천추 종양 제거후 경 골반 복직근 근피판을 이용한 재건술
- 증례 보고 -
영남대학교 의과대학 정형외과학교실, 일반외과학교실*, 성형외과학교실**, 비뇨기과학교실***
신덕섭・이준한・김재황*・정재호**・정희창***
천추 후방의 연부조직을 침범한 천추 종양의 수술에서 광범위 천추 제거술 후 연부조직 재 건술이 필요하다. 저자들은 천추의 전방으로는 직장을 밀고 있는 종괴가 있고, 후방으로는 대 둔근과 이상근의 일부와 피하지방까지 침범한, 천추에 발생한 척색종의 치료에서 전방 및 후 방 도달법을 이용한 광범위 천추 및 종양 절제술후, 경 골반 복직근 근피판을 이용하여 천추 후방의 연부조직 결손을 재건하였다. 증례는 2년 추시에서 합병증, 국소 재발 및 전이가 없었 고, 양측 천추 2번 신경을 남김으로써 방광 및 항문직장기능이 정상에 가까운 만족할 만한 결 과를 얻었기에 보고하는 바이다.
색인 단어 : 천추, 척색종, 경 골반 복직근 근피판 재건술
※통신저자 : 신 덕 섭
영남대학교 의과대학 정형외과학교실 대구광역시 남구 대명동 3 1 7 - 1
Tel : 053) 620-3646, Fax : 053) 628-4020, E-mail : [email protected] Volume 7, Number 3, September, 2001
천추에 발생한 양성 혹은 악성 종양들은 천추의 부분 절제 혹은 전 절제 수술로써 성공적으로 치료 될 수 있다5 , 7 ). 그러나 종양이 천추 내에만 국한되어 있지 않고 천추 전방이나 후방으로 확산되어, 대둔 근 등의 연부조직까지 침범한 경우 광범위 절제술과 더불어, 절제후 적절한 골 및 연부조직 재건술이 필 요한 경우가 있다6 , 8 , 9 ). 저자들은 천추에 발생한 종양 이 후방의 연부조직을 침범한 환자에서 광범위 천추 종양 제거수술 후 경 골반 복직근 근피판을 이용한 재건수술과 술후 방사선요법으로 치료하고 2년 추시 에서 국소 재발이나 전이 및 합병증 없이 치유되었 고, 국내 문헌에서는 이러한 술기로 치료한 보고가 없어서 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
5 7세 여자 환자로 4년 전부터 천미부에 통증이 있 어 오다가, 내원 3개월 전부터 통증이 심해지면서, 소변이 자주 보고 싶고 대변을 보는데 불편함을 느 끼기 시작하였다. 이학적 검사상 천추 후방 피부 밑 에 직경 약 4cm 크기의 비교적 부드러운 종괴가 만 져지고, 수지를 이용한 항문내 검사에서 직장 후방, 즉 천추 전방에 성인의 주먹 크기 만한 종괴가 촉진 되었다. 종양의 시기 결정을 위한 모든 영상검사를 시행한 후 천추 후방에 촉지되는 종괴에서 침생검을 하였으며, 종양은 척색종으로 진단되었다. MRI에서 보면 종양은 천추 1번 체부의 원위 일부에서 미골까 지를 포함하며, 후방으로는 대둔근과 이상근 및 피
하 지방층까지 침범하였으며, 전방으로는 직장을 밀 면서 커져있으나 직장을 침범하지는 않는 것으로 보 였다(Fig. 1). 수술전 시행한 방광기능검사와 항문 및 직장기능검사는 정상이었다. 수술은 광범위 종양 절제술과 경 골반 복직근 근피판을 이용한 재건술을 계획하였다. 우선 환자를 쇄석위로 하여 복부를 종 절개한 다음, 양측 뇨관의 손상을 조심하면서 양측 내 장골 동맥 및 정맥을 찾아서 결찰하고, 직장과 종 양을 분리하는 작업을 충분히 하였다. 천추 후방의 근육 및 피부 결손의 정도를 고려하여, 길이 2 0 c m , 폭 7 c m의 유선형 복직근 근피판을 심부 하 상복부 동맥(deep inferior epigastric artery)이 포함된 충분히 긴 근 유경(muscle pedicle) 끝에서 일으켰
다(Fig. 2). 근 유경을 포함한 복직근 근피판을 직 장과 종양 사이에 넣고, 탈장을 막기 위하여 복직근 결손 부위를 m e s h로 재건한 다음 복부를 봉합하였 다. 환자는 다시 복와위로 하여 종양이 침범된 연부 조직과 함께 천추 절제술을 시행하였다. 천추 절제 술은 먼저 제 1천추체 중간부위에서 천추척추근 (sacrospinalis muscle)을 절개하고 r o n g e u r와 power burr로 추궁절제술을 시행하여 양측 1번 및 2번 천추 신경을 확보한 다음, 나머지 신경들은 종 양과 분리가 불가능하여 결찰 후 절제하였다. 다음 은 복측 신경근공(ventral nerve root foramina) 을 확인하고 그 주위를 1번 및 2번 천추신경이 최대 한 자유스럽도록 절골한 후, 제 1천추체 하 1 / 3에서
A B
Fig. 1. MRI findings of tumor. A. Chordoma involving from lower portion of S1 body to coccyx, and extraosseous mass protruding anteriorly to the rectum, but not invaded. B . Tumor mass invaded gluteus maximus, piri- formis and subcutaneous fat layer posteriorly.
A B
남은 천추 앞쪽 부위를 절골하여 종양과 함께 제거 하였다. 천추와 종양이 제거되고 난 빈자리를 통하 여 복강내에 넣어 두었던 복직근 근피판을 뒤로 빼 내어 주변의 연부조직(대둔근, 근막, 피부)과 봉합함 으로써 재건수술을 완료하였다(Fig. 3). 수술 후 방
사선요법을 시행하였다(5000rad). 환자는 수술후 약 3개월 동안 자의적 배뇨가 어려웠고, 항문 괄약 근의 기능도 상당히 약하였으나, 이 후 점차로 회복 되어 최근 수술 후 2년 째 추시에서 정상에 가까운 방광 및 항문기능을 보였다. 재건부위의 합병증은
A
B
Fig. 3. A . Extracting flap through the posterior wound made by sacrectomy. B. Wound after flap reconstruction.
A
B
Fig. 4. A. Anteroposterior and B. lateral view of the 2 year follow up x-ray.
없었으며, 국소 재발 및 전이가 없었다(Fig. 4).
고 찰
광범위한 천추 종양의 절제후에 생기는 문제는 골 및 연부조직의 재건과 천추 신경의 손상으로 인한 방광 및 항문직장기능의 저하 내지는 소실이다7 ). 본 증례의 경우 천추 절제시 1번 천추체의 일부를 남김 으로써 양측 천장관절의 손상이 거의 없어 골 재건 은 필요가 없었다. 그러나 대둔근과 이상근의 일부 와 피하지방까지 침범한 종양으로 인하여, 수술후 천추 후방의 광범위 연부조직 재건이 요구되었다.
천추의 광범위 절제술 후 시행할 수 있는 연부조직 재건술로는, 양측 대둔근피판을 이용한 국소 전진피 판술(advancement flap), 유리 피판술( f r e e flap) 과 경 골반 복직근 근피판을 이용한 재건술등 이 있다4). 이 중 경 골반 복직근피판 재건술은 항 문직장암 등과 같은 골반내 악성종양의 광범위 제거 수술후 생긴 회음부의 결손을 재건하기 위해 개발 된 방법으로, 천골 제거수술시 전방도달법과 후방도 달법을 동시에 필요로 하는 경우에 사용 할 수 있으 며, 수술전 방사선치료로 인하여 병변 주변의 연부 조직을 재건에 사용하기 어려운 경우에 특히 유용하
다2 - 4 ). 본 증례의 경우 수술후 방사선치료를 하였는
데, 우수한 연부조직 재건으로 인하여 특별한 합병 증 없이 진행할 수 있었다. 천추 종양의 광범위 절제 술시 또 하나의 문제는 천추 신경 손상으로 인한 방 광 및 항문직장기능의 상실이다. 그러나 양측 천추 2번 신경의 어느 하나 만이라도 남길 수 있다면, 최 소한의 방광 및 항문직장기능을 기대 할 수 있다고 알려져 있다1 , 5 ). 술후 환자는 약뇨 및 잔뇨량의 증가 ( 3 0 0 ~ 6 0 0 c c )로 인해 간헐적 자가도뇨( c l e a n intermittent catheterization, CIC) 및 알파 차 단제를 투여하였는데, 술후 3개월 후 잔뇨량이 5 0 c c 이하로 자가 배뇨가 수월하게 되었다. 이후 알파차 단제 투여만 시행하였으며, 술후 6개월 째 요속검사 상 최고 요속 12ml/sec, 배뇨량 182cc, 잔뇨량은 10cc 이하로 측정되었으며, 이때부터 약물 투여를 중단하고 추적 관찰만 시행하였다. 술후 2년 째 요 류측정술에서 최고 요속 3 3 . 6 m l / s e c으로 정상 형태 의 요속 패턴을 보였다. 항문직장기능에서도 술후
는 천추 2번 신경의 보존으로 인해 약하지만 외 괄 약근의 기능이 있으며, 또한 음부신경과 관련 없는 항문 내 괄약근의 기능이 정상이기 때문으로 보인 다. 천추 종양의 광범위 절제술 후, 경 골반 복직근 근피판을 이용한 재건 수술은 어렵고 시간이 많이 걸리는 수술이지만, 저자들과 같이 근골격 종양 전 문의, 대장항문 전문의, 성형재건 전문의, 비뇨기과 전문의와 함께 사전에 충분히 검토하여 수술하고, 재활과정에서도 협력하여 치료한다면 좋은 결과를 가져 올 수 있다고 사료되는 바이다.
REFERENCES
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Reconstruction with Transpelvic Rectus Abdominis Myocutaneous Flap after Resection of Sacral Tumor
– A Case Report –
Duk-Seop Shin, M.D., Joon Han Lee, M.D., Jae-Whang Kim, M.D.*, Jae-Ho Jeong, M.D.**, and Hee-Chang Jung, M.D.***
Department of Orthopedic Surgery, General Surgery*, Plastic Surgery**, and Urology***, Yeungnam University College of Medicine, Taegu, Korea
Adequate soft tissue reconstruction is necessary after wide resection of sacral tumor involving soft tissue like gluteal muscles locating posterior to sacrum. We present a case of chordoma involving gluteus maximus, piriformis and subcutaneous fat posteriorly and protruding mass displacing rectum anteriorly, which was treated by wide sacral resection through the anterior and posterior approach, and reconstruction with transpelvic rectus abdominis myocutaneous flap. The patient was satisfied with near normal bladder and anorectal function, even though 3, 4, 5th. sacral nerves were resected, and no wound complications, no local recurrence and no metastasis in two years follow up.
Key Words : Sacrum, Chordoma, Transpelvic rectus myocutaneous flap
Address reprint requests to Duk-Seop Shin, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Yeungnam University Hospital
#317-1 Daemyung-dong, Namgu, Daegu 705-035, Korea
Tel : 053) 620-3646, Fax : 053) 628-4020, E-mail : [email protected]
Abstract
