VOLUME 11, NUMBER 1, March 2006
Wrist Replantation with Proximal Row Carpectomy
Hyun-Min Han, M.D., Gi-Jun Lee, M.D., Kyung-Chul Kim, M.D., Sung-Han Ha, M.D., Joo-Sung Kim, M.D., Sang-Hyun Woo, M.D., Ph.D.
Kim & Woo’s Institute for Hand & Reconstructive Microsurgery, Hyundae General Hospital, Daegu, Korea
Introduction: The purpose of this study is to introduce operative technique and postoperative results of the hand replantation with proximal row carpectomy in cases of amputation around the wrist joint.
Materials and Methods: From May 2003 to April 2005, there were five patients who had complete ampu- tation of the hand by industrial injuries. Amputation level was radio-carpal joint in 3 cases and mid-carpal joint in 2 cases. Three cases were guillotine type and two cases were local crushing type. All were men and the mean age was 26.6 years. The mean follow-up period was 16.8 months. In replantation procedure, wrist joint was stabilized with transarticular fixation with 3 or 4 Kirschner’s wires after proximal row carpectomy.
Postoperatively, functional results such as muscle strength, range of motion of the wrist and fingers, and
sensory recovery were assessed according to the Chen's criteria. Joint width and arthritic changes of the radio- capitate joint were evaluated with radiologic tools.
Results: According to Chen’s criteria, the overall results in five cases were classified as grade II. (Intrinsic muscle power of hands was found to be (grade 4). The mean grip and pinch powers were 38.2% and 41.4%
respectively as compared to contralateral hands. The mean arc of flexion-extension of wrist was 45 degrees.
Total active motion of fingers was 215 degrees. Static 2- point discrimination of fingertip was averaged 10~15 mm. On the follow-up computerized tomography showed well preserved radio-capitate joint cartilage without any arthritic findings.
Conclusion: While performing hand replantation after amputation at the radiocarpal or midcarpal level, proxi- mal row carpectomy is a useful procedure to preserve joint motion of the wrist in selected cases.
Key Words: Amputation, Wrist replantation, Proximal row carpectomy
서 론
하지와는 달리 상지의 기능은 어떤 의수도 대체할 수 없는 복잡하고 중요한 기능을 가지고 있어 모든 절 단에 대하여 가능하면 재접합술이 이루어져야 하며, 그 중에서도 원위 전완부나 완관절 부위의 절단은 비 교적 결과가 양호하다고 알려져 있다1-9.
성공적인 재접합술을 위하여 골고정 및 골단축은 중 요한 과정 중 하나인데, 완관절 부위에서의 절단은 골 단축 및 골고정 방법에 있어서 해부학적 특성상 어려 움이 있다1,4,9,10. 완관절에서 절단되는 경우 재접합술 시 골고정 방법으로 관절 유합술을 가장 먼저 고려하 게 된다. 그러나 저자들은 완관절부 완전 절단상에서
근
근위 위 수 수근 근열 열 절 절제 제술 술을 을 이 이용 용한 한 완 완관 관절 절부 부 절 절단 단상 상의 의 재 재접 접합 합술 술
대구 현대 병원「김&우」수부외과 및 미세재건수술센터 한현민∙이기준∙김경철∙하성한∙김주성∙우상현
통신저자: 우우 상상 현현
대구광역시 수성구 중동 266-5
대구현대병원「김 & 우」수부외과 및 미세재건수술센터 TEL: 053-764-0633, FAX: 053-764-0632 E-mail: [email protected]
� 본 논문의 요지는 2005년도 제24차 대한수부외과학회 추계 학술대회(2005. 1.26. 연세대학교 세브란스 병원)에서 발표 되었음.
최소한의 완관절의 기능을 유지하고자 관절 유합술 대 신 근위 수근열 절제술(proximal row carpectomy) 을 이용한 재접합술을 시행하여 만족할 만한 결과를 얻어 문헌 고찰과 함께 보고 하고자 한다.
대상 및 방법
1. 대상
2003년 5월부터 2005년 4월까지 원위 전완부 또는 완관절 부위 절단상으로 재접합술을 시행한 24예 중 근 위 수근열 절제술을 이용한 5예를 대상으로 하였다. 환 자는 모두 남자였으며, 평균 연령은 26.6세(19~34), 추시 기간은 평균 16.8개월(11~24) 이였다.
수상 원인으로는 절단기나 분쇄기 등 5예 모두에서 산업재해였다. 절단 상태는 비교적 병변의 경계가 명 확한 단두대형(guillotine type)이 3예, 국소 좌멸창 형(local crushing type)이 2예였다. 절단 부위는 3 예에서 요수근간 관절(radiocarpal joint) 부위였고, 2예에서 수근골간 관절 (midcarpal joint) 부위였다.
2. 수술 방법
재접합 수술은 먼저 변연 절제술을 시행한 후 근위 수근열 절제술을 시행하고 유두골 (capitate)을 원위 요골의 월상골 구(lunate fossa of radius)에 정확 하게 위치시켰다. 요골-유두골간 관절 부위를 피해 세 개 또는 네개의 Kirschner 강선으로 고정(transar- ticular cross pinning)한 후 절단부 근위부와 원위 부에 보존되어 있는 완관절막을 1-0 또는 2-0 비흡수 성 봉합사로 봉합하였다. 재접합술의 일반적인 순서에 따라 가능한 한 모든 굴곡건과 신전건을 변형된 Becker 방법11,12으로 봉합하였다. 동맥은 요골 동맥과
척골 동맥을 문합하고, 정중신경 및 척골신경과 가능 할 경우 요골신경의 천지를 연결하였다. 두개 또는 세 개의 배부 피하 정맥을 문합한 후 장력이 없는 상태에 서 피부 봉합을 하였다. 예방적인 근막 절개술(pro- phylactic fasciotomy)은 시행하지 않았다. 장상지 부목으로 고정하고, 술 후 일주일 동안 관류 상태를 집중 감시하였다. 술 후 항응고 치료로는 헤파린과 프 로스타글란딘(PG-E1)을 일주일간 투여 하였다.
3. 이차 수술 및 술 후 재활치료
이차 수술로는 4예에서 완관절 부위 부분층 피부 이 식술을 시행하였다. 또한 2예에서 무지 대립 기능을 강화시키기 위하여 수장 장건을 이용하여 무지 대립근 성형술을 시행하였다. 술 후 재활치료는 수술 후 7일 째부터 역동적 부목(dynamic splint)을 이용하여 수 지 운동을 실시하였다. 건 유착을 줄이고, 내재근 음 성 변형을 예방하기 위하여 역동적 부목은 Scheker 등6이 발표한 것을 변형시킨 것으로 완관절 중립 및 무 지 대립 상태에서 수배부와 수장부에 크레인(crane) 과 고무줄을 이용하여 수지의 능동 굴곡 및 수동 신전 과 능동 신전 및 수동 굴곡을 교대로 운동시켰다(Fig.
1). 술 후 평균 6~8주에 K-강선을 제거한 후 완관절 운동을 실시하였고, 야간에는 완관절 중립 상태로 손 목 부목을 3 개월간 착용하였다.
4. 술 후 평가
술 후 평가는 Chen의 평가 분류13를 이용하여 완관 절부 운동 범위 및 지간 관절 운동범위(TAM: total active motion)를 측정하였다. 술 후 영국 의학 연구 회(British Medical Research Council)의 근력 평 가표14에 준하여 근력 회복의 정도를 또한 pinch
Fig. 1. Thermoplastic dynamic splint for active flexion (A) and extension (B) of the all fingers with keeping the wrist position in neutral.
meter 및 Jamar dynamometer(Irvington, USA)를 이용하여 집기력 및 파악력을 측정하여 건측 과 비교 하였다. 감각 회복은 원형 식별판(disc-crim- inator, Mackinnon-Dellon, USA)을 이용하여 정 적 이점 식별력(static 2-point discrimination)을 측정하여 정중신경 및 척골신경 지배영역의 감각회복 정도를 알아보았다. 5예 모두에서 단순 방사선 촬영을 실시하였으며 2예 에서는 추가적으로 컴퓨터 단층촬영 및 자기공명영상 촬영을 통해 요골-유두골간 관절 면 의 퇴행성 변화나 관절 간격 등을 추적 조사하였다.
결 과
수술 후 특별한 합병증은 없었으며, 술 후 11개월에 서 24개월째에 5예 모두에서 Chen의 분류에 의해 2 등급에 해당하는 양호한 결과를 보였다. 근력은 전 예 에서 4등급으로 우수를 보였는데, 집기력은 건측과 비 교하여 평균 45%(32~55)로 회복되었으며, 파악력은 건측과 비교하여 평균 41%(28~50)로 회복되었다.
완관절 운동 범위는 45�~55�로 정상 운동 범위의 40% 이상을, 무지를 제외한 지간 관절 운동 범위는 평균 225�로 정상 측의 90%를 보였다. 감각회복은 정중신경 및 척골신경 지배영역에서 정적 이점 식별력 상 10~15 mm 정도를 보여 부분 회복 되었다. 단순 방사선 촬영 및 컴퓨터 단층 촬영 결과 5예 모두에서 외상 후 관절염 소견은 보이지 않았으며, 요골-유두골 간 관절도 1~2 mm 정도 유지되었다. 또한 자기 공 명 영상에서도 원위 요골과 유두골의 관절 연골이 남 아있었다(Table 1).
증 례
증례 1
29세 남자 환자로 작업 중 철제 스크류 기계에 의해
완관절부 요수근간 관절 부위에서 비교적 병변의 경계 가 명확한 단두대형의 완전 절단상 수상을 입고 내원 하였다. 방사선 촬영상 수근골 골절 소견은 보이지 않 았다. 수상 6시간 만에 재접합 수술을 시행하였으며 총 수술 시간은 8시간 이었다. 특별한 합병증은 없었 으며, 이차적 수술로는 한차례의 완관절 배부의 부분 층 피부 이식술과 수장 장건을 이용한 무지 대립근 성 형술을 시행하였다.
술 후 18개월째 Chen의 분류에 의해 2등급에 해당 하는 양호한 결과를 보였다. 근력은 4등급으로 우수에 해당하였다. 파악력은 40 lbs로 정상측의 45%, 집기 력은 13 lbs로 건측의 48%였다. 완관절의 운동 범위 는 굴곡 20�, 신전 25�로 총 45�의 운동범위 소견을 보였으며, 무지를 제외한 다른 수지의 지간 관절 운동 범위는 평균 225�였다. 각 수지의 수질부에서 정적 이 점식별력이 10~12 mm였다. 최종 추시 상 환자는 손 목 관절의 운동에 따른 통증은 호소하고 있지 않았다.
시간의 흐름에 따라 관절의 유연성이 증가하고 감각 회 복도 좋아지고 있었다. 방사선 사진상에서도 원위 요 골-유두골간 관절에서 외상 후 관절염의 소견은 보이지 않았고 관절 간격도 약 1~2 mm 정도 유지되고 있었 다. 유두골은 요골과 척골을 공유하면서 관절 형성을 하면서 경미하게 척측으로 전위되어 있었다(Fig. 2).
증례 2
26세 남자 환자로 작업 중 원료 분쇄기계에 의해 완 관절부 요수근간 관절 부위에서 비교적 병변의 경계가 명확한 단두대형의 완전 절단상 수상을 입고 내원하였 다. 방사선 촬영상 월상골이 근위 절단부에 포함되었 으며, 삼각골의 골절을 동반한 요수근간 관절 절단 소 견을 보였다. 수상 3시간 만에 재접합 수술을 시행하 였으며 총 수술 시간은 9시간 이었다. 특별한 합병증 은 없었으며, 이차 수술로는 한차례의 완관절 부위 부 분층 피부 이식술과 접합술 1년 후에 수장 장건을 이
Table 1. Patients’data and post-operative functional results
Sex/Age Type Secondary procedure Chen Grip (%) Pinch (%) S2-PD (mm) Wrist ROM
Case 1 M/19 Guillotine No II 50 55 10-12 F40�/E10�
Case 2 M/29 Guillotine STSG, Opponensplasty II 45 48 10-12 F20�/E25�
Case 3 M/26 Guillotine STSG, Opponensplasty II 39 52 12-15 F20�/E35�
Case 4 M/25 Local crushing STSG II 43 40 11-14 F20�/E30�
Case 5 M/34 Local crushing STSG II 28 32 10-13 F20�/E25�
STSG : split thickness skin graft, Chen : Chen’s criteria Grip (%) : percent of grip power compared to contralateral hand Pinch (%) : : percent of pinch power compared to contralateral hand
S2-PD : Static two-point discrimination, ROM : range of motion, F : flexion, E : extension
용한 무지 대립근 성형술을 시행하였다.
술 후 24개월째 Chen의 분류에 의해 2등급에 해당 하는 양호한 결과를 보였다. 근력은 4등급으로 우수에 해당하였다. 파악력은 35 lbs로 정상측의 39%, 집기 력은 12 lbs로 건측의 52%가 유지되고 있었다. 완관 절 운동 범위는 굴곡 20�, 신전 35�로 총 55�의 운동 범위 소견을 보였으며, 수지의 지간 관절 운동범위는 평균 220�를 보였다. 감각 회복은 정중신경 및 척골
신경 지배영역에서 정적 이점식별력이 12~15 mm 정도를 보여 부분 회복 되었다. 방사선 사진과 컴퓨터 단층 촬영에서 원위 요골-유두골간 관절에서 외상 후 관절염 소견은 보이지 않았으며, 관절 간격이 1~2 mm 정도 유지되고 있었다(Fig. 3).
Fig. 2. (A-D), Preoperative view of a guillotine-type amputation of the wrist at the radio-carpal joint. (E&F), Postoperatively, radiogra- phy showed 3-Kirschner's wire fixation of the wrist joint after proximal row carpectomy. (G-J), Appearance of the replanted wrist 18 months postoperatively. (K & L) MRI demonstrates intact radio-capitate joint with a 1 mm width, which is not arthritic.
고 찰
1903년 Hopfner가 처음으로 재접합술에 대한 실험 을 성공한 이래로 미세수술 분야의 기구와 의술의 발 달로 오늘날에는 사지 절단에 대하여 재접합술이 일차 적인 치료 방법으로 당연히 여겨지고 있다1-5,7,9. 이와 함께 의공학 분야도 눈부시게 발전되어 인체의 여러
가지 기능을 할 수 있는 보조기들이 개발되고 있다.
그러나 아직까지 하지와는 달리 복잡하고 정교한 상지 나 수부의 기능을 대체할 수 있을 만큼 좋은 의수는 없기 때문에 수부나 상지 절단 시에는 가능하면 재접 합술을 시도하는 것이 좋다7. 특히 원위 전완부나 완관 절 부위에서의 재접합술은 수부 기능을 조절하는 외재 신경-근육 운동 단위(extrinsic neuromuscular
Fig. 3. (A&B), Preoperative view of the amputation of the wrist by food-mixing machine. There was a radiocarpal amputation with triquetrum fracture & scapholunate dissociation. (C-F), Appearance of the replanted wrist 24 months postoperatively. (G-J), Simple X-ray and computer tomography shows intact cartilage surface of the radio-capitate joint with appropriate joint width about 1~2 mm.
motor units)가 보존되어 있고, 허혈과 감염에 취약 한 근육 부분이 덜 포함되어 있어 술 후 좋은 결과를 기대할 수 있다1,4,8,9. 그러나 완관절 부위의 완전 절단 상에 대해서만 재접합술의 결과를 보고한 문헌은 드물 며, 완전 절단상과 불완전 절단상을 함께 조사하거나, 완관절을 포함하여 수부의 다른 여러 부위의 절단상에 대한 재접합술의 결과를 보고한 것들이 대부분이다.
골 단축 및 골 고정은 성공적인 재접합술을 위해서 는 가장 중요한 과정 중 하나인데, 특히 완관절 근처 에서 절단 시에는 어떤 방법으로 고정을 해야 할 지 망설이게 된다. 일반적으로 원위 전완부 절단 시에는 금속판 내고정술을, 요-수근간 관절 절단 시에는 다발 성 K-강선 고정술을, 근위 수근열 골절이 동반되거나 수근골간 관절 절단 시에는 근위 수근열 절제술을, 광 범위한 골 손상 시에는 완관절 관절 고정술을 시행할 수 있다10. Meyer 등1은 수근골이나 완관절에서 절단 시 관절 융합술 이나 근위 수근열 절제술을 통한 관절 성형술을 제안하였으나 그 구체적인 방법에 대하여 기 술하지는 않았다. Vanstraelen 등4은 완관절 절단상 에서 제 3중수골에서 요골을 향하여 장축 방향의 한 개의 Steinman 핀 고정을 시행하였는데, 이론적으로 회전력에 대하여 불안정성이 있을지 모르나 별 문제가 되지 않았다고 보고 하였다. 최근 보고된 문헌에서 Hoang 등9은 단두대형의 완관절 절단상에서 두개 또 는 세개의 K-강선 교차 고정술을 시행하여 술 후 10 주에 제거하여 좋은 결과를 보였다고 보고 하였다.
저자들은 근위 수근열 절제술을 통하여 약 2~3 cm 정도의 골 단축을 얻음으로써 주변 연부조직에 대하여 충분한 변연 절제가 가능하여 조기 창상 치유를 얻을 수 있었다. 또한 혈관이나 신경 문합 시 정맥 이식이 나 신경 이식술을 필요로 하지 않아 수술 시간을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 술 후 조직 재생의 시간을 단축 시켜 조기에 기능 회복을 기대할 수도 있는 장점이 있 었다. 관절막을 튼튼하게 봉합하고 창상 치유기간 동 안만 K-강선을 고정 하였다가 제거 후 새로이 형성되 는 요골-유두골 관절의 운동을 시작하므로 완관절의 기능을 어느 정도 유지 할 수 있었다.
근위 수근열 절제술은 진행된 Kienbock씨 병이나, 외상후 골관절염, 만성 월상골 주위 탈구 등 완관절 부위의 질환이나, 관절염 시에 시행될 수 있는 구제술 이라기보다는 관절 운동을 보존시킬 수 있으면서 동통 을 감소시키는 재건술로 인식되는 술식이다10,15-17. 최근 보고된 진행된 Kienbock씨 병, 진행성 주상월상골 허탈(scapholunate advanced collapse) 그리고 주 상골 불유합으로 인한 진행성 허탈(scaphoid nonunion advanced collapse) 환자에 대하여 시행 한 22예의 근위 수근열 절제술에 대한 최소 10년 이상
추시 연구에서도 반대편 정상 완관절과 비교하여 굴 곡-신전의 운동 범위가 72�로 60% 이상, 파악력도 80% 이상 유지되었으며, 요골-유두골간 관절 간격도 1 mm로 관절 간격이 유지 되었다16. 최근 보고되고 있는 다른 문헌들에서도 장기 추시에서 좋은 결과를 보여주고 있다14,15.
해부학적으로 방사선 단순 촬영상 완관절 중립 위치 에서 월상골의 근위 관절 면의 요측 약 2/3는 요골의 월상골 구(fossa for lunate of radius)와 접하게 되고, 척측 1/3은 삼각 섬유연골(triangular fibro- cartilage)과 접하게 된다18. 근위 수근열 절제술을 하 게 되면 완관절은 원위 요골의 월상골 구와 유두골이 만나 새로운 관절을 형성하게 된다. 완관절로서 기능 을 유지하기 위해서는 요골과 유두골의 관절 연골에 손상이 없어야 한다. 생역학적으로 관절을 이루는 요 골의 월상골 구와 유두골 간에 구 반경(radii of cur- vature)의 차이로 인해 미세한 회전 운동 및 전이 운 동이 발생하여 차츰 연골 손상이 진행되어 퇴행성 관 절염이 초래 될 수 있다는 단점이 있다10,17. 방사선 단 순 촬영상, 시간의 경과에 따라 유두골이 척측으로 약 간의 전위가 일어나면서 요골 원위 관절의 월상골 구 로부터 아탈구 되는 양상을 보인다19. 그러나 지속적인 근력 강화운동으로 완관절 주변 근육이 강화된 후에는 관절 운동 시에 동통이 감소되면서 점진적으로 악력도 증가하여 관절 내 심각한 변화는 일어나지 않을 것으 로 생각된다. 그래서 이 술식에 있어서 가장 중요한 점은 일시적으로 고정되는 K-강선이 새롭게 만들어지 는 관절인 원위 요골-유두골간 관절을 통과하지 않도 록 조심해야 하고, 관절막과 신전지대를 튼튼히 봉합 해야 한다10,16.
수부의 절단상에서 재접합술의 최종 목적은 고유 기 능의 회복에 있다. 미세수술 술기가 발전하고 술 후 재활치료 방법의 진보 및 여러 운동 보조기 들이 만들 어 짐으로써 재접합된 수부의 기능 및 감각 회복의 결 과가 향상되고 있다. 수부의 미세한 기능을 위해서는 내재근의 기능이 중요하므로, 재접합 후 내재근의 위 축으로 인한 내재근 음성변형을 막으면서 굴곡건 및 신전건 등의 외재근의 유착을 막는 재활치료가 동반되 어야 한다. Scheker 등6은 술 후 3일째부터 역동적 부목 및 갈퀴변형 방지 부목(anti-claw splint)을 이 용한 재활치료를 통하여 원위 전완부, 완관절부 및 중 수골간 절단상에서 좋은 결과를 보고하였다. 저자들도 이를 변형시킨 역동적 부목을 제작하여 술 후 7일째부 터 수지 운동을 시행하였고, 술 후 6~8주에 K-강선 을 제거한 후 완관절 운동을 시행하여 내재근의 위축 을 예방하면서 외재근의 유착을 줄여 만족할 만한 수 지 및 완관절 운동 범위를 얻을 수 있었다.
좀 더 많은 환자를 대상으로 장기적인 추시 결과가 필요하겠지만 단기 추시 결과, 요수근 관절이나 수근 골간 관절에서의 완관절부 절단상에서 골 및 관절의 손상이 광범위하지 않을 경우 근위 수근열 절제술을 이용한 재접합술은 완관절의 운동을 보존시키면서 만 족할 만한 결과를 얻을 수 있어 추천할 만한 방법으로 사료된다.
결 론
완관절부 완전 절단상으로 시행한 5예의 근위 수근 열 절제술을 이용한 재접합술의 결과 집기력 및 파악 력이 각각 건측과 비교하여 45%와 41%에 해당하는 근력의 회복을 얻었다. 완관절의 굴곡-신전 운동 범위 는 정상의 40% 이상을 얻을 수 있었고, 방사선 촬영 결과 5예 모두에서 외상 후 관절염 소견은 보이지 않 았으며, 요골-유두골간 관절도 1~2 mm 정도 유지되 었다. 요수근 관절이나 수근골간 관절에서 절단상을 입은 경우, 골 및 관절의 손상이 광범위하지 않은 단 두대형이나 국소 좌멸창형의 절단상일 경우 근위 수근 열 절제술을 이용한 재접합술은 완관절의 기능을 보존 시킬 수 있어 추천할 만한 방법으로 사료된다.
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