정신건강의학과 의사가
문화적인 부분을 고려하여 면담하는 것이 중요한 이유
세계보건기구(WHO)의 생물-정신-사회적 모델(bio-psy- cho-social model)에 따른 건강한 인간에 대한 정의를 살펴 보면, 건강한 인간이란 첫째 신체적 안녕(physical well-be- ing), 둘째 정신적 안녕(psychological well-being), 셋째 사 회적 안녕(social well-being)을 모두 갖춘 사람을 말한다.1)
이 세 가지 중에서 특히 정신적 안녕과 사회적 안녕에는 문 화가 매우 밀접하게 관련되어 있다. 문화란 ‘인간 집단이 공 유하고 있는 의미, 규범, 신조, 가치, 행동패턴의 집합체’이 다.2) 여기에서 가치란 사회관계, 언어, 생각과 감정의 비언어 적 표현, 도덕과 종교의 믿음, 의식(rituals), 테크놀로지, 경 제적 신념과 그에 따른 실천 행위 등을 포함한다.2) 문화정신 의학이란, 이러한 문화가 정신의학적 평가, 진단, 치료, 개입 등에 어떻게 영향을 끼치는가를 연구하고 임상에 적용하는 학문이다.2) 이러한 문화정신의학의 관점은 대한민국에서 이 SPECIAL ARTICLE
J Korean
Neuropsychiatr Assoc 2020;59(3):185-195 Print ISSN 1015-4817 Online ISSN 2289-0963 www.jknpa.org
정신건강의학과 의사가 문화적 역량을 갖추고 다양한 문화적 배경을 가진 소아청소년 환자와 가족을 면담하는 법
경북대학교 의과대학 정신건강의학교실
정운선
How to Interview Child and Adolescent Patients and Their Families of Diverse Culture by Psychiatrists with Cultural Competency
Un Sun Chung, MD, PhD
Department of Psychiatry, College of Medicine, Kyungpook National University, Deagu, Korea
Received August 4, 2020 Revised August 13, 2020 Accepted August 19, 2020 Address for correspondence Un Sun Chung, MD, PhD Department of Psychiatry, College of Medicine, Kyungpook National University, 807 Hoguk-ro, Buk-gu, Daegu 41404, Korea Tel +82-53-200-6414 Fax +82-53-200-2028 E-mail unsunchung@gmail.com
Psychiatry is heavily influenced by culture with varying degrees of tolerance and stigma regarding mental illness. It is important to understand child and adolescent psychiatric patients in terms of cultural competence. Cultural competency is more important for psychiatrists since diagnoses are made and many treatments are delivered strictly based on verbal communication in mental healthcare. Culture provides the analytic frame to understanding patients’ expressions, behav- iors, and symptoms based on language, norms, and values of community and family for psychi- atric diagnoses. Difficulties in evaluating, diagnosing, and treating patients are escalated when psychiatrists have different cultural backgrounds. Korea faces a rapidly changing demographic and cultural landscape, with its population becoming increasingly multiracial and multicultural.
Psychiatrists tend to have trouble stemming from children’s limited language and cognitive abilities for understanding other’s views and limited language fluency among multicultural fami- lies. Even with a family has the same cultural background, the increasing generational gap be- tween children and their parents makes it difficult for parents to understand their children’s subcultures. The DSM-5 includes the ‘cultural formulation interview (CFI)’ for psychiatrists to better understand, diagnose, and treat psychiatric patients and families with diverse back- grounds. The author detail how to interview child and adolescent psychiatric patients as well as their families with cultural competency. Psychiatrists can be more culturally competent after practicing how to adapt the semi-structured CFI in a clinical setting in the Korean language.
Moreover, it is time to introduce more culturally competent training for medical students and psychiatric trainees. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2020;59(3):185-195 KEY WORDS Cultural psychiatry · Cultural competency · Cultural formulation interview ·
Child and adolescent.
전보다 더 다양한 문화를 가진 사람들이 모여 살게 되고 인구 중 다문화가정과 새터민의 숫자가 증가하는 현 상황에서 정신 건강의학과 의사가 필수적으로 알아야 할 개념이라 하겠다.
다른 의학 분야와는 달리 문화가 정신의학에서 특히 강조 되는 이유는, 정신의학적 평가와 진단이 대부분 생물학적인 지표(biological marker)를 근거로 이루어지지 않고2) 주로 정신건강의학과 의사들이 시행하는 면담에 의한 주관적인 관찰이나 해석에 바탕을 두기 때문이다. 따라서 정신건강의 학과 의사의 문화적인 배경이 환자에 대한 관찰이나 해석에 큰 영향을 끼치게 되며, 인종, 언어, 종교, 거주 지역, 교육, 신념, 역사적・정치적 가치관, 친구 관계, 경험 등과 같은 다 양한 영역이 이러한 문화적인 배경이 된다. 면담은 주로 언 어로 이루어지므로 환자가 주로 쓰고 있는 언어를 의사가 얼마나 잘 알고 있는지, 그 지역에서 특정 증상을 표현하기 위해 사용되는 지역 방언을 이해할 수 있는지 등이 면담에 영향을 미치게 된다. 이렇듯 의사와 환자의 문화적인 배경이 유사한 경우, 정신건강의학과 의사는 환자의 이야기를 좀 더 쉽게 이해하고 공감할 수 있는 여지가 커지고 라포(rapport) 형성이 용이해져서 환자에 대한 평가, 치료 계획의 수립, 치 료 시행 및 치료 성과에도 좋은 영향을 미치게 된다. 또한 보 호자와의 관계에도 긍정적인 영향을 미치므로 환자 관련 정 보를 얻기도 쉽고 환자의 증상에 대한 가족의 평가나 해석에 대해서 의사가 이해할 가능성이 높아진다. 반대로 정신건강 의학과 의사가 환자와 가족이 속한 문화에 대한 지식이나 이 해도가 떨어질 경우에는 환자가 보이는 증상의 의미를 제대 로 해석하지 못하고 평가나 진단에 있어서 어려움을 가지게 되며 공감적인 태도를 보이지 못하게 되어 환자나 보호자로 부터 치료적인 협조를 이끌어 내는 데 어려움을 초래할 수 있다.2)
정신건강의학과 의사가 진단을 내릴 때 사용하는 ‘정신질 환의 진단 및 통계 편람 제5판’에는 새롭게 ‘문화적 개념화 면 접’(cultural formulation interview, 이하 CFI)이 포함되었 다.3) 효과적인 진단 평가와 임상적 관리를 위해서 질병 경험 을 문화적 맥락에서 이해하는 것이 필수적이라는 점이 널리 인정되면서, 고정된 문화적 특질에 입각해 집단을 정형화하 거나 문화적 정보를 과잉 일반화하지 않는 것이 매우 중요 하다는 점에 근거하여 이런 관점이 도입되었다.3) 진료 시 이 를 적용하기 위해서는, 문화적인 부분을 고려하여 면담을 시 행하고 평가하며 진단을 내리고 치료 계획에도 적용시킬 수 있는 의사의 능력이 필요하다. 이러한 능력을 ‘문화적 역량’
(cultural competency)이라고 한다.4) 특히 언어 능력과 인지 능력이 완성되지 않은 아동청소년을 진료하려면, 아동청소 년과 그 가족이 가지고 있는 문화가 현재의 문제 발생에 어
떤 영향을 미쳤는지를 고려해가면서 정신건강의학적 면담 을 시행하는 능력이 요구되며 이러한 능력을 키우기 위해서 는 특별한 교육과 훈련이 필요하다. 이 논문에서는 소아청소 년 정신건강의학과 의사로서 문화적 역량을 갖추고 면담하 기 위해서 우리가 알고 있어야 할 점과 적용할 수 있는 면담 기법에는 어떤 것들이 있는지에 대해서 살펴보고자 한다.
한국에서 정신건강의학과 의사가 문화이해 능력을 갖추어야 하는 이유
전 세계적으로 이민, 난민, 경제적 이주자 등이 발생하면 서 완전히 서로 다른 문화권의 사람들이 함께 살아가게 되 었고 우리나라에서도 결혼 이주민, 외국인 노동자, 외국인 여행자, 외국인 유학생들의 숫자가 급증하면서 정신건강의 학과 의사와는 전혀 다른 문화적 배경을 가진 사람들에 대 한 진료 수요가 크게 늘어나고 있다. 이렇듯 인종, 민족, 언 어, 국가 등의 차이로 인하여 생기는 문화적 차이를 ‘문화의 거시적 차이’라고 한다.2) 2018년 한국 전체 혼인 수 중 다문 화 혼인 수는 23773건으로 9.2%를 차지하였고, 전체 출생아 중 다문화 출생아 수는 18079명으로 5.5%를 차지하였다.5)
우리나라는 역사적인 트라우마가 많은 나라이다. 예를 들 어서 대구와 부산은 한국 전쟁 때 함락되지 않은 지역이었 고 제주도는 4.3 사건을, 광주의 경우 5.18 사태를 겪었다. 이 렇듯 지역마다 겪은 트라우마의 종류와 그 영향이 달라 한 국은 지리적으로 넓지 않은 나라이지만 지역마다 뚜렷한 문 화적인 특색을 가지고 있다. 이를 ‘문화의 미시적 차이’라고 하는데, 인종, 민족, 언어, 국가 등은 동일하면서도 사회 경 제적 수준, 성별, 연령, 종교, 교육 수준, 출신 및 주거 지역 (도시와 농촌) 등의 차이로 인하여 생기는 문화적 다름을 의 미한다.2) 2020년 3월까지의 입국자 기준 34658명으로 집계 된 새터민(북한이탈주민)에 대한 정신과적 진료의 필요성 역시 새로운 형태의 문화적 역량을 요구하고 있다.6)
문화는 세대에 걸쳐 학습되고 전승되는 지식, 개념, 규칙 및 관심 체계를 의미한다. 이에는 언어, 종교 및 영성, 가족 구조, 생활 주기 단계들, 의식, 복장, 도덕 및 법 체계까지도 포함된다.7) 문화는 시간에 따라 지속적인 변화가 진행되는 개방적이고 역동적인 체계이며 개인과 집단이 그들 고유의 정체성을 형성하고 경험을 이해하는 데 이용된다. 지역마다 다른 이러한 문화적인 정체성의 차이는 정신 병리에 대한 탄력성을 증진시키는 강점으로 작용할 수 있지만, 지역주의 나 차별과도 관련되어 심리적, 대인 관계적, 세대 간 갈등이 나 적응상의 어려움을 초래할 수 있다.7) 이런 이유로 필자가 교육부 지원 학생정신건강지원센터장으로서 교육계 종사자
들과 함께 학교 위기 개입을 할 때마다, 미리 그 지역의 고유 한 문화와 관습을 알아본 후 부모 교육, 교사 연수, 학생 교 육 시행 시 그 부분을 고려하지 않으면 제대로 도움을 줄 수 없을 정도로 문화적인 정체성은 중요한 이슈였다. 예를 들어 서 같은 강원도라고 하여도 영동과 영서는 지리적인 경계가 명확할 뿐 아니라 문화적인 면에서도 정체성이 달랐다. 또 다른 예로, 제주도에서는 여자가 결혼을 한 후에도 시부모와 는 생활과 식사를 따로 하면서 각자 독립적으로 살아가는 문화이지만, 경북 안동 지역에서는 결혼 후 시부모를 봉양하 는 것을 당연하게 여기는 문화이다. 필자는 레지던트 시절, 제주도에서 태어나 안동으로 시집을 간 후 음식을 삼키지 못하여 굶어 죽을 위기에서 안정병동에 입원한 중년 여자 환자를 진료한 적이 있다. 그 당시 수차례의 면담 끝에 시집 살이에 대한 두 지역의 문화적인 차이를 인지하게 되었고 치료자가 환자가 자신이 알고 있는 시집살이와 경험한 시집 살이의 차이로 인해 물 한 모금 제대로 삼킬 수 없을 정도로 극심하게 경험하였을 심리적인 고통에 대해서 공감해 주고 나서야 그 환자는 조금씩 식사를 할 수 있게 되었다. 이 환자 의 치료 경험이 정신건강의학과 의사로서 문화적인 차이가 정신질환의 증상 형성과 치료에 미치는 영향에 대해서 인식 하게 된 최초의 계기가 되었다. 이 환자의 증상은 결혼 생활 에서 시댁과의 갈등이 중요 원인이 되어 심리적인 고통이 주로 신체 증상으로 표현되는, 한국인과 한국 이민자들에게 유병률이 높은 문화 관련 질환인 ‘화병(Hwa-byung)’의 한 형 태로도 설명될 수 있었다.8) ‘화병’은 한국 문화 관련 질환으로 DSM-IV에 등재되었다가 DSM-5에서는 제외되었다.
문화가 질병에 대한 해석과 치료 결정에 영향을 끼치기 때문에 환자가 증상을 보인 후 정신건강의학과 의사를 찾게 되는 데 걸리는 시간이나 경위는 문화적인 영향을 받아 결 정된다. 정신건강의학과에서는 환자 스스로 병원으로 내원 하는 경우보다는 가족이나 친지, 선생님, 경찰 등 주변 사람 들에 의하여 의뢰되는 경우가 많으며 특히 소아청소년의 경 우는 더욱 그러하다.9) 주변 사람들이 환자의 증상을 사회문 화적으로 정상 범위 내에 있다고 해석하는 경우, 그 증상으 로 치료를 받을 수 있는 확률은 매우 낮아지게 된다.2) 문화 에 따른 이러한 차이로 인해 동일한 심리 척도가 여러 나라 에서 다른 절단 점수(cutoff points)를 가지고 사용된다.10) 또 한 정신건강의학과 의사를 방문하여 진료를 받고 진단을 받 았다고 할지라도 그 의사의 진단을 환자와 가족, 친지들이 문화적으로 어떻게 해석하느냐에 따라 권유한 치료를 받아 들일지 말지가 결정된다.3) 예를 들어서 정신건강의학과 의 사는 ‘아이의 발달이 늦은 것은 자폐스펙트럼장애를 가지고 있기 때문이다.’라고 진단에 대한 의견을 제시하고, 아이의
공격성에 대한 것은 ‘아이가 장애 진단을 받으면 학교 도움 반에서 특수교사의 개별 지도를 받을 수 있고 약물 복용은 아이의 공격적인 행동을 줄이고 또래와 가족과 긍정적인 상 호작용을 하는 데 도움이 될 것이다.’라는 치료적 의견을 가 족에게 전달하였다고 하자. 하지만 조부모가 ‘크면 나아질 아이의 장래에 장애 진단은 걸림돌이 될 테니 하면 안 되고 부작용이 있다는 정신과 약을 아이에게 먹이는 것도 절대 안 된다.’라고 한다면 부모가 정신건강의학과 의사의 진단을 받 아들이고 치료를 받고 싶더라도 따르지 못하게 될 가능성이 높아진다. 이런 환자 가족을 진료하는 경우, 대도시에 살면 서 자폐스펙트럼장애의 생물학적인 원인에 대해서 이해할 수 있는 교육을 받은 가족을 치료할 때보다 훨씬 더 큰 문화 적인 예민성을 요구받게 된다. 환자와 가족이 의사의 진단을 받아들이고 치료를 받게 된다 할지라도 의사가 제시하는 약 물 치료에 대한 순응도는 가족 구성원들이 가지고 있는 약물 에 대한 문화적인 태도, 즉 편견이나 두려움, 주변 사람들의 약물에 대한 경험, 주변 사람들의 조언 등 환자와 가족, 주변 사람들이 가진 문화에 의해 결정되는 경우가 대부분이다.7) 지역별로 이러한 순응도는 차이가 크며 이는 질병의 조기 발 견과 조기 치료에 영향을 미치므로, 정신건강의학과 의사는 이를 알고 그 지역 문화에 맞게 이러한 지식을 환자 가족의 눈높이에 맞추어 전달하는 데 많은 시간을 할애하여야 한다.4)
그런 의미에서 정신과 의사는 모든 진료에서 늘 문화적 과제를 가져야 하며 이러한 문화적 과제를 관계 형성 초기 에 잘 다루는 것이 정신건강의학과 진료에서 핵심 사항임을 인식하면서 환자 면담을 시작하는 것이 중요하다.4) 또한 문 제의 심각도를 잘못 판단하여 오진단을 내리는 것을 피하고, 증상에 대해 유용한 임상 정보를 얻고, 환자의 언어로 소통하 여 라포와 참여를 향상시키고 치료적인 효능을 향상시키기 위해서라도 문화적 개념은 정신과적인 진단에 중요하다.2) 그 외 특정 문화나 지역 내에서의 특징에 대한 임상 연구를 안내하거나 환경과 지역, 시간에 따른 문화적인 특징을 연구 하여 문화적 병인론을 명료화하는 데에도 문화적 개념에 대 한 이해는 필수적이다.7) 예를 들어, ‘나댄다.’라는 용어는 주 의력결핍과잉행동장애 증상을 보이는 아동을 표현하는 용어 일 수 있다. 또한 인터넷 게임에 과몰입하는 청소년에 대한 한 연구에서 한국에 살고 있는 아이들에게는 격렬한 신체 활 동이 보호인자로 작용하였지만 미국 이민 한인 청소년에게 는 책을 읽거나 음악을 듣는 미디어 활동이 보호인자로 작용 하는 것으로 나타나 문화적으로 차이가 있었다.11) 이런 결과 를 참고하여 치료 계획을 세우는 것이 효과적인 개입에 도움 이 될 것이다.
역동적인 변화가 많은 우리나라는 현재 부모와 자녀 사이
에도 문화적인 경험에서 차이가 많다. 청소년기는 감수성이 예민한 시기이고 자아 정체성을 형성하기 위해 노력하는 시 기로 고유의 문화를 만들려고 하므로 부모 세대이자 권위적 지배 집단에 대한 저항의식이 청소년 하위문화의 특징이다.12) 세대 차는 세대 간의 문화적 차이에 의한 부분, 상대방에 대 한 이해와 인식의 부조화에 의해 발생할 수 있다. 청소년이 갖는 어려움 중의 하나는 아직 다른 사람들의 시점을 충분히 이해할 수 없고 대화 주제가 부모, 친구, 선생님에 따라 달라 진다는 점이다.12) 태어날 때부터 디지털 기기를 다루면서 크 는 자녀들은 온라인 게임을 즐기고 소셜 미디어를 통해 교류 하고 정보를 찾는 데 유튜브를 사용하고 웹툰을 즐기며 팬덤 을 형성하여 K-POP을 즐긴다. 부모가 어린 시절에 경험한 것들과 자녀들이 향유하는 문화는 이와 같이 매우 다르며 같 은 언어를 사용하고 같은 지역에 살고 있는 한 가족 내에서 의 문화적인 세대 차이가 부모와 자녀가 의사소통하는 데 어려움을 초래하여 서로 공감하지 못하게 된다. 또한 요즈음 학교에서는 아동 학대나 성폭력에 대한 교육이 포함되어 있 어 아이들은 학대나 폭력에 대한 감수성이 높지만 부모나 조 부모는 그런 교육을 받지 않아서 지식의 차이로 인해 사회에 서 일어나는 여러 중요한 사건에 대해 의견이 서로 다를 경 우가 많아졌다. 이러한 경향의 한 예로, “우리 아이의 행동이 최근 변화한 것이 사춘기 때문이다.”라는 부모와는 달리 “저 우울증인 것 같아서 병원에 가 보고 싶어요.”라며 부모를 설 득해서 자진해서 병원을 방문하는 아이들이 늘어나고 있는 현실이다. 또한 인지와 언어가 완성되지 않은 상태인 아동청 소년은 다른 사람의 입장에 서서 공감하는 능력 또한 발달 중이므로 상대방이 잘 이해할 수 있도록 표현하고 설명하는 능력이 부족하다. 그러므로 소아청소년 정신건강의학과 의 사는 이러한 세대 간의 문화적인 차이를 이해하고 부모와 자 녀가 서로 잘 의사소통할 수 있도록 도와야 한다.
또한 글을 쓰는 현재 전 세계를 휩쓸고 있는 코로나-19 사 태는 지역마다 다르게 발생하고 있어서 초기에 많은 환자들 이 발생했던 대구, 경북과 다른 지역은 이 사태를 다르게 경 험하고 있다.13) 코로나 전파에서 특정 종교 집단, 성적 정체 성에 대한 특정 인구 집단 등에 대한 이슈들이 사회적 관심 사로 등장하고 있으므로 이러한 특정 인구 집단 구성원들이 겪는 정신건강 문제를 다루기 위해서는 그 집단에서 공유하 는 문화적인 면을 치료자로서 고려할 수 있어야 할 것이다.
또한 코로나 사태에서 학교에 다니고 있는 아이들이 겪는 경험은 초유의 사태이므로 아이들의 목소리에 직접 귀를 기 울이지 않으면 그 실체를 알기 어렵다.
문화적 역량과 문화적 겸손이란 무엇인가?
정신건강의학과 의사는 진료 상황에서 문화적 차이에 따 른 문화적 과제를 다루기 위한 능력, 즉 ‘문화적 역량(cultural competence)’을 갖추어야 한다고 하였다.4,14) 문화적 역량이 란, 치료자가 환자와 문화적으로 서로 다를 수 있다는 것을 인정하고 그 차이를 존중하며 지속적으로 자신의 문화적 배 경이 가진 특성을 스스로 평가하여 자신의 객관적 모습을 정 확히 이해하려 노력하는 태도를 보이는 것이다.2) 또한, 치료자 와 환자 사이의 문화 차이가 만들어 내는 역동(dynamic)을 이 해하고 주목하며, 치료자가 여러 환자들이 가지는 다양한 배 경 문화에 대한 지식과 이해를 늘려 이질적 문화권의 환자들 의 요구에 맞추어 더 유연한 치료가 되도록 노력하는 자세를 말한다.4) 이러한 태도는 개인면담에서뿐 아니라 의료전달체 계와 공적인 시스템 영역에서도 필요한 기본적인 태도이다.14)
이러한 문화적 역량을 갖추기 위하여 기본적으로 필요한 태도를 치료자의 ‘문화적 겸손(cultural humility)’이라고 하는 데, 이는 다음과 같은 것을 의미한다.2) 치료자가 평생 동안 문 화적인 자기 성찰과 자기 비판 등의 노력을 하는 것, 인간의 특이한 행동과 사고에 대한 평가 기준을 기존 지식이나 고 정된 인식에만 두지 않고 늘 새로이 성찰하고 수정해 나가 려고 노력하는 것, 환자 중심 면담을 통하여 치료자와 환자 가 서로 존중하는 파트너십을 발전시키도록 노력하는 것, 문 화적 차이의 존재와 중요성을 탐색하는 기술을 개발하는 것, 환자와 치료사가 서로 다른 문화적 배경에 따라 충동하는 두 개의 다른 관점을 가질 때, 일방적으로 치료자가 자신의 관점대로 처리하지 않고 환자와의 대화를 통하여 그것을 다 루려는 태도를 가지는 것, 특정 타 문화에 대하여 약간의 지 식과 경험만 있으면서도 마치 그 특정 문화와 문화권의 사 람들을 다 알고 있다고 생각하면서 그들 모두를 똑같다고 생각하고 대하는 태도(stereotyping)를 가지고 있지는 않은 지 수시로 자신을 점검하는 것 등을 말한다.2) 특정 집단, 특 정 지역, 특정 종교, 특정 연령의 구성원이 모두 다 똑같다고 생각하지 않는 문화적 겸손이 코로나19 사태를 겪고 있는 현재 대한민국뿐 아니라 전 세계에서 꼭 필요한 태도이다.
미국 소아청소년 정신건강의학회의 소아청소년 정신건강의학과 진료 시 문화적 역량을 키우기 위한 실천 지침
2013년 미국 소아청소년정신건강의학회에서는 소아청소 년 정신건강의학과 의사가 진료 시 문화적인 맥락에서 평가 와 진단, 치료할 수 있는 능력을 갖추도록 도움을 주는 실천
지침을 발표하였다.4) 그 지침에서는 열세 가지 원칙을 진료 시 유의하고 지킬 것을 권고하고 있다. 그 중 주목할 만한 지 침을 소개해 보면 다음과 같다. 임상의는 소아청소년의 발달 에 대한 개념이나 고통에 대한 관용적인 표현이 문화마다 어 떻게 다른지 알아야 하며, 임상적인 상태 파악(formulation) 과 진단을 위해 서로 다른 질병에서 증상이 어떻게 다르게 표현되는지에 대해 알고 이를 적용할 수 있어야 한다.4) 임상 의는 치료 과정에서 아동과 가족 구성원의 문화 수용 수준이 서로 어떻게 다른지, 문화를 수용하는 과정에서 힘든 점에는 어떤 것들이 있었는지, 문화 수용 시 세대 차이나 가족 갈등 이 존재하는지 여부를 평가하고 다루어야 한다.4) 임상의는 평가, 치료 계획 및 치료에 있어서 전통적인 가족 구성원과 전통적인 대가족 중 중요한 인물, 조부모나 다른 어른들을 포 함시키기 위해 특별한 노력을 기울여야 한다.4) 임상의는 치료 하는 아동과 가족의 인종/민족에 적용되는 증거 기반의 심리 적・약리학적 개입을 우선적으로 사용해야 하며, 약 복용에 대한 아동의 반응이나 부작용에 대한 반응에 영향을 줄 수 있는 인종에 따라 다른 약리학적 요소(ethnophamacologi- cal), 예를 들어 약리유전학적인 면, 식이, 한약의 복용, 전통 의학의 이용 등이 있는지 살펴보아야 한다.4)
정신질환 진단 및 통계 매뉴얼의 다섯 번째 개정판(DSM-5)에 포함된
정신의학의 문화적인 측면
DSM-5는 미국정신의학협회(American Psychiatric Asso- ciation)에서 2013년도에 새롭게 펴낸 정신질환 진단 및 통계 매뉴얼의 다섯 번째 개정판이다.3) 이는 미국에서 정신건강의 학적인 질병의 분류 및 진단 절차를 위해 사용되는 체계이며 보험에서도 이 진단에 따라 비용을 지불한다.3) 우리나라에서 도 정신건강의학과 교육 및 수련, 환자 평가 및 진단을 위해 이 진단 기준을 사용하고 있다.7)
DSM-5 개발 과정에서, 모든 사람에 대한 진단과 치료를 개선하기 위해 정신의학의 문화적 측면에 대하여 과거보다 더 큰 관심을 두고 그 주제를 중요하게 다루는 변화가 나타 났다.3) 그 결과 DSM-5 섹션 II편에서, 각 질환의 진단 기준 에 ‘문화와 관련된 진단적 쟁점’(culture-related diagnostic issues)이 추가로 기술되어, 특정 진단 기준이 다양한 문화에 걸쳐 더 잘 적용되도록 변경되었다.3,7) 또한, DSM-5 섹션 III 편인 ‘새로 개발된 평가치와 모델(emerging measures and models)’에는 문화적 개념화(cultural formulation)가 포함되 어, ‘문화적 공식화 개요’(outline for cultural formulation)와
‘문화적 개념화 면접’(CFI), ‘고통에 대한 문화적 개념’(cul-
tural concepts of distress)에 대한 기술이 포함되었다.3,7) 이 중 문화적 개념화 면접(CFI)는 16개의 질문으로 구성 되어 있으며 모든 임상 현장에서 개인의 초기 평가 시 누구에 게든 사용 가능한 반구조화된 면접기법이다.3,7) 이 질문들은 면담이 인간 중심적인 과정이 되도록 하는데 초점이 맞추어 져 있으며, 문화가 개인의 임상 증상 표현과 치료의 핵심적 인 측면에 미치는 영향에 대한 정보를 얻는 데 특히 유용하 다. 우선, 출생지, 연령, 성별과 인종, 결혼 상태, 가족 구성, 학력, 언어 유창성, 성적 지향, 종교적/영적 소속 단체, 직업 상태, 고용 여부, 수입, 이민력을 살펴본 후 면접의 자연스러 운 흐름을 유지하면서 라포를 잘 형성하기 위해 유연한 태도 로 전체 질문을 사용하거나 발췌하여 사용하도록 권고된 다.3,7) 이 면접은 www.psychiatry.org/dsm5에서 찾아볼 수 있으며15) ‘정신질환의 진단 및 통계 편람 제5판’에도 한글로 번역되어 실려 있다.7) 같은 문화적 배경을 공유하는 것으로 보이는 환자를 대상으로 임상의가 시행하는 면담일지라도 이 질문들을 사용하는 것은 도움이 될 수 있다. 특히 환자와 임상의 간의 종교, 사회 경제적 배경에서 중요한 차이가 있 어 진단적 평가가 어려운 경우, 특정 문화에서 두드러지게 나타나는 증상이 진단 기준과 일치하는지 확실하지 않은 경 우, 질병의 심각도나 그로 인한 환자의 기능 손상이 어느 정 도인지 판단하기 어려울 때, 치료를 어떻게 해 갈 것인지에 대해 환자와 의견 조율이 되지 않을 때, 권고한 치료에 환자 가 잘 참여하지 않고 치료를 제대로 유지하지 못하는 상황일 때 이 면접 질문이 특히 더 도움이 될 것이다.3,7) 문화적 개념 화 면접(CFI)에는 4가지 평가 영역이 있으며, 문제에 대한 문화적 정의(질문 1~3), 원인, 맥락, 지지에 대한 문화적 인 식(질문 4~10), 자기 대처와 과거 도움 추구 행동에 영향을 미치는 문화적 요인(질문 11~13), 현재 도움 추구 행동에 영 향을 미치는 문화적 요인(질문 14~16)으로 구성되어 있다.3,7) 여기서는 소아청소년 정신건강의학과 의사가 면담 시 바로 사용할 수 있도록 아동 및 청소년, 부모 및 보호자, 노인에게 사용할 수 있는 문화적 개념화 면접(CFI) 질문들을 소개하려 고 한다. 특히 노인 환자를 위한 문화적 개념화 면접(CFI) 질 문은 조손 가정이나 조부모가 주요 양육자인 경우에 면담에 바로 사용할 수 있도록 질문을 수정하였다. 이 면접 질문은 보충 모듈에 분류되어 있으며 온라인 https://www.psychi- atry.org/psychiatrists/practice/dsm에서만 참고할 수 있고16) DSM-5책에는 수록되어 있지 않으므로 임상의에게는 여기 서 구어체로 제공되는 질문을 면담 시 바로 참고할 수 있어 매우 유용할 것으로 본다.
학령기 아동과 청소년 면담 시 사용할 수 있는 문화적 개념화 면접(CFI) 질문
문화에 따라서 아동 나이에 적절한 행동에 대한 개념은 매우 다양할 수 있다. 이 면접에서 질문의 목적은 아동청소 년과 그 가족들이 가지고 있는 정상에 대한 개념을 파악하 고 다른 문화와는 어떻게 다른지 알아보는 것이다. 일반적인 아동청소년에 대한 정신건강 평가 시, 세대 간의 이슈를 포 함한 가족 관계, 또래 관계, 학교 환경에 대한 평가 외에 문화 적인 측면의 평가를 병행하여야 한다.9,12,16) 아동청소년이 선 호하는 문화가 온라인 게임에의 몰두, 휴대폰의 사용, 소셜 네트워킹 서비스, 유튜브로 정보를 우선 검색하는 것, 대중 음악에 대한 팬덤 문화, 코스프레 등과 같이 어른들이 경험 하지 못한 것들일 때는 이 질문들이 유용할 것이다. 아동청 소년의 관점에서 그 아이가 속해 있는 문화에서 그 나이의 아이들에게 적절하다고 기대하는 것들이 무엇인지, 학교와 집, 또래 집단 간에 있을 수 있는 문화적인 차이(divergence) 에는 어떤 것이 있는지, 아이가 병원에 오게 된 상황에 어떤 영향을 끼쳤는지 등에 대해 파악하기 위해서 이러한 질문들 을 하게 된다. 또한 문화적인 관점에서 힘든 점은 무엇인지, 스트레스 요인은 무엇인지, 회복탄력성 측면에서는 어떤 장 점이 있는지, 다문화인 경우 어떤 이슈가 동반되는지, 다문
화에 관련된 자아 정체성이 어떻게 형성되어 있는지에 대한 정보를 파악할 수 있다.16) 특히 또래 집단에 속하는지 여부 는 아동청소년에게는 매우 중요한 주제이다. 인종에 대한 질 문, 종교적인 정체성, 인종 차별을 경험했는지, 젠더 관련 차 별이나 차이가 있는지도 질문하여야 하는데, 아이가 어떤 반 응을 보이는지를 잘 살펴보면서 질문을 해 나가야 한다.16) 모든 아이들이 이러한 질문들에 다 대답할 수 있는 것은 아 니기 때문에 아동청소년의 발달에 적절한 질문을 골라서 하 여야 한다.16) 아동청소년에게 직접적으로 가족의 사회경제적 인 상태가 어느 정도 되는지 물어보거나 현재의 문제에 대해 서 문화적인 측면에 대해 분석해 보라고 하는 것은 적절하지 않을 수 있으므로 삼가야 한다(표 1).16)
필자가 대구 해바라기센터에서 근무할 당시 입원한 엄마 를 간호하느라 병원에 머물다가 계단에서 모르는 사람에게 성추행 피해를 당한 11살 여자 아이를 면담한 적이 있었다.
친구 관계를 묻는 질문을 하자, 아동은 “저에게 냄새가 나서 친구들이 저를 싫어해요.”라고 대답하였다. 이에 면담자는 흔히 그러하듯 아동이 제대로 씻지 않아서 몸에서 나는 냄 새라고 추측했다. 하지만 아주 많은 질문들을 한 후에야 그 가족이 경제적 사정으로 장작을 피워 난방을 할 수밖에 없 어 몸에 밴 연기에서 독특한 냄새가 나는 것이라는 사실을 Table 1. Cultural formulation interview modules for school-age children and adolescents
1. 여러 상황에서 자신의 나이에 대해서 적절하게 느끼지는지 여부(feelings of age appropriateness in different settings)
너에 대해서 무엇을 걱정하는지 가족들과 이야기해 보았지? 지금부터 선생님은 네가 네 나이로 살아가는 게 어떤 느낌인지 물어보려고 해.
너는 네 나이 또래의 다른 아이들과 비슷하다고 느끼니? 비슷하다고 느낀다면 어떤 면에서 그렇지?
네가 네 나이 또래 아이들과는 다르다는 생각이 들 때가 있니? 어떤 때 그런 생각이 드니? 집이나 학교, 혹은 네가 생활하는 여러 장소 중에서 어디에 있을 때 더 자주 그런 생각이 드니?
너의 가족이 다른 가족들과는 다른 점이 있다는 생각이 들 때가 있니?
너는 한국어 말고 다른 언어를 사용할 때가 있니? 누구하고 있을 때, 언제 그 언어를 사용하지?
네 이름이 너에게 특별한 의미가 있을까? 네 이름은 너의 가족이나 네가 속한 지역사회에서 특별한 의미가 있는 이름이니?
네 스스로에 대해 특별히 좋아하고 자랑스러워할 만한 점이 있니?
2. 나이와 관련된 스트레스 요인과 지지 요인(age-related stressors and supports)
집에서 네 나이 또래의 아이로 지내는 것은 어떤 장점이 있니? 학교에서는 어때? 친구들과는 어때?
집에서 네 나이 또래의 아이로 지내는 것이 좋지 않다고 느껴질 때가 있니? 학교에서는 어때? 친구들과는 어때?
네가 도움이 필요하다고 느낄 때 너를 도와줄 만한 사람이 누가 있지? 집에 그런 사람이 있을까? 학교에 그런 사람이 있을까? 친구들 중에는 있니?
3. 나이와 관련된 기대(age-related expectations)
너의 부모님이나 조부모님은 네 나이 또래의 아이에게 무엇을 기대하시니? 예를 들면, 네가 집안일, 학업, 놀이에 관해서나, 종교적으로 지켜야 할 일에 대해서 말해 볼래?
너희 학교 선생님은 네 나이 또래 아이에게 무엇을 기대하시니?
4. 청소년에게 성숙해지고 어른이 되는 과정에 대해 질문-청소년에게만 적용(transition to adulthood/maturity-for adolescents only) 너의 가족이나 네가 속한 사회에서는 어떤 경우 어른이 되었다고 생각하니?
네가 속한 사회에서는 어른이 되었다고 생각될 때나 특정 나이가 되면 행하는 중요한 의식이나 행사가 있니?
너희 학교 선생님들은 네가 언제 어른이 될 준비가 되었다고 생각할까?
너희 가족 안에서 네가 젊은 성인이 된다면 어떤 점이 좋고 어떤 점이 어려울까? 학교에서는? 네가 속한 지역 사회에서는?
너는 자란다는 것, 어른이 된다는 것에 대해서 어떻게 느끼니?
너의 삶과 관련되어 네가 가져야 할 책임감은 너희 부모님의 삶과 부모님의 책임감과는 어떻게 다른 것 같아?
Adapted from American Psychiatric Association;201315)
알게 되었다. 그 냄새는 스스로 위생을 열심히 챙김에도 불 구하고 몸과 옷에 배어 있는, 아이로서는 어찌할 수 없는 영 역이었다. 그 아이가 친구들로부터 놀림을 받지 않고 삶이
안전하다고 느끼기 위해서는 경제적인 도움이 필요하다는 점을 인식하게 되어 동사무소를 통한 지원을 치료 계획에 포함시켰다. 그때 이 문화적 개념화 면접 질문들을 사용하였
Table 2. Cultural formulation interview module for caregivers
아동청소년을 돌보는 부모님(혹은 양육자)은 치료 과정에서 매우 중요한 분들입니다. 치료자로서 저는 부모님과 아동청소년의 관계를 잘 이해하고자 하며 아이들의 문제를 해결하는 데 부모님께서 지금까지 어떤 도움을 주셨는지 알아보려고 합니다. 여기서 말하는 도움이란 가정에서, 사회에서, 병 원에서 지지를 제공하는 것을 말합니다. 이런 정보를 통해 좀 더 효과적으로 아이에 대한 치료 계획을 세울 수 있습니다.
부모님의 경우는 대부분 문화적인 전통의 영향하에 가족이나 가족이 속한 사회가 공통적으로 믿는 믿음과 관습에 따라 다른 사람을 돕습니다. 문화적 인 전통이란, 아이가 속한 지역 사회, 가족이 이전에 살던 곳, 같은 언어를 사용하는 사람들 사이에서 공유되는 것, 같은 믿음이나 종교 집단, 같은 인 종(동일한 성적 지향성을 가진 집단; 민감한 질문이므로 필요 시 포함시켜서 설명) 내에서 공유되는 것들을 말합니다.
어머니 혹은 아버지께서 속한 문화에서 기대되는 아이에 대한 정상 발달 기준(developmental milestones in the culture of origin of the mother and father)
젖 떼는 나이, 걷기, 배변 훈련, 말, 정상적인 독립심과 의존심에 대한 인식, 적절한 훈육에 대한 것 나이에 적절한 행동에 대한 인식(perceptions of age-appropriate behaviors)
집에 혼자 둘 수 있는 나이, 집안일을 함께 해야 하는 나이, 종교적인 활동을 함께 하는 나이, 연령에 적절한 놀이 아동과 성인의 관계(child-adult relations)
존경심을 표현하는 방법, 눈 맞춤, 신체적 접촉 성별에 대한 것(gender relations)
소녀-소년에게 적절하다고 생각하는 행동방식과 옷 입는 방식
가정, 양육 시설, 학교에서 말하는 언어(languages spoken at home, in daycare, at school) 가정에서 어떤 언어를 쓰시나요?
어린이집이나 유치원에서는 어떤 언어를 쓰나요?(예, 영어 유치원 등) 학교에서는 어떤 언어를 쓰나요?(예, 국제 학교, 외국어 고등학교 등)
아이가 가정 내에서 차지하는 특정 위치(the child’s particular place in the family) 아이가 당신의 가정에서 차지하는 특정 위치가 있나요?(예, 장남, 무남독녀) 아이 이름 짓는 과정(the process of naming the child)
아이의 이름은 어떻게 지었나요?
누가 그 이름을 지었나요?
그 이름에 특별한 의미가 있나요?
종교, 영적인 면, 지역사회와 관련하여 가족이 살아가면서 아이에게 가지는 중요한 기대(the importance of religion, spirituality, and community in family life and related expectations for the child)
종교나 영적인 면 혹은 지역사회와 관련해서, 가족이 살아가면서 아이에게 가지는 중요한 기대는 무엇인가요?
관계의 성격(nature of relationship) (당신은)아이와 어떤 관계이신가요?
(당신은)얼마나 오랫동안 아이를 돌보셨습니까? (당신은)어떻게 아이를 돌보게 되셨습니까?
돌보는 역할과 돌봄에 대한 문화적 인식(caregiving activities and cultural perceptions of caregiving) (당신은)아이의 문제나 어려움, 매일 일상을 어떻게 돕고 계시나요?
아이를 도울 때 (당신은)어떤 보람이 느껴지나요?
아이를 도울 때 (당신은)어떤 것이 가장 힘드나요?
아이의 현재 겪고 있는 문제나 어려움 때문에 아이와 당신과의 관계가 어떻게 변했나요?
아이를 도우려고 할 때 당신에게 영향을 주는 문화적인 전통이 있습니까?
당신이 속한 사회 혹은 아이가 속한 사회에서 기대하는 방식과 다른 방식으로 아이를 도운 적이 있습니까? 사회가 기대하는 방식과 얼마나 다른가요?
돌봄을 제공하는 사회적인 맥락(social context of caregiving) 가족으로서, 당신은 아이의 문제에 어떻게 대처하고 있습니까?
아이의 문제를 해결하는 것을 도와주는 가족 구성원, 친구, 이웃이 있나요? 있다면 그들은 어떤 일을 하나요?
돌봄에 대한 임상적인 지지(clinical support for caregiving)
당신이 돌보는 아이에게 현재 도움을 주고 있다고 보시나요? 미래에 도움을 줄 수 있을 것이라고 보시나요?
이 질문에 대한 답이 명확하지 않다면, 당신은 지금 이 병원에서 아이가 받는 치료에 도움을 주실 건가요?
당신이 아이의 문제점을 더 잘 돕기 위해 저희 의료진이 할 수 있는 일이 있다면 무엇이 있을까요?
Adapted from American Psychiatric Association;201315)
더라면 그 아이가 처한 독특한 상황을 더 빨리 더 쉽게 알 수 있었을 것이다. 이러한 예가 환자와 임상의 간의 사회경제적 배경에서 중요한 차이가 있어 진단적 평가가 어려운 경우에 해당한다. 만약 임상의가 더 이상 묻지 않고 “놀림받지 않기 위해서 앞으로는 잘 씻는 게 어떨까?”라고 조언했다면, 성추 행으로 외상후스트레스장애가 생긴 아이의 무기력감은 더 욱 더 심해졌을 것이다.
아동청소년 양육자 면담 시 사용할 수 있는 문화적 개념화 면접(CFI) 질문
아이를 돌본 사람들을 면담하면서 다음과 같은 질문을 하 면 어린 시절 동안 아이의 발달과 부모의 양육태도에 끼친 문화적인 영향에 대한 정보를 가장 잘 얻을 수 있다(표 2).4)
아동청소년을 평가할 때 보호자로부터 문화적인 영향에 대한 정보를 얻는 것은 매우 중요하다.16) 여기서는 양육이 어 떤 방식으로 이루어졌는지, 양육에 영향을 미치는 문화적인 맥락에는 어떤 것이 있는지, 아동청소년 주변 환경으로부터
받는 사회적인 지지나 스트레스에는 어떤 것이 있는지 살펴 보기 위한 것이다.16)
아동청소년의 발달에 대한 문화적인 인식 파악을 위해 양육자인 조부모 면담 시 문화적 개념화 면접(CFI) 질문
조부모와 아동으로 구성된 가정의 경우 주 양육자인 조부 모의 나이와 인생 경험을 고려하여 아이의 문제를 어떻게 이해하고 있는지 면담 시 파악할 필요가 있다. 따라서 나이 에 따른 문화적인 정체성, 질병에 대처하는 방식, 가지고 있 는 의학적인 문제가 양육에 미치는 영향, 사회적인 지지의 정도, 나이 듦에 대해서 어떤 태도를 가지는 지, 나이가 의사 환자 관계에 미치는 영향 등에 대해서 구체적으로 질문하는 것이 도움이 된다(표 3).13)
아동청소년의 발달에 대한 문화적인 인식 파악을 위해 새터민, 난민, 이민자 문화적 개념화 면접(CFI) 질문
이민자나 난민들은 조국에서 이민을 위해 공무원이나 건
Table 3. Cultural formulation interview modules for grandparents as caregivers
저는 조부모님의 연세와 인생 경험을 고려하여 아이의 문제를 어떻게 이해하고 계신지 알기 위해서 질문을 하려고 합니다.
나이 듦과 문화적인 정체성에 대한 개념(conceptions of aging and cultural identity) 같은 연세의 사람이 있다면 그 사람에 대해서 다른 사람에게 어떻게 소개하시겠습니까?
나이 듦에 대해서 비슷한 연배의 친구나 친척이 한 경험과 당신의 경험을 어떻게 비교하시겠습니까?
당신이 현재 삶에서 처한 상황에 대처하는 데 지금의 나이가 도움이 되는 점이 있으신가요?
질병에 대처하는 방식과 관련된 나이 듦의 개념(conceptions of aging in relationship to illness attributions and coping)
손자/손녀의 문제를 이해하고 다루는 데 나이 들어감이 어떤 영향을 주는지요? 만약 조부모님께서 좀 더 젊었더라면 다른 방식으로 영향을 주었 을까요?
나이 들었다는 점이 손자/손녀의 문제를 다루는 데 영향을 미치는 특별한 방식이 있는지요? 좀 더 젊었더라면 손자/손녀의 문제를 다른 방식으 로 다루셨을지요?
동반 의학적인 문제에 대한 영향과 질병에 대한 치료(influence of comorbid medical problems and treatments on illness) 나이로 인한 건강 문제가 있으신가요?
가지고 계신 건강 문제나 그에 대한 치료가 손자/손녀의 문제를 다루는 데 어떤 영향 주나요? 어떤 방식으로 영향을 끼치나요?
조부모님께 중요한 일인데도 불구하고 나이나 건강 때문에 하지 못하는 것이 혹시 있으신가요?
사회적인 지지와 돌봄의 질과 양상(quality and nature of social supports and caregiving)
일상생활을 할 때 일상적으로 도움을 주는 분은 누구신가요? 손자/손녀에게 지금의 문제가 생긴 후 어떤 변화가 생겼나요?
손자/손녀의 문제 때문에 가족이나 친구들과의 관계에 어떤 영향이 있었나요?
본인이 기대하는 방식으로 지지를 충분히 받고 계시나요?
조부모께서 의지하는 분께서 손자/손녀의 문제를 바라보는 방식이 조부모님과 동일한가요?
나이 관련 전환기에 관련된 문제(additional age-related transitions)
손자/손녀의 문제 해결에 저희가 알면 도움이 될 만한, 나이 들어가면서 겪는 중요한 변화가 있다면 말씀해 주세요.
나이 듦에 대한 긍정적·부정적 태도와 임상적인 의사-환자 관계(positive and negative attitudes towards aging and clinician-patient relationship)
저희가 손자/손녀에게 치료를 제공하려고 할 때 조부모님의 연세가 어떻게 영향을 미칠까요?
조부모님의 연세 때문에 의료진에게 차별당하거나 제대로 치료 받지못했던 경험이 있으실까요?
있다면 자세히 말씀해 주세요. 이러한 경험이 손자/손녀의 문제에 어떤 영향을 미쳤나요? 그런 부분에 대해 어떻게 대처하셨나요?
(의료진과 조부모님과의 나이 차가 크다면)제가 젊은 의사인 게 손자/손녀를 치료하는 데 영향을 미친다고 생각하세요? 만약 그렇다면 어떤 식 으로 영향을 미칠 것 같으세요?
Adapted from American Psychiatric Association;201315)
강 전문가와 이미 수많은 스트레스를 초래하는 인터뷰를 경 험하였을 것이다. 그 나라에서 탈출하였다면 오랜 기간 난민 캠프에서 머무르거나 안전하지 못한 상황에 처하기도 하였 을 것이다. 이러한 경험을 한 이후라면 임상가와 면담하는 상황을 편안하게 느끼기 위해서는 시간이 더 많이 걸릴 것임 을 예상하여야 한다.16) 아래의 질문은 소아청소년 보호자와 초등학교 고학년 이상의 청소년들에게 할 수 있는 질문이지 만, 여기서는 소아청소년에게 면접하는 구어체로 기술하였 다(표 4).
대처와 도움 추구에 대한 문화적 개념화 면접(CFI) 질문
문제에 대처하는 개인의 방식을 명확히 하는 것이 이 면 담의 목적이다. 환자는 자신의 문제를 증상으로 표현하거나 자신만의 용어를 사용해서 표현할 것이다. 예를 들면 “벼랑
끝에 선 느낌이에요. 이번 생은 망했어요.”라고 표현할 수 있 다. 혹은 “핵아싸”, “왕따, 찐따”와 같은 또래들 사이에서 유행 하는 단어로 상황을 표현할 수도 있고 “스마트폰 때문에 부모 님과 크게 한바탕한” 상태, “친구와 크게 싸우고 아직 화해를 하지 않은”과 같은 상태로 표현할 수도 있다. 환자 자신의 표현으로 환자가 겪고 있는 어려움을 언급하면서 질문하는 것은 관계 형성과 면담의 수행에 도움이 된다. 예를 들어서
“너는 이번에 ‘스마트폰 때문에 부모님과 크게 한바탕한’ 상 황을 잘 해결해 보려고 어떤 노력을 했는지 이야기 해 줄 수 있겠니? 그렇게 대처한 것이 ‘스마트폰 때문에 부모님과 크 게 한바탕한’ 상황을 해결하는 데 도움이 되었어? 도움이 되 었다면 어떻게 도움이 되었지?”라고 물어볼 수 있을 것이다.
여러 가지 문제가 동시에 있다면 각각의 문제에 대해 아 래와 같은 질문을 따로 하여 탐색하는 것이 필요하다. 자신 의 문제를 스스로 해결하려고 했는지, 인터넷 검색이나 책 을 통해 해결책을 찾았는지, 가족이나 친구들에게 도움을
Table 4. Cultural formulation interview modules for child and adolescent immigrants and refugees
태어난 나라를 떠나서 다른 나라에서 살게 되는 일은 사람들의 삶과 건강에 아주 큰 영향을 끼친단다. 선생님은 네가 처한 상황을 더 잘 이해하기 위해서 네가 태어난 나라에서 한국까지 오게 된 여정 동안 일어난 일에 대해 몇 가지 질문을 하고자 해.
기본 정보(background information) 네가 태어난 나라는 어디니?
한국에서 산 지는 얼마나 되었지?
언제 누구와 함께 조국을 떠났니?
조국을 떠난 이유는 무엇이지?
이민 전의 어려움(pre-migration difficulties)
한국에 오기 전에 너와 네 가족이 조국에서 어떤 어려움을 겪었지?
어떤 사람들은 조국을 떠나기 전에 고난, 박해, 심지어는 폭력을 당하기도 한단다. 너나 네 가족에게도 이런 일이 있었니? 네가 경험한 일에 대해 이야기해 줄 수 있을까?
이민 관련 상실과 어려움(migration-related losses and challenges) 너에게 중요한 사람인데 조국에 남아 있는 사람이 있니?
조국을 떠나는 사람들은 흔히 누군가를 잃는 경험을 한단다. 너나 너의 가족이 조국을 떠날 때 상실을 경험했니? 만약 그런 일이 있었다면 누구 를 잃은 거니?
한국으로 오는 여정 동안 너와 네 가족이 특별히 어려웠던 일에는 어떤 것이 있었을까?
너와 네 가족이 조국에서의 삶 중에서 그리워하는 것이 있을까?
조국과 관련하여 유지되는 관계(ongoing relationship with country of origin) 조국에 남아 있는 친척에 대해서 걱정되는 점이 있니?
조국에 남아 있는 친척들이 너나 너의 가족에게 기대하는 바가 있니?
재정착과 새로운 삶(resettlement and new life)
네가 한국에서 새로운 삶을 시작하면서 경험한 어려움에는 어떤 것이 있을까?
한국에서의 정착하는 것과 관련하여 너와 너희 가족이 지금 겪고 있는 어려움이 있니?
한국으로 오는 것이 너나 네 가족에게 긍정적인 결과를 가지고 왔니? 그렇다면 거기에 대해서 좀 더 이야기 해 줄 수 있니?
소아청소년의 문제와의 관련성(relationship with problem)
너와 너의 가족이 여기 오면서 겪은 경험이나 현재 한국에서의 처한 상황이 네가 가진 어려움에 어떤 영향을 주었니?
너와 너의 가족이 여기 오면서 겪은 경험이나 현재 한국에서의 상황이 네 문제를 해결하는 데 도움이 될까, 아니면 방해가 될까?
미래에 대한 기대(future expectations)
너와 네 가족이 향후 몇 년 동안 바라고 계획하는 것은 뭐지?
Adapted from American Psychiatric Association;201315)
요청했는지, 종교적이거나 영적인 방법이나 그와 관련된 사람들을 통해서 해결하려고 했는지, 소아과나 내과 등과 같은 신체적인 질병을 다루는 의사나, 임상심리사나 상담 센터를 찾아가서 도움을 받으려고 했는지, 민간요법이나 한의학을 시도한 적이 있는지, 처방전 없이 약국에서 증상 을 완화하기 위한 약을 사 먹은 적은 있는지, 다른 정신건 강의학과를 방문한 적이 있는지, 지금 여기에는 어떻게 오 게 되었는지에 대해서 하나씩 물어보는 것이 그 환자와 가 족들의 문제에 대한 대처와 도움 추구에 대한 정보를 얻는 데 도움이 된다.16)
문화적 역량을 키우기 위한 정신의학교육
문화적으로 다양한 배경을 가진 환자들을 치료하는 일이 증가할수록, 문화정신의학과적 생각과 문화적 예민성을 가 지도록 교육하는 것이 더욱 중요해질 것이다.3,4) 이것은 문화 적으로 적절하고 정확한 진단을 할 수 있는 것, 환자들의 문 화에 맞추어 다양한 치료의 상대적 장단점을 이해하도록 환 자에게 설명할 수 있는 것, 환자들의 문화적 신념(belief)을 인지하고 그들 고유의 문화적 요소들이 치료 안에 들어오도 록 할 수 있는 것, 환자의 전통 문화가 치료에 긍정적 역할을 할 수 있도록 배려하는 것, 문화에 맞추어 치료 전략을 세울 수 있는 것 등을 포함한다.2,3) 이에 의하여 환자가 가진 특정 문화가 이들의 치료에 약점이 되는 것이 아니라 장점이 될 수 있도록 하는 능력을 갖추도록 하여야 한다. 그리고 이를 통하여 문화적 소수집단에 속한 환자들이 부적절하거나 부 당한 정신과적 치료를 받지 않도록 하여 사회적 정의가 이 루어지는 것이 적절하다.3)
DSM-5 진단을 위한 지침에 보면 진단마다 항상 문화와 관련된 진단적 쟁점(culture-related diagnostic issues)이라는 항목이 있다.3,7) 정신건강의학과 의사 수련 시 이러한 문화적 인 능력을 함양하는 데 필요한 지식과 훈련을 제공할 수 있도 록 앞으로 정신건강의학과 전문의 수련 시 관심을 가져야 할 부분이라 본다. 12개의 부가적인 문화적 개념화 면접(CFI) 중 첫 8개의 모듈은 자신의 증상과 질병에 대한 설명 모델에 대 한 것(explanatory model), 기능의 정도에 대한 것(level of functioning), 사회적 네트워크(social network), 정신사회적 인 스트레스(psychosocial stressors), 영적인 면, 종교, 도덕 적 관습(spirituality, religion, and moral traditions), 문화적 인 면에서의 정체성(cultural identity), 대처와 도움 추구(cop- ing and help-seeking), 환자-의사 관계(patient-clinician relationship)에 대한 것이고 마지막 4개의 모듈은 아동청소 년, 양육자, 노인, 이민자와 난민과 같은 대상자에 따른 면접
모듈이다.16) 첫 8개의 모듈은 DSM-5 책자에 실려 있는 ‘핵 심이 되는 문화적 개념화 면접’(core CFI)의 질문에 추가적 으로 문화적인 관점에서 더 포괄적인 정보를 얻을 수 있는 보충 모듈들이다. 이 중 5개의 모듈, 즉 아동청소년, 양육자, 노인, 이민자와 난민을 위한 모듈과 개인의 도움 추구 방식에 대한 모듈을 여기서 소개하였다. 이 모듈들을 환자 면담 시 직접 시행해 보고 익힐 수 있도록 장려되어야 하겠다.
미국 정신의학회에서는 미국 외 다른 나라에서 의사 면허 를 딴 후 미국에서 정신건강의학과 수련을 받는 경우, 수련 의가 경험하게 될 문화적인 충격을 최소화하기 위해 수련받 는 지역의 역사를 알아보고 그 지역의 문화와 관련된 영화를 찾아보거나 그 지역에서 두드러지게 나타나는 문제와 강점, 사회 통념과 종교적인 믿음에 대해서 지역 전문가나 동료, 친구들과 이야기해 보는 시간을 가지는 등과 같은 여러 가지 현실적인 실천 방안을 제시하고 있다.17) 한국에서도 정신건 강의학과 의사 수련 시 문화적 역량 훈련을 위한 구체적인 지침들을 마련하여 공유하면 큰 도움이 될 것이라 판단된다.
요약 및 결론
정신건강은 문화와 밀접하게 관련되어 있다. 문화는 인간 이 모여 살면서 집단 내에서 삶의 스타일을 공유하며 세대 간에 전수하는 방식이다. 다양한 사람들이 우리나라에 살게 되면서 정신건강의학과 의사가 문화적 배경이 다른 사람들 의 정신건강 문제를 다루어야 할 확률이 높아졌다. 정신의학 적인 평가는 문화의 한 부분인 언어를 바탕으로 이루어지므 로 정신과 면담 시 문화적 고려는 매우 중요하다. 다른 사람 의 관점을 고려하여 의사소통하는 능력이 채 발달되지 않은 소아청소년을 면담하는 경우 이를 고려한 특별한 기술이 필 요하며, 특히 청소년기의 문화는 자기 개념, 정체성 형성과 밀접하게 관련되어 있고 부모가 속한 권위적 지배 집단의 문화와는 다른 고유의 문화로 나타나므로 청소년의 관점을 이해하는 것이 필수적이다. 문화적인 다름을 이해하고 이를 소아청소년 환자 면담 시 라포 형성, 증상 평가, 진단, 설명, 가족 면담, 가족 평가, 치료 계획, 치료 실행에 적용하기 위 해서는 정신건강의학과 의사가 문화적 역량을 갖추고 면담 시 실제로 적용할 수 있어야 한다. 여기서는 정신질환 진단 및 통계 매뉴얼의 다섯 번째 개정판에 소개된 ‘문화적 개념 화 면접’(CFI) 중 소아청소년 면담 및 양육자 면담, 조손 가 정에 적용할 수 있는 면담, 이민자와 난민, 새터민 면담 시 적용할 수 있는 면접 질문을 소개하였다. 향후 정신건강의학 과 수련과정에 이러한 면접 질문을 사용하여 훈련하는 과정 이 포함되어, 정신건강의학과 의사들이 세대 간, 지역 간 다
른 문화적인 차이를 고려하여 문화적인 다양한 환자들을 진 료할 수 있는 문화적 역량을 더 잘 갖추게 되기를 기대한다.
중심 단어: 문화정신의학・소아, 청소년 면담・문화적 역 량・문화적 개념화.
Acknowledgments
The author, Un Sun Chung gave special thanks to two child and adolescent psychiatrists, Dr. Andeas Pumariega and Dr. Regina Bus- sing in the University of Florida for her learning and experiencing cultural psychiatry in 2019.
Conflicts of Interest
The author has no financial conflicts of interest.
ORCID iD
Un Sun Chung https://orcid.org/0000-0003-3871-1425
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