Abstract : Adverse drug reactions (ADRs) to cancer chemotherapy are common, and it can lead to noncompliance or even discontinuation of the therapy.
The purpose of this study was to assess the suspected ADR profiles of cancer chemotherapy, and to evaluate the pharmacist’ s intervention in a tertiary care hospital. A retrospective, observa- tional review of electronic medical records and pharmacist records were performed in a single department of an ambulatory oncology care unit. The collected dataset was analyzed for ADR profiles, dosage regimens, demographic profiles, causality, severity and pharmacist's interven- tion.
Patients were included (n=157, 17-80 Y, median age 58 Y, male/female(2/1)) if they were pre- scribed cancer chemotherapy, and have had an intervention by the pharmacist, between July 2009 and June 2010.
The most common ADRs were neutropenia (95.4%), thrombocytopenia (81.8%), nausea (84.1%), anorexia (84.1), constipation (52/3%), hand-foot syndrome (50%), neuropathy (50%), stomatitis (47.7%), diarrhea (27.3%), hiccups (20.5%) by XP (capecitabibe/Cisplatin) regimen; neutropenia (46.3%), thrombocytopenia (41.9%), nausea (54.8%). anorexia (38.7%), constipation (50%), myalgia
통원치료센터 단기항암요법 환자의 부작용 양상 및 약사의 중재활동 효과
경성대학교 약학대학
Adverse Drug Reaction Profile in Patients with Cancer Chemotherapy and Pharmacist's Intervention
in the Ambulatory Care Unit
Kie Ho Sohn
College of Pharmacy, KyungSung University, Busan, 608-736, Korea
회원학술보고
통원치료센터는 진료영역별로 필요한 침상수를 갖 추고 외래 진료 중에 처치 및 관찰을 요하는 환자나 응급 상황 발생 시에 집중치료를 할 수 있도록 운영 하고 있다. 그 중에서 단기항암 치료실과 같은 경우 에는 외래 환자 가운데 6시간 이내로 소요되는 항암 주사 및 처치가 이루어지는 공간으로 활용되고 있다.
또한 단기 항암 치료실에서는 6시간 이상 소요되는 항암치료 및 중심정맥관 삽입술 등의 시술이 이루어 지기도 하고 1일 입원 치료를 위해서는 전날 밤에 수 액요법 또는 전 처치용 약 복용 등의 준비가 필요하 여 예약제로 운영된다. 이러한 임상환경에서 근무 중 인 약사는 환자를 직접 방문하여 교육 및 상담을 통 하여 약물에 대한 정확한 정보를 제공함과 동시에 복 약지도를 하기도 한다. 이곳에서 주로 투여되고 있는 항암화학요법제는 암세포뿐만 아니라 정상 세포 중 분열과 증식이 활발한 위장관(구강, 식도, 위, 장)의 점막세포, 모공세포, 골수에서 만들어지는 혈액 세포
등이 영향을 받기 때문에 건강한 세포의 손상은 항암 화학요법의 중요한 부작용의 원인이기도 하다. 이외 에도 각 항암화학요법제가 가지고 있는 특이한 부작 용이 심장, 콩팥, 방광, 폐 그리고 신경계, 생식기관 등에 손상을 줄 수 있다
1-5). 더구나 이러한 부작용은 약물의 종류에 따라 다르며 환자마다, 매 주기마다 부작용의 양상이 다르기 때문에 항암치료를 진행하 면서 부작용의 발생을 예방하고 경감시키기 위한 여 러 가지 조치가 함께 이루어지기도 하고 부작용이 심 한 경우에는 투여 용량을 줄이거나 약물의 종류를 변 경하기도 한다
6). 따라서 치료에 대한 부작용을 잘 이 해하고 이겨 나가기 위해서는 항암제가 투여되는 동 안이나 투여된 후에 느끼는 불편감을 반드시 전문가 와 상의하여 적절한 대처방법을 강구할 필요가 있다
7)
. 이와 더불어 대부분의 중증도 높은 부작용은 병원 환경에서 일어나는 경우가 대부분이기 때문에 병원 약사의 부작용 관리는 대단히 중요하다
8).
(75.8%), neuropathy (9.7%), diarrhea (12.9%) by TC (Paclitaxel/Carboplatin) regimens; and neu- tropenia (73.6%), thrombocytopenia (41.5%), nausea (39.6%), anorexia (13%), constipation (24.5%), myalgia (3.8%), neuropathy (73.6%), stomatitis (35.2%), and diarrhea (13.2%) by R-CHOP (Rituximab/Cyclophosphamide/Doxorubicin/Vincristine/Prednisolone) regimen.
ADRs commonly occur in chemotherapy patients and the pharmacist’ s intervention was help- ful. Improvement rates by the pharmacist's intervention were 80.8% (hiccup), 32.8% (constipa- tion), 32% (myalgia), 19.6% (anorexia), 16.3% (nausea), 7.7% (neuropathy) and 6.4% (stomatitis).
In conclusion, this indicates the need for rigid ADR monitoring in chemotherapy patients to ensure safety of the drug therapy.
[Key words] Adverse drug reaction. Chemotherapy, Pharmacist's intervention
투고일자 2012. 1. 24; 심사완료일자 2012. 2. 21; 게재확정일자 2012. 4. 6부작용에 대한 대처법으로는 발생한 부작용을 단순 히 보고하는 수동적인 역할에서 벗어나서 예상되는 부작용을 긴밀하게 모니터링 하여 부작용을 조기에 발견하여 조기에 조치를 취함으로서 더 이상의 임상 적인 악화를 방지하는 것이 대단히 중요하다
9). 이러 한 조치들 가운데에는 임상약사가 처방약물의 적정 성을 검토함과 동시에 복약상담을 통하여 부작용을 조기에 파악하고 시의 적절한 중재를 하는 프로그램 이 도입되어 일찍이 시행중에 있다. 이 프로그램에서 부작용의 예방을 위한 전 처치 요법은 이미 다빈도로 사용 중에 있는 dosage regimen에 포함시켜 표준 치료지침으로 적용하고 있으나 이러한 표준치료지침 을 적용함에도 불구하고 발생되는 부작용은 임상약 사가 일정한 범위내의 치료약품군을 자율적으로 환 자에게 조제 처방토록 조치함과 아울러 복약상담 활 동을 통하여 환자의 삶의 질 향상에 기여하고 있다.
본 연구에서는 최근에 한 개의 상급전문종합병원에 서 활발하게 운영 중인 통원치료센터내의 단기항암 치료실에서 환자들에게 발생된 부작용의 양상을 분 석하고 약학적인 관점에서 조치한 부작용의 중재 효 과를 파악함으로서 종양전문약사의 업무 개발 방향 성을 설계하고 환자의 삶의 질 향상에 이바지 하는데 필요한 지견을 얻고자 하였다.
연구 대상 및 방법
가. 용어의 정의
본 연구에서 사용하는 3가지의 항암화학요법 reg- imen은 각각 다음과 같다.
(1) XP(Capecitabine/Cisplatin) regimen
∙D
1-D
14Capecitabine 1,000 mg/m
2bid
∙D
1Cisplatin 75 mg/m
2∙D
1Aprepitant 125 mg / Dexamethasone 10 mg / 5-HT
3antagonist
∙D
2-D
3Aprepitant 80 mg/d
∙D
2-D
4Dexamethasone 8 mg/d
(2) TC(Paclitaxel/Carboplatin) regimen
∙D
1Paclitaxel 150-175 mg/m
2∙D
1Carboplatin AUC 5.0-5.5
∙D
1Dexamethasone 20 mg Chlorpheniramine 4 mg / Ranitidine 50 mg / 5-HT
3antagonist
∙D
2-D
65-HT
3antagonist/d
(3) R-CHOP(Rit uximab/Cyclophosphamide/
Doxorubicin/Vincrist ine/Prednisolone) regimen
∙D
1Rituximab 375 mg/m
2∙D
1Cyclophosphamide 750 mg/m
2∙D
1Doxorubicin 50 mg/m
2∙D
1Vincristine 1.4 mg/m
2(max.2mg)
∙D
1-D
5Prednisolone 100 mg/d
∙D
1Chlorpheniramine 4 mg / Acetaminophen 650 mg / Aprepitant 125 mg / 5-HT
3antagonist
∙D
2-D
3Aprepitant 80 mg/d
나. 연구 대상
서울에 소재한 한 개의 상급전문종합병원에서 운영
중인 통원치료센타의 단기 항암 치료실에서 2009년
7월 1일부터 2010년 6월 30일까지 총 12개월 동안
에 XP(Capecitabine/Cisplatin) regimen, TC
(Paclitaxel/Carboplatin) regimen 및 R-
CHOP(Rituximab/Cyclophosphamide/Doxorub icin/Vincristine/Prednisolone) regimen 중에서 한 개의 항암화학요법 regimen을 투여 받은 환자들 가운에 약사에 의한 약학적인 중재를 받은 환자를 최 종 연구대상으로 하였다.
다. 부작용 진단
부작용의 진단은 환자와의 1:1 상담을 통해서 점검하고 조치한 내용을 기록한 약무기록과 의사의 진료행위를 기록한 전자의무기록을 바탕으로 판단하였다. 부작용의 용어 사용은 가급적 한글 WHO-ART(World Health Organization-Adverse Reaction Terminology, 092version)를 근거로 하여 표기하였으나
10)수족증후 군(hand-foot syndrome)의 경우에는 위 용어집에 등재되어 있지 않기 때문에 증후군으로서 따로 진단명 을 기재하였고 부작용 진단에 대한 최종적인 판단은 인과성 평가를 통하여 확정하였다.
라. 인과성 평가
항암화학요법에 의해서 발생한 부작용의 인과성 평 가는 한국형 알고리즘(Ver2.0)을 사용하였으며 평가 점수가 6점 이상(가능성 있음, probable)인 경우에 만 인과성이 있는 것으로 간주하였다
11).
마. 부작용의 중증도 평가
각 항암화학요법의 regimen별로 나타나는 부작용 의 종류별 중증도 평가는 Common Terminology Criteria for Adverse Events(CTCAE)를 기준으 로 확정하였다
12).
바. 활동도(Performance status)
대상 환자의 활동도는 ECOG(Cooperative Oncology Group) 법에 준하여 판단하였다
13).
사. 자료 분석 방법
연구대상 환자의 주 진단명 분포, 각 regimen별 부작용 발생률 등은 cycle별 및 환자수를 기준으로 하여 백분율로 표기하였다. 또한 각 regimen별 연 령별 오심(nausea)의 부작용 발생률 차이는 SPSS 18을 이용하여 Chi-Square test, Fisher’ s Exact test로 검정하였으며 p-value 0.05이하를 통계적 으로 유의한 것으로 판단하였다.
아. 약사에 의한 약학적 중재
항암 화학요법의 경우 부작용이 다빈도로 발생을 하기 때문에 대부분의 경우에는 각 항암화학요법 regimen에 표준 예방요법을 포함시켜 두고 있다.
그럼에도 불구하고 추가로 발생하는 부작용이 있을 경우에는 환자와의 1:1 복약상담을 통해서 전담 전문 약사가 다음과 같은 범위 내에서 증상별로 중재약물 을 투여하고 있다.
오 심 : Setron계 약물, Metoclopramide제제, Lorazepam제제, Domperidone제제 딸 꾹 질 : Baclofen제제, Chlorpromazine제제 근 육 통 : Mypol(Acetaminophen 250 mg, Ibuprofen 200 mg, Codeine Phosphate 10 mg 복 합 제 ), Cetama dol(Acetaminophen 325mg, Trama dol 37.5mg복합제)
구 내 염 : 가글제(Chlorhexidine Gluconate Solution 0.5% 제제, Benzethonium 0.01% 제제)
변 비 : MgO, Lactulose 67% 제제, Bsa codyl/Docusate sodium 제제, 무타실(차전자피 제제) 등 식욕부진 : 메 게 스 트 롤 현 탁 액 , 트 레 스 탄
(Cyproheptadine Orotate 1.5 mg,
DL-Carnitine Hydrochloride 150 mg,
Cyanocobalamin 1 mg, Lysine HCl
150 mg 복합제), 단 Megestrol 제제의
사용이 불가능한 경우에 투여함 신경병증 : 주로 Amitriptyline제제, Gabapentine
제제
이러한 중재활동으로 다빈도로 발생한 부작용인 딸 꾹질, 변비, 근육통, 식욕부진, 오심, 신경병증 및 구 내염이 호전된 정도(호전율)를 조사 하였다.
연구결과 및 고찰
1. 연구 대상 환자의 특성
Table 1은 대상 환자 총 157명의 특성을 나타내고 있다. 나이 분포는 17세 이상, 80세 이하로 구성되어 있었으며 중간 나이는 58세였다. 남녀 성별 비율은 약 2:1로 여성에 비하여 남성의 비율이 상대적으로 높았다. 활동도(performance status)는 대부분의 환자(129명, 82.2%)가 상대적으로 양호한 편에 속하 였다. 이러한 것은 입원치료가 필요하지 않은 통원치 료센타 환자의 특징을 잘 반영한다고 볼 수 있다.
2. 연구대상 환자의 진단명 분포
Table 2는 연구대상 환자들의 주 진단명의 분포를
나타내고 있다. 진단명으로는 비호치킨성 임파종이 53명, 폐암이 46명, 위암이 43명 및 기타 15명의 순 서로 나타났으며 항암화학요법을 시행하기 전에 시 행한 치료방법으로는 수술한 경우가 90명, 이미 다 른 종류의 항암화학요법을 받은 적이 있던 환자가 15 명, 방사선 치료를 받은 경우가 11명이었으나 다른 치료를 전혀 받지 않고 처음으로 항암화학요법을 시 작한 경우가 거의 50%에 해당하는 75명이었다.
3. 각 regimen 별 부작용 종류와 중증도 별 발생률
Table 3은 XP regimen을 투여받은 환자에게 나 타난 부작용의 중증도별 발생률을 나타낸 것이다. 이
Diagnosis and pretreatment XP TC R-CHOP No. of patients (%)
Diagnosis
Non-Hodgkin’s Lymphoma 53 53 (33.8)
Lung cancer 46 46 (29.2)
Gastric cancer 43 43 (27.4)
Other (ovary, cervix, breast, MUO, 1 14 15 (9.6)
malignant melanoma, thymic, epithelial)
N=44 N=60 N=53 N=157
Pretreatment
Surgical Operation 90( 57.3)
Radiation 11 (7.0)
Chemotherapy 15 (9.6)
None 75 (47.8)
Table 2. Distribution of patients based on diagnosis and pretreatment (n=157)
Characteristics No. of patients (%) Age
Median 58 years
Range 17-80 years
Sex
Female 60 (38.2)
Male 97 (61.8)
Performance Status
0 26 (16.6)
1 103 (65.6)
2 7 (4.4)
Unknown 21 (13.4)
Table 1. Characteristics of study patients (n=157)
표에서 보는 바와 같이 호중구 감소증이나 혈소판 감 소증과 같은 혈액학적 부작용의 경우 전체 환자 가운 데 각각 95.4%, 81.8%에서 나타나 대부분의 환자에 게 나타나는 부작용으로 확인되었다. 또한 호중구 감 소증의 경우 주로 중증도 1-2의 부작용이 전체 사이 클의 중반기에 나타난 것으로 확인되었으며 전체 환 자 가운데 약 1:1의 비율로 중증도 1-2와 3-4가 발 생하였다. 그러나 혈소판 감소증의 경우에는 grade 3-4의 부작용이 사이클 초반에 나타났으며 전체 환 자 가운데 거의 대부분(79.5%)의 중증도는 grade 1-2수준으로 경미한 수준으로 발생하였다.
비혈액학적 부작용의 경우에서는 50% 이상의 환자 에서 나타난 부작용은 오심, 식욕부진, 변비, 수족증 후군 및 신경병증이었다. 이러한 부작용의 경우 대부 분의 환자에게 grade 1-2 정도로 상대적으로 경미 한 정도의 부작용이 발생하였다. 또한 50% 미만으로 나타난 부작용은 구내염, 설사 및 딸꾹질이었으며 이 역시 발생한 부작용의 대부분이 grade1-2 정도로 상대적으로 경미한 것으로 확인되었다.
이는 국내에서 실시한 이 수정의 임상연구에서
grade 3-4등급의 호중구 발생이 전체 환자 18명 가 운데 2명에서 발생했고 여타의 부작용은 발견하지 못했다는 보고와 비교하면 다소 차이가 있으며 이러 한 차이는 적응증과 사용량의 차이에 기인하는 것으 로도 해석될 여지는 있다
14). 또한 본 regimen을 사 용한 Chua DT 등의 연구에서 보고된 결과에 의하 면 grade 3-4 수준의 부작용으로 호중구 감소증 (50%), 구토(10%), 혈소판 감소증(9%), 오심(7%)이 나타난 것과도 다소 차이가 있는 것으로 판단된다
15). 이 외에도 국내에서 진행된 여러 연구 결과와는 부작 용 발생 부분에 대해서는 차이를 나타내고 있는데 연 구의 대부분은 각 적응증별 유효성 검정에 방점을 둔 것과는 달리 부작용 파악과 약학적인 관리를 염두에 둔 본 연구의 목적성과는 다소 차이가 있다는 점에 기인하는 것으로 보인다
16,17).
Table 4는 TC regimen을 투여받은 환자에게 나 타난 부작용의 중증도별 발생률을 나타낸 것이다. 본 regimen에서 나타난 부작용의 경우 혈액학적인 부 작용은 전체 환자 가운데 50% 미만에서 나타났으며 주로 grade 1-2로 상대적으로 경미한 수준이었고
Grade no. 1-2 3-4 1-2 3-4
Hematological ADR
Neutropenia 52.7 18.2 47.7 47.7 95.4
Thrombocytopenia 43.2 0.5 79.5 2.3 81.8
Non-hematological ADR
Nausea 39.5 0.9 79.5 4.5 84.1
Anorexia 15.5 0.0 56.8 4.5 84.1
Constipation 13.6 0.0 52.3 0.0 52.3
Hand-foot syndrome 22.3 0.0 50.0 0.0 50.0
Neuropathy 18.2 0.0 50.0 00 50.0
Stomatitis 17.3 0.5 45.5 2.3 47.7
Diarrhea 6.8 0.9 22.7 4.5 27.3
Hiccup 7.3 0.0 20.5 0.0 20.5
Table 3. Common ADRs and severity with the XP Regimen (n=157)
Total Grade (% of patients)
Grade (% of cycle)
% of cycles: cycle no./total cycles
% of patients: no. of patient in ADR/total patient number ADR (adverse drug reaction)
치료 주기의 초반부에 집중하여 나타났다.
또한 비혈액학적인 부작용의 경우에는 근육통이 투 여환자의 75.8%에서 나타났으며 대부분의 경우 grade 1-2 수준의 경미한 부작용이었다. 또한 구내 염이나 설사의 경우 각각 9.7%, 12.9%로 상대적으
로 적은 환자에게 그것도 경미한 수준의 부작용이 나 타난 것으로 확인되었다. 이는 고위험 자궁경부암의 수술 후 보조요법으로서의 paclitaxel과 carbo- platin을 사용한 조현일 등의 연구에서 나타난 부작 용에서, 전체 56주기 중 22주기에서 호중구 감소증
Grade no. 1-2 3-4 1-2 3-4
Hematological ADR
Neutropenia 20.8 24.9 18.9 54.7 73.6
Thrombocytopenia 18.9 0.4 39.6 1.9 41.5
Non-hematological ADR
Nausea 17.7 0.0 39.6 0.0 39.6
Anorexia 4.5 0.0 13.0 0.0 13.0
Constipation 11.3 0.0 24.5 0.0 24.5
Myalgia 0.8 0.0 3.8 0.0 3.8
Neuropathy 22.3 24.9 18.9` 54.7 73.6
Stomatitis 12.5 0.8 31.5 3.7 35.2
Diarrhea 1.9 0.4 11.3 1.9 13.2
Table 5. Common ADR and severity with the R-CHOP Regimen (n=53)
Total Grade (% of patients)
Grade (% of cycle)
% of cycles: cycle no./total cycles
% of patients: no of patient with ADR/total patient number ADR (adverse drug reaction)
Grade no. 1-2 3-4 1-2 3-4
Hematological ADR
Neutropenia 11.17 2.2 37.1 9.7 46.8
Thrombocytopenia 15.0 0.0 41.9 0.0 41.9
Non-hematological ADR
Nausea 25.6 0.0 54.8 0.0 54.8
Anorexia 11.7 0.0 38.7 0.0 38.7
Constipation 17.2 0.0 50.0 0.0 50.0
Myalgia 46.1 0.6 74.2 1.6 75.8
Neuropathy 27.8 0.6 48.4 1.6 50.0
Stomatitis 1.7 0.0 9.7 0.0 9.7
Diarrhea 3.9 0.0 12.9 0.0 12.9
Table 4. Common ADR and severity with the TC Regimen (n=60)
Total Grade (% of patients)
Grade (% of cycle)
% of cycles: cycle no./total cycles
% of patients: no of patients with ADR/total patient number ADR (adverse drug reaction)
이 발생했고 이중에서 grade 3-4의 중증도가 상대 적으로 높은 것들이 각각 10주기와 5주기에 나타났 으며 비혈액학적인 부작용은 대부분 경미하였고 주 로 말초신경증과 위장관 관련증상으로 대체로 미미 하였다고 결론짓는 것과는 약간의 차이를 보여주고 있다
18). 또한 양성우 등이 연구한 결과에서 67세의 노인에게 복통과 설사를 동반한 위막 대장염을 보고 한 것
19)에 비춰 보면 많은 연구에서 부작용의 발생에 대해서는 상대적으로 가볍게 다루고 있는 편이다.
Table 5는 R-CHOP regimen을 투여받은 환자에 게 나타난 부작용의 중증도별 발생률을 나타낸 것이 다. 본 regimen을 투여받은 환자의 경우에는 호중구 감소증과 신경병증의 경우 상대적으로 높은 수치인 73.6%의 환자에서 나타났을 뿐만 아니라 주로 grade 3-4의 높은 중증도의 부작용이었다. 그러나 오심, 식 욕부진, 변비, 근육통, 구내염, 설사의 경우에는 모두 상대적으로 적은 숫자의 환자에게 부작용이 나타났고
그것도 상대적으로 중증도가 낮은 grade 1-2 수준의 부작용이었다. 그중에서도 신경병증의 경우에는 투여 주기를 반복함에 따라 중증도가 그에 비례하여 증가 하는 경향을 보여 주었다(Fig. 1).
이 역시 같은 regimen을 사용한 다른 연구자의 보 고에서 중증도 높은 호중구 감소증을 보고
20)한 것과 중증의 호흡기계 합병증
21), 신경계 부작용인 왼쪽 팔 의 통증, 안면 편마비, 눈 근육마비를 보고한 것
22)과 비교하면 본 연구에서는 부작용의 발생 양상이 훨씬 다양하고 발생율도 높았다.
한편, 항암화학요법시에 다빈도로 발생하는 부작용 중의 하나가 오심,구토이다. 이러한 오심, 구토의 부 작용은 치료학적인 예후에도 많은 영향을 미치기 때 문에 대부분의 표준항암요법에는 오심, 구토를 제어 할 약물을 포함시켜 두고 있다. 본 연구에서도 3가지 의 표준요법에 오심, 구토를 제어할 약물을 포함시켜 두고 있지만 이것만으로는 충분하지 않은 것으로 타 나났다. Table 6은 각 regimen별로 대상 환자를 나 이 60세를 기준으로 전체 치료 주기를 통해 오심의 발생 유무를 비율로 파악한 결과를 보여주고 있다.
예를 들어, XP regimen에서는 전체 대상 환자 44 명 가운데 총 84.1%의 환자에게 오심 부작용이 발생 했으며 그중에서 60세 이상의 환자 총 17명 가운데 70.6%의 발생률이, 60세 미만의 환자 총 27명 가운 데에서는 92.6%의 발생률을 나타냈다. 또한 TC regimen의 경우에는 총 60명의 환자 가운데 54.8%
의 발생률을 보였으며 그중에서 60세 이상에서 52.6%, 60세 미만에서 63.6%가 발생하였고, R- CHOP regimen의 경우에는 60세 이상에서 25.0%, 60세 미만에서 43.2%가 발생한 것으로 나타났다.
비록 60세 미만 군과 이상 군 간의 오심의 부작용 발
60Y≥ 70.6% (17) 52.6%( 38) 25.0% (16)
60Y< 92.6% (27) 63.6% (22) 43.2% (37)
P value 0.089 0.306 0.412
Table 6. Nausea prevalence between age groups (60 ≥and <60)
Regimen XP regimen (n=44) TC regimen (n=60) R-CHOP regimen (n=53)
%: nausea prevalence, (number of patients)
Fig. 1 Neuropathy prevalence and severity in
R-CHOP regimen cycles.
생율의 차이가 통계적인 유의성은 없었으나 상대적 으로 60세 미만의 환자군이 60세 이상의 환자군 보 다는 오심의 부작용 발생률이 높은 경향을 보여주었 다. 이러한 결과는 낮은 연령군의 환자군에게는 오심 의 부작용에 대한 좀 더 적극적인 관리가 필요함을 나타내 주고 있다.
이상과 같은 결과는 기존에 보고된 것과는 많은 차 이를 보여주고 있다. 이러한 차이는 임상연구의 경우 에는 동반질환을 충분히 배제한 가운데서 나온 결과 인 것과는 달리 실제 임상에서는 여러 가지 동반 질 환을 가지는 환자가 많기 때문에 그 만큼 부작용의 발생가능성이 높다는 점을 들 수가 있다
23). 또한 항 암화학요법의 연구들에서는 유효성에 비해서 부작용 에 대한 환자들의 불편감에 대해서는 상대적으로 인 식이 낮은 것과도 무관하지 않아 보인다
24).
4. 약사에 의한 약학적 중재 효과
항암화학요법의 경우에는 부작용이 다빈도로 발생 하기 때문에 이를 관리하기 위해서 통상적으로 각 regimen별로 표준치료지침을 정해두고 있다.
Regimen별 표준치료지침 내용은 각각 다음과 같다.
1. XP regimen용 표준치료지침
D
0NS 1500mL IV overnight hydration D
1DNK
21000mL IV over 2 hours,(ｘ2,
pre & post hydration (if Mg <WNL, mix MgSO
41 amp)
Aprepitant 125mg po 1hr before cisplatin
Dexamethasone 10mg + D
5W 50ml MIV Palonosetron 1Amp IVS (setron계열 에서 다른약 선택가능)
20% Mannitol 70mL IV full drip- ping, 30mins before cisplatin D
2-D
3Aprepitant 80mg PO qd, D
2-D
4Dexamethasone 8mg PO qd
2. TC regimen용 표준치료지침
*Premedication
D
1Dexamethasone 20mg IV + D
5W 50mL MIV - 1hr before Taxol, D
1Avil 1A + D
5W 50mL MIV 30mins
before Taxol
D
1Ranitidine 50mg IV + D
5W 50mL MIV 30mins before Taxol
D
1Ramosetron 1 Amp + D
5W 50mL MIV (setron계열에서 다른약 선택가능) D
2-D
3Ramosetron 1 tab po qd
3. R-CHOP regimen용 표준치료지침
<Premedication>:
D
1Avil 1 A IVS and acetaminophen 1T po before Rituximab
D
1Tropisetron 1A + D
5W 100mL MIV (setron계열에서 다른약 선택가능) Aprepitant 125mg po
(lorazepam 1mg IVS) D
2-D
3Aprepitant 80mg qd
이상과 같은 표준치료지침에 의한 전∙후 처치에도 불구하고 약사는 환자와의 1:1 복약상담 과정에서 부 작용등 환자 불편사항을 발견하는 경우가 많다. 이러 한 경우를 대비하여 임상약사는 다음과 같은 정해진 범위내의 처치약물을 사용하여 약학적인 중재활동을 하게 된다. 통상적으로 시행하는 증상별 중재약물은 다음과 같다.
오 심 : Setron계 약물, Metoclopramide / Lorazepam, Domperidone 딸 꾹 질 : Baclofen, Chlorpromazine 25-50mg 근 육 통 : 주로 Mypol(COPI), Cetamadol
(R)325mg/37.5mg
구 내 염 : 가글제(헥사메딘, 케어가글)
변 비 : MgO, 듀파락시럽, Bisacodyl/Docusate sodium, 무타실 등
식욕부진 : 메게스트롤현탁액, 트레스탄(메게스 트롤 사용불가 환자)
신경병증 : 주로 Amitriptyline, Gabapentin 이외 통증, 소화불량, 속쓰림 등에 대 해서도 적절한 투약과 생활습관 조정 과 같은 약학적인 중재활동을 함.
Table 7은 각 부작용별 발생한 환자수와 약사의 중 재로 인하여 호전된 환자수를 나타낸 호전 율을 보여 주고 있다. 이 표에서 보는 바와 같이 딸꾹질의 경우 에는 대부분의 환자(80.8%)에서 증상 개선을 나타내 었으나 식욕부진, 오심, 신경병증 및 구내염의 경우 에는 상대적으로 20% 미만의 환자에게만 증상 개선 을 보였으며 변비와 근육통의 경우에는 30%대의 증 상개선을 보여주었다. 이러한 결과는 기 보고된 결과 보다는 실제로 발생되는 부작용의 종류와 내용이 훨 씬 많이 그리고 광범위하며 이를 완전히 제어하여 환 자 만족도를 높이기 위해서는 좀 더 진일보된 중재활 동이 필요함을 나타내고 있다
15-23).
결론
서울에 소재한 한 개의 상급전문종합 병원에서 운 영하고 있는 통원진료센타의 단기항암 치료실에서
3종류의 병합 항암화학요법을 투여받은 환자에게 발 생한 부작용의 유형과 약사의 중재활동으로 인한 호 전 율을 조사하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
1) 문헌 보고에 근거하여 예측되는 부작용의 유형 과 중증도와 비교하여 실제로는 훨씬 더 다양하 고 높은 빈도의 부작용이 발생 되었다.
2) 예측되는 부작용에 대비하여 준비한 표준 치료 지침과 약학적인 중재활동만으로는 만족할 만한 부작용 관리가 되지 않았다.
3) 약사의 중재활동으로 인해서 딸꾹질의 경우에는 대부분의 환자에서 호전되었으나 변비, 근육통, 식욕부진, 오심, 신경병증 및 구내염의 경우에는 모두 35% 미만의 호전율을 나타냈다.
이상과 같은 결과는 비록 의료 현장과는 사정이 많 이 다르지만 건설현장의 재해율 절감을 위한 개선 방 안 연구에서 제시한 것을 참고로 할 필요도 있을 것 이다
25). 향후 완성도 높은 부작용 관리를 위해서는 부작용 감소를 위한 제도적인 뒷받침, 상시적으로 위 해 요소에 대한 적극적인 관리, 부작용에 대한 환자 교육을 통하여 좀 더 부작용 관리체계를 적극적으로 개선할 필요가 있다. 또한 부작용의 표준 치료 지침 의 지속적인 갱신과 더불어 약사의 중재 활동이 좀 더 광범위하고 적극적인 방향으로 선회해야 할 필요 성을 제시하고 있다
26). 나아가 복약상담 과정에서 암 환자의 주요 부작용에 대한 예방약 복용의 중요성과 발생 시 대처법을 적극적으로 교육한다면, 환자들의 불안감 감소 및 삶의 질 향상에 크게 기여할 수 있을 것으로 생각된다.
ADR Patient number 10 67 50 56 92 78 47
Improved Patient no. 8 22 16 11 15 6 3
Improvement rate (%) 80.0 32.8 32.0 19.6 16.3 7.7 6.4
Table 7. Improvement rates of common ADRs by pharmacist’ s intervention
Stomatitis Neuropathy
Nausea Anorexia
Myalgia Constipation
Hiccup
감사의 말씀
이 논문은 2011학년도 경성대학교 신임교수정착연 구비에 의하여 연구되었음.
자료정리에 도움을 주신 삼성서울병원의 김영순 약 사와 류은진 약사에게 감사드립니다.
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