엄상노인의학회지 제1권 제2호 2000
Korean J Clin Geri Vol. 1, No. 2 April 口 연수강화 II 口
노인 언지 장애의 재활치료
김 연 희
전북의대 재활의학교설
나이가 증가함에 따라 언간의 뇌에서는 형태학적인 변화와 생화학적인 변화가 일어나며 이러한 변화는 노화에 따른 인지기능의 변화를 일으킨다. 노인 환자 에서 인지기능 장애를 호소할 때 가장 중요한 것은 나이에 의한 정상적인 변화인지 조기 치매라 할 수 있는 병적인 상태인지를 감별하고, 치매라 판단될 경 우 치료 가능한 여러 원인 질환들을 감멸해주어야 하 며, 가능한 투약과 재활치료를 실시하여 치매의 진전 을막아야한다 또한치매로전환될수있는경증인 지기능장애를 조기 발견하여 치료함으로서 치매를 예 방하는 것도 중요하다. 본 연제에서는 정상적인 노화 에 따른 뇌와 인지기능 변화와 인지장애의 진전을 예 방하고 치료하기 위한 인지 재활치료 등에 대하여 살 펴보도록하겠다.
1. 노화에 따른 중추신경계의 변화
때aque) 과 신경원섬유 농축체 (neurofib피l없Y tan-
gle) 이다. 노언성 반점은 areyloid 물질이 대뇌의 세포 외부에 국소적으로 집합된 것으로서 주변에 astrocyte
와 microglia들이 모여었다. 노인성 반점은 정상척인 노화에서도 나타나고 인지기능 저하의 정도와 상관관 계가 없으며 매강lellref씨 병에서는 그 수가 현저히 많고 또한 반정안에 Tau 단백질과 neurite를 포함하 는 neuritic plaque가 나타나며 이는 인지기능의 저하 와 관련이 있다. 노인성 반점의 형성은 APP 유전자 와 관련이 있으며 21번 염색체에 위치하고 있어
IX>wn 증후군에서 R않enile 형 꾀강1eirrer-¥-] 병을 일
으키는데 관련된 것으로 알려져 있다. Neurofibrillary
a많le은 과인산화된 Tau 단백질의 f illa.rrent가 세포 체내에 축적되어 있는 것으로서 정상적인 노화에서는 거의 나타나지 않으며 Alzheirrer씨 병에서는 그 정도 가 질병의 경중과 관련성이 있다.
1) 형태학적 변화 2) 신경전달물질계 (뼈αotransrritter system) 의 번 노화와 함께 뇌의 위축이 얼어나며 특히 전두엽과 화
측두엽 내측에서 현저하다. 또한 뇌실이 확장되며 지 주막하 공간이 확대되고 연결 정맥이 신전되므로 노
인에서는 경막하혈종。l 잘 발생될 수 있다. 정상업수 두층의 발생이 많으며 해마(미@때1pus)와 피질하에 서 뇌세포수는 감소된다. 뇌의 백질은 노화와 함께 그 양이 감소하여 신경신호 전달기능이 퇴화하며 신 경셰포의 핵과 색소체의 크기가 감소하고 유전자와 RNA의 활동도 감소한다. 노화에 따른 뇌의 현미경적 병리소견으로 특징적인 것은 노인성 반정 (senile
가 Choline「gic system
a Cho피1e Acetyltransferase: Choliner밍C sytem은 기억력과 밀접한 관계가 있으며 대뇌 피질의 Choline acetyltransferase (α머.T) 의 활통성 저하는 기억력 저 하와 상관관계가 있는 것으로 알려져 있다. 정상적인 노화에서 대뇌피질의 ChAT 훨동성은 뇌부위에 따라 변화가 있으냐 노인에서 꼭 감소되었다는 보고는 없 다. 그러나 매강"teirrer씨 병의 경우에서는 피질의
ChAT 활동성이 현저히 저하되어 있으며 인지기능의
김연희 ;노인 인지 장애의 재활치료
저하정도 및 노인성 반점과 nelll'Ofib띠.lary ta명le의 정도와 상관관계를 가진다.
b. Meynert 신경핵 : Bas외 nocleus 즉 Meynert 신 경핵은 대뇌 피질로 가는 cholin계 신경의 주요 원천 이다. 노화와 함께 이 신경핵의 위축이 얼어날 수 있 으며 특히 presenile 형 마zreimer씨 병에서는 Me-
yneπ핵의 세포의 현저한 소실이 조기에 일어난다.
나 No「adrene「gic system
노화와 함께 tyrosine hydroxylase가 감소하여 Nore때1e때띠ne(NE) 의 분비가 감소된다.
다‘ Se「ot。nin system
노화와 함께 serot뼈1의 농도가 감소하여 5-IIT2
및 5-Hfl re짧or가 모두 감소한다.
라 Dopamine system
노화와 함께 DOPA decarboxylase의 활성이 감소되 고 Dl, D'2 re얹ptor가 감소한다. 또한 미상핵 (않u
date nucleus) 의 dopamine 이 감소된다.
2. 노화에 따른 인지기능의 변화
층상이다. 정상척언 노인성 기억장애는 Benign Senile
Forge뼈ness (BSF; Kral, 196'2) 라하며 어떠한 지나 간 사건을 기억하되 중요하지 않은 부분이나, 세밀한 부분을 잘 기억하지 못하는 상태를 말한다. 이러한 기억장애는 일시적이며, 다론 상황 속에서는 기억이 재생될 수도 있다. 정상적언 노인에서 기억장애가 발 생되는 것은 다음의 몇가지 이유로 생각되고 있다.
a. 감각기억력 (앓my π'BrTαy) 의 저하
짧은 순간척인 감각자극 (lOOIIBec 야하) 이 주어 질 때 이를 처리하지 못하여 기억을 하지 못한다.
b. 작업기억력 (W:mng π-erray) 으| 저하
노인은 약 4-5개의 자극에 대해서는 단기기억에 붙잡아 둘 수 있는 정도가 젊은이와 같지만 그 이상 의 자극 수가 제시되연 기억의 정도가 저하된다.
c. 경화 (0πldication) 7 |능
노인들윤 단서 (cue) 와 기억전략 (mnemonic strat-
앵y) 을 잘 사용하지 않는 경향이 있으며, 비효과척 당색전략 (ineffective search strategy) 을 사용하기 때문에 기억의 회생에 장애가 있는 것으로 생각되어 지고 있다, 그러나 언식 (recogr삐on) 에는 장애가 없 다. 또한 일단 한 번 저장이 된 정보는 잘 유지되는 것으로생각되고있다.
d. 방해에 대한 감수성 (SLs:져:>ti비1ty to interier-
정상적인 노화에 따른 인지기능의 변화상태와 이를 erre): 기억을 방해히는 자극들이 동시에 주어질 때 치매와 강멸하기 위한 많은 연구들이 있어왔다. 이는 노인에서 기억능력이 저하가 두드러진다.
비정상적인상태를조기에 발견함으로서 치료척 개업 을 가능케 하기 위하여 필요한 것이다. 한 노언이 정 상적 상태인지 치매의 매우 초기척 상태에 있는지를 감별하기 위해서는 인지적, 정서적, 행동척인 측면에 대한 ‘Profile’을 파악하는 것이 필요하다. 또한 최근 에는 ‘cognitive continuum’이라는 개념이 도입되어있 는데 이는 즉, 대부분의 사람이 결국은 치매상태로 진행되는 과정을 겪을 수 있다는 것이다. 심리 검사 상 단 한가지 검사에서라도 정상치에서 -2SD-을 넘 어서연 이러한 사람은 경증 인지장해 (띠Id C앵미tive
iminirment, Mα) 리는 범주를 적용할 수 있으며, 경 증 인지장해에서 치매로의 전환율은 매년 15%로 보 고되어 있다.
1) 기억력 장애
기억력장애는 노인에서 가장 빈번히 호소되는 인지
2) 지능 (lntelli뚱nee)
정상적인 노화에서 지능을 검사하였을 때 언어성지 능은 저하되지 않으나 동작성지능은 나이가 층가함에 따라 감소되는 경향을 보였다. 그러나 이러한 결과는 동작성지능 검사가 시간제한을 두는 검사이기 때문에 노인들의 전반적인 ‘서행 (허owness) ’ 이 주원인으로 생각되고 있다. 시간제한을 폐지하고 검사를 실시한 한 연구에서는 나이에 따른 동작성지능의 저하가 관 찰되지 않았다.
3) 언어 및 지각기능 (Language and Pe「ception) 나이가 증가해도 언어기능은 큰 변화가 없이 잘 유 지되는 것으로 알려져 있다. Alzreimer씨 병과 치매 에서 사물이름대기경사 (confrontation m띠ng) 시 등 언어능력은 상당히 조기에 저하되는 것으후 나타난
검연희 : 노인 인지 장애의 재활치료
다. 따라서 언어검사는 치매의 조기진단에 유용한 것 으로 생각되고 있다. 노인에서 강각자극 (sensory stiin띠a ti on) 은 중추신경 내에서 장시간 머물고 있게 되어 뒤따라요는 자극 (subsequent s마nulation) 에 대 한 효율척 반응을 방해하는 것으로 알려져 있으며 이 러한 변화는 40대부터 시작되는 것으로 생각된다.
4) 행동의 조직화 (Behavi。ral 。rganizati。n)
노인에서는 복잡한 행동과제에 대한 시작, 계획 및 평가 (initiation, 때arming & evalt뻐디on) 기능이 저 하되는 것으혹 생각되고 있다. 이는 즉 ‘문제해결
(problem solving)’ 이나 ‘행동의 조직화 (be ha끼oral
organiz.ation) ’ 의 장애와 ‘inflexibility’ 와 ‘inability to
S때ft concept’ 의 상태를 보이게 되며 노인들운 새로 운 환경적단서를 이용하려하지 않는 경향과, 내향척 이고 보수적이며 조심성이 많은 양상의 행동성향을 보여준다. 이러한 경향은 전두엽 기능의 변화가 있음 을시사해준다.
5) 운동기능 (M。t。r functi。ns)
노인에서 나타나는 운통능력의 제한은 첫째 속도의 저하와 둘째 운동 행통이 발현되기 전단계의 ‘연속적 인 행동에 대한 계획 (pl없ming of sequent떠l action)’
의 비효율적인 사용에서 야기되는 것으로 생각되고 있다. 즉 복잡한 ‘computation’ 을 필요로 하거나
complex sensαirrotor integration이 필요한 복잡한 운동동작의 수행능력은 저하된다. 또한 이러한 경우 결정과 계획을 위한 extra-피re이 필요하다.
3. 노인 인지 장애의 재활치료
노인성 언지장애는 조기진단을 통하여 인지장애의 악화를 지연시키는 것이 중요한 치료 방법이다. 언지 장애의 악화를 지연시키기 위한 많은 약물치료들이 연구되고 개발되고 있으나 앞의 연제와 중복이 되므 로 본 연제에서는 논하지 않겠다. 그러나 이러한 약 물치료들과 함께 반드시 재활치강} 병행되어야 공급 된 각종 뇌활성화 물질들의 효과를 신경회로의 형성 에 의한 기능 증진까지 이끌어 갈 수가 있다. 주의력, 집중력, 시지각능력, 집행기능, 문제해결능력, 기억력 응을 호전시키고자하는 재활치료 방법들이 많이 있는
데 이중 기억력 훈련 프로그램은 치매의 주 증상인 기억력 감퇴를 호전시키기 위한 인지 치료의 한 방법 이다. 보통 나이를 먹으면 기억력이 감퇴하는 것으로 생각하는데 이는 대뇌에서 인지처리의 시간이 느려지 기 때문이며, 또한 노인들은 기억을 오래 유지하기 위하여 정상적으로 사용하는 인지적 전략들을 잘 사 용하지 않는 경향이 있다. 따라서 치매로 인한 기억 력 장애가 있는 사람도 기억을 위한 인지 전략을을 잘 이용할 경우 기억력을 호전시킬 수 있는 것으로 밝혀져 있다. 특히 경도의 치매나 치매의 전 단계라 할 수 있는 경증 인지장애를 가진 환자들은 이 과정 을 통하여 치매의 발병과 경과를 지연시킬 수 있다.
이러한 재활 훈련의 근간이 되는 것은 이미 구미에서 활발히 연구되고 밝혀진 바 있는 ’노인의 뇌에도 가 소성, 즉 기능 재 회복의 능력이 있다’는 사실에 근거 하는것이다.
(1) 인지 재활 (C。gnitive Rehabilitati。n)
인지훈련은 손상된 인지기능의 회복을 위한 치료 (restoration of 때때ged function) 와 정상적으로 남 아있는 기능을 이용하여 기능장애를 보상하고 대치
(compensation & substitution) 시켜 주는 두가지 방 향으로진행되어 진다.
인지장애의 악화를 지연시킬 수 있는 재활치료 방 법들로 기억력 훈련 프로그랩은 치매와 뇌손상 환자 들을 중심으로 주로 연구되어져 왔으며 기억을 위한 인지 전략들을 잘 이용할 경우 기억력을 호전시킬 수 있는 것으로 밝혀져 있다. 또한 경도의 치매나 치매 의 전 단계라할수 있는 경중 인지장애를가진 환자 들도 이러한 재활치료를 병행함으로서 치매의 발병과 경과를 지연시키는데 기여하는 것으로 알려지고 있 다. 이러한 재활치료의 근간이 되는 것은 뇌의 가소 성 (때asticity), 즉 기능 재 회복의 능력을 최대한으 로 활용하고 손상된 뇌조직의 재구성 (reor탱niz.atio
n) 을 촉진시키는 것이다.
인지 재활은 뇌손상으로 인하여 손실된 인지기능의 회복을 목적으로 하나, 이는 restoration.보다는 re- 없바ng과 relearning에 주된 관심을 둔다. 또한 언지 기능의 손상은 그 정도가 작다 하더라도 직업, 인간 관계 등 인생의 전반적 생활에 미치는 영향이 매우 크므로 엄상가들이 갚이 주의를 기울여 노력해。탑}는
깅연희 ; 노인 인지 장애의 재활치료
분야라하겠다.
인지장애가 있는 환자의 재활 프로그램을 계획하고 자 할 때에는 먼저 환자의 장애가 어느 부분에 주로 있는지를 정확하게 파악하여야 한다. 기억장애를 호 소하는 환자의 많은 부분에서 주의력장애 (attention deficit)' 즉 작업기억력 (wor때1g Irerrory) 의 저하 가 주 원언이 될 수 있으며 이때에는 주의력과 집중 력의 호전을 위한 치료가 선행되어야한다. 기억력 중 에서도 e:xplicit Irerrory의 문제인지 implicit IreIOOIY
의 문제인지, semantic merrory의 문제인지, 언어적 인 기억에 주 문제가 있는지 또는 시지각적인 기억에 주 문제가 있는지에 따라 치료 계획이 달라지게 된다.
기억력의 증진을 위한 인지재활의 목표는 첫째, 손 상된 기억력 및 기억과정의 회복 (repair of 없rnaged
Irerrory process) 으로 가능한 기억 능력을 재형성하 고자 하는 것이며, 둘째는 기능적인 장애를 최소화하 기 위하여 일상생활에서 필요한 기능증진을 목적 (alleviation of func디on al 이sab피ties) 으로 하는 것이 다. 기억력 재활의 이론적 배경은 따라서 1) Restora- tion of d없떠ged ftmCtion; 2) Compensation for lost function; 3) Optimization of resid뻐 ftmCtion;
4) Sutstitution of intact ftmCtion 등이다.
1) 기억력 훈련 ; 기억력훈련은 손상된 인지기능의 회복을 위한 치료와 정상적으로 남아있는 기능을 이 용하여 기능장애를 보상하고 대치 시격 주는 두가지 방향으로 진행되어 진다.
A 연습과 반목 (Exercise ard dills) 이는 가장 많이 사용되고 있는 기억력 훈련 방법 중의 하나로서, 숫자, 단어, 장소, 모양 등 필요한 정보들을 반복척으 로 학숭하는 것이다. 이것은 환자에 따라 실제의 생
략이란 정상인에서도 기억능력을 향상시키는 것으로 알려진 띠S뻐l imagery와 semantic elaboration;등의 방법을 기억장애 환자에게 기억증진의 전략으로 사용 토록 하는 것이다. 이 방법은 일측 대뇌반구를 손상 받은 환자에서 건측 대뇌반구의 역할을 극대화하여 이용할 때 좋은 방법으로 샤용될 수 있으며, 양측 뇌 손상을 심하게 업어 남아 있는 뇌기능이 매우 적은 환자에서는 실용적으로 사용하기는 어렵다.
D. 시간차 호|샘 훈련 (당정α엉 「etrieval) 이 방법 은 기억장애가 있는 환자에서 이름과 얼굴의 연상, 특정 물건의 위치, 지남력 등 특정한 정보를 기억토 록 할 때 사용될 수 있는 방법£로, 이러한 infonna- 디on 들을 점차적으로 시간차를 늘려가며 re뼈와없l 하도록 하는 방법이다. 않mp 와 McKitrick ( l~앓) 등에 의하연, 이러한 시간차 회생훈련을 실시하였을 때 회생이 자동적으로 일어나는 경향을 보이고 있어 이 방법이 intact intrinsic merrory system을 활용하 는 방법이라고 주장하고 있다.
E 착오없는 학습 (Error1ess leamirg) Baddeley
(19!낌)와 W따on (1앓)에 의하면 기억장애 환자들운 eπor correction에 문제를 가지고 있는 것으후 알려
져 있다 그런데 이러한 환자들에서 새로운 정보를 습득하는 학습을 실시할 때 implicit learning process
에 많이 의존하게 되므로 처음의 error에 의한 inter-
ference에 더욱 susceptable하게 되묘로 errorless
l않ming을 훈련동}는 것이 매우 중요하다.
F. 단서의 점진적 소실 (Van밟「g α..es) 이 방법 은 기억장애 환자가 직업척으로 필요한 일이냐 컴퓨 터를 이용한 일틀을 수행할 때 복합적연 일의 일부분 을 단서 (cue or prompt) 로 사용하되 그것을 점차적 으로 줄여나가는 방법이다 이 방법 역시 priming 과 활에 필요한 정보를 훈련할 때 그 의미가 있으며, 훈 procedural Irerrory등 intact implicit Iremory syste-
련된 영역 밖으로까지 그 효과가 확대되지는 않는 것 m을 활용하는 방법이다.
으로알려져 있다.
B. 외부 보조도구 사용 (Exterral aic:S): 기억력의 2) 시공간 지각기능 훈련
상실된 부분을 보상하기 위하여 메모장, 녹음기, 알람 a. Functional training: 실생활에서 지각 기능 훈련 시계, 녹음기, 소형 컴퓨터 등 보조도구를 사용토록 b. Transfer of tra바.ng t뼈ory: 지각훈련 도구들 하는 방법이다. 이 방법은 기억 장애가 있는 환자들 을 사용
의 나날의 일상생활을 효과적으로 관리해주는 좋은
방법이 될 수 있다. 3) 판단 및 집행기능 훈련
c.
기억전략 훈련 (M-'errrric 앉rat멍$)‘ 기억전검연희 ;노인 인지 장애의 재활치료
4) Carputeri죠d c:ogltive r앙18bilitatioo
Computer를 이용하여 기억력을 훈련하는 것은 Gli- sky 등 (l쨌) 에 의하여 적극적으로 시작되어 진 후 오늘날에는 많은 치료기관과 치료꺼}들에 의하여 보편 적으로 받아들여지고 있다 Computer를 이용한 인지 치료는 고식적인 치료에 비하여 여러 가지 장점들을 가지고 있기 때문에 앞으후는 언지재활 영역에서 더 욱 활발히 쓰여질 것으로 예상되고 있다. 즉, compu-
ter는 환자가 스스로 실시하고 스스로 배워나가게 하 며, 치료자의 개업시간을 출여주고 또한 수행결과에 대하여 환자에게 곧바로 직접적인 정확한 feedback을 주는 등 장점이 있다. 뿐만 아니라 환자의 수행 결과 에 대한 data를 정확하고 지속적으혹 π~or'띠ng하고 비교 분석할 수 있기 때문에 환자의 progress에 대한 관찰과 임상적 연구에도 매우 유용하다. 〔:Omputer를 사용하는 치료 시 주의하여야 할 점으로는 치료자는 환자의 인지장애의 상태를 올바로 파악하고 이에 척 함한 치료 프로그램을 적용하여야 하며, 그렇지 못할 경우 환자에 대한 개별적인 치료가 실시되지 못하고 주어진 software에만 의존할 위험이 있으며, 또한 computer는 인간의 사회적 관계 속에서 일어나는 모 든 것들을 재현할 수는 없다는 정도 고려하여야 한다.
Chen (100'7) 등은 Computer -assisted C앵m디ve
rehabilitation (CACR) 을 외상성 뇌손상 환자에서 적 용한 결과 여러 인지 분야에서 의마있는 호전 상태를 얻었으나, 고식척인 인지재활 치료를 실시한 대조군 과의 사이에 의미있는 차이는 얻지 못하였다. 그러나 인지의 여러분야 중 CACR과 고식적치료가 각각 보여 주는 호전의 영역에 차이가 있어 향후 좀더 세분화된 환자의 분류에 따른 집중적 치료를 실시하는 연구가 필요할 것으로 보인다. Bracy (1999) 등은 CACR을 미국의 6 7학년 학생들에게 적용해본 결과 이들에서
intellectual function의 호전을 보고하여 컴퓨터를 이
용한 인지치료의 사용벙위가 더욱 넓어질 것이 전망 된다. 노인성 언지장애 환자에서도 컴뮤터를 이용한 인지 재활치료는 집중력과 기억력의 저하를 지연시키 고 증진시킬 수 있는 방법으로 연구되어지고 었다.
(1) 일상생활 훈련 (왜그L t「airirg)
노인 인지장애 환자들은 언지기능의 장애로 인하여 일상생활기능의 장애가 초래되기 때문에 식사, 옷업 기, 옴단장, 대소변 관리, 가사 등 일상생활에 필요한 여러 영역의 독립척 수행여부을 세밀히 검사하고 이 에 대한 일상생활 훈련을 실시함으로서 환자의 독립 성 증가, 개호 인력 감소, 빛 환자의 재존중감 향상 을꾀하여야한다.
(2) 운동치료 (까1EJ"a없.rtic 없g。$)
신체의 유산소 운동은 싱폐 기능 뿐 아니라 인지기 능의 증진에도 효과가 있음이 최근 연구 결과 보고되 고 있다. Binder 등 (1999) 은 노인에서 신체적 수행 능력이 신경심리검사장 인지가능 수행능력과 상관관 계가 있음을 보고하였다. 따라서, 인지기능 장애를 예 방하고 또한 치료하는 과정에서 환자의 개인적 신체 수준에 적합한 유잔소 운동을 처방하고 병행하는 것 이 재활치료의 효과를 더 높일 수 있다. 즉, 치매환자 를 위한 신체기능 활성회는 환자에 맞게 처방된 규칙 적인 운동을 통하여 신체의 기능을 활성화하고 신진 대사를 촉진함으호서, 치매로 인한 언지기능 감퇴를 향상시키는 치료이다. 그러나 노인환자들에서 척절치 못한 운동을 할 경우 오히려 부작용이 초래될 수가 있기 때문에 개언적으로 적절한 운동량과 운동의 종 류를 정밀 검사 후 처방하여 부작용 없이 운통의 최 대한 효과를 얻을 수 있도록 해야 한다.