VOLUME 14, NUMBER 3, September 2009
Extended Kocher Approach for Total Elbow Arthroplasty
Chang-Goo Park, MD, Joo-Hyoun Song, MD, Joo-Yup Lee, MD
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, the Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Purpose: Total elbow arthroplasty is most commonly performed through a posterior approach by splitting or reflecting the triceps off the olecranon, but triceps avul- sion, triceps weakness, and wound healing problems have been reported. We present the clinical results of total elbow arthroplasty using extended Kocher approach.
Materials and Methods: From September 2005 to October 2007, five patients who underwent total elbow arthroplasty using triceps preserving approach were eval- uated. There were 4 women and 1 man. The mean age of the patients was 58 years (range, 36~68). The mean fol- low-up was 10 months. The patients were placed in the lateral decubitus position, and lateral Kocher interval is made through a straight posterior incision. Elbow joint is exposed by supinating the forearm and prosthesis was inserted. Postoperatively, the elbow was immobilized in extension for 1 week, and active range of motion exer-
cise was begun. Range of motion, triceps strength, Mayo elbow performance score, Korean DASH questionnaire were evaluated at the last follow-up.
Results: Average operation time was 115 minutes (range, 97~138). Postoperative complications such infec- tion, skin necrosis were not developed. Triceps strength was measured as grade IV in all patients except one who has triceps insufficiency preoperatively. Mean elbow range of motion was from 8 degrees to 124 degrees.
Mean Mayo elbow performance score was 87 (range 75~95), and DASH score was 18 (range 9~34).
Conclusions: Extended Kocher approach can be a rea- sonable alternative for total elbow arthroplasty. Linking the assembly can be difficult, so modification of the implant design is needed to solve this problem.
(J Korean Soc Hand Surg 2009;14:126-130)
Key Words: Extended Kocher approach, Total elbow arthroplasty
서 론
주관절 인공관절 치환술(total elbow arthroplas- ty)은 외상성, 퇴행성, 류마토이드 관절염으로 심하게 파괴된 주관절의 재건에 사용되는 수술법으로 최근 그 적응증 및 빈도가 증가하고 있다. 주관절 인공관절 치 환술 시 주로 후방 도달법을 이용하여 수술을 시행하 는데, 금속 부품을 삽입하기 위한 충분한 시야 확보 및 삼두박근의 기능을 유지할 수 있어야 하며, 척골 신경의 손상을 예방하고, 관절의 안정성을 보존하여 연부 조직의 결손 없이 조기에 주관절 운동이 가능하 여야 한다.
Bryan과 Morrey1가 처음 소개한 이래로 삼두박근 견인 도달법(triceps reflecting approach)은 주관 절 인공관절 치환술에서 가장 많이 사용되고 있다. 이
연
연장 장 K Ko oc ch he err 도 도달 달법 법을 을 이 이용 용한 한 주 주관 관절 절 전 전치 치환 환술 술
가톨릭대학교 의과대학 정형외과학교실 박창구∙송주현∙이주엽
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Department of Orthopaedic Surgery, St. Vincent Hospital, Ji-dong 93, Paldal-gu, Suwon-si, Gyeonggi-do, 442-723, Korea.
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* 본 논문의 요지는 2008년도 대한수부외과학회 추계학술대회 에서 발표되었음.
도달법은 삼두박근을 척골의 주두에서 박리하여 내측 에서 외측으로 견인하고 내측 측부 인대를 유리하여 주관절에 도달하는 방법으로, 주관절의 광범위한 시야 확보가 가능한 장점이 있다. 그러나 박리한 삼두박근 을 주두에 재부착하는 것이 어려워 삼두박근의 파열 및 근력 약화가 발생할 수 있으며2, 주관절의 내측으로 도달하기 때문에 척골 신경의 견인 및 신경 마비의 가 능성이 있다.
이에 대한 대안으로 삼두박근을 주두에서 분리하지 않는 삼두박근 보존 도달법(triceps preserving approach)이 시 도 되 고 있 고 , Pierce 등3과 Prokopis 등4에 의하여 좋은 결과가 보고되고 있다.
Kocher 간격은 주관절 외측의 주근(anconeus)과 척 측 수근 신근(extensor carpi ulnaris) 사이의 간격
을 말하며, 주로 요골 두 골절의 정복에 이용되는 도 달 방법이다. 그러나 이를 삼두박근의 외측을 따라 연 장하여 외측 측부 인대를 분리할 경우 주관절에 도달 할 수 있으며, 내측 측부 인대를 경첩으로 하여 전완 부를 회외전시키면 주관절 전체를 노출할 수 있다.
이에 저자들은 삼두박근 보존 도달법의 하나인 연장 Kocher 도달법을 이용하여 주관절 인공관절 전치환 술을 시행하고 그 임상적 결과 및 장단점을 보고하고 자 한다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
2005년 9월부터 2007년 10월까지 삼두박근 보존 도 달법을 이용하여 주관절 인공관절 전치환술을 시행한 5명의 환자를 대상으로 하였다. 여자가 4명, 남자가 1 명이었고, 평균 연령은 58세(36~68세)이었다. 주관절 인공관절 치환술의 원인은 류마토이드 관절염이 2예, 외상성 관절염 및 불안정성이 2예, 주관절 인공관절 치환술 후 금속 부품의 파괴로 인하여 재치환술을 시행 한 경우가 1예 있었다. 전례에서 심한 주관절 주위 통 증을 호소하고 있었으며, 외상의 기왕력이 있던 1예에 서는 주관절의 내, 외반 불안정성과 함께 삼두박근의 부분 결손 및 피부 이식 상태가 관찰되었다.
술 후 추시 기간은 평균 10개월(5~17개월)이었다.
최종 추시상 인공 관절의 해리나 골흡수 소견을 관찰 하기 위하여 단순 방사선 사진을 촬영하였으며, 임상 적 결과는 주관절의 운동 각도, 삼두박근의 근력, Mayo elbow performance score5를 사용하여 측정 하였다. 환자의 주관적인 만족도는 한국어 DASH6 설 문지를 이용하여 평가하였다. 삼두박근의 근력은 주관 절을 신전한 채로 손을 머리 위로 올리고 중력에 저항 할 수 있는지를 확인하였으며, MRC 근력 평가 방법7 을 이용하여 삼두박근의 근력을 측정하였다. 수술 전 후의 임상적 결과를 비교하기 위한 통계학적인 방법은 Wilcoxon signed-rank test를 이용하였으며, SPSS 프로그램(SPSS 12.0, Chicago, Illinois)을
Table 1. Summary of the patients
Pt No Age (yr) Gender Diagnosis Triceps strength ROM MEPS DASH
1 61 F Rheumatoid arthritis good 0-130 95 9
2 68 F Traumatic arthritis c instability fair 0-120 75 34
3 60 F TERA loosening good 10-120 85 18
4 65 F Traumatic arthritis good 20-130 95 13
5 36 M Rheumatoid arthritis good 10-120 85 16
ROM: mean range of motion, MEPS: Mayo elbow performance score, DASH: disabilities of arm, shoulder, and hand.
Fig. 1. Straight posterior incision is made just lateral to the olecranon tip. The ulnar nerve is identified proximally at the medial border of the triceps and is mobilized.
사용하여 분석하였다.
2. 수술 방법
전신 마취하에 환자를 앙와위에 눕히고, 상완부에 부착한 지혈대에 250 mmHg의 압력을 가하였다. 주 관절의 후방에 주두의 외측을 따라 15 cm의 종절개를 가하고, 삼두박근 및 근위 척골을 노출하였다. 삼두박 근은 보존한 채로 삼두박근의 내측 및 외측 연을 따라 피하조직을 박리하였다. 주관절의 내측에서 척골 신경 을 찾아 근위부 및 원위부로 박리하고, 내측 근간 격 막을 절제한 후 피하로 신경을 이동시킬 수 있도록 준 비하였다(Fig. 1). 주관절의 외측에서 주근과 척측 수 근 신근 사이의 Kocher 간격을 따라 절개하고, 근위 부로는 절개선을 삼두박근의 외측연으로 연장하여 상 완골과 요골 두를 노출시켰다(Fig. 2). 그 후 요골 두 를 전기톱으로 절제하고 전완부를 회외전시켜 주관절 을 분리하였다. 이때 내측 측부 인대는 박리하지 않아 경첩으로 작용할 수 있도록 하였다(Fig. 3). 노출된 상완골 및 근위 척골의 관절 연골 및 골극을 제거하고
금속 부품을 삽입할 수 있도록 준비하였다. 주두는 인 공관절의 삽입이 용이하도록 하기 위하여 일부를 절제 하였는데, 이때 삼두박건이 손상되지 않도록 주의하였 다. 상완골 및 척골의 골수내강은 절삭기를 이용하여 준비하였다. 상완골 및 척골의 골간단부는 골절이 되 지 않도록 주의하였으며, 골절이 발생할 경우 K-강선 을 이용하여 내고정을 시행하였다. 주관절 인공관절은 전례에서 Coonrad-Morrey total elbow prosthesis (Zimmer, Warsaw, Indiana)를 사용하였다. 척골 부품을 먼저 삽입하여 시멘트로 고정한 후, 상완골의 골수강내에 자가골을 삽입하여 시멘트가 너무 위로 올 라가지 않도록 하였다. 그 후 상완골 부품을 시멘트로 고정하면서 동시에 주관절을 정복하고 척골 부품과의 사이에 연결 고리(link assembly)를 삽입하였다 (Fig. 4). 이때 상완골 부품의 전방으로 골이식을 시 행하여 회전 안정성을 얻을 수 있도록 하였다. 생리 식염수로 충분한 세척을 시행하고 박리한 척골 신경은 피하로 전위하였다. Kocher 간격 및 삼두박근의 내측 과 외측은 비흡수성 봉합사를 이용하여 봉합하고, 피 하조직은 흡수성 봉합사를 이용하여 봉합하였다. 술 후 피부 괴사를 방지하기 위하여 신전 상태에서 1주간 고정한 후 능동적 관절 운동을 허용하였으며, 근력 강 화 운동은 술 후 6주부터 허용하였다.
Fig. 2. The Kocher interval is made by dissecting between the anconeus and extensor carpi ulnaris. The lateral collateral ligament and extensor origin is elevated subperiosteally off the distal portion of the lateral epicondyle.
Fig. 3. After excision of the radial head, elbow joint sur- face is exposed by supinating the forearm.
결 과
평균 수술 시간은 115분(97~138분)이 소요되었으 며, 인공관절 삽입 시 시야확보가 어려운 경우는 없었 다. 수술 후 감염이나 척골 신경 마비, 피부 괴사, 삼 두박근 파열 등의 심각한 합병증은 나타나지 않았다.
최종 추시 단순 방사선 사진상 인공관절의 이완이나 주 두 골절 등의 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 5). 주관 절의 운동 각도는 굴곡 구축 8도(0~20도), 후속 굴곡 124도(12~130도)로 측정되었다. Visual analog score상 수술 후 통증의 정도는 수술 전 7.6점에서 수 술 후 2.5점으로 감소하였다(p=0.017). 5예 중 3예에 서는 휴식 시에 전혀 통증을 호소하지 않았으며, 나머 지 2예에서는 일상 생활 중 경도의 통증을 호소하였 다. Mayo elbow performance score는 수술 전 51 점(40~55점)에서 수술 후 87점(75~95점)으로 호전 되었다(p=0.001). 한국어 DASH 점수는 수술 전 37.8점(28~52점)에서 수술 후 18점(9~34점)으로 감 소하였다(p=0.014). 5예 중 4예에서는 주관절을 신전 한 채로 손을 머리 위로 올려 중력에 저항할 수 있었으
며, 1예에서는 수술 전 삼두박건 결손 및 피판 수술로 인하여 주관절의 능동적 신전이 불가능하였다. MRC 근력 평가 방법에 의한 삼두박근의 근력 평가 결과 Grade IV가 4예, Grade III가 1예로 측정되었다.
고 찰
주관절 인공관절 치환술 시 수술적 도달법은 성공적 인 수술에 매우 중요한 요소로서, 많은 방법들이 제시 되고 있다. 1932년 Campbell8은 삼두박근을 종축으 로 분리하는 삼두박근 분리 도달법(triceps splitting approach)을 처 음 으 로 기 술 하 였 고 , 그 후 Gschwend 등9은 주두의 일부를 삼두박근에 부착하는 변형된 방법을 제안하였다. Bryan과 Morrey1는 삼 두박근의 손상을 예방하기 위하여 삼두박근을 척골의 주두에서 박리하여 내측에서 외측으로 견인하는 삼두 박 근 견 인 도 달 법 을 기 술 하 였 으 며 , Wolf와 Ranawat10은 이에 대한 변형으로 주두에 절골술을 가하여 도달하는 방법을 제안하였다. 이러한 수술적 도달법은 각각의 장단점을 가지고 있다. 삼두박근 분 리 도달법은 수술 술기가 쉽고 봉합이 용이한 장점이 있으나, 시야 확보가 충분치 못하고 인공관절의 삽입 및 링크가 어려워 최근에는 거의 이용되지 않는다. 삼 두박근 견인 도달법은 주관절 인공관절 치환술에서 가 장 많이 사용되고 있으며, 주관절의 광범위한 시야 확 보가 가능한 장점이 있다. 그러나 박리한 삼두박근을 주두에 재부착하는 것이 어려워 삼두박근의 파열 및 근력 약화가 보고되고 있으며2, 주관절의 내측으로 도 달하기 때문에 척골 신경의 견인 및 신경 마비의 가능 성이 있다.
이에 대한 대안으로 최근에는 삼두박근 보존 도달법 을 이용하여 주관절 인공관절 치환술을 시행하고 있으
Fig. 4. Components are articulated and engaged by insert- ing the axis pin through the medial window.
Finally, the surgery is completed by closing the Kocher interval to cover the lateral epicondyle and prosthesis.
Fig. 5. Follow-up radiographs of total elbow arthroplasty using extended Kocher approach.
며, 좋은 결과가 보고되고 있다3-4. 삼두박근 보존 도달 법의 장점은 삼두박근의 부착 부위를 손상시키지 않기 때문에 삼두박근의 근력 약화 및 삼두박건 파열의 가 능성이 감소한다는 것이다. Kelly 등11은 삼두박근 분 리 도달법을 사용하여 시행한 주관절 인공관절 전치환 술 환자 28예 중 4예(14.3%)에서 삼두박근 부전을 보고하였으며, Celli 등12은 삼두박근 견인 도달법으로 주관절 인공관절 전치환술을 시행한 환자 887예 중 16예(1.8%)에서 삼두박근 부전이 발생하였다고 보고 하였다. 이에 비하여 삼두박근 보존 도달법을 사용한 Pierce 등3과 Prokopis 등4은 삼두박근 부전이 전혀 발생하지 않았다고 하였다. 본 연구에서도 수술 전 주 관절의 내, 외반 불안정성과 함께 삼두박근의 부분 결 손이 있었던 1예를 제외하면 전례에서 삼두박근 부전 이나 연부조직 괴사 등의 합병증이 없이 좋은 결과를 얻을 수 있었다.
본 논문에서 사용된 연장 Kocher 도달법은 다른 삼 두박근 보존 도달법과 몇 가지 차이점이 있다. Pierce 등3이 기술한 방법은 삼두박근의 내측 및 외측으로 도 달하여 내, 외측 측부 인대를 모두 박리하는 방법이 고, Prokopis 등4이 기술한 방법은 삼두박근의 내측 으로만 도달하는 방법이다. 저자들은 연장 Kocher 도 달법으로 삼두박근의 외측으로 도달하여 내측 측부 인 대를 보호하는 것이 중요하다고 판단하고 있다. 대부 분의 주관절 인공관절은 경첩 관절로 구성되어 있는 데, 내반 및 외반력이 작용할 경우 폴리에틸렌의 조기 마모가 발생할 수 있다13. 따라서 Pierce 등3의 방법 보다는 어느 한 쪽 측부 인대를 보존하는 방법이 인공 관절의 안정성을 더욱 증가시킬 수 있을 것이다.
Prokopis 등4의 방법은 주관절의 내측으로 도달하므 로 척골 신경의 신연이 발생할 수 있고, 주관절 외측 에 위치한 요골 두 절제가 어려울 수 있다. 연장 Kocher 도달법은 주관절의 외측으로 도달하여 척골 신경 마비를 예방하며, 요골 두 절제가 용이하고, 근 막 봉합이 내측보다 용이하여 주관절 인공관절의 안정 성에 기여할 수 있을 것으로 판단된다. 그러나 본 연 구에서 사용된 Coonrad-Morrey 인공관절은 상완골 부품을 시멘트로 고정하면서 동시에 주관절을 정복하 고 척골 부품과의 사이에 연결 고리를 삽입하여야 하 기 때문에 기술적으로 어려움이 있다. 향후 인공관절 의 연결 고리에 대한 개선이 이루어진다면 이러한 문 제는 해결될 수 있을 것으로 판단된다.
결 론
주관절 인공관절 전치환술 시 연장 Kocher 도달법
은 적절한 시야 확보가 가능하고, 삼두박근 약화나 척 골 신경 마비 등의 심각한 합병증 없이 조기에 재활을 시작할 수 있는 좋은 도달법으로 판단된다.
참고문헌
01) Bryan RS, Morrey BF. Extensive posterior exposure of the elbow: A triceps sparing approach. Clin Orthop Relat Res.
1982;166:188-92.
02) Morrey BF. Complications of elbow replacement surgery.
In: Morrey BF, editor. The elbow and its disorders. 3rd ed., Philadelphia: WB Saunders; 2000. p 667-76.
03) Pierce TD, Herndon JH. The triceps preserving approach to total elbow arthroplasty. Clin Orthop Relat Res.
1998;354:144-52.
04) Prokopis PM, Weiland AJ. The triceps-preserving approach for semiconstrained total elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17:454-8.
05) Morrey BF, An KN. Evaluation of the elbow. In: Morrey BF, editor. The elbow and its disorders. 3rd ed., Philadelphia: WB Saunders; 2000. p 74-83.
06) Lee JY, Lim JY, Oh JH, Ko YM. Cross-cultural adaptation and clinical evaluation of a Korean version of the disabili- ties of arm, shoulder, and hand outcome questionnaire (K- DASH). J Shoulder Elbow Surg. 2008;17:570-4.
07) James MA. Use of the Medical Research Council muscle strength grading system in the upper extremity. J Hand Surg Am. 2007;32:154-6.
08) Campbell WC. Incision for exposure of the elbow joint.
Am J Surg. 1932;15:65-7.
09) Gschwend N, Simmen BR, Matejovsky Z. Late complica- tions in elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg.
1996;5:86-96.
10) Wolfe SW, Ranawat CS. The osteo-anconeus flap. An approach for total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:684-8.
11) Kelly EW, Coghlan J, Bell S. Five- to thirteen-year follow- up of the GSB III total elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13:434-40.
12) Celli A, Arash A, Adams RA, Morrey BF. Triceps Insufficiency Following Total Elbow Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1957-64.
13) Morrey BF. Semiconstrained total elbow replacement. In:
Morrey BF, editor. Master techniques in orthopaedic surgery: the elbow. 1st ed. New York: Raven Press; 1994.
p. 231-56.
