두개저병변의 수술적치료 및 재건후 장기추적관찰에 대한 고찰

서울대학교 의과대학 성형외과학교실

홍기용, 박성오, 민경원, 장학

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Ki Yong Hong, M.D., Seong Oh Park, M.D., Kyung Won Minn, M.D., Hak Chang, M.D.

두개저병변의 수술적치료 및 재건후 장기추적관찰에 대한 고찰

Contemplations on long term follow up

after operative treatment and reconstruction of skull base lesions

J Korean Skull Base Society 5권 2호 : 5~11, 2010

Purpose Skull base regions are composed of complex anatomic structures that are prone to fatal complications such as meningitis, cerebrospinal fluid leakage, and injuries in vessels and nerves. The proper reconstruction based on keen analysis of the lesion and the patient’

s status facilitates the restoration of the anatomical structures and minimizes complications.

Patients and methods A retrospective review of patients who underwent reconstruction of skull base lesions was carried out. Cases from September 1992 to August 2011 were reviewed and their postoperative results were evaluated.

Results The medical records of forty-seven patients were retrospectively analyzed . Based on the Irish classification of skull base, nineteen cases had lesions in region I, seven cases in region II, eleven cases in region III, seven cases in region I + II, and three cases in region I + II + III. Thirty free flaps and seventeen bone grafts were performed for reconstruction of the skull base. Free flap was selected over bone graft for patients who either had a history of adjuvant therapy, or had lesions in region II, III, or I + II.

Conclusion The various, complex defects in skull base were successfully reconstructed by one-stage operation. Free flap was preferred over bone graft and pedicled flap. However, the surgeons should decide the methods of reconstruction through analysis of the location of the lesions, contents of defect, sealing ability between intracranial space and nasopharynx, and the history of or postoperative possibility of adjuvant therapy.

논문 접수일 : 2010년 11월 20일 심사 완료일 : 2010년 12월 10일 주소 : Department of Plastic and

Reconstructive Surgery,

Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea,

101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul, 110-744, Korea.

Tel : 02-2072-3086 Fax : 02-747-3076 E-mail : [email protected]

Hak Chang, M.D.

교신저자

skull base, reconstruction, graft, flap

Key Words

원저1 원저2 증례1 증례2 증례3 증례4

▒ 서 론

두개저부위는 뇌와 상기도 사이에 위치한 골성구조로 중요 혈관 과 신경이 지나가는 부위이다. 구조물의 중요도와 해부학적인 복잡 성, 손상시 발생가능한 치명적인 합병증 등은 그동안 이 부위에 대 한 수술적접근을 어렵게 해왔다. 비록 두개저가 원발병소가 아니더 라도 근치적치료에 의해 두개저의 결손이 발생한 경우 원발병소의 근치적인 치료못지않게 두개저부위의 비전두간 교통(nasofrontal communication)을 최소화하고 발생한 결손을 기능적, 미용적으로 재건하는 것이 목적했던 치료의 시행가능성과 성패를 좌우할 정도 중요하다고 할 수 있다.

과거에 많이 쓰이던 유경피판(pedicled flap)의 한계를 극복하기 위해 유리피판(free flap)을 이용하여 두개저결손을 재건하는 방법 이 국내외로 널리 시행되고 있다.

하지만 결손의 위치와 범위에 따라 재건방법을 적절하게 선택하는 것은 여전히 어려운 일이다. 이 에 저자들은 두개저병변에 대한 치료의 사례를 모아 장기적으로 추 적관찰하고 결과를 분석하여 적절한 재건의 선택 및 합병증을 최소 화하는 방법을 모색하는데 도움이 되고자 두개저 재건례를 바탕으 로 연구를 시행하였다.

▒ 재료 및 방법

1992년 9월부터 2011년 8월까지 두개저병변에 대하여 수술적치 료 및 재건을 시행한 환자 중에서 의무기록을 통해 후향적분석이 가 능한 환자들을 대상으로 임상양상, 수술소견, 합병증 등의 항목을 수집, 분석하였다. 두개저 이외의 두경부 종양의 환자는 대상에서 제외하였으며 수술적치료와 더불어 항암치료 및 방사선치료와 같은 추가적인 치료의 여부와 현재까지의 추적관찰결과를 조사하였다.

병변의 위치를 분류하기위해 Irish 등이 사용한 두개저분류를 기준 으로 삼았다.

Region I은 병변이 두개저의 앞부분에 위치하고 경 사대(clivus)에서 대공(foramen magnum)까지 연장되어있는 경우 를 포함하며, region II는 측면에서 시작하여 측두하와 (infratemporal fossa)와 익구개와(pterygopalatine fossa)를 포함 하여 중두개와(middle cranial fossa)까지 연장되어있는 병변이고, region III는 병변이 두개저의 뒷부분에서 시작하여 측두골과 중두 개와 또는 후두개와(posterior cranial fossa)까지 연장되어있는 경 우를 포함한다. 2개 이상의 region에 걸쳐있는 경우도 따로 분류하 였다.

▒ 결 과

두개저병변에 대해 수술적치료 및 재건을 시행한 환자 중에서 의 무기록의 충실도가 높아 후향적연구가 가능한 증례는 47례였다. 평 균연령은 48세로 17세부터 78세까지의 분포를 보였으며, 추적관찰 기간은 평균 55개월로 3개월부터 218개월까지의 분포를 보였다. 성

Squamous cell carcinoma 18 (38%)

Meningioma 6 (13%)

Adenoid cystic carcinoma 5 (11%)

Fibrous dysplasia 5 (11%)

Skull base fracture 2 (4%)

Basal cell carcinoma 1 (2%)

Ewing’s sarcoma 1 (2%)

Malignant fibrous histiocytoma 1 (2%)

Malignant melanoma 1 (2%)

Oligodendroglioma 1 (2%)

Olfactory neuroblastoma 1 (2%)

Osteosarcoma 1 (2%)

Plexiform neurofibroma 1 (2%)

Solitary fibrous 1 (2%)

Spindle cell neoplasm 1 (2%)

Diagnosis Number (%)

Table 1. Diagnoses of skull base lesions

CBG, calvarial bone graft; RBG, rib bone graft; LD, latissimus dorsi musculocutaneous flap; TRAM, transverse rectus abdominis musculocutaneous flap; SOC, scapular osteocutaneous flap;

VRAM, vertical rectus abdominis musculocutaneous flap; ALT, anterolateral thigh flap; RFC, radial forearm fasciocutaneous flap.

Bone graft 17 (36%)

CBG 13

RBG 4

Pedicled flap 2 (4%)

LD 2

Free flap 28 (60%)

TRAM 17

LD 3

SOC 3

VRAM 3

ALT 1

RFC 1

Reconstructive method Number (%)

Table 2. Types of reconstruction

비는 남성이 28명, 여성이 19명으로 남성이 많았으며, Irish 분류에 따른 분포로는 region I이 19명(41%), region II가 7명(15%), region III가 11명(23%), region I + II가 7명(15%), region I + II + III가 3 명(6%)으로 region I의 증례가 가장 많았다. 수술전 진단으로는 편 평세포암종(squamous cell carcinoma)이 가장 많았고, 수막종 (meningioma), 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma)이 뒤를 이었다(Table 1).

재건의 방법으로서 유리피판술(60%)을 가장 많이 시행하였고, 골 이식술(36%), 유경피판술(4%) 순으로 이어졌다. 골이식술은 두개골 을 이식한 경우가 늑골보다 많았으며, 유경피판술은 전부 광배근피 판을 이용하였으며, 유리피판술은 횡복직근피판을 가장 많이 사용 하였다(Table 2). Region에 따른 재건방법의 차이를 살펴보면 region I과 region I + II + III의 경우 유리피판술보다는 골이식술 이 많이 사용되었으나, region II, region III, region I + II의 경우 에는 골이식술보다 유리피판술이 많이 사용되었다. 재건의 방법을 기준으로 살펴보면 골이식술은 region I에 병변이 위치한 경우에 많 이 사용되었으며, 유리피판술은 상대적으로 다양한 region에 보편 적으로 사용되었다(Table 3).

수술전후로 항암치료와 방사선치료를 추가적으로 시행한 경우는 각각 5례, 17례였고, 항암치료를 받았던 환자 전원은 방사선치료도 병행하였다. 항암치료나 방사선치료를 시행한 경우 골이식술보다는 유리피판술을 사용한 경우가 더 많았다(Table 4). 수술로 인해 안면 신경에 손상을 입어 신경이식을 통한 재건을 시행한 경우는 7례 (15%)였고, 이식편의 공여부는 주로 비복신경(sural nerve)을 이용 하였다. 재건과 관련된 합병증은 피판의 괴사, 감염, 뇌척수액 유출 순으로 발생하였으며, region마다 그리고 재건의 방법에 따른 합병 증의 발생빈도는 다음과 같다(Table 5, 6).

▒ 증례 1

20세 남자환자로 태어날 때부터 좌측의 안검하수증, 안구돌출증 이 있었다. 경과관찰중 3년전부터 좌측 안구의 돌출이 점차 심해지 며, 안구통증 및 시력저하, 눈물이 지속적으로 나오는 증상이 발생 하여 본원 성형외과를 내원하였고, 자기공명영상촬영에서 좌측의

I 14 (30%) 0 5 (11%) 19 (41%)

II 0 0 7 (15%) 7 (15%)

III 1 (2%) 2 (4%) 8 (17%) 11 (23%)

I + II 0 0 7 (15%) 7 (15%)

I + II + III 2 (4%) 0 1 (2%) 3 (6%)

Total 17 (36%) 2 (4%) 28 (60%)

Regions Number (%)

Total

Bone graft Pedicled flap Free flap

Table 3. Types of reconstruction by skull base region

Flap loss 4 (9%)

Infection 3 (6%)

Wound dehiscence 3 (6%)

CSF leakage 2 (4%)

Ectropion 1 (2%)

Thrombosis 1 (2%)

Seizure 1 (2%)

Complications Number (%)

Table 5. Types of complications Region

I 2/19 (11%) 5/19 (26%)

II 2/7 (29%) 4/7 (57%)

III 1/11 (9%) 6/11 (55%)

I + II 0/7 1/7 (14%)

I + II + III 0/3 1/3 (33%)

Method

Bone graft 0/17 2/17 (12%)

Pedicled flap 0/2 2/2 (100%)

Free flap 5/28 (18%) 13/28 (46%)

Total 5/47 (11%) 17/47 (36%)

Chemotherapy/Total cases Radiotherapy/Total cases (Incidence %) (Incidence %) Table 4. Incidences of adjuvant therapies by regions and

methods

CSF, cerebrospinal fluid

안와공간 후상방에 총상신경섬유종(plexiform neurofibroma)을 강하게 시사하는 종괴가 발견되었다. 수술시 신경외과에서 근치적 으로 종괴를 절제한 후 안와상벽의 결손이 발생하였다. 이에 두개골 (calvarial bone)을 이등분(bihalving)하여 이식함으로써 안와상벽 의 결손부를 덮어주었다. 그리고 titanium plate와 screw를 이용하 여 고정하였다. 현재까지 20개월간 합병증없이 경과관찰중이다 (Figure 1).

▒ 증례 2

55세 남자환자로 내원 1년전 좌측의 이통을 주소로 타병원 이비 인후과를 방문하였다. 만성중이염으로 진단받고 유돌절제술 (mastoidectomy)후 경과 관찰하던 중 좌측 외이도에 종괴가 발견되

Case 1. (Above, Left) Preoperative MRI showed a mass in the orbital area. (Above, Right) Intraoperative view. The mass was exposed via orbitopterional approach. Note the defect of the orbital roof. (Center, Left) The bone graft material was made by bihalving. (Center, Right) The orbital roof was reconstructed with bone graft. (Below) Preoperative and postoperative CT images. Reconstruction with calvarial bone graft was successful.

A B

D E

C Fig. 1

Region

I 6/19 (32%)

II 2/7 (29%)

III 4/11 (36%)

I + II 4/7 (57%)

I + II + III 2/3 (67%)

Method

Bone graft 5/17 (29%)

Pedicled flap 1/2 (50%)

Free flap 9/28 (32%)

Total 15/47 (32%)

Complications/Total cases (Incidence %)

Table 6. Incidences of complications by regions and methods

어 조직검사를 시행하였고 편평세포암종(squamous cell carcinoma)으로 진단되었다. 이에 환자는 본원 이비인후과를 내원 하였고, 수술전 시행한 자기공명영상촬영에서 나타난 종괴는 좌측 고실계(left tympanic cavity)와 외이도를 채우고 있었다. 수술로 아전측두골절제술(subtotal temporal bone resection)과 안면신 경, 설하신경(hypoglossal nerve) 간에 비복신경이식을 통한 신경 접합술을 시행하였고, 결손부는 광배근 유경피판으로 재건하였다.

수술후 방사선치료를 시행하였고, 이로 인하여 피판의 일부가 괴사 되어 측두근피판(temporalis muscle flap)을 회전시킨 후 부분층 피부이식을 시행하였다. 이후 별다른 문제없이 회복하였으며, 5년여 간의 추적관찰중 재발은 없었고 환자도 결과에 만족스러워하였다 (Figure 2, 3).

▒ 고 찰

두개저는 해부학적으로 혈관계와 신경계가 복잡하게 얽힌 구조로 이루어져 이 부위에 대한 병변의 접근이 어려웠던 것이 사실이다.

하지만 두개저의 구조에 대한 해부학적인 이해가 깊어짐에 따라 두 개저에 대한 수술적접근이 용이해지고, 진단적 영상의학의 발전으 로 수술전 병변에 대한 위치와 범위에 대한 정확한 정보를 얻을 수 있게 됨에 따라 과거에 비해 우수한 치료성적을 보이고 있다. 하지 만 치료와 재건의 방법이 개선됨에도 불구하고 다음의 두개저재건 의 원칙은 일관되게 지켜져야 한다. 첫째, 두개경막을 완전히 봉합 하여야 하고, 둘째, 사강(dead space)을 완전히 제거하여야 하며, 셋 째, 신경계 조직을 보호하여야 하고, 넷째, 결손부에 대한 골성 및 연 부조직의 제공이 이루어져야 하며, 다섯째, 기능적 및 미적으로 우 수하여야 한다.

재건의 방법을 정할 때 재건의 사다리(reconstructive ladder) 원 칙에 따르면 피판술보다 이식술을 먼저 고려하게 된다. 이번 연구에 서는 피판술(64%)이 이식술(36%)보다 많이 사용되었지만, 합병증의 빈도면에서는 큰 차이를 보이지 않았다(Table 6). 그리고 region I에 서 상대적으로 골이식술을 많이 사용하였는데, 이는 두개내공간과 비강 간의 교통을 차단하는데 두개골막피판의 사용이 용이하기때문 으로 생각된다. 하지만 다른 region에 병변이 위치하거나, 근치적인 수술후 결손이 넓어서 확실하게 차단을 해야하는 경우 골이식술보 다는 피판술을 사용하거나 골이식술에 피판술을 병행하는 것이 선 호된다. 피판술은 혈류가 풍부한 조직의 충분한 공급, 구개 및 비인 두와 두개내공간 간의 소통을 차단하는 효과, 수술전후로 이루어지 는 항암치료와 방사선치료에 의한 주변조직변화에 대한 저항성, 수

술후 항암제의 효과적인 전달능력, 복합조직의 공급 등의 장점이 있 어 최근에는 보편화되고 있는 방법이다.

피판술에는 혈관경을 다 루는 방식에 따라 유경피판술과 유리피판술로 나뉘는데 Hanasono 등이 250례의 경험을 바탕으로 2가지 방법 중에서 결손의 위치와 범위에 따라 적절한 방법을 선택하는 원칙을 서술한 바 있다.

하지 만 유경피판은 공여부가 한정적이고, 피판 회전반경의 제약이 있기 때문에 현재 유리피판술이 선호되고 있다. 비록 재건의 규모가 커지 고, 수술시간이 길어지며, 공여부의 합병증이 발생할 가능성이 높으 나, 유리피판술로 인하여 근치적치료를 이룰 수 있다면 앞서 서술한 단점은 극복할 수 있는 문제들이다.

이번 연구의 결과 재건에 사용된 유리피판 중 횡복직근피판을 가

Case 2. Postoperative 21 months photograph. 55-year-old male who had squamous cell carcinoma of external auditory canal underwent subtotal temporal bone resection, and neurorrhaphy of facial and hypoglossal nerve with sural nerve graft. Immediate reconstruction with latissimus dorsi musculocutaneous pedicled flap was carried out. The patient received radiotherapy postoperatively, and after 5 year-follow up, there was no recurrence of the tumor.

Fig. 2

장 많이 사용한 것으로 조사되었다(Table 2). 과거부터 주로 사용되 었던 유리피판으로는 복직근피판(rectus abdominis flap), 광배근 피판(latissimus dorsi flap), 견갑피판(scapular flap) 등이 있는 데, 횡복직근피판을 주로 사용한 것은 피판을 쉽게 얻을 수 있다는 장점과 더불어 술자의 선호도 또한 작용했을 것으로 생각된다.

1989년 Koshima 등이 소개한 전외부대퇴피판(anterolateral thigh flap)은 두개저뿐만 아니라 다양한 부위에 적용할 수 있는 피 판으로 널리 이용되고 있다. 이 피판은 공여부의 이환율이 매우 낮 다는 점, 조기에 걸을 수 있다는 점, 근육과 신경을 함께 얻기가 쉽 다는 점, 두개저병변에 대한 수술적 치료와 피판의 거상을 동시에 진행할 수 있기 때문에 수술시간을 줄일 수 있다는 장점이 있어 추 후 피판의 선택에 있어 횡복직근피판을 대체할 수 있는 피판으로 고

려해볼 수 있겠다.

두개저병변의 치료와 재건 이후 발생할 수 있는 합병증으로는 병 변의 재발, 뇌신경손상, 뇌혈관손상, 뇌척수액 유출, 감염, 뇌기종, 심부정맥혈전증 등이 있다. 본 증례에서 수술후 감염률은 6%였는 데, 이는 David 등이 경두개접근(transcranial approach)으로 시행 한 수술후 감염률인 6.5%과 비교하면 큰 차이가 없는 수치이다.

두 개내공간과 비강 간의 불완전한 차단으로 인해 발생하는 상행감염 을 예방하기 위해 모상건막-두개골막피판(galeo-pericranial flap) 을 이용한다. 그럼에도 불구하고 일어날 수 있는 비전두누공 (nasofrontal fistula)을 방지하기 위해 gelatin sponge, 모상건막- 두개골막피판, 늑골이식 및 fibrin glue의 여러 층으로 차단하는 방 법을 이용할 수 있겠다.

앞서 서술한 합병증은 주로 신경외과 영역에서 중점적으로 다루 지만 두개저수술 및 재건으로 인해 안구함몰(enophthalmos), 안면 신경손상, 악관절(temporomandibular joint) 손상 등의 성형외과 적 합병증도 일어날 수 있다. 성형외과 영역에서의 합병증은 수술후 생존에 직접적으로 영향을 미치는 요소는 아니지만 장기적인 합병 증인 경우가 대부분이므로 만성적인 임상경과를 취하는 경향이 있 다.

안구함몰은 안와상벽에 절골술을 시행하는 경우 발생하게 되는 데, 안구주위 근막의 피해를 최소화하거나, 불가피하게 손상이 일어 난 경우 근막의 이식을 통해 예방할 수 있다. 안면신경의 손상이 일 어난 경우 안검하수(brow ptosis), 안검외반(ectropion), 안면비대 칭 등의 안면마비의 증상이 나타나게 된다. 하지만 수술 당시 안면 신경의 손상이 확인되어 신경이식 등을 이용한 즉시재건을 시행한 경우 1년내 75%의 회복을 꾀할 수 있다.

악관절의 손상은 하악와 (glenoid fossa)에 대한 절골술을 시행하는 경우 악관절 주위구조물 에 대한 섬세한 박리와 악관절낭이 손상될 경우 적절한 복원을 함으 로써 방지할 수 있다.

▒ 결 론

두개저에 발생할 수 있는 결손에 대해서 골이식술 또는 피판술을 이용하여 재건하였다. 골이식술과 피판술의 합병증의 빈도는 큰 차 이가 없었으나 병변의 위치와 범위에 따라 재건방법의 선택에 차이 가 있었다. 피판술 중에서는 유경피판술보다는 유리피판술이 다양 한 장점으로 인해 보편적으로 사용되었다. 이번 연구는 추후 두개저 병변의 근치적수술로 인해 발생할 수 있는 결손의 위치와 범위, 재 건해야할 조직의 종류에 따라 재건의 방법을 결정할 때 참고할 수 있는 자료로서 의의를 가진다고 할 수 있겠다.

MRI follow-up. (Above) Preoperative malignant tumor involving left tympanic cavity, external auditory canal, and adjacent dura.

(Middle) Postoperative 1 year MRI showing flap in situ and no evidence of recurrence. (Below) Postoperative 2 years. No evidence of recurrence.

Fig. 3

References

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