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Chronic constipation is one of the most common gastrointestinal disorders, and its treatment requires different management ap- proaches based on its causes and mechanisms. Osmotic laxatives such as polyethylene glycol (PEG), lactulose, magnesium hydroxide, magnesium citrate, and sodium phosphate contain poorly-absorbed ions or molecules that produce intraluminal osmotic gradient by secreting water and electrolyte into the intestinal lumen, thereby reducing stool consistency and increasing stool volume. Stimulant laxatives such as bisacodyl and sodium picosulfate are recommended for patients who are refractory to osmotic laxatives; stimulant laxatives promote intestinal motility and prostaglandin release by inducing secretion of water and electrolyte. Serotonergic agents in- cluding prucalopride induce peristaltic contraction of the intestine by activating signaling of the afferent neurons. Prosecretory agents directly act on intestinal epithelial cells to increase fluid secretion into the intestinal lumen. Bile salt absorption inhibitors including elobixibat exert prosecretory and prokinetic effects by increasing colonic secretion of water and electrolytes through activation of adenylate cyclase. The aforementioned medications should be administered based on the specific types of constipation. For example, slow transit constipation can be first tried with prosecretory or prokinetic agents. If evacuation disorder is suspected, behavioral therapy such as biofeedback therapy may be tried along with medications.
Key Words: functional constipation
서 론
만성 변비는 임상에서 흔히 볼 수 있는 기능성 소화기 질 병이며 서구의 보고에 의하면 전체 인구의 15%, 60세 이상 인구의 30%까지도 변비로 고통받고 있다고 한다. 본 강좌에 서는 임상에서 비교적 흔하게 볼 수 있는 만성 변비에 대하 여 제대로 된 약물 치료법의 최신 지견에 대해서 검토해 보 고자 한다.
본 론
변비는 주로 여성에게 많다고 알려져 있으나 한국을 포함 한 아시아권 연구에 의하면 적지 않은 남자들도 변비로 고통 받고 있다고 한다. 최근 발표된 로마 기준 4에서는 기능성 변비(functional constipation)는 최소 진단 6개월 전에 아래의 변비 증상들(전체 배변의 25% 이상)이 시작되고 지난 3개월
동안 존재해야 하는데, 구체적으로는 1) 배변 시 과도하게 힘 을 주는 경우, 2) 딱딱하고 덩어리진 변을 보는 경우, 3) 대변 의 불완전 배출이 있다고 느끼는 경우, 4) 항문이나 직장의 폐쇄감을 느끼는 경우, 5) 배변을 용이하게 하기 위해 수조작 이 필요한 경우 등이 있다. 이와 함께 6) 배변 횟수가 1주일 에 3번 미만인 경우를 객관적 기준으로 하여 위의 6가지 항 목 중에서 2가지 이상을 만족하면서 묽은 변은 거의 없고, 과민성 장증후군의 진단 기준은 충족되지 않는 경우를 기능 성 변비의 필요조건으로 정의하였다. 기존의 로마 기준 3과 의 차이점이라면 기능성 변비 환자에서 복통 혹은 더부룩함 이 존재할 수 있다는 점이다.
이러한 만성 변비의 원인으로는 크게 일차성(혹은 원발 성)과 이차성으로 구분할 수 있는데, 이차성 변비의 원인으 로는 신경학적 질병(파킨슨 병, 척수 손상 등)으로 인하여 변 비가 발생한 경우, 여러가지 변비를 유발시키는 약제에 의한 경우(항콜린성 부작용이 있는 약제, 마약성 진통제 등), 또는
만성 변비 약물 치료의 팁
울산대학교 의과대학 서울아산병원 소화기내과
정 기 욱
Essentials of Primary Care : 소화기
－ 2018년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 186 - 갑상선 기능 저하증, 당뇨병 같은 내분비 질환이나 그 외 여 러가지 원인에 의해서 변비가 발생할 수 있다. 이러한 이차 성 원인이 감별되고 나면 일차성 변비를 의심할 수 있는데, 대장통과시간 검사에 따라서 주로 분류하여 정상 장통과 시 간 변비와 서행성 변비 그리고 출구 폐쇄형 변비 등으로 구 분하는 경우가 많다. 이 중에서 특히 출구 폐쇄형 변비 같은 경우에는 약물 치료 보다는 바이오피드백 등의 행동 치료를 병행하는 것이 치료효과에 훨씬 도움이 될 수 있다고 알려져 있다. 그 외에도 항문직장내압 검사, 바륨 배변 조영술 등을 통하면 좀 더 정확한 진단을 통하여 그에 따른 치료가 가능 하다.
변비의 약물치료에 앞서서 일단 환자들에게 생활 습관 변 화에 대해서 많이 강조하는데, 식이섬유는 대변의 부피를 늘 어나게 하고, 대변을 부드럽게 만들어서 배변 횟수와 배변량 의 증가를 통해서 변비 증상을 개선할 수 있다고 알려져 있 다. 서양 자두라고 알려져 있는 프룬 (prune)은 서양에서 이 전부터 변비 치료에 널리 쓰였고, 변비 환자들 에서의 연구 가 많이 되어 있다. 그 효과에 대해서는 상대적으로 많이 들 어가 있는 식이섬유 때문도 있지만, 그 외에 들어있는 탄수 화물들(sorbitol 등) 덕분에 소장에서 흡수가 덜 되면서 대장 으로 흘러 들어가기 때문으로 알려져 있다. 그 외 중국에서 시행했던 연구 중에서 33명의 변비 환자와 20명의 무증상 일 반인에게 키위를 아침 저녁으로 매일 2회씩 먹게 했을 때, 배변 횟수 및 배변 시 불편감 등이 변비 환자군에서 유의하 게 호전되었다고 한다. 최근 발표된 대한 소화기 기능성 질 환 운동학회 변비 치료 가이드 라인에서도 식이 섬유의 섭취 는 변비 환자, 특히 대장 운동 시간 검사에서 정상인 환자에 서 증상 호전에 도움이 된다고 하였고, 대변의 양을 증가시 키고, 장 통과 시간을 단축시킨다고 하였다 (하루 권장량은 20-25g/day). 하지만 일부 심한 변비 환자에서는 오히려 복부 팽만 등을 유발할 수도 있으므로, 너무 한꺼번에 과다한 섬 유소 섭취는 피하는 것이 좋다고 하였다. 과거의 가이드라인 에 따르면 수분 섭취는 심한 탈수가 있지 않은 이상 변비 치 료에 있어 효과가 있다는 증거는 없다고 하였고, 이는 2013 년 발표된 미국 소화기 학회 변비 치료 가이드라인에도 그렇 게 되어 있다. 가장 최근에 발표된 연구에 의하면, 미국의 National health and nutrition examination survey를 통하여, 11000여명의 남녀를 대상으로 하여 그 중에 Bristol stool type 1-5번을 보였던 사람들을 대상으로 시행하였으며, 배변 횟수 를 1주에 3회 이상과 미만으로 나눠서 조사를 하였더니, 수
분 섭취량은 적을수록 변비가 유의하게 늘어나는 양상으로 관찰되었고, 이는 남자와 여자 모두에서 유의하게 관찰되었 다고 한다. 병원에 내원할 정도의 심한 만성 변비가 있는 환 자들 에서는 대부분 여러가지 약제를 쓰고 있는 경우가 있 고, 만약 부피 형성 완화제 (stool bulking agent)를 쓰고 있는 경우라면 수분 섭취를 적극적으로 권하는 것이 여러모로 도 움이 되지 않을까 생각된다. 그외 신체활동의 증가는 젊은 환자에서는 큰 도움이 안되지만, 일부 연구에서는 배변 습관 개선에 도움이 된다고 알려져 있어, 삶의 질을 향상시키고 건강상의 이익을 줄 수 있으므로 변비 환자에게 권고된다.
구체적인 약물 치료에 있어서, 부피형성 완하제는 만성변 비 치료에 있어 가장 먼저 고려해야 한다. 특히 정상 장통과 시간의 변비인 경우 도움이 된다고 알려져 있다. 대표적인 부피형성 완하제에는 psyllium, methylcellulose, inulin, cal- cium polycarbophil 등이 있다. 이러한 부피형성 완하제는 주 로 탄수화물 복합체로서 소장에서 거의 흡수가 되지 않고 대 장까지 전달되어 장내로 수분을 끌어당기는 역할을 하고, 장 통과시간을 촉진시키는 효과가 있다. 하지만 대장 내 박테리 아에 의해 발효가 되면 수소, 메탄 등 가스를 형성하여 복부 팽만감을 유발시킬 수 있으므로 환자에게 사용시 주의를 요 한다. Calcium polycarbophil 사용시에는 환자가 물을 가능하 면 충분히 섭취해야 그 효과를 볼 수 있다.
삼투성 완하제는 위에 언급한 생활습관 개선 등에서 큰 호전이 없었다면 고려해 볼 수 있다. 삼투성 완하제는 장내 에 삼투압차를 만들어서 물과 전해질이 장내로 빠져나가도 록 하는 기전을 통하여 대변을 무르게 만들고 대변양을 늘리 는 원리이다. 대표적인 약제로는 polyethylene glycol (PEG), lactulose, magnesium hydroxide, magnesium citrate, and sodium phosphate 등의 제재가 알려져 있다. 최근 무작위 배정 대조 군 연구에 의하면 6개월 투여 시 PEG 제재는 위약에 비해서 유의하게 만성 변비의 증상 개선을 보였다. 흡수되지 않는 당류인 lactulose는 대장내의 박테리아에 의해서 발효되어 단 쇄 지방산으로 바뀌어 변비 증상 개선에 도움이 되나 복부 팽만감을 종종 일으킨다. 마그네슘과 인산염 등도 변비 증상 개선에 널리 쓰이고 있다. 하지만 마그네슘 제재는 고령의 환자나 소아, 그리고 신장 기능이 떨어진 환자에서는 고마그 네슘혈증을 일으킬 수 있으므로 주의를 요한다.
자극성 완하제는 삼투성 완하제에 효과가 없는 경우에 고 려해 볼 수 있다. 자극성 완하제는 물과 전해질 분비를 자극 해서 장운동과 프로스타글란딘 분비를 촉진시키며, 장통과
－ 정기욱, 만성 변비 약물 치료의 팁 －
- 187 - 시간을 촉진시키는 효과가 있다. 최근 bisacodyl과 sodium pi- cosulfate에 대한 무작위 배정 대조군 연구에 의하면, 변비 증 상 개선에 유의한 효과가 있었다고 하였으며, 가장 흔한 부 작용은 복통과 설사였다. 하지만, 우려와는 달리 이러한 자 극성 하제의 사용에도 불구하고 약의 내성이나 대장 신경 손 상 등의 부작용은 없는 것으로 알려져 있으나 좀 더 장기간 의 추적 관찰 연구가 필요한 실정이다.
세로토닌 수용체에 작용하는 약물로서는 최근 수년 전부 터 국내에서도 쓰이고 있는 prucalopride가 있는데, 5-HT4 수 용체 작용제로서 장통과 시간을 촉진시킨다. 특히 기존의 세 로토닌 수용체 계열 약물과는 달리 심혈관 부작용이 없이 안 전하다고 알려져 있으며, 대규모 무작위 배정 대조군 연구에 서 위약군에 비해서 유의한 변비 증상 개선 및 배변 횟수 증 가를 보였다. 가장 흔한 부작용으로는 설사, 복통, 두통 등이 알려져 있다.
그외 기타 새로운 약제로는 lubiprostone, linaclotide, plecana- tide 등의 있는데, 장상피세포에 대해 직접적인 작용을 통하여 장내로 수분 분비를 증가시키는 효과가 있다. Lubiprostone은 chloride channel에 작용하여 장 내강 내의 염소 및 수분 함량 을 높임으로써 장 통과시간을 단축시키는 약제이며, linaclo- tide는 guanylate cyclase-C에 작용하여 중탄산염 및 염소 배출 을 촉진시켜 장내 수분 증가와 장통과 시간을 빠르게 하는 효과가 있다. 또다른 guanylate cyclase-C 작용 약제인 pleca- natide는 위약에 비해서 유의한 변비 증상 개선 효과를 보였 다.
그 외 담즙산 흡수 억제제인 elobixibat은 담즙산의 말단 회장에서의 흡수를 방해함 으로서 장통과 시간 촉진 효과를 가진다고 하며, 현재 연구 개발 중이다.
이러한 약제의 사용에 있어, 장통과 시간이 느려져 있다면 위장운동 촉진제를 고려하는 것이 좋고, 출구 폐쇄형 변비가 의심된다면 약제 사용과 더불어 바이오피드백 등의 행동 요 법을 병행하는 것이 증상 개선에 도움이 될 것으로 보인다.
결 론
임상에서 흔히 보는 만성 변비는 정확한 원인 파악을 통 해서 제대로 된 진단 및 치료에 접근하는 것이 매우 중요할 것으로 생각된다.
참고문헌
1. Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR, 3rd. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology 2013;144:218-38.
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4. Bharucha AE, Wouters MM, Tack J. Existing and emerging therapies for managing constipation and diarrhea. Curr Opin Pharmacol 2017;37:158-166.