성 반응 또는 종양 내의 기질성 반응에 의하며, 종양 내의 기질 성 반응은 수축성 상처 형성, 미만성 섬유종증성 반응, 그리 고 결절성 기질 증식의 3가지 형태로 나뉘는데, 이 중 저자 들이 경험한 결절성 기질 증식이 가장 드문 아형으로 되어 있다.(7)
섬유아세포의 과도한 증식은 때때로 조직학적 진단을 어 렵게 하여, 이형성 핵과 동반된 방추세포는 역형성 갑상선 암, 갑상선 수질암, 또는 악성육종 등과 구별을 어렵게 하 며, 과도한 섬유화는 Hashimoto 갑상선염, Riedel 갑상선염, de Quervain 갑상선염 등으로 오진하게 하기도 한다.(3) 근섬유아세포에 대한 desmin, vimentin, SMA (a-smooth muscle actin), cytokeratin, EMA (epithelial membrane antigen), thyroglobulin, S-100, CD34, TGF-β (transforming growth fac- tor-β) 등을 이용한 면역조직화학염색(immunohistochemical staining)은 근섬유아세포의 존재를 확인하는 데에는 유용하 나,(3,7,8) 단순히 근섬유아세포의 존재만으로 본 아형을 진 단하기에는 그 진단적 가치가 아직 확립되지 않고 있다.
본 아형에 대한 세침흡입검사는 풍부한 결정성 근막염양 기질(60∼80%)때문에 충분한 악성세포를 얻기 어려워서 수 술 전 세포 진단이 매우 어려우며,(3,4) 또한 수술 중 시행하 는 동결절편검사도 같은 이유로 정확한 진단을 얻기가 어 려운 것으로 되어 있다.
방사선학적으로도 아직 뚜렷한 특징이 알려져 있지 않으 며, 본 증례에서도 전통적인 유두 갑상선암 및 유두 갑상선암 의 다른 변이들과 비교할 만한 뚜렷한 특징은 볼 수 없었다.
본 아형의 발병기전(pathogenesis)은 과도한 기질 증식이 단순 반응성 작용에 의한 것이라는 주장과 자체적인 기질 증식 작용에 의한 것이라는 주장이 있지만,(1,3,9) 아직 인정 된 것은 없다.
본 아형은 그 희소성으로 인해 유두 갑상선암의 다른 변 이들에 비하여 임상적인 특성이 거의 알려져 있지 않다.
본 저자들은 이전 발표된 17예와 본 증례를 포함하여 모 두 18예의 임상병리학적 특징들을 알아보았다(Table 2).
남녀 비는 4：14로 남성보다 여성에서 많이 발생하였고, 평균 연령은 44.9세이지만 20세부터 82세까지 전 연령층에
서 나타났으며, 40세 이하의 젊은 환자는 모두 7명(38.9%) 이었다.
경부 종괴를 주소로 발견된 경우가 15예(83.3%)였으며, 본 증례를 포함한 3예(16.7%)는 건강검진의 방사선학적 검 사에서 발견된 우연암이었다.
수술은 갑상선 전절제술을 시행한 경우가 15예(83.3%)로 가장 많았고, 갑상선 일엽 절제술을 시행한 경우는 본 증례 를 포함하여 3예(16.7%)이었다. 수술 이후의 추가적 치료로 2예에서만이 갑상선 전절제술 후에 방사성 요오드(radioac- tive iodine, RAI) 치료를 하였으며, 그 외의 증례들에서는 뚜렷한 언급이 없었다. 본 증례에서는 갑상선 일엽 절제술 과 협부절제술을 시행하였으므로 방사성 요오드 치료는 추 가하지 않았다.
병리조직학적 소견으로 종양의 평균 크기는 4.1 cm (2∼9 cm)으로 비교적 컸으며, 경부 림프절 전이는 5예(27.8%)에 서 관찰되었다.
진단 당시 원격 전이가 있었던 경우는 없었으며, 9예에서 6개월부터 5년까지의 추적관찰 기간을 명시하였는데, 이 기간 동안 국소 재발이나 원격 전이는 없었다.
따라서 결절성 근막염양 유두 갑상선암은 예후가 비교적 양호한 아형으로 생각되지만, Toti 등(10)이 경험한 2예 중 1예가 분화도가 나쁜 갑상선암, 즉 Insular 갑상선암의 특징 을 보이고, 암세포의 진행에 관여하는 TGF-β이 검출되는 것으로 보아, 본 아형의 예후가 좋은 쪽인지 나쁜 쪽인지를 예측하기에는 아직 이른 것으로 보인다.
향후 더 많은 증례가 수집된다면 본 아형에 대한 조직학 적 특성뿐 아니라 임상병리학적 특징 및 예후에 대한 종합 적인 연구 결과가 나오리라 생각한다.
REFERENCES
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