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Comparison of Conventional Transanal Resection with Transanal Endoscopic Microsurgery in Patients with Rectal Neoplasm

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□ 원 저 □

Vol. 14. No. 1, 2011

1

직장 신생물에서 경항문 절제술과 경항문 직장경 미세 수술의 비교

서울대학교 의과대학 외과학교실, 1국립암센터 대장암센터

김홍범ㆍ박지원1ㆍ손대경1ㆍ박성찬1ㆍ한경수1ㆍ홍창원1ㆍ장희진1ㆍ정승용ㆍ최효성1ㆍ오재환1

Comparison of Conventional Transanal Resection with Transanal Endoscopic Microsurgery in Patients with Rectal Neoplasm

Hong Beom Kim, M.D., Ji Won Park, M.D.1, Dae Kyung Sohn, M.D.1, Sung Chan Park, M.D.1, Kyung Soo Han, M.D.1, Chang Won Hong, M.D.1, Hee Jin Chang, M.D.1, Seung-Yong Jeong, M.D.,

Hyo Seong Choi, M.D.1, Jae Hwan Oh, M.D.1

Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul,

1Center for Colorectal Cancer, National Cancer Center, Goyang, Korea

Purpose: Compared to traditionally used abdominoperineal resection and low anterior resection for the treatment of rectal neoplasm, transanal excision (TAE) has several benefits such as a lower complication rate, a shorter average hospital stay and improved quality of life. Transanal endoscopic microsur- gery (TEM) was recently introduced for resecting rectal neopl- asm. The aim of this study was to compare the therapeutic results between TAE and TEM in patients with rectal neoplasm.

Methods: From October 2000 to December 2008, 115 pati- ents underwent TEM or TAE at the NCC. Among the patient with rectal neoplasm, the patients with recurred rectal cancer and pathologic T2 or T3 stage were excluded. Thirty four and 33 patients were included for this study in the TAE and TEM groups, respectively. The locations of the lesion, the average number of fragmented specimens, the resection margin, postoperative complications and recurrence were retrospec- tively compared between the TEM and TAE groups. For the patients with T1 cancer, the disease-free survival rates were compared between the TAE and TEM groups.

Results: The median distance of lesions from the anal verge in the TEM group was higher than that in the TAE group:

(mean distance: 6.75 cm, range: 3∼15 cm) for TEM group and (mean distance: 3.13 (range: 1∼8 cm) for the TAE group, p<0.001). The TAE group had more fragmented specimens than the TEM group (mean for the TAE: 1.44 (range: 1∼4), mean for the TEM group: 1.06 (range: 1∼2), p=0.031). For the patients with T1 cancer, the 3 year disease-free survival rate was not significantly different between the two groups (83.9% for the TAE group and 91.7% for the TEM group p=0.734).

Conclusion: TEM can remove higher located rectal neoplasm and a less fragmented specimen was aquired that that in TAE.

TEM seems to have similar oncologic outcomes as compared with TAE.

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

Key words: Transanal endoscopic microsurgery, Transanal excision, Early rectal cancer

중심단어: 경항문 직장경 미세수술, 경항문 절제술, 조기 직장암

※ 통신저자:오재환, 경기도 고양시 일산동구 일산로 322번지 우편번호:410-769

국립암센터 대장암센터

Tel:031-920-2798, Fax:031-920-0149 E-mail:jayoh@ncc.re.kr

본 논문의 요지는 제61차 대한외과학회 학술대회에서 포스터로 전 시 되었던 논문임.

서 론

최근 들어 직장암 발병률이 증가하고 있고, 건강검진의 활성화로 직장 신생물을 조기에 발견하는 경우가 많다. 전 통적으로 직장 악성 신생물에 대한 치료법에는 전방 절제 술이나 복회음 절제술 등이 있다. 이러한 수술은 종양 및 장간막 림프절까지 근치적으로 절제하여 종양학적 측면에 서는 유리하지만 수술 후 임시 또는 영구 장루가 생길 수

있는 가능성이 있어 환자의 삶의 질을 떨어뜨린다. 뿐만 아 니라 광범위 수술로 인한 심각한 수술 후 합병증을 초래하 기도 한다. 따라서 환자에게 보다 덜 침습적인 국소 절제방 법이 제기되었고 직장의 양성종양이나 조기 악성병변일 때 경항문 절제술(Transanal excision: TAE)이 하부 직장 신생물 에서 국소 절제술의 표준 수술의 하나로 인정되고 있다. 하 지만 TAE는 절제 범위가 하부 직장에 제한되어 있어서, 상 부 직장 병변일 경우 TAE으로는 절제가 불가능 하거나 효 율적 절제를 시행하기가 힘들 수 있다.

1980년대 들어 국소 절제술의 하나로 경항문 직장경 미 세수술(Transanal endoscopic microsurgery: TEM)이 Buess 등1 에 의하여 소개되었고 이 방법을 이용하여 상부 직장 병변 에서도 국소 절제술이 시행되기 시작하였다. TEM은 이산 화탄소를 이용하여 직장을 팽창시키고 직장경을 통해 확대 된 화면을 이용해 병변을 절제하는 수술법이다.

본 연구의 목적은 직장 신생물에 대한 국소 절제술에서

(2)

Table 2. Post operative pathology TAE

(34)

TEM

(33) p value Long diameter:

mean (range) T stage

Fragmentation:

Mean (range) No. of complete specimen Lymph node Margin positive

Adenoma is 1 ypT0 ypT1

Carcinoma involved Adenoma involved

2.6 (0.5∼7.5)

5 4 17 6 2 1.44 (1∼4)

27

0 9 4

5

1.9 (0.5∼6.0)

7 7 16 2 0 1.06 (1∼2)

31

3 4 1

3

0.062

0.237

0.031

0.150

0.114 0.217 Table 1. Patients characteristics

TAE (n=34)

TEM

(n=33) p value Sex (male)

Age (years) Distance from anal verge: mean (range) History of reoperative chemoradiation therapy

22 (64.7%) 57.4 (28∼72)

3.6 (1∼8)

8

21 (63.6%) 55.3 (42∼72)

7.7 (3∼15)

2

0.927 0.380

<0.001

0.083

TAE와 TEM의 단기 및 장기 치료 성적을 비교하여 적절한 치료 방법을 선택하는 데에 있다.

대상 및 방법

2000년 10월부터 2008년 12월까지 국립암센터 대장암 센 터에서 경항문 국소 절제술을 받은 환자는 115명 이었다.

경항문 국소 절제술을 병변은 용종성 병변이며 궤양이 없 고 항문연에서 15 cm 이내이며 크기가 7 cm 미만인 병변을 대상으로 시행하였다. 최종 조직검사 결과에서 염증성 병 변과 같은 비종양성 병변과 카시노이드 종양을 제외하여 직장 선종 또는 선암으로 밝혀진 환자는 91명이였다. 이중 재발성 병변에 대한 수술을 시행한 환자와 T2, T3 직장암 환자 24명을 제외하였을 때 직장선종 또는 T1, ypT0, ypT1 로 직장암 환자는 67명이었고, 이 환자들을 대상으로 의무 기록을 후향적으로 조사하였다.

환자 나이, 성별, 항문연에서 병변까지의 거리, 수술전 항 암방사선 치료력등의 환자 기본 정보와 수술후 재원기간, 합병증, 병리결과를 비교하였다. 병리 검사에서는 검체 크 기, T 병기, 림프절 채취 여부, 검체 조각(fragmentation) 갯 수, 절제면의 종양세포 유무에 대하여 조사하였다.

합병증은 출혈 직장질 누공, 신부전, 수술을 필요로 하는 누출 등의 주 합병증과 요저류, 농양, 장염, 수술을 요구하 지 않는 누출 등의 부 합병증으로 정의하여 조사하였다.2 검체 크기는 검체의 최장 직경을 이용하여 비교하였다. 검 체 분쇄화를 비교하기 위해 검체 조각의 개수를 확인하였 다. 신생물을 제거하기 위해 나누어 절제한 조각 또는, 깨끗 한 절연면을 얻기 위해 추가 절제하였을 때 추가 검체 조각 의 장경이 0.5 cm 보다 긴 조각을 각각 하나의 검체 조각으 로 정의하였다. 절제면 침범여부에 관해서는 선종 병변에 서 절제면에 선종이 남아있는 경우, 암일 경우 절제면에 암 세포가 남아있을 때 절제면에 신생물이 남아있는 것으로 정의하였다.

추적 관찰 기간 중 두 군간에 재발 여부를 비교 하였고, 병기에 따라 재발에 미치는 영향을 배제하기 위하여 T1 직 장암에 대해서만 Kaplan Meier 생존곡선을 구한 후 log-rank

분석을 통하여 3년 무병생존율을 비교 하였다. 모든 통계학 적 계산은 SPSS 14 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)를 이용하 였고, p<0.05인 경우 통계적으로 유의한 것으로 정의하였 다.

결 과

두 군간에 성별, 나이, 수술 전 항암방사선 치료력 등 수 술 전 환자 특성에서 차이를 보이는 부분은 없었다. 수술 전 시행한 직장내시경 또는 대장내시경 결과 TAE군의 경 우 병변의 아래쪽 경계의 위치는 항문연에서 1∼8 cm (평 균: 3.6 cm) 이었고, TEM군의 경우 3∼15 cm (평균: 7.7 cm) 로 두 군 간에 유의한 통계학적 차이를 보였다(p<0.001) (Table 1). 수술 시행시 마취는 TAE군에서 28예에서 전신마 취 6예에서 척추 마취를 시행하였고, TEM군에서 전신마취 30예, 척추 마취 3예 시행하였다.

병리 조직검사 결과 선종으로 판명된 환자는 TAE, TEM 군에서 각 5명, 7명이었고, 직장 상피내암(Tis)으로 보고된 환자는 4명, 7명이었으며, T1 병기는 17명, 16명이었다. 수 술 전 항암 방사선 치료를 받은 환자 중 잔여 종양이 발견 되지 않은 경우(ypT0)는 각각 6명, 2명 이었고, 1기(ypT1)인 경우는 2명, 0명이었다. 양 군간에 최종 병기에 있어서는 통 계학적 차이는 보이지 않았다(p=0.237).

검체 조각의 개수를 비교하였을 때 TAE군에서는 평균 1.44조각, TEM군에서는 1.06조각이었고 이는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.031). 분쇄되지 않은 온전한 검 체를 얻은 수는 TAE군에서 27예, TEM군에서 31예로 TAE

(3)

Fig. 1. Disease free survival rate between transanal endoscopic microsurgery and transanal excision.

Table 4. Summary of recurrence patients

Sex Age 1st operation Pathology Margin Interval to recur

(m) Exam Recur site

(S/L)* 2nd operation 1

2 3 4

5 6 7 8 9 10

M M F M

F M M F M M

55 63 68 62

60 70 53 65 44 51

TAE TAE TAE TAE

TAE TAE TEM TEM TEM TEM

ADC, T1 ADC, T1 TVA, HG No residual tumor, ypT0 ADC, T1 ADC, T1 TVA, HG ADC, T1 TVA, HG ADC, T1

Involved Involved Involved Clear

Involved Involved Clear Involved Clear Clear

86 25 21 10

31 22 6 64 16 29

Chest CT CFS§ CFS CFS

CFS CFS CFS Abdomen CT CFS Abdomen CT

S L L L

L L L L L S

VATS lung wedge resection TAE

TAE Mile's OP

TAE Mile's OP LAR LAR LAR

LAR & iliac LN dissection

*Systemic/Local; Adenocarcinoma; Tubovillous adenoma high grade; §Colonofibroscope; Low anterior resection.

Table 3. Postoperatiive outcome and recurrence

TAE TEM p value

Hospital day (Post operative day) Complication Follow up period (mon.)

Postoperative chemotherapy Postoperative radiotherapy Recurrence

Systemic Local Adenoma, Tis T1

ypT0, ypT1 7.0 (2∼11)

7 37.0 (1∼95)

10

4

6 1 5 1 4 1

6.8 (2∼12)

4 40.0 (1∼78)

2

0

4 1 3 2 2 0

0.591

0.512 0.739

0.023

0.114

0.734 에서 온전한 검체를 얻는 경향은 있었으나, 이는 통계적으 로 유의하지는 않았다(p=0.150). TEM을 실시한 환자 중에 서 3명에서 림프절이 채취되었으나, TAE군에서 채취된 환 자는 없었다(Table 2). 최종조직 검사 결과 절제면에 신생물 이 남아있는 경우는 TAE군에서 9명(26.5%), TEM군에서 4 명(12.1%)으로 TEM군에서 깨끗한 절제면을 얻는 경향이 있었으나 통계적인 유의성은 없었다(p=0.217).

수술 후 재원기간은 TAE군과 TEM군에서 유의한 차이를 보이지는 않았다(p=0.597). 합병증은 TAE군에서 7예, TEM 군에서 4예 발생하였는데 모두 수술 후 발생한 요저류였고, 두 군간의 통계적 차이는 없었다(p=0.512). 모든 환자 전신 마취를 시행한 환자로서 11예 모두 보존적 치료를 통하여 퇴원 전까지 회복하였다. 이후 추적관찰 기간동안에도 추

가 변실금 같은 장기 합병증도 발생하지 않았다.

절제면에 신생물이 남아있던 환자 총 13명 중 8명은 선종 환자에서 선종세포가 남아있었고, 5명은 직장암 환자 중에 서 악성세포가 남아있던 있었다. 8명의 선종 환자는 정기 추적관찰 하기로 하여 추가 치료를 시행하지 않았고, 직장 암 환자 중 1명은 국소절제술 직후 복강경하 저위 전방 절 제술 구제 수술을 바로 시행하였다. 나머지 환자 중 3명은 수술 후 보조 항암 방사선 치료를 시행하였고, 현재까지 국 소 재발을 보이지 않고 있으며 나머지 한 명은 단기 외래 추적관찰을 하였다. 외래 추적관찰을 한 환자의 병변은 항 문연에서 3 cm 떨어진 환자였으며 구제수술과 보조 항암 방사선 치료에 대한 거부로 복부 전산화 단층 촬영, 대장내 시경, 혈청 종양 태아 항원(Carcino embryogenic antigen:

CEA) 측정을 통하여 재발여부를 관찰 하며 외래 추적 관찰

(4)

중이며 43개월이 지난 현재까지 국소재발을 보이지 않고 있다.

평균 추적관찰 기간은 TAE군에서 37.0개월, TEM군에서 40.0개월 이었다. 재발을 보인 경우는 TAE군에서 6예, TEM 군에서 4예였고 정기 추적관찰 대장 내시경에서 발견된 경 우가 7예, 혈청 CEA 수치가 상승하여 복부 또는 흉부 컴퓨 터 전산 영상 촬영을 시행하여 발견된 경우가 3예였다 (Tables 3, 4). 재발된 환자 중 국소 재발 없이 원위 재발을 한 경우는 두 군에 1명씩 있었다. 국소 재발을 보인 환자 8명 중 2명에게 추가 TAE를 시행하였고 3명에게 저위전방 절제술, 2명에게 복회음 절제술, 1명에게 내시경적 점막 절 제술을 시행하였다. 두 군간의 3년 무병 생존율을 비교 하 였을 때 TAE군은 83.9% TEM군에서 91.7%로 TEM군에서 다소 높았으나 통계적인 차이는 없었다(p=0.734) (Fig. 1).

고 찰

이번 연구에서 TEM이 TAE에 비해 항문연에서 좀 더 높 은 병변에 대해 국소 절제를 시도할 수 있었고, 장기 예후에 는 차이 없이 덜 분쇄화된 온전한 조직을 얻을 수 있음을 확인하였다. 이는 TEM이 TAE에 비해 확대된 시야에서 병 변을 절제하기 때문이라고 생각된다.

현재까지 보고된 자료들에 의하면 직장암 수술에 있어 전통적인 저위 전방절제술이나 복회음 절제술의 합병증은 발생률은 10∼62%이며, 사망률은 3.3∼25.8%이다. 특히 합 병증 중 문합부 누출 발생률은 16%정도이다. 이 외에 방광 과 생식기로 가는 신경 손상 가능성으로 성기능 장애, 배뇨 장애, 배변 장에 등 장기적 합병증이 생겨 삶의 질 또한 저 하될 수 도 있다.3-5

이에 반해 국소 절제술은 합병증 발생이 적고, 장루 조성 술의 위험을 줄일 뿐만 아니라 재원기간도 줄일 수 있다는 장점이 보고되면서 점차 그 시행범위가 넓어지고 있다.6-9 현재 국소절제술 중에는 TAE가 가장 널리 시행되고 있으 나, 최근 들어 TEM에서 접근성, 시야확보, 깨끗한 절연면을 얻을 수 있다는 장점과 합병증 발생률이 적어 안정성이 알 려지면서 더욱 많은 환자에게 시행하고 있다.10

TEM 이후 발생할 수 있는 합병증으로는 장천공, 대변실 금, 봉합부 이개(dehiscence) 등 드물게 발생하는 주 합병증 부터 수술 후 발열, 요저류, 항문통증, 출혈등 부 합병증 등 이 있는데 그 발생률을 10%로 광범위 근치적 수술보다 유 의하게 낮게 보고되어 있다.11 본 연구에서도 TEM이후 합 병증 발생률은 12%였으며 모두 요저류로 대부분 보존적 치 료로 회복되었다.

국소 절제술인 TAE와 TEM의 결과를 비교해 보면 Langer 12은 TAE군보다 TEM군에서 종양세포가 없는 깨끗한 절 제면을 얻을 수 있었고(p=0.001), 국소 재발률은 TEM군에 서 10%, TAE군에서 15%로 TEM군에서 낮은 재발률을 보

였다고 하였다. Moore 등2의 연구에서도 TEM군에서(90%) TAE보다(71%) 신생물이 없는 절제면을 얻을 수 있었으며 (p=0.001) 표본의 분쇄도에서도 TEM군에서(94%) TAE군보 다(65%) 분쇄되지 않은 온전한 표본을 얻을 수 있었다. 이 연구들 모두 본 연구와 같이 TEM이 TAE에 비해 덜 분쇄된 표본을 얻을 수 있고 절제면에 신생물이 남았을 가능성이 더 적다고 결론은 내렸다.

본 연구에서는 참여한 외과의는 모두 3명으로 모두 10년 이상의 경험을 가진 숙련의로서 하부 직장의 조기 병변에 대하여 국소 절제술을 시행하였다. TEM 기계가 도입되기 전에는 비교적 항문에서 가까운 병변에 대하여만 TAE를 시행하였고, TEM 도입 이후에는 보다 높은 부위 병소까지 국소 절제술을 시행 하였다. 따라서 TEM 시행 시기가 TAE 시행 시기보다 외과의의 경험이 더 쌓였을 때 시행하여 이 에 따른 숙련도가 절제의 질 측면에서 TEM이 우수하게 나 오는 데 영향을 주었을 수도 있을 것이라 생각된다.

이러한 전통적인 TAE에 비해 TEM이 가지고 있는 장점 이 있음에도 불구하고 현재 TEM은 유럽, 미국에서는 널리 시행되고 있지만 아직 국내에서 시행하는 기관은 많지 않 다. 이에 대한 원인으로는 TEM을 시행하기 위해서는 고도 의 기술과 학습 곡선(learning curve)을 극복해야 한다는 기 술적 측면과 고가의 장비로 인한 경제적 측면의 문제를 들 수 있겠다.13 비용적인 측면에서 현재 수술료는 약 1.7배 정 도 TEM에서 높게 책정되어 있으며, 본 연구에서 양 군간의 비용적은 측면을 비교하지는 못하였다.

수술법과 재발의 측면에서 비교해 보았을 때 Christofo- ridis 등14의 연구결과에서는 항문연에서 병변의 위치가 TAE군에서 평균 5 cm이었으며 TEM군에서는 8 cm으로 TEM군에서 항문연에서 비교적 거리가 높은 병변에 대하여 시행 되었다. T1, T2 환자들을 대상으로 두 군간의 무병생 존기간을 비교하였을 때는 양군간에 통계적으로 유의한 차 이가 없었으며, 다변량 분석을 시행하였을 때 무병생존기 간과 국소 재발에 영향을 미치는 요인으로는 수술 방법이 아닌, 항문연에서 종양까지의 거리, 절제면에서의 종양세포 의 유무, 원발 병소의 병기로 밝혀져 수술법과 재발과는 직 접적은 연관이 없는 것으로 나왔다. 본 연구에서도 T1 병변 에 대하여 재발률을 비교한 결과 TAE에서 17% TEM에서 12%로 TAE에서 높았으나, 이는 통계학적 유의성은 없었다 (p=0.734). 다른 연구들에서는 TEM 이후 국소 재발률은 T1 일 경우 0∼13%, T2일 경우 0∼80%로 보고되었고,15,16 TAE 이후 국소 재발률은 T1에서 5∼40%, T2에서 5∼40%로 다 양하게 보고되어 있다.17,18 이러한 연구들은 TAE에 비하여 TEM은 안전할 뿐만 아니라 종양학적으로도 우수한 결과를 얻을 수 있다고 한다. 향후 국소수술방법과 재발과의 연관 관계에 대한 더 많은 연구가 필요할 것이라 사료된다.

한편 국소 절제술 TEM과 광범위 근치적 절제술인 전직 장장간막 절제(Total mesorectal excision)의 결과를 비교한

(5)

연구를 참고해 보면, De Graaf 등19의 보고에서 T1 병변에서 수술을 시행하였을 경우 합병증 발생률은 5%, 48%이고, 사 망률은 0% 3%로 TEM군에서 모두 발생률이 낮았고 모두 통계적으로 유의한 수치를 보였다(p<0.001, p<0.001). 하 지만 재발 측면에서 보았을 때 TEM군에서 국소 재발한 경 우 24%였고 TME군에서는 0%를 보였다. 이는 전통적인 광 범위 근치적 수술 방법에 비하여 TEM이 안전하고 합병증 발생을 줄일 수 있는 국소절제술이라고 할 수 있으나 재발 여부의 측면에서 보았을 때 종양학적으로 안전한 수술 방 법이라고 단정하기는 어려울 것으로 사료된다. 본 연구에 서도 총 67명의 환자 중 10명의 환자에서 재발을 보여 14.9%의 재발률을 보여 광범위 절제술에 비하여 높은 재발 경항을 보이고 있다. 재발을 보인 환자들 중 대부분이 절연 면에 신생물이 남아있었던 환자로, 절연면 상태가 재발에 중요한 영향을 미쳤을 것이라 사료된다. 따라서 종양학적 측면을 고려하였을 때 국소절제술이 갖는 위험을 반드시 고려해야 하며 깨끗한 절연면을 얻기위한 신중함이 필요 하다. 그리고 절연면에 신생물이 남아있는 경우 적극적으 로 광범위 절제를 고려해야 한다.

국소 절제술 이후 재발에 영향을 미치는 요인으로 절제 정도 및 종양 병리학적 특성들이 중요하다고 할 수 있다.

따라서 환자군 선택을 적절히 하여 국소 절제술을 시행하 는 것이 중요할 것이라 사료된다. 림프절 전이의 가능성이 없는 직장 신생물에 대해서는 국소 절제를 시도할 수 있으 며 림프절 전이가 의심된다면 근치적 절제술을 시행해야 하고 국소 절제를 시행하였다 하더라도 분화도가 나쁘거나 절제면에 암 침윤이 있거나 림프관 침습(angiolymphatic invasion)이 있거나 깊은 점막하 침습(sm2 이상)이 있다면 근치적인 수술을 추가로 시행할 필요가 있을 것으로 생각 된다.20

결 론

TEM은 TAE에 비하여 고위 직장 부위에 위치한 신생물 을 제거하는데 효율적으로 이용되고 있으며, 절제시 덜 분 쇄되며 온전한 병변을 얻을 수 있어 절제의 질적인 측면에 서는 TEM이 우수하다고 할 수 있다. 하지만 TEM, TAE 두 군 간에 무병 생존률과 국소 재발률에는 차이가 없었다. 두 국소 절제의 높을 재발율을 고려할 때 적절한 환자를 선택 하는 것이 중요하다. 향후 더 많은 환자 수를 대상으로 한 대규모 연구 결과가 필요하다고 생각한다.

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수치

Table  2.  Post  operative  pathology TAE (34) TEM(33)  p  value Long  diameter:   mean  (range) T  stage Fragmentation:   Mean  (range) No
Fig.  1.  Disease  free  survival  rate  between  transanal  endoscopic  microsurgery  and  transanal  excision.

참조

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