ABSTRACT
For successful orthognathic surgery, a good coordination between the maxillofacial surgeon and the orthodontist is essential. Especially, it is important for the orthodontist to correct the anteroposterior position and inclination of the maxillary incisors during presurgical orthodontic treatment to achieve the maximum esthetic results. Most orthodontists used cranial base structures (e.g., Steiner’s SN plane and Ricketts’s FH plane) to measure the anteroposterior position and inclination of the maxillary incisors. Unfortunately, if these planes were flat or steep, surgery methods could be changed or it could result in less than desirable facial outcomes. To overcome this disadvantage, this study suggests that the inclination of the maxillary and mandibular incisors to occlusal plane should be used to establish the position of incisors. A case treated by this method is presented and advantages of this approach are discussed.
Key words Orthognathic surgery, Incisal position and inclination, Preoperative orthodontics, Occlusal plane, Communication 부산대학교 치과병원 치과교정과,
1부산대학교 치과병원 치의학연구소,
2부산대학교 중개치의학연구소
3Communication between Orthodontist and Surgeon - Preoperative Objectives of Incisal Position and Inclination
Kim Seong Sik,
1,2,3Kim Sung-Hun
11Department of Orthodontics, Pusan National University Dental Hospital, Yangsan, Korea
2Dental Research Institute, Pusan National University Dental Hospital, Yangsan, Korea
3Institute of Translational Dental Sciences, Pusan National University, Busan, Korea
Corresponding author: Seong Sik Kim Department of Orthodontics, Dental Research Institute, Institute of Translational Dental Sciences, Pusan National University Dental Hospital, 20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea
Dr. 김 성 식 Dr. 김 성 훈
서론
악교정 수술치료는 교정과의사의 교정치료목 표, 구강악안면외과의사의 수술치료 목표뿐 만 아니라 환자의 기대치가 모두 충족되었을 때 성 공적이라고 할 수 있을 것이다. 교정과의사는 전치 및 견치 유도와 구치부의 적절한 교합 지지를 충족 할 수 있는 기능적인 관점에 좀 더 관심을 가질 것 이고, 구강악안면외과의사는 턱과 치아 위치가 안 면과 조화를 이루면서 안정적으로 유지되는가에 좀 더 관심을 가질 것이다.1 반면, 환자는 악교정 수 술의 결과로 최적의 심미성을 얻을 수 있는가에 좀 더 관심을 가질 것이다. 이렇게 서로 다른 치료 목 표를 조화롭게 하기 위해서 교정과와 구강악안면 외과 간의 적절한 협진 체계의 수립이 필수적이다.
특히, 술전 교정 시의 치아 이동의 목표, 수술 시기 의 결정, 술후 교정치료의 시기 등에서 서로 다른 의견으로 인하여 원하는 수술결과를 얻기 힘든 경 우도 종종 나타난다. 이 글에서는 술전 교정 시 상 악 전치부의 위치 설정에 대한 교정과의사와 구강 악안면외과의사 간의 접근 방식의 차이점을 알아 보고 공통의 치료 목표에 대한 협진 체계를 구축할 수 있는 방법에 대해서 알아보고자 한다.
술전 교정의 목표
교정과의사들이 생각하는 술전 교정에서 달성해 야 하는 치료 목표는 적절한 상·하악의 폭경 관계를 바탕으로, 수술 후 예상 교합에서 안정적인 전치부 와 구치부의 교합접촉을 얻을 수 있는 상태를 만드 는 것이라고 할 수 있다. 이를 바탕으로 구강악안면 외과의사들은 안모 심미성을 최대로 얻을 수 있는 위치로 상·하악 복합체를 재위치시키는 수술을 시 행하게 된다. 악교정 수술은 구강 내 상악골의 재위
치 및 고정 후 하악골의 재위치의 순서로 이루어지 게 된다.2-5 구강악안면외과의사들이 상악의 위치를 설정할 때 기준으로 삼는 것이 상악 전치부의 위치 및 각도이다. 즉, 상악 전치부의 위치 및 각도의 설 정에 대한 교정과의사와 구강악안면외과의사 간의 이해가 다르면 만족한 수술결과를 얻기가 어려울 수 있다.4 치료초기부터 교정과와 구강악안면외과 간의 원활한 협진 체계가 이루어지지는 않았더라 도 적어도 술전 교정단계에서 교정과의사는 구강 악안면외과의사가 수월하게 수술을 할 수 있도록 상악 전치부의 위치 및 각도를 잘 형성해 주는 것이 중요하다.
교정학의 역사를 살펴보면, 교정 진단의 주요한 기준이 1940년대까지는 Angle의 영향을 받은 제1 대구치 관계였다면,6,7 1980년대까지는 Tweed의 영 향에 의한 하악 전치의 위치설정이 우선적으로 고 려되었다고 할 수 있다.8 이후, 악교정 수술의 발달 과 안모 심미성에 대한 관심의 증가로 상악 전치부 의 위치가 교정진단의 주요한 기준으로 오늘날까 지 이어져 오고 있다.1-4,9 상악 전치의 위치가 안모 심미성에 절대적인 영향을 미치기 때문에 교정진 단 시 두개안면에 대한 상악 전치의 위치평가가 중 요하게 여겨졌지만, 악교정 수술의 경우에는 수술 전·후의 상·하악골의 위치 변화가 발생하기 때문에 두개안면을 기준으로 설정한 상악 전치부의 위치 및 각도가 달라질 수 있다는 점을 고려하여야 하지 만 그렇지 못한 경우가 많은 것 또한 사실이다.
상·하악 전치부의 위치 결정에 대한 교정의사의 목표
교정과의사들이 상악 전치부의 위치를 결정하기 위해서 가장 많이 이용하는 두부방사선규격사진의 기준선으로는 Steiner의 SN plane과 Ricketts의 프
랑크포르트 평면 등이 있다.7,10 SN과 프랑크포르트 평면을 기준으로 상악 전치부를 배열하면 최적의 안모 심미성을 얻을 수 있다는 믿음이 오랫동안 있 어 왔지만, 1980년대 이후로 악교정 수술이 치료 방 법으로 많이 사용되기 시작하면서 진단 과정의 오 류가 보고되었다.1 SN plane을 두개안면관계의 기 준으로 사용할 때를 가정해 보면 다음과 같은 현상 이 발생할 수 있다(그림 1). 왼쪽과 같이 평평한 SN plane을 가져서 SNA 87°, SNB가 78°, ANB가 8°인 개체는 상악이 전돌되어 상악의 소구치 편악 발치 를 통한 교정 치료가 우선적인 치료 방법으로 선택 이 될 수 있다. 반면에 유사한 안면 외형을 가지고 있지만, 오른쪽과 같이 SN plane이 급격한 경사를 보여서, SNA 79°, SNB 71°, ANB 8°를 보이게 되면, 하악이 골격적으로 후퇴되었다고 판단할 수 있으 며, 우선적인 치료 선택은 하악을 전방 재위치시키 는 악교정 수술이 될 수 있다. 프랑크포르트 평면에 대해서도 유사한 현상이 나타날 수 있다.
그림 2의 환자는 청소년기에 상·하악 제1소구치 4 개를 발거하고 교정 치료를 하였으나, 성장완료 시 에는 하악골의 전돌이 심화되어 악교정 수술을 받
기 위하여 내원하였다. 내원 시 두개저에 대한 상악 전치부의 각도는 정상인 반면에 하악 전치부는 설 측 경사되어 있었다. 상악 전치부의 전후방과 수직 적인 위치 관계가 정상이었으므로 하악 전치부의 경사도를 개선한 후에 하악골만 후방으로 이동하 는 수술을 계획하고 시행하였다. 수술 후 상·하악의 전치부 경사도가 개선되었으며, 양호한 I급 견치 및 구치 관계를 얻을 수 있었으며, 하악골의 후방 이동 량은 6 mm였다(그림 2).
수술 후 구강 내 교합은 양호한 I급 견치 및 구치 관계가 이루어진 걸로 관찰이 되지만, 6 mm의 하악 후방 이동이 이루어졌음에도 불구하고 안면의 변 화는 두드러지게 관찰되지 않았다. 수술 전 교합 평 면의 프랑크포르트 평면에 대한 각도가 4.1°로서 평 평하였기 때문에, 안면의 변화를 이루기 위해서는 프랑크포르트 평면에 대한 교합 평면의 개선을 위 한 상·하악골의 시계방향 회전이 일어나야 하지만, 이 경우에는 두개안면에 대한 상악 전치부의 각도 관계인 U1-SN이 106°로 정상범위이었기 때문에 교 합 평면을 12°로 개선하는 수술을 하게 되면 U1-SN 이 98°로 상악 전치부 설측 경사가 심화될 가능성이
그림 1. Alteration of cephalometric determinants due to skeletal base steepness in the same morphologic patients. (Reprinted from AJODO 2004;126:290-5)
있어서 선택하기가 어려웠다. 이 증례를 통해서 안 모 심미성을 개선하기 위한 양악수술의 경우에 상 악 전치부의 각도를 두개안면부에 대해 사용할 경 우 교합 평면의 경사도 개선에 대한 고려가 간과될 수 있다는 점에 주의하여야 할 것이다(그림 3).11,12
교합 평면에 대한 상·하악 전치부의 위치
Arnett은 SN이나 프랑크포르트 평면을 기준으로 상악 전치부의 위치 및 각도를 결정할 때 나타날 수
있는 단점을 극복하고자 자연두부자세와 진성 수 직선을 이용한 연조직 계측법을 소개하고, 이를 바 탕으로 한 두부계측치료계획수립(Cephalometric Treatment Planning; CTP)을 사용할 것을 주장하였 다.1 CTP에서는 상·하악의 전치부 각도를 기존의 교정의사들이 주로 사용하던 두개저기준선보다는 교합 평면에 대하여 설정하도록 권고하고 다음과 같은 순서로 수술 전 계획을 작성하도록 하고 있다:
(1) 상악 절치 토크 조절, (2) 하악 절치 토크 조절, (3) 상악 절치 위치 조절, (4) 3 mm 수직피개가 되도 록 자가회전, (5) 3 mm 수평피개가 되도록 하악 이
그림 2. A, pretreatment. B, posttreatment.
A
B
동, (6) 상악 교합면 설정, (7) 턱 돌출 및 높이 평가.
악교정 수술 환자에서는 상·하악 전치부의 각도 를 두개골의 기준선보다는 교합 평면을 기준으로 설정하는 것이 유리한데 그 이유는 다음과 같은 두 가지 이유 때문이다.
첫째, 상·하악골의 수술이동은 두개저의 SN plane 또는 프랑크포르트 평면을 따라 전후방적으로 일 어나는 것이 아니라 교합 평면을 따라서 일어나게 된다.
위의 증례에서 하악이 후방으로 6 mm 이동하였 음에도 불구하고 안모의 변화가 나타나지 않는 것 은 수직적인 안모의 개선이 일어나지 않았기 때문 이다. 위의 환자의 교합 평면의 프랑크포르트 평면 에 대한 각도는 4° 정도로 평평한 편이었다. 즉, 악 교정 수술 후의 양호한 안모 심미성의 획득을 위해 서는 프랑크포르트 평면에 대해서 적절한 교합 평 면의 각도 형성이 필수적이다. 악교정 수술 시 하악 의 전후방 이동은 교합 평면을 따라서 일어나며, 전 안면 고경의 변화는 하악골의 시계방향 혹은 반시 계방향의 회전 결과로 일어난다(그림 3).
그림 4에서 두개저를 기준으로 한 ANB는 -1° 정
그림 3. A, final cephalogram. B, corrective cephalogram with maxillomandibular clockwise rotation.
그림 4. False finding between ANB and Wits appraisal in the same patient.
도로 나타나지만, 교합 평면에서 평가하는 Wits appraisal은 -8°로 심한 전후방적 부조화를 보인다.
상·하악의 기능적인 교합관계를 형성하기 위해서 는 교합 평면에 대해서 A point와 B point가 수직 으로 만나도록 상·하악골을 전후방적으로 이동시 킬 수 있으므로, 그림 4의 경우 적어도 8 mm 이상
A B
의 수술 이동이 필요하게 된다. ANB 관계와 Wits appraisal에서 이렇게 큰 차이가 나타나는 이유는 프랑크포르트 평면에 대한 교합 평면의 경사가 급 격하기 때문이다. 만약 위 증례에서 교합 평면의 경 사도가 정상범위였다면, ANB와 Wits appraisal은 유사한 값을 보였을 것이다. 즉, 프랑크포르트 평 면에 대한 교합 평면각이 정상인 경우는 두개저에 대해서 상악 전치부의 각도를 결정하여도 수술 전 후에 상악 전치부의 각도가 유지될 수 있지만, 교 합 평면각이 평평하거나 급격하게 경사진 경우에 는 교합 평면각을 바꾸는 과정에서 두개저에 대한 상악 전치부의 각도 변화가 발생할 수 있다. 따라서 교합 평면각을 변경하여도 바뀌지 않는 상악 전치 부의 각도 기준선을 사용하는 것이 교정의사와 구 강악안면외과의사의 수술 전 교정치료의 목표를 일치시킬 수 있다. 두개안면영역에서 이를 충족시 키는 것은 교합 평면에 대한 상악 전치부의 각도뿐 이다.13,14
둘째, 안면 외형은 다를지라도 양호한 I급의 견치 및 구치관계를 보이는 개체들의 공통점은 교합 평 면에 대한 상하악 전치부의 각도가 일정하다.
Reyneke는 악교정 수술이나 교정치료를 받지 않
그림 5. In all three the cases, the relationships among the maxillary incisors, occlusal plane, and mandibular incisors are the same. α: angle between the maxillary incisors and occlusal plane, ß: angle between the mandibular incisors and occlusal plane.
은 일반인의 안모를 조사한 결과, 안면 외형이 볼록 형, 직선형, 오목형으로 약간씩 다르지만, 양호한 I 급 견치 및 구치관계를 보이는 개체들에서는 교합 평면에 대한 상·하악 전치부의 각도가 거의 동일하 다고 주장하였다(그림 5). 세 가지 안면유형에서 다 른 것은 프랑크포르트 평면에 대한 교합 평면의 각 도뿐이었다. 세 가지 안면유형에서 유사하게 나타 나는 교합 평면에 대한 상악 전치부의 각도는 평균 적으로 52~56°의 범위를 보였고, 교합 평면에 대한 하악 전치부의 각도는 평균적으로 65~70°의 범위를
보였다.15-18
그림 5에서 알 수 있듯이, 교정과의사가 술전 교 정을 시행할 때, 상·하악 전치부의 각도를 교합 평 면에 대해서 적절한 범위로 설정하고, 구강악안면 외과의사는 교합 평면을 정상범위가 되도록 상·하 악 복합체를 재위치시킨다면 수월하게 기능적인 교합과 심미적인 외모의 획득이 가능할 것이다. 이 를 바탕으로 Arnett이 소개한 CTP를 그림 6과 같이 수정하여 사용한다면 좀 더 직관적인 수술계획 흐 름도를 작성할 수 있을 것으로 기대한다.
21세 여자 환자로 ‘튀어나온 아래턱을 고치고 싶 어요.’라는 주소로 본과에 내원하였다. 초진 구외
사진에서 오목한 측모와 하악전돌을 보였고, 미소 시 미소선이 상방으로 경사지게 나타났다. 안면 비
대칭은 심하게 나타나지 않았다(그림 7).
구내 사진에서 얕은 전치부 피개관계를 보였으
그림 6. Corrected cephalometric treatment planning.
그림 7. Pretreatment facial and intraoral photographs.
나, 하악 전돌을 보이는 외모와는 달리 반대교합은 보이지 않았다. 상·하악궁의 횡적인 부조화는 보이 지 않았다(상악 구치부 폭경: 47 mm, 하악 구치부 폭경: 38 mm). 상악 우측 측절치의 설측 변위와 우 측 견치의 협측 변위가 관찰되며, I급 구치와 견치 관계로 배열을 가정할 때, 상악궁과 하악궁에서 각 각 5 mm와 1 mm의 크라우딩이 관찰되었다.
측면 두부방사선계측사진 분석에서 전후방적으 로 ANB가 -1.9°로서 골격성 III급을 보였다. 전치부 치축 각도에서 상악 U1-MxOP는 45.2°로 정상수치
인 56°보다 작아서 심한 전방 경사를 보였으며, 하 악 L1-MxOP는 73.2°로 정상수치인 65°보다 커서 설측으로 경사져 있었다. 프랑크포르트 평면에 대 한 교합 평면의 각도는 정상수치인 13°보다 현저히 낮은 5°로서 하안면의 심한 반시계 방향 회전을 보 였으며, 이로 인해서 하악 전돌이 더욱 심화되어 나 타난 것으로 판단이 되었다(그림 8). 파노라마방사 선사진에서는 4개의 제3대구치가 관찰되었으며, 별다른 이상 소견은 관찰되지 않았다(그림 9).
상·하악골의 전후방적인 부조화와 편평한 교합
그림 8. Preoperative lateral cephalometric analysis.
그림 9. Panoramic radiographs.
서 양측 제1소구치를 발거하기로 하였다. 치료 전 상악 전치의 교합 평면에 대한 각이 45.2°로서 이상 적인 수치인 56° 가까이 직립시키기 위해서는 상악 양측 제1소구치를 발거한 후 후방 이동이 필요하 다고 판단하였다. 그림 10은 수정된 CTP 시뮬레이 션이다. 상·하악 전치부를 교합 평면에 대해서 각각 이상적인 각도로 배열한 다음, 상악골의 교합 평면 을 프랑크포르트 평면에 대해서 정상범위로 위치 시킬 때 상악 전치부의 전후방적인 위치를 안면기 준선에 대해서 배열한다. 이후 하악 교합 평면을 상 악 교합 평면에 교합시킬 때 전치부의 수직피개, 수 평피개가 3~4mm 내·외가 되도록 조절하면, 수술계 획이 완성이 된다. 실제 수술 후의 측면 두부방사선 계측사진과 비교하였을 때, 거의 흡사함을 확인할 수 있었다.
상악 양측 제1소구치를 발거한 후, 공간폐쇄를 진 행하였다. 수술 전 치아이동이 완료되었을 때(그림 11B), 전치부 반대교합이 형성되었다. 약 6개월간 의 수술 후 교정치료를 시행하고 교정장치를 제거 하였다(그림 12). 교정장치 제거 시 양측 견치유도 를 확인하고 비정상적인 조기접촉이 나타나지 않 음도 확인하였다. I급 견치와 II급 구치관계로 마무 리하였다.
교합 평면에 대한 상·하악 전치부의 각도는 초진 시에 비해서 상악에서는 45.2°에서 51.2°로 하악에 서는 73.2°에서 70.4°로 정상범위에 가깝게 개선되
고찰
많은 교정의사가 악교정 수술 환자를 치료하지 만, 위와 같이 교정의사와 구강악안면외과의사 간 의 상악 전치부의 위치관계에 대해서 같은 기준평 면을 사용하지 않고 있는 것 또한 사실이다. 2015년 에 전국의 14개 국립 및 사립 치과대학병원과 악교 정 수술을 하는 치과병원을 대상으로 교정과의사 와 구강악안면외과의사 간의 수술 전 교정치료 목 표의 일치도를 조사하였다. 교정과를 대상으로 한 조사에서, 프랑크포르트 평면을 상악 전치부의 위 치 및 각도 관계의 기준선으로 사용하는 곳이 10곳 으로 가장 많았으며, A-Pog line 1곳, SN plane 1곳 으로 조사되었다. 교합 평면을 상·하악 전치부의 기 준선으로 사용하는 곳은 4곳이었다. 구강악안면외 과의 경우, 프랑크포르트 평면 10곳, NA plane이 1 곳이었으며, 교합 평면을 사용하는 곳이 4곳이었 다. 교합 평면을 사용하는 교정과와 구강악안면외 과는 각각 동일한 병원의 과들이었다.
교정과의사가 바라는 심미적이고 양호한 교합관 계와 구강악안면외과의사가 바라는 심미적이고 양 호한 안모관계를 동시에 이룰 수 있는 지표로서 상·
하악 전치부의 교합 평면에 대한 각도를 사용하는 것이 적절함을 알 수 있었고 문헌으로 소개도 되어 있지만, 사용하는 기관이 아직은 많지 않음을 2015 년의 조사를 통해서 알 수 있었다.
그림 10. Surgical treatment objectives with corrected cephalometric treatment planning.
그림 12. Posttreatment photographs.
그림 11. Treatment progress. A, Initial tooth movement after upper premolar extraction. B, Presurgical orthodontic treatment completed. C, Postsurgical orthodontic treatment.
B
C
그림 13. Posttreatment lateral cephalometric analysis.
그림 14. Facial and intraoral photographs at 7 years after orthodontic treatment.
결론
교합 평면에 대한 상·하악 전치의 각도를 술전 교 정치료의 목표로 사용할 경우, 교정의사는 교정치 료 중 환자 바로 옆에서 즉각적으로 측면 두부방사 선계측사진을 확인하여 술전 교정의 목표에 도달 하였는지를 확인하여 구강악안면외과에 악교정 수 술을 바로 의뢰할 수 있기 때문에 술전 교정의 목표 가 보다 명확하고 단순해질 수 있다. 구강악안면외 과의사도 교합 평면에 대한 상·하악 전치부의 각도 가 적절하게 형성되었을 경우에는 상·하악 복합체 를 안면의 가장 이상적인 위치에 배열하기가 훨씬 용이해질 수 있다. 이는 수술과 교정에 소요되는 전 체 치료기간을 확실하게 줄일 수 있는 데에도 기여 할 수 있다. 술전 교정치료의 목표로서 교합 평면에 대한 상·하악 전치부의 각도를 사용한다는 것은 교 정과의사에게는 안정적인 교합을 형성할 수 있게 해 주고, 구강악안면외과의사에게는 안면에서 상·
하악 복합체의 위치관계를 보다 심미적으로 배열 할 수 있는 기본 도구가 될 수 있을 것이다.
• Acknowledgement
This study was supported by Clinical Research Grant, Pusan National University Dental Hospital (2018).
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