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통신저자：하 중 원
410-719, 경기도 고양시 일산동구 백석1동 1232번지 국민건강보험공단 일산병원 정형외과
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인공 슬관절 전치환술 이후에 반복적으로 발생하는 자발성 급성 혈관절증의 치료
- 증례 보고 -
국민건강보험공단 일산병원 정형외과, 1영상의학과
유주형ㆍ양희철1ㆍ이윤태ㆍ오현철ㆍ하중원ㆍ김진영
Treatment of Recurrent Spontaneous Acute Hemarthrosis after Total Knee Arthroplasty
- A Case Report -
Ju Hyung Yoo, M.D., Hee Cheul Yang, M.D.
1, Yun Tae Lee, M.D., Hyun Chul Oh, M.D., Joong Won Ha, M.D. and Jin Young Kim, M.D.
Departments of Orthopedic Surgery,
1Radiology, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, Goyang, Korea
A 67-year-old woman presented with six acute recurrent hemorrhagic episodes sixteen months after primary total knee arthroplasty. Femoral angiography demonstrated a prominent vascular blush on the superolateral side of the knee joint. The patient underwent therapeutic embolization of the superior lateral geniculate artery and a muscular branch from the popliteal artery. However, neglected embolization to the lateral inferior artery induced another episode of acute hemarthrosis. Finally, open arthrotomy allowed for identification and coagulation of the focus of acute bleeding in the lateral inferior geniculate artery.
Key Words: Knee, Geniculate artery, Total knee arthroplasty, Recurrent hemarthrosis, Embolization
인공 슬관절 치환술 이후에 발생하는 재발성 혈관절증 은 발생 빈도가 매우 낮기 때문에 이에 대한 정확한 원인 과 치료에 대한 보고가 드물다. 지금까지 알려진 원인으로 는 비후된 활액막, 색소융모 결절성 활액막염, 출혈성 혈 액 질환, 항응고제, 슬동맥 분지 출혈 등이 보고되고 있으
며1,6,7,9,10) 치료에 있어서는 보존적인 요법, 관절경적 혹은
관혈적 활액막 절재술, 혈관 조영술에 의한 색전술이 소개
되었다1-4,6,8). 저자들은 슬관절 전치환술 후 16개월에 급성
슬관절의 출혈 발생 이후 5차례 반복되는 자발성 급성 혈
관절증에 대하여 혈관 조영술을 시행하여 출혈 예상 부위 에 색전술을 시행하였으나, 다시 재발한 급성 혈관절증에 대하여 슬관절 절개술을 시행하여 외측 하 슬동맥 분지의 출혈을 확인하여 지혈함으로써 치유된 1예를 경험하였기 에 보고하고자 한다.
증 례
심한 골관절염과 내반 변형이 있는 67세 여환이 2005 년 7월 양측 인공 슬관절 전치환술(Nexgen LPS-flex to- tal knee system (Zimmer, Warsar, IN))을 시행받았으며, 수술 과정과 수술 후에 특별한 합병증 없이 충분히 회복 되어 퇴원하여 외래 추시 중에, 인공 슬관절 전치환술 16
Fig. 1. Radiograph taken 1 year and 9 months after surgery.
No evidence of periprosthetic osteolysis or implant loosening was observed.
Fig. 2. (A, B) Selective angio-
gram demonstrates hypervas- cularization in the distribution of the lateral superior genicu- late artery (dashed arrow) and a muscular branch from the popliteal artery (solid arrow).(C) Selective embolization of the two vessels with a mixture of glue and lipiodol led to the immediate absence of the previously noted vascular blush.
The arrow head indicates the lateral inferior geniculate artery that not been embolized.
개월 후 좌측 슬관절에 내원 하루 전에 갑자기 발생한 국 소 부종과 동통 및 운동장애를 주소로 외래에 내원하였다.
내원 당시 좌측 슬관절에 염증 소견은 없었으며 심한 부 종으로 슬관절 천자상 50 ml의 혈관절증 소견을 보였다.
당시 환자가 복용하던 저 용량 아스피린의 복용을 중단하 였고, 얼음 찜질, 다리 올리기, 붕대 압박과 부목 고정 등 의 보존적인 요법을 시행하여 증세가 호전되었다. 그러나 이후 5개월 동안 4차례 급성 출혈이 반복되어 천자와 함 께 보존적인 방법으로 치료하였다. 마지막 출혈 당시 환자
에게 다음 출혈 시 즉시 내원하여 응급으로 혈관 조영술을 시행하기로 하였는데, 다음날 출혈이 재발하여 응급으로 혈관 조영술을 시행하였다. 마지막 출혈 당시 인공삽입물 의 방사선학적인 검사상 이완(loosening)이나 부정 정열 (malalignment) 소견은 없었으며(Fig. 1), 관절운동범위는 관절의 부종으로 5o에서 80o 범위였으며, 관절천자에서 100 ml의 혈관절증 소견이 관찰되었다. 그람 염색과 48시 간 배양검사에서 모두 음성 소견을 보였다. 관절 천자액 검사에서 적혈구 780,800/μl, 백혈구 5,120/μl (68%
polymorphonuclear neutrophils, 30% monocytes and 2%
eosinophils)였고, 혈액 검사상 백혈구 7,200 (51% poly- morphonuclear neutrophils, 36% lymphocytes, 6% mono- cytes and 7% eosinophils), 헤모글로빈 11.1 g/dl, 혈소판 473×103/μl였고, 적혈구 침강 속도(ESR)는 30 mm/hr (정상범위 0∼30), C-반응 단백(CRP)은 1.05 mg/dl (정 상범위 0.10∼0.80), 프로트롬빈 시간과 부분 트롬보플라 스틴 시간은 각각 12.7초(INR 1.01)와 29.9초로 정상이었 다.
환자의 좌측 하지에 혈관 조영술 시행하였고, 좌측 슬관 절 부위에서 전외측 상방에 슬동맥에서 근육으로 분포하 는 하나의 동맥과 외측 상 슬동맥 말단 부위에 과혈관 분 포(hypervascularization)로 염색되는 양상이 관찰되었다 (Fig. 2A, B). 해당 부위를 출혈부위로 판단하여 미세 도 관을 이용하여 슬동맥에서 근육으로 분포하는 하나의 동 맥과 외측 상 슬동맥에 각각 정밀 선택(superselection)을
Fig. 3. (A) Intraoperative photography of the lateral side
of the knee joint: there was no bleeding during initial exploration. (B) Active bleeding of the lateral inferior geniculate artery started after irritating that vessel with a probe. (C) After cauterization, the active bleeding from the lateral inferior geniculate artery was stopped.시행한 후, 각각에 미세도관을 통하여 과혈관 분포(hyper- vascularization)로 염색되는 부위에 Glue와 lipiodol 혼합 물(1：4)로 색전술을 시행하였다. 색전술 이후에 시행한 혈관 조영 영상에서 해당 부위에 혈관의 감소(devascula- rization)와 염색되는 부위가 소실된 양상을 관찰 할 수 있 었다(Fig. 2C). 그러나 조영술 당시에 외측 하 슬동맥 부 위에 약하게 과혈관 분포(hypervascularization)로 염색되 는 것을 시술자가 발견하지 못하여 해당 부위에는 색전술 을 시행하지 못하였다(Fig. 2C).
색전술 시행 후 2일째 좌측 슬관절에 갑작스러운 심한 혈관절증이 재발하였고, 천자상 80 cc의 혈액이 관찰되어 관절 절개술을 시행하였다. 관절 절개 후 지혈대의 압력을 해제하고 경골부 폴리에틸렌 삽입물을 제거한 상태에서 관찰 소견상 대퇴 치환물의 외상방 부위로의 돌출 (Overhang)이 없었고, 치환물의 이완은 없었으며, 슬개골 상낭 부위에 조금 비후된 활막이 관찰되었지만 이 활막이 삽입물 사이에서 끼는 현상을 발견할 수 없었고, 2일 전 시행한 색전술의 흔적이 관찰되었다. 관절 절개술 후 처음 20분간은 급성 출혈부위를 찾을 수 없었으나(Fig. 3A),
외측 하 슬동맥에 해당하는 부위(폴리에틸렌 삽입물 외측 부위)를 소식자(probe)로 건드리는 순간 출혈이 조금 시 작되다가 얼마 후 급성 동맥성 출혈로 발전하는 것을 우 연히 발견할 수 있었다(Fig. 3B). 해당 부위를 전기적 소 작술을 이용하여 지혈을 하였고(Fig. 3C) 최종적으로 관 절 내부에 출혈 부위가 없음을 확인하고 관절 봉합을 시 행하였으며, 수술 후 18개월 현재 혈관절증의 재발은 없 었다.
고 찰
인공 슬관절 치환술 이후에 발생하는 자발성 혈관절증 은 보고10)에 의하면 0.5% 내외로 매우 드물게 발생하기 때문에 이러한 합병증의 원인 규명과 적절한 치료는 어렵 다고 하겠다. 저자의 경험에서도 1800예 이상의 인공 슬 관절 치환술을 시행하면서 본 일 예만을 경험하였다(Yoo JH. Unpublished data).
지금까지 보고된 자발성 혈관절증의 원인을 살펴보면 비후된 활액막 조직이 슬개대퇴 관절 사이에 끼어 출혈되는
것이 주요한 원인 중에 하나로 보고되었고9,10), 그 외에 혈 우병등과 같은 출혈성 혈액 질환5), 색소융모 결절성 활액 막염, 항응고제 복용 등이 원인으로 보고되었으며1,6,8,9,10), 혈관에 의한 직접적인 출혈은 관절 내 혹은 관절 외 종양, 가성 동맥류2), 동정맥루(arterioveous fistula)3), 동맥경화 에 의해 비후된 혈관이 대퇴 치환물에 자극되어 발생하는 미란1), 슬동맥 분지 출혈4) 등이 보고되었다.
자발성 혈관절증의 치료에 있어 출혈의 정확한 원인을 처음부터 규명하기 어렵기 때문에 우선 보존적인 요법을 시행하는데, 관절 천자, 안정, 냉 찜질, 부목 고정 등을 시 행할 수 있으며 또한 내과적으로 문제가 없다면 환자가 복용하고 있는 약 중에서 혈액응고 장애를 보일 수 있는 것을 일단 끊어야 한다. 보존적인 치료에도 불구하고 출혈 이 재발하는 경우에는 수술적인 방법을 선택할 수가 있다.
수술적 방법으로는 관절경을 이용하는 방법과 관혈적으로 슬관절 부위를 개방하여 직접적으로 출혈되는 부위를 찾 는 관절 절개술이 있는데, 수술 시야 확보면에서 관절경 이용 방법보다는 관혈적인 방법이 선호되며, 대부분의 경 우에 정확한 출혈부위를 찾은 것이 어렵지만 활액막 제거 술 만으로도 좋을 결과를 보고하고 있다6,7,10).
관절 내 출혈이 간헐적으로 갑자기 발생하는 경우에는 말단 동맥 혈관에 의한 직접적인 출혈 가능성이 많으며 이 경우에 혈관 조영술이 출혈부위의 진단에 유용할 수 있으며 치료로 색전술이 유용하게 사용될 수 있다. 하지만 저자가 경험한 바와 같이 급성 출혈은 지속되는 것이 아 니라 간헐적으로 갑자기 생기기 때문에 혈관 조영술을 시 행하는 시점이 매우 중요하다고 생각한다. 본 환자의 경우 반복되는 출혈에 대하여 출혈 발생 직후에 혈관 조영술을 시행하기 위하여 사전에 약속이 되어 있어 환자의 출혈 후 바로 내원하여 응급으로 혈관 조영술을 시행함으로써 슬관절 상외측 부위의 출혈을 확인할 수가 있었다. 하지만 혈관 조영술 당시 외측 하 슬동맥 부위에 있던 작은 출혈 을 간과함으로써 해당 부위에 색전술을 시행하지 않아 시 술 2일째 출혈이 재발하여 관절절개술을 시행해야 했던 아쉬움이 있다. 관절 절개 당시에도 처음에는 외측 하 슬 동맥의 출혈은 없었으나 소식자(probe)로 해당 부위를 건 드린 이후에 급성 출혈로 발전하는 것을 관찰하면서 아마 도 혈관 조영술 당시와 관절 절개 초기에는 외측 하 슬동 맥 출혈부위가 수축되어 있어 출혈 부위를 확인할 수 없 었던 것으로 추측되며, 이미 색전술을 시행한 동맥들과 외
측 하 슬동맥 말단 부위의 간헐적인 출혈이 자발성 급성 혈관절증을 유발했던 것으로 생각한다. 따라서 혈관 출혈 이 의심되어 혈관 조영술을 시행할 경우에 시술 시점이 중요하며, 아울러 슬관절에서 출혈이 예상되는 외측 상 및 외측 하 슬동맥 분지의 출혈 여부를 세심하게 확인해야 하고, 출혈이 의심될 경우에는 출혈 가능한 부위에 대하여 철저하게 색전술을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각한다.
또한 관절 절개를 통하여 출혈 부위를 확인하고자 할 때 본 예와 같이 출혈 부위에 일시적인 수축으로 출혈 부위 를 발견하지 못할 수가 있기 때문에 출혈 예상 부위에 대 하여 소식자(probe) 등으로 확인하는 것이 필요할 것으로 생각한다.
