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농촌지역 장기요양 재가서비스 실태와 개선방안

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Academic year: 2022

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P 285 | 2022. 9. |

농촌지역 장기요양 재가서비스 실태와 개선방안

김수린·조승연·김정승

(3)

연구 담당

김수린︱부연구위원︱연구 총괄, 1장, 2장, 3장, 5장, 6장 집필 조승연︱부연구위원︱4장, 5장 집필

김정승︱연구원︱자료조사

정책연구보고 P285

농촌지역 장기요양 재가서비스 실태와 개선방안

등 록︱제6-0007호(1979. 5. 25.) 발 행︱2022. 9.

발 행 인︱김홍상

발 행 처︱한국농촌경제연구원

우) 58321 전라남도 나주시 빛가람로 601 대표전화 1833-5500

인 쇄 처︱더크리 P&B(주)

I S B N︱979-11-6149-568-2 95520

※ 이 책에 실린 내용은 한국농촌경제연구원의 공식 견해와 반드시 일치하는 것은 아닙니다.

※ 이 책에 실린 내용은 출처를 명시하면 자유롭게 인용할 수 있습니다.

무단 전재하거나 복사하면 법에 저촉됩니다.

(4)

한국의 고령화는 전 세계에 유례가 없을 정도로 빠르게 진행되고 있다. 그중에 서도 농촌은 국내에서 고령화가 가장 많이 진행된 지역으로, 일상생활 지원 등 돌 봄에 대한 수요가 본격적으로 증가하는 80세 이상 고령 노인의 비율이 두드러진 다. 그러나 농촌은 도시와 비교해 보건과 의료, 복지, 주거, 교통 등에 이르기까지 많은 부분에서 생활하기 불편한 것으로 알려져 있다. 과연 농촌에 거주하는 고령 자가 필요한 서비스를 적시에 적절하게 이용하고 있는지 장담하기 어려운 상황이 라 할 수 있다. 예를 들어 일부 농촌에는 필요한 서비스를 제공하는 기관이나 조직 이 아예 존재하지 않거나, 있더라도 물리적 거리가 상당하고 교통이 불편해 실제 이용까지 이어지지 못하는 사례도 발생하고 있다.

2008년 도입된 장기요양보험제도 하에 운영 중인 장기요양 재가서비스 역시 예외가 아닐 것으로 우려되지만, 기존 연구들에서 도시와는 다른 농촌의 특성에 초점을 맞추어 해당 서비스의 현황과 개선방안을 검토한 경우는 찾아보기 어렵 다. 장기요양 재가서비스가 노인, 특히 농촌에 거주하는 노인이 희망하는 ‘지역사 회 계속 거주(Aging in Place)’의 실현을 돕는 핵심적인 사회서비스라는 측면에 서 더욱 아쉬운 대목이다. 이에 본 연구는 농촌과 농촌 노인에 대한 충분한 고려를 바탕으로 장기요양 재가서비스의 수요와 공급 실태를 분석하는 한편, 서비스 현 장의 다양한 의견을 토대로 농촌에 적합한 서비스로의 개선을 위한 정책제언을 도출하였다. 향후 장기요양 재가서비스가 농촌 거주 노인의 복지 증진에 더 기여 하도록 변화하는 데 있어, 본 연구가 의미 있는 기초자료로 활용될 수 있기를 기대 해본다.

2022. 9.

한국농촌경제연구원장 김 홍 상

머리말

K o r e a R u r a l E c o n o m i c I n s t i t u t e

(5)
(6)

장기요양 재가서비스는 ‘지역사회 계속 거주(Aging in Place)’의 실현을 돕는 핵심적인 사회서비스 가운데 하나로, 건강과 기능이 취약해진 노인도 정든 마을 을 떠날 필요 없이 요양, 간호 등 필수적인 돌봄서비스를 받을 수 있도록 지원한 다. 또한 개별 가족의 부양부담을 덜어줌으로써 노인 당사자와 가족 모두의 삶의 질 증진에도 기여한다. 이러한 장기요양 재가서비스의 필요는 빠른 고령화 속도 로 인해 후기 노인의 비율이 급격히 증가하고 있는 농촌지역에서 더욱 두드러진 다. 그러나 영리 민간기관이 공급자의 높은 비중을 차지하고 있는 상황에서 상대 적으로 수익성이 저조한 농촌지역의 서비스 공급은 수요에 미치지 못할 우려가 있으며, 열악한 대중교통 역시 서비스 이용의 어려움을 가중한다. 이에 본 연구는 현재 농촌지역의 장기요양 재가서비스 이용과 공급 실태를 양·질적으로 분석하 고, 농촌지역에 적합한 장기요양 재가서비스로의 변화를 위해 필요한 개선방안 이 무엇인지 다각적으로 모색하였다.

분석 결과, 장기요양 시설급여에 비해 재가서비스를 선호하는 경향은 농촌지 역에서 더 현저하였다. 특히 방문서비스나 주·야간보호와 같이 본인의 집에 거주 하며 이용하는 서비스에 대한 만족과 수요 모두 높게 나타나, 지역사회 계속 거주 에 대한 농촌지역 노인의 욕구를 확인할 수 있었다. 그러나 주·야간보호기관이 단 한 곳도 존재하지 않는 면 지역이 존재하는 등 서비스 수요와 공급 간 부조화도 관 찰되었다. 구체적으로 농촌지역의 절대적인 장기요양 재가서비스 공급 규모(기 관 수, 인력 수)는 도시와 비교해 상대적으로 작을 뿐 아니라, 노인인구나 장기요 양인정자 대비 공급 규모도 더 저조하여 농촌지역의 장기요양 재가서비스 공급 활성화를 위한 대책이 시급하였다. 다만 그 양상이나 정도는 재가서비스 종류에 따라 차이가 있는 것으로 드러난 만큼, 특성에 적합한 지원을 강구할 필요성이 제

요 약

K o r e a R u r a l E c o n o m i c I n s t i t u t e

(7)

기되었다. 한편 면 지역에 소재한 장기요양 재가서비스 기관을 대상으로 현장 인 식을 조사한 결과, 농촌지역에서 장기요양 재가서비스의 공급량과 연관된 주요 요인은 기관 개소 시 필요한 초기비용, 사업의 수익성, 인력확보의 어려움 등이었 으며, 인력 부족, 불합리한 교통비 지원 지침, 유일한 돌봄기관으로서의 부담 등 이 농촌이기에 경험하는 어려움으로 꼽혔다. 또한, 부족한 자원을 효율적으로 활 용할 수 있도록 통합적인 서비스 제공이 필요하다는 인식도 확인되었다.

이상의 내용을 바탕으로, 본 연구는 장기요양 재가서비스를 농촌의 특수성을 반 영한 ‘농촌친화적인(rural-friendly)’ 모습으로 개선하기 위한 기본 방향과 그에 따른 개선방안을 논의하였다. 첫째, 기존 장기요양 재가서비스 지침을 농촌의 현 실에도 조응할 수 있도록 수정·보완하는 일로, 인구 저밀도화와 과소화라는 독특 한 환경으로 인해 서비스 제공에 차질이 생기지 않도록 불합리한 지침을 개정하려 는 노력과 열악한 서비스 제공 여건을 보완하려는 지원책 마련의 필요성을 논의하 였다. 둘째, 농촌지역의 장기요양 재가서비스 수요와 공급 사이의 불균형을 줄이 기 위한 지원으로, 농촌에 거주하는 노인의 욕구에 비해 부족한 서비스를 중심으 로 공급을 촉진할 인센티브를 강화하는 한편, 공급기관의 설립 주체를 다양화해 서비스의 공공성 증진과 가용 자원 확대를 도모하기 위한 방안을 제언하였다. 셋 째, 인력 등 서비스 자원이 부족한 농촌에서 장기요양 재가서비스 제공의 효율성 을 높이는 일이 증요한 만큼, 서비스 종류와 기관의 결합 형태를 달리한 ‘농촌형 통 합재가서비스’ 모형에 대한 아이디어를 제시하였다.

(8)

제1장 서론

1. 연구의 필요성 및 목적 ··· 3

2. 선행연구 검토 ··· 9

3. 연구 범위 ··· 12

4. 연구 방법 ··· 13

제2장 장기요양 재가서비스의 이해 1. 장기요양보험제도 개관 ··· 19

2. 장기요양 재가서비스 일반 현황 ··· 26

제3장 농촌지역 장기요양 재가서비스 이용 실태 1. 농촌지역 장기요양 수요 현황 ··· 37

2. 농촌지역 장기요양 재가서비스 이용 실태 ··· 41

3. 소결 ··· 59

제4장 농촌지역 장기요양 재가서비스 공급 실태 1. 농촌지역 장기요양 재가서비스 공급 현황 ··· 63

2. 농촌지역 장기요양 재가서비스 제공기관 운영 실태 ··· 73

3. 소결 ··· 88

차 례

K o r e a R u r a l E c o n o m i c I n s t i t u t e

(9)

제5장 농촌지역 장기요양 재가서비스 현장 인식

1. 현장 인식 조사 개요 ··· 93 2. 현장 인식 면담조사 분석 결과 ··· 95 3. 소결 ··· 117

제6장 농촌지역 장기요양 재가서비스 개선방안

1. 기본 방향 ··· 123 2. 개선방안 ··· 124

참고문헌 ··· 141

(10)

제2장

<표 2-1> 장기요양등급 및 장기요양 인정 점수 ··· 21

<표 2-2> 장기요양요원 현황 (2020년 기준) ··· 25

<표 2-3> 장기요양 재가급여 종류 ··· 26

<표 2-4> 방문서비스 종류별 제공기관 설치 요건 ··· 31

<표 2-5> 주·야간보호 및 단기보호 제공기관 시설기준 ··· 31

<표 2-6> 주·야간보호 및 단기보호 제공기관 인력기준 ··· 32

<표 2-7> 재가서비스 기관 현황 (2020년 12월 31일 기준) ··· 33

제3장 <표 3-1> 2019년 장기요양실태조사 조사대상 및 표본설계 ··· 42

<표 3-2> 재가서비스 수급자 일반 특성 ··· 43

<표 3-3> 재가서비스 수급자 가족 일반 특성 ··· 44

<표 3-4> 재가서비스 수급자 건강 및 기능상태 ··· 45

<표 3-5> 장기요양 인정 및 서비스 이용 결정 ··· 47

<표 3-6> 수급자의 장기요양 재가서비스 본인부담금 부담자 ··· 48

<표 3-7> 수급자의 장기요양 재가서비스 종류별 이용 여부 ··· 49

<표 3-8> 수급자의 장기요양 재가서비스 평균 이용 일 수(최근 1개월) ··· 50

<표 3-9> 수급자의 장기요양 재가서비스 향후 이용 의향 ··· 51

<표 3-10> 장기요양 재가서비스 종류별 수급자 만족 비율 ··· 53

<표 3-11> 장기요양 재가서비스 수급자 가족의 만족도와 부양부담 완화 효과 ··· 54

<표 3-12> 장기요양 재가서비스 불만족 이유 및 필요 지원 ··· 55

<표 3-13> 미이용자: 향후 이용 희망 급여 ··· 56

<표 3-14> 면담조사 참여자 ··· 57

표 차례

K o r e a R u r a l E c o n o m i c I n s t i t u t e K o r e a R u r a l E c o n o m i c I n s t i t u t e

(11)

제4장

<표 4-1> 장기요양 재가서비스 기관 수(시) ··· 64

<표 4-2> 장기요양 재가서비스 기관 수(도농복합시) ··· 65

<표 4-3> 장기요양 재가서비스 기관 수(군) ··· 66

<표 4-4> 도시와 농촌 장기요양 재가서비스 기관 수 및 비율 ··· 67

<표 4-5> 65세 이상 노인인구 1,000명당 장기요양 재가서비스 기관 수 ··· 67

<표 4-6> 65세 이상 노인인구 1,000명 당 장기요양 재가서비스 기관 수 ···· 68

<표 4-7> 65세 이상 장기요양인정자 100명당 장기요양 재가서비스 기관 수 ·· 69

<표 4-8> 직종별 장기요양 재가서비스 인력 규모(시) ··· 70

<표 4-9> 직종별 장기요양 재가서비스 인력 규모(도농복합시) ··· 71

<표 4-10> 직종별 장기요양 재가서비스 인력 규모(군) ··· 72

<표 4-11> 기관당 장기요양 재가서비스 인력 수 ··· 73

<표 4-12> 장기요양 재가서비스 기관 수입 실태(시) ··· 75

<표 4-13> 장기요양 재가서비스 기관 수입 실태(도농복합시) ··· 76

<표 4-14> 장기요양 재가서비스 기관 수입 실태(군) ··· 76

<표 4-15> 방문요양기관의 기본특성 ··· 77

<표 4-16> 방문요양기관 평균 이용현황 ··· 78

<표 4-17> 방문요양기관 인건비 자료 ··· 79

<표 4-18> 장기요양 재가서비스 기관 사업비용 세부 항목 ··· 80

<표 4-19> 방문요양기관 평균 수익구조 ··· 81

<표 4-20> 방문목욕기관의 기본특성 ··· 82

<표 4-21> 방문목욕기관 평균 이용현황 ··· 83

<표 4-22> 방문목욕기관 평균 수익구조 ··· 83

<표 4-23> 방문간호기관의 기본특성 ··· 84

(12)

<표 4-24> 방문간호기관 평균 이용현황 ··· 85

<표 4-25> 방문간호기관 평균 수익구조 ··· 85

<표 4-26> 주·야간보호기관의 기본특성 ··· 86

<표 4-27> 주·야간보호기관 평균 이용현황 ··· 87

<표 4-28> 주·야간보호 급여수가 ··· 87

<표 4-29> 주·야간보호기관 평균 수익구조 ··· 88

제5장 <표 5-1> 현장 인식 면담조사 참여자 특성 ··· 94

<표 5-2> 현장 인식 분석 결과 요약 ··· 120

제6장 <표 6-1> 방문요양 및 간호 원거리 교통비 점수산출 기준 ··· 127

(13)

제1장

<그림 1-1> 고령인구 비중의 변화 ··· 4

<그림 1-2> 지역별 고령인구(65세 이상) 비율(2021년 기준) ··· 6

<그림 1-3> 연구 추진도 ··· 15

제2장 <그림 2-1> 노인장기요양보험제도 전달체계 ··· 20

<그림 2-2> 장기요양등급판정자 규모 변화 (2018년~2021년) ··· 22

<그림 2-3> 장기요양등급별 비율 변화 (2018년~2021년) ··· 22

<그림 2-4> 장기요양보험 급여 지급 규모 추이 (2018년~2021년) ··· 23

<그림 2-5> 장기요양보험 재정 규모 추이 (2018년~2020년) ··· 24

<그림 2-6> 재가서비스 제공기관 지정 절차 ··· 29

제3장 <그림 3-1> 장기요양등급 신청 및 인정 현황(2018년~2020년) ··· 38

<그림 3-2> 일상생활 제약 노인 비율 변화 (2011년~2020년) ··· 39

제6장 <그림 6-1> 지역별 노인 분포와 장기요양 재가서비스 접근성 ··· 126

그림 차례

K o r e a R u r a l E c o n o m i c I n s t i t u t e

(14)

제1장

서론

(15)
(16)

1 서론

1. 연구의 필요성 및 목적

1.1. 연구의 필요성

세계에서 전례를 찾기 힘들 정도로 빠르게 고령화된 한국은 초고령 사회1) 진입 을 목전에 두고 있다. 그에 따라 장기적 보호를 필요로 하는 후기 노인 집단의 규 모는 급격히 증가하였으며, 노인돌봄을 위한 수요 역시 확대되었다. 그러나 일련 의 사회적 변화, 예컨대 1인 가구 및 분거가족 증가, 여성의 사회진출 확대, 부모 부양에 대한 전통적 가치관의 변화 등은 과거처럼 개별 가족이 이를 해결하도록 기대하는 일을 어렵게 만들었으며, 기존의 값비싼 민간서비스 또한 대안이 되지 못하였다.

1) 만 65세 이상 인구의 규모가 전체 인구의 20%를 초과하는 사회를 지칭.

(17)

<그림 1-1> 고령인구 비중의 변화

자료: 통계청 보도자료(2019. 6. 27.). “장래인구특별추계: 2017∼2047”; 통계청 보도자료(2021. 9. 29.).

“2021 고령자 통계”에서 재인용.

이러한 상황 속에 노인돌봄을 위한 사회의 책임과 역할이 그 어느 때보다 강조 되기 시작하였지만, 기존의 공적 돌봄서비스는 일부 저소득층을 중심으로 제공 되어온 탓에 급증한 노인돌봄 수요에 대응하는 데에는 한계가 있었다. 이에 돌봄 을 받지 못하는 노인은 방치되거나(선우덕 외, 2011, p.13) 병원 또는 시설로의 사회적 입원을 선택하는 사례가 증가하였다. 이는 불필요한 건강보험 급여비 지 출로 이어져 건강보험 재정을 압박하는 요인으로 작용하여 노인부양에 대한 사회 적 부담을 가중시키는 결과를 초래하였다(황경란 외, 2017, p.1).

이에 2008년 정부는 노인장기요양보험제도를 도입하여 보편적이고 공적인 노 인돌봄체계의 강화를 시도하였다. 동 제도는 과거와 달리 장기요양 욕구를 가진 모든 사람을 공적 노인돌봄서비스의 대상으로 간주하고, 사회구성원이 비용을 공동으로 부담하는 사회보험 방식으로 노인에게 필요한 서비스를 제공한다. 그 중에서도 ‘장기요양 재가서비스2)’는 ‘지역사회 계속 거주(Aging in Place:

AIP)’3)의 실현을 돕는 핵심적인 공적 자원으로 꼽힌다. 건강이나 기능이 취약해

2) 장기요양보험제도를 통해 제공하는 현물서비스는 재가급여와 시설급여로 구분됨. 노인 등이 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여서비스에는 방문형 서비스(방문요양, 방문간호, 방문목욕)와 주·야간보호, 단기보호, 기타재가급여(복지용구)가 포함됨. 장기요양보험제도는 원칙적 으로 재가서비스를 우선적으로 제공하도록 권고함.

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진 노인도 정든 마을을 떠날 필요 없이 요양, 간호 등 필수적인 돌봄서비스를 받을 수 있도록 지원함으로써 집에 머물길 원하는 노인의 욕구4)에 부응하는 것은 물 론, 개별 가족의 부양부담을 경감시켜 삶의 질 증진에도 기여하기 때문이다.

많은 경우 노인인구 비율이 장기요양 서비스 욕구에 비례한다는 점을 고려할 때(최혜지 외, 2011, p.9), 고령화 속도가 빨라 후기 노인의 비율이 급격히 증가 하고 있는 농촌지역에서 그 수요가 두드러질 것으로 예상된다. 실제로 2021년 기 준 농촌지역(읍·면)의 고령화율은 25.3%로 도시(15.3%)와의 격차가 이미 상당 하며, 그중에서도 면 지역은 고령화율이 33.2%에 육박한다. 이러한 상황에서 외 부의 도움 없이 자립적으로 생활하는 데 제약이 있을 가능성이 있는 노인(즉, 일 상생활수행능력(ADL) 또는 수단적 일상생활수행능력(IADL) 항목 중 1개라도 제한이 있는 경우)의 비율은 농촌지역 노인의 12.6%에 달한다(이윤경 외, 2020, p.326).5)

3) 노인이 생활하던 지역에서 노년기를 보내는 것이 바람직하다는 노인복지의 실천적 가치로서 이미 인 간이 갖고 있는 심리적 특성(예컨대, ‘내 집만 한 곳이 없다’)을 정책적 방향에 반영한 관점임(이윤경 외, 2017, p.11).

4) 실제 2020년 노인실태조사 결과에서 국내 노인 대다수는 자신이 살던 익숙한 곳에서 여생을 보내길 희망하며(동부 82.6%, 읍·면부 87.8%), 이 같은 경향은 농촌지역에 거주하는 노인에게 상대적으로 더 강하게 나타나는 것으로 조사되었음(이윤경 외, 2020, p.574). 거동이 불편한 경우에도 가장 선호 하는 거주 형태는 재가서비스를 받으며 집에 머무르는 것임(이윤경 외, 2020, p.575).

5) 일상생활수행능력(Activities of Daily Living: ADL)은 옷 입기, 세수하기, 양치질하기, 차려 놓은 음 식 먹기, 대소변 조절하기 등 자립적으로 생활을 유지하는 데 가장 기본적으로 요구되는 활동의 제한 여부를 질문하는 7개 항목으로 구성됨. 수단적 일상생활수행능력(Instrumental Activities of Daily Living,: IADL)은 몸단장, 집안일, 식사 준비, 빨래, 근거리 외출 등 10개 항목으로 구성됨.

(19)

<그림 1-2> 지역별 고령인구(65세 이상) 비율(2021년 기준)

자료: 행정안전부(2020, 2021). 주민등록인구통계를 활용해 저자 작성.

그러나 현재 농촌지역의 재가서비스 수요와 공급은 불일치할 우려가 존재한 다. 일반적으로 농촌지역은 도시와 비교해 장기요양 재가서비스를 제공할 주체 가 충분치 않다. 예컨대 장기요양기관으로 지정받아 재가급여를 제공할 수 있는 재가노인복지시설6)은 동 지역 1곳당 1.67개, 읍·면 지역 1곳당 0.92개가 존재한 다. 장기요양법에 따라 시설급여를 제공하는 기관7) 수까지 함께 따져보면, 동 지 역 평균 11.03개, 읍·면 지역 평균 1.61개로 그 격차가 더욱 벌어진다(김남훈 외, 2020, p.34). 장기요양 재가서비스 기관 가운데 주·야간보호시설의 상황은 더 심 각해서, 국내 1,200여 곳의 면 지역 중 약 32%에는 단 1개의 주·야간보호시설도 존재하지 않아 해당 서비스를 이용하기 위해서는 인근 읍이나 동 지역까지 먼 거 리를 이동해야 한다(김남훈 외, 2021a, p.4). 여기에 지역당 면적까지 고려한다 면 농촌지역에 거주하는 노인이 체감하는 서비스 접근성은 더욱 열악할 공산이 크다.

6) 노인복지법에 따라 설치신고된 시설임.

7) 재가장기요양기관을 비롯해 입소생활시설인 노인요양시설, 노인요양공동생활가정을 포함.

(20)

상기한 현실은 영리 민간기관이 해당 서비스 공급자의 높은 비중을 차지하고 있 는 것과 무관하지 않다. 국내 사회서비스는 주로 비영리 민간부문이 공급해왔지 만8), 노인장기요양보험제도 도입 당시에 서비스 제공기관 및 인력 부족 문제를 해 소하려는 차원에서 서비스 공급자를 영리 개인사업자까지 확대하였고 결과적으 로 시장의존도가 매우 높아졌다(최혜지, 2020, p.160).9) 장기요양 재가서비스 공 급주체의 운영 수익은 이용자가 많을수록 늘어난다. 고령화율이 높아도 인구 자체 가 적어 절대적인 수요 규모가 크지 않은 농촌지역은 외면당하기 쉽다. 더욱이 서 비스 이용자인 노인은 산포해 있는 반면에 대중교통은 열악하여 도시보다 접근 비 용이 높다는 점(김남훈 외, 2021a; 최혜지 외, 2011), 저소득층 비율이 높아 본인 부담금에 대한 부담으로 이용률이 저하될 수 있다는 점 등도 영리 민간기관의 농촌 지역 진입을 저해하는 요인이 된다. 요컨대 농촌지역의 현실이 영리 민간기관의 이윤극대화 욕구와 상충하는 것이다. 이는 사회서비스를 제공하는 영리 민간기관 의 영세성, 인력에 대한 열악한 처우, 정부의 관리 부족 등이 맞물려 서비스 질의 하락을 우려하는 목소리가 높음에도 불구하고(김정섭 외, 2021, p.33), 농촌지역 에는 그 같은 공급주체의 절대적인 양마저 충분치 않은 원인이 된다. 하물며 사회 복지법인, 의료법인 등 노인돌봄을 제공할 비영리 기관은 물론 관련 인력 역시 구 하기 쉽지 않다고 알려져 있다(김남훈 외, 2020; 최승호, 2013).

이 같은 상황에서 농촌지역에 거주하는 노인 4명 중 1명은 필요한 돌봄을 어디에 서도 받지 못하는 등(윤성호, 주상현, 2018, p.205) ‘돌봄공백(deficit of care)’

이 적지 않을 것으로 염려된다. 2020년 11월 기준 면 지역을 예로 들면, 돌봄서비 스를 이용하는 중증 돌봄 대상자 규모는 실제 해당 서비스가 필요한 면 거주 노인인 구의 절반에 그치는 것으로 나타나기도 하였다(김남훈 외, 2021b, p.52). 게다가 농촌지역에는 자녀를 타지로 내보낸 독거노인 가구나 노인부부의 비중이 높아 필

8) 사회서비스를 공급하는 주체는 일반적으로 정부, 비영리/영리 민간, 비공식 부문(가족 등)으로 구분할 수 있음.

9) 재가요양기관의 공급주체가 국공립인 경우의 비율은 0.8%에 불과함(최혜지, 2020, p.160).

(21)

요한 돌봄서비스를 받지 못한 노인이 가족에게 의존하기도 쉽지 않다.

그럼에도 불구하고 지금까지 농촌지역에 초점을 맞추어 장기요양 재가서비스 의 실태와 문제점을 파악해 그 해결방안을 찾는 시도는 미진하였다. 장기요양 서 비스 공급의 지역별 불균형을 지적하며 도시와 대비하기 위한 사례로 농촌이 언 급되는 수준이다(석재은 외, 2016; 선우덕, 2015; 임성근 외, 2012). 농촌지역 장기요양 서비스 공급주체의 과소문제 해결방안을 본격적으로 모색한 김남훈 외 (2021a)의 연구가 있지만, 영리 민간기관의 신규 진입을 위한 경제적 유인에 천 착(穿鑿)하였다는 아쉬움이 남는다.

이에 본 연구는 현재 농촌지역의 장기요양 재가서비스 이용 및 공급 실태에 기 초하여, 농촌지역에 적합한 장기요양 재가서비스로의 변화를 위해 필요한 개선 방안을 다각적으로 모색하고자 하였다. 이는 농촌지역에 초점을 맞추어 장기요 양 재가서비스를 검토한 연구 자체가 미미한 상황에서, 관련 정책 마련을 위해 활 용할 수 있는 의미 있는 기초자료를 제공하는 것은 물론 농촌에 부합한 돌봄체계 조성에 기여할 것으로 기대된다. 특히 현 정부가 국정과제45로 제시한 ‘100세 시 대 일자리·건강·돌봄 체계 강화’의 지역사회 계속 거주를 위한 ‘장기요양 서비스 강화 및 질 제고’와 맥을 같이한다는 점에서 시의성이 상당하다.

1.2. 연구 목적

본 연구는 농촌지역 장기요양 재가서비스 실태를 분석하고 주요 쟁점과 개선방 안을 제시함으로써 농촌지역 거주 노인의 돌봄공백 해소에 기여하는 것을 목적으 로 한다. 이를 위해 장기요양 재가서비스의 지역별(동부, 읍·면부), 서비스 종류별 이용 및 공급 현황을 양·질적 분석방법을 병행하여 분석하고, 현장과 학계 전문가 의 자문을 토대로 농촌지역 장기요양 재가서비스 현장의 주요 쟁점을 해소하기 위한 구체적인 개선방안을 도출한다.

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2. 선행연구 검토

2.1. 장기요양 재가서비스와 농촌지역 노인의 AIP

고령자들은 일반적으로 오랫동안 살아온 집에 대한 강한 애착을 보이며 일상생 활이 가능한 한 그곳에서 살아가기를 원한다(김영우 외, 2021, p.105). ‘지역사 회 계속 거주(Aging in Place: AIP)’는 이 같은 인간의 정주(定住)에 대한 욕구를 노인복지의 실천적 가치로 개념화한 것으로, 일정 수준의 독립성을 갖춘 채 시설 보다는 지역사회에서 살아가는 것을 의미한다(Davey et al., 2004, p.133). 동 관점은 1982년 발표된 ‘유엔 비엔나 국제고령화 계획(Vienna International Plan of Action on Aging)’에서 노인정책의 방향으로 제시된 이후(이윤경 외, 2017, p.21), 성공적 노화(successful aging), 활동적 노화(active aging) 등과 함께 노인복지의 지향점으로 여겨지고 있다.

AIP의 ‘place’에 대해 좁게는 노인의 ‘집’, 넓게는 ‘지역사회’까지 보는 관점이 다양하지만(이윤경 외, 2017, p.22), 최근에는 지역사회 거주를 포함하는 광의 적 해석이 우세하다(Bookman, 2008; 홍송이(재인용), 2017, p.230). 다시 말 해 AIP에는 기존에 살아온 지역사회에 계속 머물며 사회적 지지의 원천인 가족과 친구, 지인 등과의 연결(접촉)을 유지하고, 독립성과 자율성을 가진 채 나이 들어 갈 수 있도록 한다는 의미가 내포되어 있다. 고령자가 고비용의 시설돌봄을 선택 하는 것을 최대한 연기하도록 만들 수 있다는 측면에서, 동 관점은 정책입안자와 보건서비스 제공자는 물론 고령자 본인의 선호를 받아왔다(World Health Organization, 2007; Wiles et al.(재인용), 2012, p.357).

AIP는 최근에 노인 개인의 행복이나 삶의 질 차원을 넘어 사회 및 국가적 측면 에서 고령화에 대응해 지속가능한 사회발전을 담보하는 대안으로 여겨진다. 급 증하는 고령인구 및 노인 문제 해결을 위해 WHO가 제시한 ‘고령친화환경 (Age-friendly Environment)’의 지향점으로 활용되는 것이 대표적이다. 예컨

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대 고령친화환경에서는 노화로 인한 신체, 기능 등에 취약성을 가진 고령자도 살 아가는 데 어려움이 없는 지역사회를 형성하기 위해 물리적 환경의 안전성을 확 보하는 것은 물론, 필요한 보건 및 사회서비스 등을 충분히 갖출 것이 강조된다 (김수린 외, 2018, p.70). 현 정부에서 건강하고 질 높은 노후를 보장하기 위한 국 정과제의 주요 내용으로 지역사회 계속 거주 지원을 위한 예방적·통합적 돌봄의 강화와 함께 장기요양 서비스의 강화 및 질 제고를 명시한 것 역시 같은 맥락에서 이해할 수 있다.

이 같은 AIP의 실현은 특히 농촌지역에 거주하는 노인에게 중요한 의미를 가질 것으로 보인다. 자신의 집과 땅, 지역사회에 특별히 강한 애착을 갖고 삶이 비슷 한 사람들과 모여 살면서 자립적인 생활을 지속하며, 친숙한 지역사회의 물리적·

사회적 환경을 자유롭게 전유·통제하며 긴밀한 이웃관계를 유지하며 사는 것을 중시하는 데다가(임연옥, 2016, p.412), 많은 경우 도시지역 거주 노인과 비교해 정주 기간이 긴 만큼 지역에 대한 귀속성도 높기 때문이다(배은석, 박해긍. 2016, p.192). 여기에 더해 농촌지역 노인들이 주로 좁은 지역에서 대면적 ·사회적 관 계를 맺으며 생활에 필요한 욕구를 충족해온 경우가 많다는 점을 고려하면(박경 순 외, 2020, p.668), 돌봄을 받기 위해 낯선 지역과 시설로 이주하는 것에 대한 부담이 상당할 것으로 우려된다. 실제 2020년 노인실태조사에서 농촌지역 노인 다수는 몸이 불편하더라도 원래 살던 집에 머무르며 서비스를 받는 것을 가장 선 호하는 것으로 나타났다(이윤경 외, 2020, p.575).

상기 논의는 장기요양 재가서비스가 농촌지역 노인의 삶의 질 증진에 기여할 여지가 상당함을 암시한다. 그러나 현재 일상생활을 수행하는 데 다소 제약이 있 는 농촌지역 노인 가운데 그 누구에게도 돌봄을 받지 않고 있는 비율이 절반에 달 하는 등(이윤경 외, 2020, p.334) 필요한 돌봄서비스를 이용하지 못하는 농촌지 역 노인의 비중이 작지 않다. 이는 농촌에서 노인을 위한 돌봄서비스에 접근할 때 어떠한 현실적 장벽이나 제약이 존재할 가능성을 짐작하게 한다.

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2.2. 장기요양 서비스 공급 실태를 다루며 농촌을 언급한 연구

기존 연구 다수는 국내 장기요양보험제도로 시행되는 서비스 전반의 현황과 실 태를 파악하고 개선과제를 도출하는 데 집중하고 있으며, 농촌지역만을 별도로 주목한 사례는 찾기 어렵다. 다만 일부의 연구에서 장기요양 서비스 실태를 분석 하며 지역별 격차를 지적하기 위해 농촌지역을 언급한 사례가 존재한다. 관련 주 요 연구를 살펴보면 다음과 같다.

최혜지 외(2011)의 연구는 노인장기요양 서비스 공급에 시장원리를 적용하였 기 때문에 공급인프라의 부족 및 지역 간 불균형이 초래되었다고 지적하고 이를 해소하기 위해서는 동 제도의 공공성을 강화하는 것이 필요함을 주장하였다. 동 연구는 특히 농촌은 높은 수요에도 불구하고 시장 유인력이 낮다는 점을 강조하 였다. 보다 최근에 수행된 석재은 외(2016)의 연구 역시 장기요양 서비스의 시장 화가 초래한 문제점을 강조하였다. 구체적으로, 지역 간 장기요양인정률 차이, 특 정 서비스 중심의 이용 쏠림 현상과 함께 급여종류·운영주체·지역별 공급격차가 지적되었다. 선우덕(2015) 또한 장기요양급여 간, 지역 간 시설의 분포가 균형적 이지 못하고 그로 인한 양질의 서비스를 받는 데 제한이 있음을 강조하였는데. 그 해소방안으로 지역별 수요에 기반한 시설 확보, 시설지정기준의 강화 및 재지정 요건 마련, 서비스 질 향상을 위한 시설평가체계의 재편 등을 제시하였다. 그러나 다양한 정책 제언을 담고 있는 동 연구 역시 농촌지역에 대한 별도의 고려는 부재 한 한계가 있다.

2.3. 농촌지역의 장기요양 실태에 초점을 둔 연구

농촌지역에 초점을 맞추어 장기요양 서비스를 다룬 연구는 극히 소수이다. 농 어촌 장기요양보험제도 추진실태와 국외 사례를 검토하여 개선방안을 제시한 박

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대식 외(2009)의 연구의 경우, 동 제도가 도입된 초기에 선제적으로 수행되었다 는 의미가 있다. 그러나 이후 이어진 제도의 변화 등이 반영되지 않음으로써 현재 의 상황과는 거리가 있으며, 특히 상기한 서비스 공급격차와 관련해 제언한 정책 방안의 구체성이 떨어진다는 아쉬움이 있다. 최근 이루어진 연구로 김남훈 외 (2021a)의 연구를 꼽을 수 있는데, 동 연구는 농촌지역 장기요양 재가서비스 제 공기관의 진입을 촉진할 수 있는 선제조건이 도시 지역 수준의 수익성 보장인 것 으로 가정하고, 요양급여 차별화, 급여비용 가산점수 제공, 접근성 비용 보상 중 심의 경제적 유인을 제안하였다. 그러나 공급기관의 실제 수익구조를 분석에 활 용하지 못하면서 유인을 위한 규모 산정이 정밀하지 않은 한계가 있으며, 경제적 요인에만 천착함으로써 기존 제도의 한계, 시장성 원리로 작동하지 않는 다른 공 급주체의 유인 가능성 등은 고려하지 못한 아쉬움이 존재한다.

이와 비교해 본 연구에서는 장기요양 서비스, 그중에서도 농촌 노인의 AIP 실 현 욕구에 부합하는 재가서비스에 집중하여 그 실태를 이용과 공급 측면에서 도 시와 비교 분석하고, 농촌지역 중에서도 그 특성이 두드러지는 면 지역에서 활동 중인 현장전문가들을 대상으로 면담조사를 실시함으로써 농촌 현실에 조응하는 구체적인 개선방안을 도출하고자 하였다.

3. 연구 범위

본 연구의 ‘농촌지역’은 행정구역상 읍·면 지역에 해당하며 농어촌을 모두 포괄 한다. 따라서 ‘농촌 노인’은 이러한 농촌지역에 거주 중인 만 65세 이상 성인을 지 칭한다. 한편 ‘장기요양 재가서비스’는 장기요양보험제도의 장기요양급여 가운 데 재가급여로 제공되는 서비스를 지칭한다. 본 연구에서는 기존 연구들과 마찬 가지로 재가서비스와 재가급여를 동일한 개념으로 혼용한다.

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장기요양 재가서비스에는 노인장기요양보험법 제23조 제1항제1호에 따라 방 문요양급여, 방문목욕급여, 방문간호급여, 주·야간보호급여, 단기보호급여, 기 타재가급여(복지용구)10)가 포함되는데, 본 연구에서는 장기요양 재가서비스의 수요·공급을 논의할 때 쟁점이 되는 대인서비스인 방문서비스(방문요양, 방문목 욕, 방문간호), 주·야간보호, 단기보호를 중심으로 검토한다.

‘장기요양 재가서비스 공급기관’은 상기한 서비스를 일선에서 제공하는 기관 으로 노인장기요양보험법 제31조에 근거해 보건복지부령으로 정하는 장기요양 에 필요한 시설 및 인력을 갖추고 소재지를 관할 구역으로 하는 지자체장으로부 터 지정을 받은 재가장기요양기관과, 노인복지법 제38조에 근거해 설치된 시설 로서 장기요양기관으로 추가 지정된 재가노인복지시설을 의미한다.11)

4. 연구 방법

4.1. 문헌연구

본 연구는 국내 장기요양 재가서비스 관련 선행연구를 조사하는 한편, AIP에 대한 국내외 문헌을 통해 국내 농촌지역 노인의 AIP를 지원하기 위한 측면에서 장기요양 재가서비스가 갖는 중요성을 논의하였다. 또한 장기요양 재가서비스 관련 법제 및 정책 자료를 살펴봄으로써 농촌지역 장기요양 재가서비스 개선을 위해 필요한 과제를 도출하였다.

10) 복지용구는 장기요양 수급자의 일상생활, 신체활동 등을 지원하기 위한 용품(미끄럼 방지 매트, 안전손 잡이 등)을 의미하는 것으로, 장기요양등급에 따라 복지용구 구매 시 사용할 수 있는 급여액이 지정됨.

11) 재가노인복지시설은 동시에 장기요양기관이 될 수 있지만, 재가장기요양기관은 재가노인복지시설 이 아님.

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4.2. 통계자료 분석

농촌지역 장기요양 재가서비스 실태를 파악하기 위해 전국단위로 조사된 2차 자료를 분석하였다. 구체적으로 보건복지부·한국보건사회연구원의 2020년 노 인실태조사 원자료와 통계청의 장래인구추계를 토대로 농촌지역 장기요양 재가 서비스 수요를 전망하고, 보건복지부·한국보건사회연구원의 2019년 장기요양 실태조사 원자료를 활용하여 농촌지역 내 이용 및 공급 측면에서의 실태가 어떠 한지 각각 검토하였다. 이때 장기요양 재가서비스 공급기관의 장기요양 재가서 비스 일반 현황을 살펴보기 위한 자료로 국민건강보험공단의 노인장기요양보험 통계자료와 국민건강보험 건강보험연구원의 2019 장기요양기관패널 경영실태 조사 보고서를 참고하였다.

4.3. 현장 면담조사

현재 농촌지역에서 장기요양 재가서비스를 이용하고 있는 노인(3명)과 면 소재 서비스 제공자인 공급기관의 대표 및 실무자(6명)와의 일대일 면담조사를 통해 주 요 서비스 내용, 이용(운영) 시 애로사항이나 한계, 농촌이기에 필요한 개선사항 등을 조사하였다. 면담조사는 피면담자의 상황이나 요청에 따라 대면과 비대면(화 상회의) 방식을 병행하였다. 조사기간은 2022년 5월부터 7월까지 약 두 달이다.

4.4. 전문가 자문

본 연구는 농촌과 장기요양보험 관련 학계 전문가를 대상으로 두 차례 자문 회 의를 개최하여 본 연구의 주요 결과를 공유하고, 농촌지역 장기요양 재가서비스

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를 개선하기 위한 아이디어 등에 대해 의견을 수렴하였다.

지금까지 서술한 내용에 맞게 본 연구의 흐름을 도식화하면 <그림 1-3>과 같다.

연구 흐름 주요 내용 연구 방법

1 장기요양 재가서비스의 이해 장기요양 재가서비스의 개요

및 일반 현황 검토 문헌 검토

2 농촌지역 장기요양

재가서비스 이용실태

농촌지역 장기요양 재가서비스 잠재수요 추정 및 이용 실태 검토

통계자료 분석

면담조사

3 농촌지역 장기요양

재가서비스 공급실태

농촌지역 장기요양 재가서비스 공급 현황 및 제공기관 운영 실태 검토

통계자료 분석

4 농촌지역 장기요양

재가서비스 현장 인식

농촌지역 장기요양 재가서비스 현장전문가의 경험과 인식 분석

면담조사

5 농촌지역 장기요양

재가서비스 개선방안

기본 방향 도출

개선방안 제언 자문 회의

<그림 1-3> 연구 추진도

자료: 저자 작성.

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제2장

장기요양 재가서비스의 이해

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장기요양 재가서비스의 이해

2

1. 장기요양보험제도 개관

노인인구의 3.1% 수준에서 출발한 장기요양보험제도의 수급자 규모는 2020년 기준 노인인구의 약 11.3%를 차지하며 4배 가까이 성장하였다(국민건강보험공 단, 2021). 2022년 보건복지부의 노인보건복지사업안내Ⅰ에 명시된 장기요양보 험제도는 “고령이나 노인성 질병 등으로 목욕이나 집안일 등 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 이들에게 신체활동 및 가사 지원 등의 서비스를 제공하여 노후 생활 의 안정과 그 가족의 부담을 덜어주기 위한 사회보험제도”로(보건복지부, 2022a, p.355), 노인장기요양보험법에 법적 근거를 두고 있다. 장기요양보험 가입자12) 와 그 피부양자, 의료급여수급권자 가운데 치매, 중풍, 파킨슨병 등 노인성 질병이 있는 자라면 누구나 소득수준과 관계없이 급여를 신청할 수 있다. 해당 질병으로 6개월 이상 혼자 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 경우 실제 급여(신체활 동 및 가사활동 지원, 간병 등 서비스, 또는 이를 갈음하는 현금)를 제공한다.

12) 국민건강보험 가입자와 동일함.

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장기요양 인정과 서비스 이용 절차를 간략히 기술하면 다음과 같다. 장기요양 급여 이용을 희망하는 사람이 국민건강보험공단(이하 공단) 각 지사별 장기요양 센터에 신청하고 공단 직원의 방문조사13)를 받는다. 이를 바탕으로 등급판정위 원회가 장기요양 인정 여부 및 등급을 판정하면,14) 장기요양센터가 장기요양인 정서와 개인별장기요양이용계획서를 통보한다. 이후 신청(인정)자는 개별 장기 요양기관(요양시설 및 재가시설의 지정 신고)과 장기요양급여 계약을 체결하고 서비스를 이용한다.

<그림 2-1> 노인장기요양보험제도 전달체계

자료: 보건복지부(2022a, p.356).

13) 장기요양 인정 조사표를 활용하며, 신체기능(ADL 12개), 인지기능(7개), 행동변화(14개), 간호처치 (9개), 재활(10개) 등 총 52개 항목으로 조사함.

14) 장기요양등급을 판정하기 위해서는 심신의 기능상태에 따라 일상생활에서 장기요양이 얼마나 필요 한가를 지표화한 장기요양 인정 점수를 활용하는데, 이는 방문조사 내용 중 심신 상태를 나타내는 52개 항목에 기초함. 이후 등급판정위원회가 의사소견서, 특기사항 등과 함께 신청인의 등급을 판정 하는 데 활용함.

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장기요양등급은 1~5등급과 인지지원등급으로 구분된다. 시행 초기 3등급 체 계였으나 2014년에 기능상태 격차가 벌어진 3등급을 2개 등급으로 세분하고 치 매특별등급인 5등급을 포함하는 개편을 단행해 대상을 확대하였다. 이후 2018 년에는 인지지원등급이 신설되었다.

구분 장기요양 인정 점수

1등급 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 다른 사람의 도움이 전적으로 필요한 자 95점 이상 2등급 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 다른 사람의 도움이 상당 부분 필요한 자 75점 이상 95점 미만 3등급 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 다른 사람의 도움이 부분적으로 필요한 자 60점 이상 75점 미만 4등급 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 다른 사람의 도움이 일정 부분 필요한 자 51점 이상 60점 미만

5등급 치매 환자 45점 이상 51점 미만

인지

지원 치매 환자 가운데 요양 인정 점수가 45점 미만인 자 45점 미만인 자

주: 상기 기준에 해당하지 않는 자는 등급 외 판정을 받게 됨.

자료: 노인장기요양보험법 제23조를 참고하여 저자 작성.

<표 2-1> 장기요양등급 및 장기요양 인정 점수

국민건강보험공단에서 밝힌 장기요양등급판정자 규모는 지속적인 증가 추세 에 있는데, 2021년 12월 말일 기준 1,097,432명(등급인정자 95만 3,511명, 등 급외자 14만 3,951명)에 달한다. 2020년 장기요양보험 통계연보 자료에 따르 면, 2020년 12월 말 기준 요양등급판정 대비 인정률은 85.2% 수준으로 이 역시 매년 증가하고 있다. 전체 등급판정자 대비 등급별 규모의 비율 변화를 살펴보면, 1~2등급은 감소하고 있는 반면에 3~5등급과 인지지원등급은 증가하였다. 가장 큰 비율을 차지하고 있는 등급은 4등급(38.6%)과 3등급(23.8%)이다. 일상생활 에서 타인의 도움에 완전히 또는 상당히 의존해야 하는 중한 수준의 수급자보다, 부분적인 도움을 필요로 하는 상대적으로 경한 수준의 수급자가 더 많음을 알 수 있다.

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<그림 2-2> 장기요양등급판정자 규모 변화(2018~2021년)

단위: 명

주: 등급판정자에는 등급인정자와 등급외자를 포함.

자료: 국민건강보험공단 웹사이트(https://www.nhis.or.kr/announce/wbhaec11503m01.do.

검색일: 2022. 5. 2.)를 참고하여 저자 작성.

<그림 2-3> 장기요양등급별 비율 변화(2018~2021년)

주: 등급판정인원(등급인정자 및 등급외자) 대비 해당 항목 인원 비율임. 소수점 둘째 자리 반올림.

자료: 국민건강보험공단 웹사이트(https://www.nhis.or.kr/announce/wbhaec11503m01.do.

검색일: 2022. 5. 2.)를 참고하여 저자 작성.

장기요양보험제도하에 제공되는 급여는 크게 세 가지로 구분한다. 첫째, ‘시설 급여’는 장기요양기관(노인요양시설, 노인요양공동생활가정)에 장기간 입소하여 신체활동 지원 및 심신 기능 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공받는 것을 의

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미한다. 둘째, ‘재가급여’는 가정방문으로 이루어지는 신체활동, 가사활동, 목욕, 간호 등의 지원, 주·야간보호 및 단기보호시설 이용, 복지용구 구입 또는 대여 서 비스를 포함한다. 셋째, ‘특별현금급여’는 섬·벽지지역 거주자 등에게 가족요양 비를 지급하는 것을 말하며 가족요양비, 특례요양비, 요양병원 간병비가 있다. 장 기요양등급이 1~2등급인 경우 재가급여와 시설급여를 이용할 수 있고, 3~5등급 은 재가급여만을 이용할 수 있다. 인지지원등급은 주·야간보호, 단기보호, 기타 재가급여(복지용구)만을 이용할 수 있다.

지출 비중이 작은 특별현금급여를 제외하고 재가급여와 시설급여의 지급 건수 와 지급 규모 변화를 살펴보면, 재가급여의 비율과 증가폭 모두 더 큰 것으로 나타 난다. 구체적으로 2021년 12월 말일 기준 재가급여 지급 건수는 974만 5,150 건, 지급액은 약 6조 2,000억 원인 반면에 시설급여 지급 건수는 219만 7,198 건, 지급액은 약 3조 9,000억 원 수준이다.

<그림 2-4> 장기요양보험 급여 지급 규모 추이(2018~2021년)

단위: 건, 백만 원

자료: 국민건강보험공단 웹사이트(https://www.nhis.or.kr/announce/wbhaec11503m01.do.

검색일: 2022. 5. 2.)를 참고하여 저자 작성.

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장기요양보험제도의 재원은 장기요양보험료이며, 2022년 기준 건강보험료액의 12.27%15)에 해당한다. 장기요양보험료는 건강보험료와 통합 징수되고, 장기요 양보험료 예상 수입액의 20%를 국가가 별도 부담한다. 2020년 기준 장기요양보 험 총수익은 약 9조 6천억 원으로, 그 가운데 보험료는 약 6조 4천억 원, 국고지원 금은 약 1조 9천억 원이다.16)

<그림 2-5> 장기요양보험 재정 규모 추이(2018~2020년)

단위: 천 원

자료: 국민건강보험공단(2021). 2020년 장기요양보험 통계연보를 참고하여 저자 작성.

한편 장기요양보험제도의 급여를 이용할 때 부과되는 본인부담금도 존재한다.

본인부담금은 급여 종류에 따라 달라서 시설급여17)는 급여액의 20%, 재가급여 는 급여액의 15% 수준이고. 특별현금급여는 제외된다. 의료급여수급권자 등 저

15) 장기요양보험료율은 보건복지부장관 소속 장기요양위원회의 심의를 거쳐 대통령령으로 명시함(보 건복지부, 2022, p.357).

16) 그 외, 의료급여부담금, 기타(사업 외 수입으로 예금이자, 기타 징수금 수입 및 가산금 등)를 포함함.

17) 식재료비, 이비용료 등은 본인 부담임.

(38)

소득층은 40~60% 정도 본인부담금이 경감된다. 농어촌 거주자의 경제적 부담을 완화하기 위한 농어촌 지역 거주 수급자 본인일부부담금 경감제도18)도 존재하는 데, 농어촌 지역에 거주하는 지역가입자로서 국민건강보험법 시행규칙 제46조 제2호에 해당할 경우19) 그 세대별 보험료액의 22/100를 경감한다.

한편 장기요양기관에 소속되어 장기요양 서비스를 제공하는 장기요양요원에는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 사회복지사, 요양보호사, 치과위생사, 영양사가 포함된다. 그 가운데 주로 생활복지시설이나 재가서비스를 통해 방문한 가정에서 신체활동 및 일상생활을 지원하는 요양보호사의 경우, 소정의 교육과정을 이수하 고20) 국가시험(필기 및 실기)에 합격한 후 국가가 부여한 요양보호사 자격을 취득하 여야 한다. 2020년 기준 재가 및 시설장기요양기관의 요양보호사는 약 45만 명 수 준으로, 전체 장기요양요원의 약 90%를 차지하고 있다.

요양보호사 사회복지사 간호사 간호조무사 물리(작업)치료사 치과위생사 영양사

450,970명 30,268명 3,504명 13,221명 2,558명 14명 1,136명 자료: 통계청웹사이트(https://kosis.kr/statHtml/statHtml.do?orgId=350&tblId=DT_35006_N022&conn_path=I2.

검색일: 2022. 5. 13.)를 참고하여 저자 작성.

<표 2-2> 장기요양요원 현황(2020년 기준)

18) 2009년부터 시행됨.

19) 농어업·농어촌 및 식품산업 기본법 제3조제2호에 따른 농어업인.

20) 노인복지법 시행규칙 제29조의2에 따라 시·도지사로부터 지정받은 요양보호사 교육기관에서 표준교 육과정은 현장실습 포함 240시간, 국가자격(면허)소지자(간호사, 사회복지사, 간호조무·물리·작업치 료사)는 40~50시간, 경력자(경력인정기관에 따라 이수 시간 차등)의 교육과정을 이수하여야 함. 과목 에는 요양보호개론, 요양보호 관련 기초지식, 기본요양보호각론 및 특수요양보호각론이 포함됨.

(39)

2. 장기요양 재가서비스 일반 현황

2.1. 장기요양 재가서비스 종류

노인장기요양보험법은 장기요양급여 제공의 일반 원칙으로 수급자가 가족과 함께 생활하며 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선으로 제공할 것을 명시 하고 있다. 장기요양 재가급여는 방문서비스, 주·야간보호 및 단기보호, 기타재 가급여로 구분할 수 있다. 장기요양요원이 직접 서비스 대상자의 가정을 방문하 여 제공하는 방문서비스에는 방문요양과 방문목욕, 방문간호가 포함된다.

구분 내용

방문요양1) 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원

방문목욕 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공 방문간호 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 ‘방문간호지시서’)에 따

라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공 주·야간보호 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신 기능의 유

지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공

단기보호 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신 기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공

기타 재가급여 (복지용구2))

수급자의 일상생활·신체활동 지원 및 인지기능의 유지·향상에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것 주 1) 1~5등급 치매 수급자에게 인지 자극 활동 및 잔존 기능 유지·향상을 위한 일상생활 함께하기 훈련을 제

공하는 인지 활동형 방문요양도 별도로 제공되고 있음.

2) 휠체어, 전동·수동 침대, 욕창 방지 매트리스·방석, 욕조용 리프트, 이동 욕조, 보행기 등.

자료: 노인장기요양보험법을 참고하여 저자 작성.

<표 2-3> 장기요양 재가급여 종류

방문요양은 다시 위생관리, 식사관리, 배설관리, 이동 지원 등의 신체활동지원서 비스와 취사, 청소, 세탁 등 가사노동을 지원하는 가사활동지원서비스로 구분된다.

주·야간보호급여는 하루 중 일정 시간21), 단기보호급여는 정해진 범위 내(원칙적으

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로 월 9일 이내) 일정 기간22) 장기요양기관에 머무르며 서비스를 이용한다. 단기보 호급여의 경우 단기보호기관으로 단독 지정을 받은 시설에서 제공되었으나, 2019 년부터 접근성이 용이한 주·야간보호기관에서도 제공할 수 있도록 하고 있다.

재가급여는 월 한도액23) 범위 내에서 개인별장기요양이용계획서를 바탕으로 급여제공 계획을 수립하여 비용효과적인 방법으로 제공하도록 한다. 복지용구를 제외한 재가급여의 월 한도액은 등급에 따라 차이가 있는데, 2022년 현재 1등급은 167만 2,700원, 2등급은 148만 6,800원, 3등급 135만 800원, 4등급 124만 4,900원, 5등급 106만 8,500원, 인지지원등급은 59만 7,600원이다. 단, 여기에 는 방문형 서비스를 위한 원거리 교통비용, 주·야간보호급여의 이동서비스비용 등은 포함되지 않는다. 또한 주·야간보호급여와 방문목욕급여를 함께 운영하는 장기요양기관에서 같은 날 두 급여를 모두 제공한 경우에는 한 종류의 급여비용 만 산정하도록 하고 있다. 모든 재가급여(기타재가급여 제외)는 장기요양등급과 이용시간에 따라 급여비용이 차등 책정되며, 월 한도액을 초과한 비용은 수급자 가 전부 부담한다.

재가급여의 제공시간은 방문서비스의 경우에 장기요양요원이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스 제공 및 마무리에 소요된 총시간을 말한다. 단, 주·야간보호급여는 장기요양요원 등이 수급자의 가정 에 도착했을 때부터 서비스 제공 후 다시 수급자의 가정에 도착한 시간까지이다. 방 문서비스와 주·야간보호급여 비용에는 장기요양요원 등의 이동에 소요되는 교통비 를 포함하지만, 원거리 교통비용24)과 이동서비스비용25)은 별도로 산정할 수 있다.

21) 표준급여제공시간은 8시~22시이며 기관운영규정에 따라 탄력 운영이 가능하나, 특별한 사유가 없 는 한 24시 이후에는 수급자를 보호할 수 없음. 급여비용은 3시간 이상~6시간 미만, 6시간 이상~8 시간 미만, 8시간 이상~10시간 미만, 10시간 이상~13시간 이하, 13시간 초과로 구분하여 산정함.

22) 입·퇴소 당일 급여제공시간이 12시간 이상인 경우에는 해당 급여비용의 100%, 12시간 미만인 경 우에는 50%만 산정함.

23) 매월 1일부터 말일까지로 함.

24) 수급자의 실거주지부터 운영 중인 가장 가까운 방문요양 및 방문간호기관까지의 거리에 따라(5km 이상부터 5km 간격으로 차등 지급함. 최대거리 구간은 35km 이상임) 방문당 원거리 교통비용을 산

(41)

서비스 종류별로 급여비용을 살펴보면 다음과 같다. 우선 방문요양 급여비용은 1회 방문당 급여제공시간에 따라 달라지는데, ‘30분 이상(1만 5,430원)~240분 이상(6만 1,950원)’까지 30분 단위로 차등 지원한다. 방문목욕 급여는 방문목욕 차량을 이용해 ‘차량 내 목욕이 이루어질 경우(7만 8,580원)’, ‘차량을 이용하지 만 가정 내에서 목욕이 이루어질 경우(7만 850원)’, ‘차량을 이용하지 않은 경우(4 만 4,240원)’로 구분하여 지원한다. 이는 2인 이상 요양보호사가 60분 이상 서비 스를 제공한 경우의 산정 기준으로, 소요시간이 ‘40분 이상~60분 미만’이면 그 80%를 산정한다. 방문간호는 급여제공시간에 따라 ‘30분 미만’ 3만 7,840원, ‘30 분 이상~60분 미만’ 4만 7,450원, ‘60분 이상’ 5만 7,090원이다.

한편 주·야간보호의 급여비용은 이용시간과 장기요양등급에 따라 달라진다. 최 소 2만 8,700원(‘3시간 이상~6시간 미만’, 인지지원등급)~최대 7만 2,780원(‘13 시간 초과’, 1등급) 수준이다. 단기보호의 1일당 급여비용은 장기요양등급에 따라 최소 4만 9,010원(장기요양 5등급)부터 최대 6만 490원(1등급)까지 지원된다.

2.2. 장기요양 재가서비스 제공기관26)

장기요양 재가서비스를 제공하는 기관에는 신규로 재가노인복지시설을 설치신고 하거나(노인복지법 제39조 및 같은 법 시행규칙 제28조, 제29조), 기존 재가노인복지

정함(3,400~13,600원). 단, 수급자를 방문한 종사자가 수급자와 가족이거나 5km 미만 거리에 거 주하고 있는 경우에는 산정하지 않음(장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제21조).

25) 주·야간보호급여 지자체장에 신고된 차량을 이용하여 수급자에게 실거주지와 장기요양 기관 사이의 이동서비스를 제공한 경우, 주·야간보호기관으로부터 수급자의 실거주지까지의 최단거리(편도)(5km 미만, 5~10km 미만, 10~20km 미만, 20km 이상)에 따라 금액을 구분함(830~8,630원). 이용 횟 수와 관계없이 1일 1회만 산정함. 편도만 이용할 경우 비용의 정해진 금액의 50%를 산정함(장기요 양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 제34조).

26) 보건복지부(2022a). 2022년 노인보건복지사업안내Ⅰ를 주로 참고하였음을 밝힘.

(42)

시설이 장기요양 기관 지정 신청을 하여 재가급여를 제공하는 경우가 포함된다. 구체적 으로, 노인복지법 제31조에 따른 노인복지시설 가운데 장기요양에 필요한 시설, 인력 등을 갖추고27) 소재지를 관할 구역으로 하는 지자체장의 지정을 받아야 한다.28) 재가 노인복지시설 설치 시 기관은 반드시 요양보호사 자격보유자를 배치하여야 한다. 장기 요양기관 지정의 유효기간은 지정받은 날로부터 6년이며, 지정을 계속 유지하려는 경우 유효기간 종료 90일 전까지 지정 갱신을 신청하여 재심사를 받는다.

<그림 2-6> 재가서비스 제공기관 지정 절차

주: 신고접수 후 처리기한은 7일 이내임.

자료: 보건복지부(2022a, p.380). 2022년 노인복지사업안내Ⅰ.

재가서비스를 제공하는 장기요양기관을 설치할 수 있는 건축물의 용도는 노유 자(老幼者)시설, 단독주택 또는 공동주택이다. 단 방문서비스의 경우, 건축허가권 자의 판단에 따라 제1종근린생활시설, 제2종근린생활시설 및 업무시설에도 설치 가능하다. 사회복지법인이 시설이나 의료기관에 병설하여 시설 및 설비를 공용하 는 경우에는 건축물 용도를 별도로 심사하지 않는다.

방문서비스 제공기관의 경우, 연면적 기준 시설전용면적 16.5㎡ 이상이 공통적 으로 요구되며, 사무실과 통신설비, 집기 등 사업에 필요한 설비 및 비품을 갖추어 야 한다. 여기에 더하여 방문목욕은 이동용 욕조 또는 이동목욕차량, 방문간호는 간호에 필요한 비품이 필요하다.

27) 주·야간보호기관과 단기보호기관은 수급자의 안전을 보호하기 위하여 소방법을 준수하여야 함.

28) 장기요양 재가서비스를 제공하길 원하는 자가 필요한 시설 및 인력을 갖추어 지자체장의 지정을 받 도록 하는 조항(노인장기요양보험법 제32조)이 존재하였으나 2018년 개정으로 삭제됨.

(43)

인력기준을 살펴보면, 방문요양은 시설장과 사회복지사(방문요양 서비스 이용 자가 15명 이상인 경우 1명), 요양보호사(15명 이상)가 요구된다. 상근인력(1일 8 시간, 월 20일 이상 근무)을 제외한 요양보호사는 수급자 상황에 따라 근무시간에 변화가 많으므로 시간제(단시간 근로자) 요양보호사는 인력기준 준수 여부를 판단 할 때 실 근무시간과 상관없이 1명이 근무하는 것으로 계산한다. 농어촌 지역의 경 우 요양보호사는 ‘5명 이상 배치’로 기준이 완화되어 있다. 요양보호사의 임금은 서비스 제공시간에 더하여, 서비스 준비와 이동, 관리, 교육 등을 포함하여 근무시 간을 책정하고 계산한다. 만약 주·야간보호나 단기보호 제공기관에서 방문요양사 업을 병설한다면, 방문요양기관의 요양보호사 기준은 10명 이상이 된다.29)

방문목욕에 필요한 인력은 시설장과 2명 이상의 요양보호사이다. 방문요양과 방 문목욕의 시설장 요건은 사회복지사, 의료인, 물리치료사 또는 작업치료사 중 노인 복지시설이나 장기요양기관에 1년 이상 근무한 자, 요양보호사 또는 간호조무사 중 노인복지시설이나 장기요양기관에서 5년 이상 근무하고 보건복지부 장관이 고시하는 교육을 이수한 자로 상근하는 자이다.

방문간호에는 시설장과 간호(조무)사가 필요하며, 구강위생을 제공할 경우에 치과위생사도 필요하다. 방문간호의 시설장(보건진료소 포함)은 간호업무 경력 2 년 이상인 간호사로서 상근하는 자이며, 의료기관(보건소, 보건지소, 보건의료원 포함)이 방문간호를 하는 경우 의사, 한의사 또는 치과의사 중 상근하는 자가 시 설장이 될 수 있다. 방문간호 제공 인력인 간호(조무)사는 간호업무경력 2년 이상 인 간호사 또는 간호보조업무 경력 3년 이상인 간호조무사로, 방문간호 간호조무 사 교육(700시간)을 이수한 자에 해당한다.

29) 농어촌은 제외함.

(44)

시설기준 필요설비 인력기준 방문

요양

 시설전용면적 16.5㎡ 이상 (연면적)

 사무실

 통신설비, 집기 등 사업에 필요한 설비 및 비품

 시설장: 1명

 사회복지사 : 1명(수급자 15명 이상)

 요양보호사 : 15명 이상(농어촌 5명 이상)

방문 목욕

 시설전용면적 16.5㎡ 이상 (연면적)

 사무실

 통신설비, 집기 등 사업에 필요한 설비 및 비품

 이동용 욕조 또는 이동목욕차량

 시설장(1명)

 요양보호사 2명 이상

방문 간호

 시설전용면적 16.5㎡ 이상 (연면적)

 사무실

 통신설비, 집기 등 사업에 필요한 설비 및 비품

 혈압계, 온도계 등 간호에 필요한 비품

 시설장: 1명

 간호(조무)사: 1명 이상

 치과위생사: 1명 이상 (구강위생을 제공하는 경우) 자료: 보건복지부(2022a). 2022년 노인복지사업안내Ⅰ을 참고하여 저자 작성.

<표 2-4> 방문서비스 종류별 제공기관 설치 요건

주·야간보호기관에는 생활실 등을 포함한 연면적 90㎡ 이상이 요구되는데, 이 용정원 5인을 초과한 인원에 대하여 1인당 6.6㎡ 이상의 생활실 공간을 추가 확 보하여야 한다. 단기보호기관도 동일한 수준의 연면적이 요구되는데, 생활실이 아닌 침실이 필요하다는 차이가 있다. 이때 합숙용 침실 1실의 정원은 4인 이하로 하여야 한다. 또한, 주·야간보호를 함께 제공하거나 사회복지시설에 병설하는 경 우엔 공동으로 사용하는 시설의 면적을 포함하여 90㎡ 이상 되어야 한다. 주·야 간보호와 단기보호 모두 이용자 규모가 10인 이상인지 여부를 기준으로 필수적 으로 요구되는 시설의 기준에 차이가 있는데, 10인 미만일 경우 화장실, 세면장·

목욕실, 세탁장·건조장을 한 공간에 겸용할 수 있다.

구분 이용자 생활실

/침실 사무실 의료·

간호사실 프로 그램실

물리(작업) 치료실

식당·

조리실 화장실 세면장·

목욕실

세탁장 · 건조장 주·야

보호

10인

이상

10인

미만

단기 보호

10인

이상

10인

미만

주 1) 주·야간보호는 생활실, 단기보호는 침실이 필수적으로 요구됨.

2) 사회복지시설에서 병설할 경우, 생활실/침실 외 시설은 사업에 지장이 없는 범위에서 병용 가능함.

자료: 보건복지부(2022a). 2022년 노인복지사업안내Ⅰ을 참고하여 저자 작성.

<표 2-5> 주·야간보호 및 단기보호 제공기관 시설기준

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