서 론
악관절 기능장애는 대략 인구의 40%정도가 그의 전 생애중에 한번은 경험하게 되며 남성보다 여성에 서 9배까지 높은 발병률을 보인다(1). 첫 발병은 보통 10대 초반에 나타나나 회복되어 그 사실을 잊게 된 다. 그러나 이들 중 몇 명은 즉시 회복되지 못하여 3~4주간에 걸쳐 증상이 계속되며 이같은 발병은 20 대후반까지 계속되다가 점차 비교적 증상이 없는 상 태가 되는 경우가 있으며, 40대에 이르기까지 악운 동의 장애가 커지고 만성적인 안면부 동통과 다양한 정도의 개구장애를 보이는 경우도 있다. 또한 첫 발 병 이후 회복되지 못하고 더 오랜 기간의 동통과 기 능장애가 계속 나타나 점차 더 심해지고 치유되지 못 한채 인생의 즐거움마저 좀먹게 되는 경우도 있다.
악관절 기능장애의 증상
처음에 환자는 하품이나 다른 과도한 악관절 운동 시 종종 큰 소음을 동반한 갑작스럽고 심한 동통을 경험하게 된다. 그 다음으로 즉각적인 개구장애와 모 든 악운동시 관절내부와 주위의 불편감이 나타난다.
10일 정도 내에 환자는 정상으로 돌아가지만 그 후의 개구시 염발음을 호소하는 경우도 있다. 또한 동통과 개구장애가 발생하며 횟수가 증가함에 따라 그 지속
기간과 발생 빈도도 증가하게 된다. 증상이 점점 더 심해지면서 동통은 국소적이 아니라 머리와 목으로 퍼지게 되며 악운동은 더욱 고통스러워 진다. 관절의 고착이 시작될 수 있으며 이와 같은 장애를 극복하기 위해 환자는 하악골을 손으로 조작해야 한다. 이 증 상은 보통 개구시 나타나나 폐구시에도 역시 나타날 수 있다. 이 시기에 부정교합이 보고되기도 한다. 아 침이나 저녁 특히 스트레스를 받을 때 개구장애가 빈 번하게 보고된다. 환자는 밤에 악관절의 동통으로 깨 어있게 되며 잠들기는 점점 어려워진다.
이와 같이 치료가 힘들고 장기간 지속되는 만성 동 통을 가진 환자의 일반적인 결과는 우울증이며 일부 에서는 이 증상이 더욱 심해져서 정상적인 생활로부 터 멀어지게 된다. 즉 우울증은 이 질병의 이차적인 형태이며 우울증이 일차적인 요인이 되는 경우는 드 물다.
악관절 기능장애의 주요증상은 악관절과 그 주위 의 촉진시 동통, 잡음이나 소음, 동통성이며 제한된 악골운동, 저작시 근육의 통각 등이다. 진단을 위해 이 4가지가 다 필요한 것은 아니지만 관절의 통각과 동통성 악운동 없이 기능장애는 생각할 수 없다. 잡 음이나 염발음이 꼭 있어야 할 필요는 없으며 실제로 젊은층에서는 과거에 관절잡음이 있다가 동통이 나 타나면서 사라지는 경우가 흔하다. 그러나 보다 나이 든 집단에서는 관절통각이 별로 없이 심한 염발음이 있다.
- 대한 치과 보철학회지 Vol. 26 No. 1, 1988 -
악관절 기능장애에 관한 고찰
서울대학교 치과대학 교정학교실
부 교 수
장 영 일
관련된 소견으로는 보상적인 protrusive posturing 을 가진 Ⅱ급부정교합, 전치로 손톱을 깨무는 습관, 전치로 실이나 접착 테이프를 끊는 것, 이갈이나 낮 에 스트레스가 많은 상황에서의 이를 악물기, 그리고 노년층의 불량한 구치부 교합 등이 포함된다. 가끔 신경을 많이 쓰는 성격도 관련되어 나타난다. 우울증 과 관련된 이 만성적 동통은 목과 머리, 때로는 어깨 와 허리에 이르는 과도한 동통을 유발하기도 한다.
노년층은 동통이 습한 날 더 심하다고 이야기 한다.
기능장애의 원인론
악관절 기능장애 원인에 관한 이론은 많으나 모든 소견을 만족스럽게 설명해 주는 것은 거의 없으며 대 부분은 그같은 이론을 지지할 만한 증거를 별로 갖지 못하고 있다.
1. 교합 부조화
최근의 여러가지 이론 중 비교적 우세한 원인론이 라 할 수 있다. 악관절 기능장애의 많은 증례에서 치 아가 접촉할 때 조기 접촉을 갖는 것을 볼 수 있다.
하악이 안정위에서 교합위(최대 교두 감합위)로 갈때 변이를 보이며 이 같은 관찰에서 이 이론이 나왔다.
기능장애 환자에서 흔히 보이는 이갈이와 clenching 은 교합장애에 의해 강화된다고 말하고 있다. 깨어있 는 동안에는 동일한 장애를 피할 수 있는데 이 같은 활동이 근육의 수축 경향에 변화를 가져오며 초기 경 련을 보이게 된다. 정서적인 요인이 이 증상의 진행 을 더 나쁜 상황으로 만든다. 교합조정, biteguard와 occlusal splint를 이용한 치료가 개발되어 전부는 아니나 많은 환자에서 개선을 보였다.
이 이론에서 맞지 않은 사실은 정상교합은 정상적 인 집단의 일부에서만 보이기 때문에 부정교합은 사 실 정상으로 간주되어야 한다는 것이다. 악관절 기능 장애의 경우도 교합의 변이는 증상의 정도와 유의성 있는 상관관계를 갖지 못한다(2). Goodman등은 악관 절 기능장애를 가진 두 집단의 환자에서 실제와 모의
교합조정을 하여 두 집단 모두 증상의 개선과 유사한 성공률을 얻었다(3). 이는 상담과정이 양호한 결과를 보인 반면 교합조정이 아니라는 것을 암시하고 있다.
2. 심인성 이론
악관절 기능장애 환자들에 대한 스트레스의 영향 에는 많은 예가 있다. 스트레스가 동통과 이 같은 상 태의 범위에 어느 정도 영향을 미친다는 것은 확립된 사실이며 악관절 기능장애를 앓고 있는 사람은 그렇 지 않은 사람과는 다른 스트레스 반응을 보인다는 것 이 밝혀져 있다. 생화학적 수준에서 악관절 기능장애 환자는 정상과 비교하여 catecholamine과 17- hydroxysteroid의 수치가 상당히 높은 것으로 보고 되었다.
이와같은 사실을 뒷받침하는 Yemm의 연구는 악 관절 동통을 가진 환자는 스트레스를 받는 상황에서 그들의 교근을 정상대조군에 비해 더 많이 수축하여 반응한다는 것을 보고했다. Rugh와 Solberg는 악관 절 기능장애 환자는 밤에 교근의 수축력 증가로 스트 레스에 반응한다는 것을 보고했다(4). 따라서 스트레 스는 근육피로를 유발하고 근육피로는 동통을 유발 한다.
진정(sedation)이 어떤 증례에서 확실히 효과가 있고 tricyclic anti depressant가 많은 경우 치료효 과가 있는 것으로 보이므로 심인성 이론은 정신이 이 질환의 원인이며 정신에 대한 치료가 이 질환의 완치 를 가져올 수 있다고 제시한다.
이 이론은 단지 질병복합체의 일부를 설명해 줄 뿐 이다. 즉 관절통각, 일시적인 부정교합 등 악관절 기 능장애의 증상을 완전하게 설명하지 못하고 있다. 더 우기 동통은 마음속에서 상실된 것이거나 일차적인 우울증의 결과라고 추측하는 것은 오류라고 생각된 다.
동통 자체가 심인성 원인일 수 있으나 결코 상상 된 것은 아니다. 동통은 기분에 따라 가감 될 수 있으 나 기분에 의해 유발되지는 않는다. 악관절 기능장애 와 관련된 우울증은 만성동통의 결과이지 그 원인은 아니다.
3. 근막동통 기능장애
이 이론은 심인성이론에 비해 진보되고 더 논리적 인 형태이다. Schwartz는 저작근 경련이 악관절 기 능장애의 일차적 요소라고 제시했다. 이 같은 5underextension 또는 overcontraction과 피로에 의해 유발된다고 하였다(5).
환자의 심리적 상태와 악관절 기능장애 유무나 그 정도의 사이에는 명백한 관계가 있으므로 이 같은 근 육의 과기능이 근육동통을 유발할 수 있다고 생각된 다. Christensen의 연구에 의하면 그것은 가능한 것 으로 보인다(6). 이 같은 동통이나 경련은 교합의 변화 에 기인하며 이 같은 변화가 근신경 조절기구를 자극 하여 parafunctional habit을 조장하여 악순환을 가능케 한다.
악습관을 갖지 않은 사람들을 과다한 악운동을 시 키면 overactivity가 생긴다. 그렇다면 이 이론에 의 하면 이것은 기본적으로 기능장애이며 장기간의 과
운동이 치열, 근육, 악관절에 구조적인 변화를 가져 오 게 된 다 . Bite splint, sedation 또 는 antidepressant로 이 악순환을 파괴하면 동통과 가 능장애는 사라질 것이다.
많은 경우에 이러한 현상이 나타나며 이 이론이 어 느 정도 진실성이 있다는 것을 보여준다. 그러나 이 가설은 관절 염증의 명백한 임상적 증상에 대해서는 거의 고려하지 않고 있으며 또한 저작근의 overextension과 underextension이 같은 결과를 가져온다는 것도 그럴것 같지 않아 보인다. 최근에 arthrography와 open exploration을 통한 부정할 수 없는 증거는 이 이론에 결함이 있다는 것을 보여 주고 있다.
4. 관절원판 전위론
악관절은 condyle과 fossa, 그 사이에 있는 meniscus로 구성되어 있다(그림 1). 관절원판은
그림 1 : 관절내 연조직과 경조직의 해부학적 관계를 나타내는 정상적인 악관절 형태
posterior band, anterior band, 그사이의 intermediate zone으로 구성되어 있다. 관절원판은 upper elastic lamina와 lower fibrous lamina로 구성된 bilaminar zone에 의해서 condyle위에서 뒤 로 고정되어 있다. 관절원판 앞쪽은 lateral pterygoid muscle의 upper head가 부착되어 있다.
이 근육은 하악을 거상 시킬 때 만 수축하며 특히 clenching시에 활성이 강하다(7).
하품을 하거나 하악을 얻어 맞았을 때와 같은 외상 의 결과로 bilaminar zone이 늘어나고 posterior band는 전방으로 전위 된다. 그러나 이 증상은 개구 시에 올바른 위치를 찾게 되어 이때 관절잡음이 발생 한다(그림 2).
이 외상이 더 진행되면 후반부에는 환자의 스트레 스에 대한 반응으로 나타난 lateral pterygoid의 upper head의 과잉활성으로 인해서 관절원판은 더 전방으로 당겨지게 되고 condyle의 lateral pole에 서의 부착을 상실하게 된다. 따라서 관절원판 전체가 전방전위 된다(그림 3). 관절은 점차 불안정해지고 더 이상 효과적인 완충작용을 하지 못하게 되고 동통 이 발생한다. 그 사이에 내재한 관절원판이 없어짐으
로써 condyle과 fossa간의 거리는 가까워지고 교합 은 장애를 받게 된다. 이는 주로 구치의 intrusion에 의해 centric에서 안정되게 된다. 그러나 측방 이동 시 조기접촉이 나타날 수 있다. 저작근의 과할성이 관절에 계속적으로 가하는 스트레스가 점차적으로 관절에 손상을 주게 된다. 동통은 점차 심해지며 퇴 행성 관절질환이 점차 뚜렷해진다.
초기에 환자의 스트레스와 근육의 과할성이 극복 될 수 있다면 적절한 치료의 도움으로 질병의 진행을 중지시킬 수 있으며 관절원판의 repositioning이 일 어날 수 있다. 과할성이 조절 될 수 있다면 arthrosis 도 증상이 완화되고 환자는 비교적 편안한 상태가 될 수 있을 것이다. 그러나 병적인 상태는 중년이 될 때 까지 점점 진행해서 참을 수 없는 동통과 운동의 제 한이 재발하게 된다. 위의 이론은 arthrography의 출현에 의해 거의 증명되었다. 이 arthrogram을 통 해서 posterior band와 관절원판의 subluxation을 간접으로 볼 수 있다.
그림 2 : 전방 전위된 관절원판이 하악개구시
그림 3 : 전방 전위된 관절원판이 개구시정상위치로 정복되면 서 생기는 원 위치로 이동되지 않고 생기는 관절잡음. 하악 개구 제한.
기능장애의 치료
치료는 처음부터 환자를 이해하고 동정하는 접근 이 필요하다. 만성적인 경우에는 더욱 그러하다. 환 자는 잘 알려진 질병을 앓고 있으며 치료가 된다는 자신감을 갖도록 해야 한다. 치료는 항상 보존적으로 하며 외과적인 처치는 마지막 수단으로 고려되어야 한다.
처음에는 치료는 질병을 악화시키는 요소 제거에 초점을 맞추어야 한다.
전방운동을 야기하는 행위, 즉 nail biting, lip biting, incising food, 전치로 실이나 접착테이프를 끊는 행위 등을 못하게 하여야 한다. 부드러운 음식 만 골라 먹고 씹을 때는 통증이 있는 쪽으로만 씹고 어금니만 사용토록 한다. Retrusive opening habit 을 장려하기 위한 retrusive exercise schedule을 권장하여 하루에 5분씩 연습토록 한다. 즉 거울 앞의 편안한 의자에 앉아 어금니를 편히 다물고 긴장을 푼 다. 혀끝은 바로 앞니 뒤에서 편안하게 한다. 그 다음 혀가 입천장을 지나가는 것이 느껴지도록 혀를 천천 히 뒤로 감아 넣는다. 혀끝을 연구개에 붙인 체 가능 하면 세게 혀를 뒤로 밀도록 하면서 천천히 입을 벌 린다. 거울을 통해 입을 수직으로 벌리고 있는지 확 인하고 한쪽으로 쏠리지 않도록 한다. 대부분 사람들 은 입이 크게 벌어지면 혀끝이 입 천정에서 떨어지는 것을 느끼는데 절대 그러지 않도록 주의한다. 이런 상태를 5초간 유지한 후 5초간 편히 쉰다. 이 연습을 계속 반복토록 한다.
이 연습을 하는 동안 관절에서 잡음이 들리면 이 연습을 정확히 하지 못한다는 의미이므로 처음부터 다시 시작해야 한다. 이 연습의 목적은 악골을 가능 한 뒤로 당겨 악골을 앞으로 당기는 근육들을 이완시 키는데 있다. 즉 관절내의 인대가 긴장되지 않도록 해서 치유되도록 하는데 있다. 처음에는 아무런 개선 이 되지 않고 동통이 더욱 심해지는 것처럼 느낄 수 도 있다. 첫 일주일이 지나면 연습을 매일 자주 짧게 반복한다. 그러면 느리지만 점진적인 개선이 될 수 있다.
이와 같은 방법으로 많은 환자들이 성공적으로 치 료되나 계속 문제가 남아 있는 사람은 보존적인 방법 의 처치인 다음 단계로 넘어간다.
잠이 깨었을 때의 동통성 개구장애는 이갈이나 이 악물기를 암시하는 것이며 이때 dothiepin과 같은 tricyclic antidepressant가 초기에 50~75㎎양으로 유효할 것이다. sedative side effect에 대한 반응과 내성에 따라 150㎎까지 증가 시킬 수 있다. 그러나 tricyclic antidepressant의 성공 이유는 불명확하 다.
이와 같은 방법이 실패하거나 이전에 치료실패의 오랜 병력을 가진 경우에는 관절원판의 위치나 악관 절 상태를 확인하기 위해 더 진전된 조사가 필요하 다.
많은 방법 중에서 교합조정은 환자의 편안을 가져 오는데 주요 역할을 한다. 그러나 치질의 어떠한 삭 제도 구추비의 고경요소의 감소를 가져와서는 안된 다는 것이 매우 중요하다. 구치부의 고경이 감소되면 과두가 관절공간에 더 근접하게 되고 따라서 관절원 판이 과두위로 올라오는 것이 방해 받기 때문이다.
그러므로 centric position에서의 조기접촉 제거에 한정해야 한다.
위의 방법으로 치유되지 않은 증례들은 관절원판 의 전방이동이 나타나며 휴식시에는 근심으로 이동 되어 있는 것 같다. 이와 같은 상태는 arthrography 에 의해 알 수 있으나 임상적으로도 알아낼 수 있다.
단순 관절잡음, 개구시와 폐구시 양쪽 모두의 잡 음, 관절원판의 locking들은 모두 관절원판이 이동 할 수 있음을 나타내며 보존적인 처치가 아직 성공적 일 수 있다.
개구가 30㎜ 정도로 제한되고 전방이동의 현저한 제한을 보이는 경우에 관절원판이 전방으로 이동되 어 움직이지 않고 있음을 의심해야 하며 보존적인 처 치는 실패할 것이다.
개구시 전방전위된 관절원판이 빨리 원위치 될수 록 보존적 방법에 의해 치유될 가능성은 크다. 이와 같은 경우의 보존적 접근은 교합거상장치에 기초를 둔다. 상악에 장치된 acrylic으로 된 견고한 교합거
상장치가 가장 일반적이다. 이 장치의 원리는 전방전 위된 관절원판이 바른 위치에 재부착할 수 있도록 하 악이 하방에서 전방으로 회전하게 된다는 것이다.
일반적으로 어떤 장치도 3개월 이상 장착될 수 없 으며 그렇게 되면 구치들을 depress 시킬 수 있기 때 문이다. 이렇게 되면 환자로 하여금 고경을 유지할 수 있는 영구장치를 장착토록 해야 한다.
임상검사에서 관절원판이 더 이상 움직이지 않는 다면 수술이 고려되어야 한다. 이 단계에서 arthrography가 임상소견을 입증하는데 필요하다.
악관절에 대한 어떤 형태의 수술도 관절에 돌이킬 수 없는 손상을 준다는 것을 명심해야 한다. 악관절 에 대한 수술은 예상되는 개선이 그 손상보다 크다는 평가가 내려질 때만 행할 수 있다.
방사선학적 소견
악관절에 대한 단순 방사선사진은 다만 대략적인 변화만 보여주므로 가치가 제한되어 있다. 어떤 형태 의 단순 방사선사진에서도 관절와에 대한 관절의 위 치는 관절원판의 위치에 대해 아무런 정보를 주지 못 한다.
Arthrography, CT, MRI가 최근에 와서 사용 가 능해짐으로써 관절원판의 위치를 확인하는데 유용한 수단이 되고 있다. 특히 arthrography는 악관절 기 능장애 연구에 매우 유용한 도구가 되고 있다. 관절 내에서 관절원판의 위치와 유동성이 image intensifier를 통해 video film상에 기록된다. 그러 나 정지된 tomographic film도 유용한 정보를 줄 수 있다.
Arthrography에서는 관절원판의 전방전위를 무 동통성 조기잡음 정도의 미세한 정도에서 부터 관절 원판이 관절의 전방에 위치하는 심한 전이에 이르기 까지 알아낼 수 있다. 심한 경우에 관절원판 자체의 천공은 조영제가 lower joint space에서 위쪽 관절 공간으로 흐르는 것으로 조사된다. 숙련된 방사선 전 문가에 의해 수행된 arthrography는 간단하고 빠르 며 non-ionic contrast media의 발견에 의해 동통
없는 연구 방법으로 악관절 기능장애의 이해에 큰 영 향을 주었다.
CT scanning은 아직 그 가치가 한정되며 비싸고 높은 방사선 조사량을 환자에게 줄 수 있다. MRI(자 기공명상)는 관절내 관절원판 비정상을 보이는 비침 습성 방법으로 소개되고 있다.
결 론
악관절 기능장애는 치과임상에서 흔히 볼 수 있는 일반적인 질환이다. 이와 같은 질병을 치료하기 위해 서는 병리학적인 진행과정의 이해가 필수적이다. 실 제에 있어서 환자의 행동양상에 대해 우선 주의하지 않았다면 수술을 포함해서 모든 치료가 장기적인 안 목에서 실패할 수 있다. 그러나 일반적으로 위에 언 급한 간단한 방법들이 임상가들에 의해 행해져 치료 될 수 있으며 외과적인 수술은 관절내 관절원판이 더 이상 움직이지 않는 경우에 행해질 수 있다. 잘못된 가설에 근거한 복잡한 치료는 지양되어야 하며 사실 에 근거한 비교적 간단한 치료법으로 대체되어야 한 다.
참고문헌
1. Krogh-Poulsen, W. G. and Olsson : A. occlusal disharmonies and dysfunction of the stomatognathic system. Dent. Clin. North Am., 10 : 627, Nov., 1966.
2. Dawson, P. E. : Temporomandibular joint pain- dysfunction problems can be solved. J. Prosthet.
Dent., 29 : 100, 1973.
3. Goodman, P., Greene, C. S. and Laskin, D. M. : Response of patients with myofascial pain- dysfunction syndrome to mock equilibration, JADA, 92 : 755-758, 1976.
4. Rugh, J. D. and Solberg, W. K. : Psychological implications in temporomandibular pain and
dysfunction. In : Zarb GA.
5. Salzmann, J. A. : Practice of orthodontics, Phil., J. B. Lipp. Co., 1966, p.572.
6. Granger, E. R. Occlusion in temporomandibular joint pain. JADA, 56 : 659, 1958.
7. Manzione, J. V., Katzberg, R. W. and Manzione, T. J. : Internal Derangement of the temporomandibular joint. Int. J. Perio. and Resto. Dent., 4, 1984.
