Korean J Fam Pract. 2013;3:2-5
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Vol. 3, No. 1 Mar 2013 Korean J Fam Pract가정의학 수련에서의 지역사회 실습: 공공의료 에 대한 요구 및 필요성
Primary Care Policy
김양현, 한성호
1,*, 가혁
2고려대학교 의과대학 가정의학교실, 1동아대학교 의과대학 가정의학교실, 2인천은혜병원 노인의학연구소
The Community Medicine Training Program for Family Medicine in Korea: The Need for Public Health
Yang-Hyun Kim, Seong-Ho Han1,*, Hyuk Ga2
Department of Family Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul; 1Department of Family Medicine, Dong-A University College of Medicine, Busan; 2Institute of Geriatric Medicine, Incheon Eun-Hye Hospital, Incheon, Korea
Family medicine is in the process of reforming residency training programs with the new residency 4 training program.
The need for public health care is increasing now in Korea, but the supply of doctors is lacking. The Korean Academy of Family Medicine (KAFM) has been working to set the majority of increased 1-year training period to community medicine training, with understanding not only diseases of community, but also social problems. But if there is no concrete program or sufficient feedback for community medicine training, it will result in decreased quality of family medicine training.
Therefore, KAFM must work to create a more concrete residency program for community medicine, based on successful models of community medicine training programs (for example, Taiwan), while also making them suitable for Korean medical environments. Also, the preceptor education for primary care physicians who work in ambulatory medical units or public health centers must be preceded by community medicine training. Then we can hope to achieve the true purpose of family medicine training.
Keywords: Family Medicine Residency Training; Community Medicine; Family Practice; Preceptor
협력과 주민의 참여가 필요하다.1,2) 우리나라의 가정의학 전 공의 수련과정은 지역사회의료의 중추적 역할을 할 수 있는 전문의를 만드는 것을 목표로 하고 있으며, 미국가정의학회 (American Academy of Family Physician)에서도 가정의학에서의 돌봄(care)은 가정과 지역사회에 기반을 두고 환자에게 제공 되어야 한다고 정의하고 있다.
현재 국내 가정의학 수련은 큰 변화를 맞이하고 있다. 인 턴제도가 폐지되고, new resident (NR)제도의 시행과 더불어 가정의학과 전공의의 수련기간이 2015년부터 3년에서 4년으 로 늘어남에 따라 기존 수련프로그램의 조절이 불가피하게 되었다. 더욱이 의학전문대학원의 도입과 더불어 의과대학 생 중 여학생의 비율이 크게 증가하여 공중보건의사의 수급 이 부족해지면서, 지역사회의 공공의료에 대한가정의학회의 참여가 주목을 받고 있다. 하지만 임상수련의무화제도 시행
서론
가정의학에서 말하는 1차의료는 접근성, 포괄성, 지속성, 조정성, 책임성을 포함하는 개념이며, 환자의 가족과 지역사 회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사관계를 지속하면서, 주 민에게 흔한 건강문제들을 해결하는 분야이다. 1차의료기능 을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의
Received: February 8, 2013, Accepted: March 7, 2013
*Corresponding Author: Seong-Ho Han
Tel: 051-240-5293, Fax: 051-255-8282 E-mail: [email protected]
Korean Journal of Family Practice
Copyright © 2013 by The Korean Academy of Family Medicine
김양현 외 : 가정의학 수련에서의 지역사회 실습
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가정의학
여부를 결정하는 과정에서 지난 몇 년간 가정의학과를 지원 하는 전공의의 수가 줄어들고 가정의학과의 존폐마저 위기에 빠졌던 것을 생각할 때 가정의학 수련제도의 문제점에 대해 서 인식할 필요가 있다. 새로운 가정의학 수련을 위해서는 기 존의 문제점을 인식하고 NR4로 늘어난 1년간의 수련기간 동 안의 내실화된 프로그램을 짜는 것이 중요하다. 이에 대해 여 러 가지 수련프로그램들이 고려 중이나 그 중 가장 중요하게 다뤄지고 있는 지역사회 수련에 대해 다루고자 한다.
가정의학 수련의 현재와 문제점
가정의학과 전공의 수련프로그램은 1979년 서울대학교 병원에서 우리나라 최초로 가정의학과 전공의 과정을 개설 한 이래 현재까지 3년 수련과정으로 진행되고 있다. 가정의학 과는 그 수련목표에서 이미 지역사회에서의 지속적인 의료를 제공하는 것을 명시하고 있으나 실제적으로 전공의 수련과정 에서 지역사회 수련은 논외의 대상이거나 실제로 수련을 하 더라도 중요하게 다루어지지 않은 것이 사실이다. 또한 지역 사회에 기반을 두고 환자와 가장 밀접하게 관계를 맺어야 할 가정의학의 수련이, 3차병원 중심으로 이루어지고, 그에 반해 서 2차병원에서의 수련은 지역사회의료를 담당하는 것이 아 닌 병원경영 중심에서 수련이 이루어져 지역사회에 기반을 둔 주치의 개념의 가정의학 수련이 되지 않고 있다. 현재 지역 사회의료는 가정의학과나 예방의학과에서 주관하여 의과대 학생들을 위한 교과과정으로 진행되는 수준에 머무르고 있으 며, 실제로 행해지는 가정의학과 전공의를 대상으로 한 지역 사회 수련은 대부분의 병원에서 구체적인 계획이나 커리큘럼 없이 형식적으로 진행되고 있다. 몇몇 병원에서 보건소나 지 역의 1차의료기관에 전공의 파견을 보내고 있으나, 대부분 대 학교 내 보건소에서 근무하거나 본래의 1차진료와는 거리가 먼 피부미용, 내시경, 초음파와 같은 본원 수련과정에서 배울 수 없는 과목에 대한 파견수련을 하고 있는 것이 사실이다.
이러한 상황에서 1년의 수련기간이 늘어나게 되면서, 지 역사회의 공공의료기관으로의 파견에 대해 대한가정의학 회에서는 신중하게 검토하고 있다. 즉 현재 1개월로 정해져 있는 지역사회 수련을 6개월 이상으로 늘리면서 2–4년 차 사 이에 가능한 보건소 등의 공공의료기관에서 “지역사회에 기 초한 수련”을 하는 것이다. 이러한 지역사회의료에 대한 경 험을 쌓는 것은 다양한 의료기관을 경험하고 현재 문제가 되 는 공공의료에서의 의사수급 부족문제를 동시에 해결할 수 있는 좋은 방법이 될 수 있다. 또한 Organization for Economic Cooperation and Development (OECD)에서 2012년에 발표한
OECD health quality review에서도 한국은 지역사회에 기반을 둔 1차진료시스템이 부족하고, 지역사회의료에 대한 질을 높 이는 것이 우리나라 전체 의료비지출을 줄이는데 도움을 준 다고 보고하고 있다.3) 그러나 이렇게 지역사회 수련을 보내기 위해서는 급여문제, 타 의료기관에서의 전공의의 신분으로 진료를 하는 것이 아직 여의치 않는 등의 해결해야 할 문제점 등이 있다. 또한 전공의를 제대로 교육시킬 수 있는 프리셉터 (preceptor) 교육을 제대로 받은 1차의료기관이 적고, 6개월이 라는 수련기간의 적절성 여부도 문제가 되고 있다.4)
이러한 지역사회 수련은 해외에서도 중요하게 다루고 있 다. 가까운 대만의 경우 SARS (severe acute respiratory syndrome) 발병 이후 지역사회의료에 대한 관심이 증가하였으며 이후 지역사회 수련이 체계적인 시스템 및 수련과정을 갖추고 운 영되고 있다. 지역사회 수련 자체가 이미 필수 수련과정의 하 나로 정착되어 있는데, 의과대학 졸업 후 post-graduate year 1년 차에 2개월, 가정의학 3년 차에 4–8개월 가량의 지역사회 수련 을 시행하고 있다. 실제로 지역사회에서 문제가 되는 질환들 을 파악하고 가정방문에서부터 1차의료기관, 보건소, 산업체, 학교, 장기요양시설에 이르기까지 다양한 곳에서 검진 및 건 강증진프로그램에 참여하면서 가정의가 지역사회의료를 체 험하고 이해를 증진할 수 있는 기회를 높이고 있다. 지역사회 수련은 community oriented primary care를 기반으로 이루어지 며, 이러한 지역사회 수련에 대한 만족도도 높아서 수련을 마 친 의사의 80%가 긍정적인 답변을 주었다.5) 이러한 결과는 지 역사회 수련의 목표설정을 분명히 하고, 철저히 관리하는 등 충분한 준비와 피드백을 통해 이루어진 것이다. 스페인의 경 우에도 1차진료의료에서 지역사회 수련을 중요하게 다루고 있으며 소아비만, 성인의 정신과적 문제, 건강증진활동, 노인 의 노쇠 등에 이르기까지 하나의 팀을 이루어서 지역사회 수 련을 하고 있다.6) 그 밖에 영국 등 유럽국가나 호주 등에서는 4–6년의 전공의 수련기간 중에 공공의료기관이나 1차의료기 관 현장의 경험을 하도록 요구하고 있다.7)
우리나라에서의 지역사회 수련이 나아갈 길
국내 건강보험심사평가원과 통계청, 지역사회건강조사 자료를 토대로 1차진료의의 공급과 국민건강지표와의 관계 를 본 연구에서, 1차진료의의 공급은 특히 만성질병과 암에 있 어서 향상된 결과를 보였다는 연구가 있다.8) 또한 국내 가정의 학과 전공의 185명을 대상으로 파견프로그램의 순위를 정한 결과, 지역사회 수련은 노인의학, 소아과, 완화의학, 스포츠의 학, 입원 환자 진료에 이어 6위에 랭크되었다.9) 이를 볼 때 전공
Yang-Hyun Kim, et al: The Community Medicine Training Program for Family Medicine in Korea
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Vol. 3, No. 1 Mar 2013 Korean J Fam Pract의들도 지역사회 수련에 대한 어느 정도의 긍정적 시각을 지 니고 있음을 알 수 있으며, 지역사회 수련이 제대로 이루어진 다면 해당 지역에서 높은 비율을 차지하는 질병은 물론, 지역 사회에 대한 전반적인 이해증진을 통해 가정의학이 추구하는 전인적인 치료를 하는 동시에 국민건강 향상에도 도움을 줄 것으로 기대할 수 있다.
하지만 지역사회 수련을 위해서 우선적으로 해결해야 할 문제점도 있다. 첫째로 지역사회 수련프로그램의 마련이다.
프로그램을 만드는데 있어서는 대만과 같이 잘 갖추어진 프 로그램을 참고로 하여 우리나라 수련에 시범적으로 적용을 하는 것도 도움이 될 수 있다(Table 1). 단순히 해당 기관에 파 견을 보내는 것으로 끝나는 것이 아닌, 구체적인 수련목표설 정, 프리셉터 역할을 할 수 있는 1차의료기관과의 협약 및 파 견 전공의의 진료 가능 여부에 대한 문제점을 해결해야 한다.
둘째로 지역사회 수련에 대한 선입견을 극복해야 한다. 한국 에서의 지역사회의학은 매우 협소하게 이해되고 있는데, 흔 히 서울을 제외한 지역, 특히 농촌지역을 지칭하는 것으로 받 아들여지고 있다. 하지만, 지역사회는 특정 지역이 아닌 포괄 적인 개념으로 하나의 사회적 단위로 이해하는 것이 필요하 다. 또한 보통 바쁜 1차 개원가로 파견을 보낼 경우, 바쁜 진료 환경과 교육시설 미비로 제대로 된 가정의학 수련이 어렵다 는 선입견도 있지만, 비록 의과대학생을 대상으로 한 연구지
만 이런 개원가 수련이 환자를 이해하는데 있어서 효과적이 었으며,10) 또한 지역의료기관으로의 파견이 교육적으로 효과 적이라는 연구결과도 있다.11) 셋째로 지역사회 수련 시 수련 의 질을 유지해야 한다. 파견기관으로부터 제대로 피드백이 이루어지지 않거나 수련프로그램이 제대로 갖추어지지 않는 다면 수련의 질이 저하되고 지역사회 수련의 본래 목적을 잃 어버릴 수 있다. 이러한 지역사회 수련의 질을 유지하기 위해 가정의학 전공의에 대한 개원의의 프리셉터 교육이 우선적으 로 이루어져야 한다. 또한 인터넷 화상 집담회나 전공의 평가 서, 정기적으로 해당 병원과의 미팅을 통해 파견 전공의 및 해 당 의료기관으로부터 피드백을 받는 것도 도움이 될 수 있다.
마지막으로 현재 한국에서의 노인 인구가 증가되고 있는 상 황에서 노인요양기관에의 파견, 그리고 통일 이후를 대비한 북한 지역사회의료에 대한 교육도 앞으로 중요한 지역사회 수련의 과제가 될 것으로 보인다.
결론
가정의학은 현재 또 한번의 도약을 준비하고 있다. NR4 제 도가 도입이 되면, 공공의료 측면에서의 가정의학에 대한 기 대가 커질 전망이다. 이를 대비하여 수련의 재정비가 필요한 시점에서 지역사회 수련의 보강은 우리나라의 의료수급문제
Table 1. Example for community medicine training program in Taiwan
Month Curriculum Description
First month: basic training Holistic care Biopsychosocial model
Health promotion and disease prevention
Community-oriented primary care Community diagnosing: planning, executing, and evaluating Role and function of primary care physicians
Integrated delivery system Community health care networking Community-based mental health care Second month: advanced training Practice of community health projects Community health construction
Health promotion for families, schools, and workplaces Integrated health care delivery system Community medical care team
Community health team
Long-term care Home care
Institutional care
Utilization of community resources Resources for children, adolescents, disabled people, and the elderly Resource and community networking
From Yen CH, et al. Can Fam Physician 2008;54:1030-1.5)
김양현 외 : 가정의학 수련에서의 지역사회 실습
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가정의학
에 도움을 주는 것은 물론이고, 가정의학의 본래의 목적에 부 합하는 방법이 될 것이다. 앞으로 지역사회 수련에 대한 충분 한 논의를 거쳐 구체적인 목표와 프로그램을 만들고 이에 대 한 공감대를 형성하는 것이 필요하다. 현재까지 전문의 수련 과정을 통해 지역사회로부터 많은 것을 ‘얻는(take)’ 것이 중요 시되었다면, 이제는 지역사회를 위해 ‘주는(give)’ 교육을 해야 할 시점이다. 이를 통해 가정의학이 추구하는 진정한 전인적 인 진료를 할 수 있을 것이다.
요약
가정의학은 new resident 4제도 시행과 더불어 수련제도의 변화를 준비 중에 있다. 국내 공공의료의 수급이 부족한 현실 과 함께 지역사회의 질병뿐만 아니라 사회적인 문제까지, 전 인적인 진료를 한다는 측면에서 늘어난 1년의 수련기간 동안 지역사회 수련에 많은 시간을 할애하려고 하고 있다. 하지만 명확한 프로그램이 만들어지지 않거나 수련에 대한 피드백이 제대로 이루어지지 않으면 자칫 수련의 질 저하로 이어질 수 있다. 따라서 지역사회 수련을 시행하기에 앞서 해외에서 시 행되고 있는 지역사회 수련프로그램을 참고하여 우리나라 실 정에 맞는 수련프로그램을 계획하고, 1차의료기관에 대한 프 리셉터 교육 등을 강화하는 것이 필요하다. 이를 통해 진정한 의미의 지역사회 수련 및 가정의학 수련을 기대할 수 있을 것 이다.
중심단어: 가정의학 전공의 수련; 지역사회의학; 가정의학;
프리셉터
REFERENCES
1. Lee JH, Choi YJ, Volk RJ, Kim SY, Kim YS, Park HK, et al.
Defining the concept of primary care in South Korea using a Delphi method. Fam Med 2007;39:425-31.
2. Starfield B. Is primary care essential? Lancet 1994;344:1129-33.
3. Organization for Economic Cooperation and Development.
OECD health care quality review: Korea: assessment and recommendations. Paris: Organization for Economic Cooperation and Development; 2012.
4. Kim BS. Post-graduate medical education for family medicine residents after abolition of internship. Korean J Fam Pract 2012;
2:3-7.
5. Yen CH, Chen CC, Chen SC, Yen EY, Chou MC, Lee MC.
Community of care. Can Fam Physician 2008;54:1030-1.
6. Gofin J, Foz G. Training and application of community-oriented primary care (COPC) through family medicine in Catalonia, Spain. Fam Med 2008;40:196-202.
7. Kim CH. Strategies for the advancement of family medicine in Korea. Korean J Fam Pract 2012;2:274-9.
8. Lee J, Park S, Choi K, Kwon SM. The association between the supply of primary care physicians and population health outcomes in Korea. Fam Med 2010;42:628-35.
9. Son B, Won CW, Kim IS, Choi HR, Kim BS. Geriatrics in family medicine residency program: training conditions and suggestions. J Korean Acad Fam Med 2008;29:687-94.
10. McKee MD, Steiner-Grossman P, Burton W, Mulvihill M.
Quality of student learning and preceptor productivity in urban community health centers. Fam Med 1998;30:108-12.
11. Strasser RP. Community engagement: a key to successful rural clinical education. Rural Remote Health 2010;10:1543.
