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Bifurcation of the Common Iliac Vein to the Suprahepatic Vena Cava

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Academic year: 2021

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(1)

상간하대정맥부터 총장골정맥분지까지 연장된 하대정맥 평활근 육종의 체외절제 후 인공 하대정맥 재건 및 자가 간이식

서 론

대혈관을 침범하는 악성종양은 비록 드물지만 평활근육종 이 가장 흔하고, 정맥계통 특히 하대정맥에서 가장 흔히 발 생한다.1-3 평활근육종은 혈관중간막의 평활근 섬유에서 발 생하는 간엽기원의 악성종양인데,4원발성 종양으로서 예후 가 매우 불량하다고 한다.3,5Mingoli 등이 만든 International

Registry에 의하면 광범위한 제거수술 후에 5년-, 10년- 실 무병생존율은 각각 31.4%, 7.4%이다.6장기생존을 기대 하기 위해서는 근치적 수술이 필수적인데5, 간정맥의 합류부 를 침범한 경우 전통적으로 수술적 치료가 어렵거나 불가능 하다고 알려져 왔다. 하지만 이식 수술시 사용하는 장기보존 액의 발전에 힘입어 장시간 체외수술과 자가이식이 가능해 짐으로써,7Pichlmayr 등이 처음 시행한 체외(Ex Situ)에서 종양제거 및 자가간이식이 가장 효과적인 치료방법일 수 있

울산대학교 의과대학 서울아산병원 간 담도 및 간이식외과

문덕덕복복,, 이이승승규규,, 김김기기훈훈,, 안안철철수수,,

하태태용용,, 송송기기원원,, 정정동동환환,, 유유제제호호,,

김관관우우,, 고고경경훈훈,, 최최남남규

Ex situ resection and hepatic auto-transplantation as devised by Pichlmayr may be an answer for a lesion that has close proximity to or has invade the major hepatic veins. We report here on a 31-year-old female patient with a leiomyosarcoma extending from the suprahepatic vena cava to the bifurcation of the common iliac vein, and this tumor was deemed not accessible by the conventional in situ surgical techniques. The liver and retrohepatic inferior vena cava was removed en bloc and taken to the back-table where the neoplasm invading the cava wall was removed together with the inferior vena cava. The inferior vena cava was then replaced by a 26- mm Dacron graft proximally and a 20-mm ringed polytetrafluoroethylene (PTFE) graft distally, and the outflows of the liver was reconstructed to a single opening with using longitudinally- opened autogenous great saphenous vein fencing. The liver was then autotransplanted by the Piggyback technique. Both renal veins were not reconstructed because both gonadal veins were preserved during the operation. The postoperative course was uneventful and the patient is in good health until now.

Replacement of the Inferior Vena Cava and Hepatic Auto-Transplantation after Ex Situ Excision of a Leiomyosarcoma Extending from the

Bifurcation of the Common Iliac Vein to the Suprahepatic Vena Cava

Hepato-Biliary Surgery and Liver Transplantation, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine

K

Ke ey y w wo orrd ds s:: Replacement of the inferior vena cava, Leiomyosarcoma, Ex situ excision, Hepatic autotransplantation

중심 심단 단어 어:: 하대정맥 재건, 평활근육종, 체외절제, 자가간이식 약

약어 어

CT: computed tomography MRI: magnetic resonance imaging PET: positron emission tomography PTFE : polyetetrafluoroethylene

D

De eo ok k- -B Bo og g M Mo oo on n,, M M..D D..,, S Su un ng g- - G

Gy yu u L Le ee e,, M M..D D..,, K Kii- -H Hu un n K Kiim m,, M M..D D..,, C

Ch hu ull- -S So oo o A Ah hn n,, M M..D D..,, T Ta ae e- -Y Yo on ng g H

Ha a,, M M..D D..,, G Gii- -W Wo on n S So on ng g,, M M..D D..,, JJe e- -H Ho o R Ry yu u,, M M..D D..,, K Kw wa an n- -W Wo oo o K

Kiim m,, M M..D D..,, K Ky yo ou un ng g- -H Ho oo on n K Ko o,, M

M..D D..,, N Na am m- -K Ky yu u C Ch ho oii,, M M..D D..

책임저자 이 승 규

소속 : 울산대학교 의과대학 서울아산병원 간이식 및 간담도외과

주소 : 서울특별시 송파구 풍납 2동 388-1 서울아산병원

Tel : 02-3010-3480 Fax : 02-474-9027

E-mail : sglee2@amc.seoul.kr

※ 2008년 4월 19일 춘계 한국간담췌학회

비디오 발표 및 비디오 발표상 수상

Received: 2008. 8. 20

Accepted: 2008. 9. 22

(2)

증 례

다.8

저자들은 상간하대정맥부터 총장골정맥 분기점까지 하대 정맥 전장에 걸쳐 광범위하게 발생한 거대한 평활근육종을 가진 증례에 대해 간과 함께 종양을 가진 하대정맥 전장을 en bloc으로 제거한 후 Back-table에서 종양과 함께 하대 정맥을 제거하였고, 인공 혈관을 이용하여 하대정맥을 재건 한 후 자가간이식을 성공적으로 시행하였기에 보고하고자 한다.

환자는 건강하게 지내던 31세된 여자로서 4개월전부터 경 미한 복부 통증과 오심과 구토를 동반한 소화불량과, 4층 정 도 계단을 올라가면 하지통증과 호흡곤란이 발생하였으나

진료없이 경과 관찰 중 심한 복부통증으로 타 병원 내원 후 하대정맥 평활근육종 의심하에 수술적 치료를 위해 본원으 로 전원되었다. 내원시 이학적 검사상 복부종괴는 관찰되지 않았고 하지부종 등의 특이소견은 없었다. 3차원 복부 CT 조영상 괴사가 일부 있었지만 강하게 조영되고 하대정맥을 심하게 팽대시키는 20 X 9.5 X 7cm3크기의 하대정맥 종괴 가 보였고, 그 범위는 위쪽으로 우심방 직하방의 상간하대정 맥에서 아래쪽으로 총장골정맥 분기부위까지였다. 우간 및 중간정맥은 종괴의 압박으로 정맥배출부위가 좁아져 있었 고, 좌간정맥은 저음영의 혈전이 보여 종양의 침범이 의심되 었다. 간실질은 간정맥 배출로의 장애로 인해 전반적으로 불 균질하게 조영증강이 되는 울혈의 소견을 보였고 골반강내 소량의 복수가 관찰되었다. 양쪽 신장 정맥은 종양의 침범이 없어 보였으나, 그 혈류는 하대정맥과 만나는 부위에서 폐색 된 소견이었고, 양쪽 난소정맥과 하 대정맥주위의 발달된 부혈행로를 통해 배출되었다. 도플러 초음파, MRI, 흉부 CT, 그리고 PET 등 추 가 영상 검사상 종양의 원격전이는 없었다(Fig. 1). 임상병리 검사상 내원시 혈중 크레아티닌은 0.7 mg/dL였고, 간기능은 AST / ALT 68 / 49 IU/L, 총빌리루빈 1.9 mg/dL로 약간 상승되어 있었으나 수술 전에 정상화되었고, 간절제를 위한 ICG 15분 정체율은 23%였다.

수술은 통상적인 방법으로 종양의 근치적 절제가 불가능하다고 판단 되어 간과 종양을 함께 En bloc으로 절제후, 하대정맥은 인공혈관을 이 용하여 재건하고, 체외에서 하대정 맥 종괴 및 간좌엽을 제거후 자가 간이식을 시행하기로 계획하였다.

마취 유도후 피부절개를 위한 수술 준비는 복부 전장뿐만 아니라 우심 방으로 상간하대정맥 유입되는 부 위를 차단할 수 있도록 흉골절개술 이 가능하도록 하였고, 종양의 제거 후 간정맥 배출로를 문합이 용이하 도록 긴 목을 가진 한 개의 개구부 로 만드는데 이용될 대복재정맥을 구득하고, 정정맥 우회술에 쓰일 대 퇴정맥 접근로를 확보할 목적으로 좌측 대퇴부위를 외전된 상태로 노

F

Fiig g.. 1 1.. Sagittal view of preoperative computed tomography(CT) of the patient. (A) Right

gonadal vein draining from right renal vein was engorged, indicated by arrowhead. (B) Distal

end of leiomyosarcoma extended to bifurcation of common iliac vein, indicated by arrowhead,

and suspicious tumor thrombus was noted indicated by arrowhead. (C) Proximal end of

leiomyosarcoma extended to just below the atrium, indicated by arrow. (D) Left gonadal vein

draining from left renal vein was engorged , indicated by arrowhead.

(3)

출시켰다. 개복에 앞서 정정맥 우회술용 카테터 삽입 목적으 로 대퇴정맥을 대복재정맥 유입부 상하로 박리하는 한편 대 복재 정맥도 20cm 이상 충분한 길이로 박리하였다. 피부절 개는 검상돌기에서 치골 상부까지 종절개 후 배꼽의 상부에 서 우측 옆구리로 횡절개를 추가하였다. 개복후 광범위한 Kocherization과 우반 결장을 좌측으로 구동하여 하대정맥 의 전면을 노출시킨 후 종양이 없는 정상 모양의 양쪽 총장 골 동맥 및 정맥과 하대정맥 말단부위를 각각 박리해 두었 다. 하대정맥 종괴의 우측에서 충혈된 우측 난소정맥을 확인 하고 하대정맥쪽으로 충분히 박리해서 우측 난소정맥의 하 대정맥 유입부위 좌측에서 절단함으로써 우신정맥 혈류를 보존하였다(Fig. 2). 그리고 하대정맥종괴의 좌측면과 후복

막 부착 부위를 조심스럽게 절단해 하대정맥을 구동한 후 좌신정맥의 하대정맥 유입부위를 박리하였고, 충혈된 좌측 난소정맥을 확인 후 우측에서 좌신정맥을 절단함으로써 좌 신정맥 혈류를 보존하였다. 간 아래쪽의 하대정맥 종괴에 남 아있던 후복막 유착을 우측 신장동맥을 안전하게 보존하면 서 완전히 분리한 후 간문부를 박리하였다. 동맥은 총간 동 맥, 위십이지장 동맥, 그리고 주간동맥을 충분히 구동하였 고, 간문맥은 절단 예상부위를 포함해 2-3cm 길이로 박리 하였으며, 총수담관은 절단예정 부위 주위의 임파 및 연부조 직을 먼저 절단후 최종적으로 절단하였는데, 절단면에서 출 혈은 6-0 polypropylene (Prolene) 봉합사를 이용 지혈하 였다. 간의 구동은 먼저 간의 관상인대 및 좌우 삼각인대를 분리하였고, 후간 하대정맥의 후복막 부착부위를 절단하였는 데, 최대한 심장쪽으로 올라가 서 박리함으로써 간과 하대정 맥종괴를 en bloc으로 절제하 기 위한 1차 준비를 마쳤다.

무간기 동안 내장 및 하지의 울 혈을 방지하고 혈역동학적 안 정 화 를 위 해 Bio-pump (Meditronic, Minneapolis, USA)를 이용한 대퇴정맥-경 정맥 우회로를 만들었다. 간문 맥혈류를 배출을 위한 준비는 갖추어 놓았으나, 간문맥에 우 회로용 카테터를 삽입하지는 않았고, 내장의 울혈 정도를 보 고 결정하기로 하였다. 대퇴정

F

Fiig g.. 2 2.. Right gonadal vein draining right renal vein flow indicated by arrowhead. It was isolated and dissected further to the inferior vena cava having leiomysarcoma indicated by star, and then divided preserving outflow of the right kidney.

F

Fiig g.. 3 3.. Photography during en-bloc removal of liver and leiomyosarcoma of inferior vena cava. Arrow indicated the instrument which was clamping suprahepatic vena cava.

F

Fiig g.. 4 4.. Photography of the replaced inferior vena cava. (A) Anastomosis between proximal Dacron

graft and distal ringed Gortex graft was doing with filling heparinized saline solution. (B) Replaced

inferior vena cava was completed by using Dacron graft (indicated arrowhead) and ringed Gortex

graft (indicated by arrow).

(4)

맥쪽은 카테터 삽입부위 하방을 혈관 toniquet으로 폐색시 킨 후 대복재정맥을 구득하고 남은 stump를 이용해 대퇴정 맥 쪽으로 종으로 절개 후 헤파린을 처리한 24 fr 크기의 흉 관을 대퇴정맥에 삽입하였고, 경정맥 쪽에는 마취과에서 미 리 삽입해 둔 대구경의 12F 카테터(Large-Bore Multi- Lumen Catheter, Arrow International, USA)에 Bio- pump를 통과한 정맥혈류 배출관을 연결하였다.

먼저 Bio-pump를 운전시킨 후 하대정맥 말단부위를 총장 골정맥 분기부 직상방에서 절단하였고, 완전히 구동된 간을 아래로 충분히 당겨낸 상태에서 하대정맥 혈관겸자를 상간 하대정맥쪽에 시험적으로 잡았을 때, 종양의 상단이 혈관겸 자의 아래쪽에 위치함을 확인하였다. 간문부의 주간동맥과 간문맥을 절단하였고, 상간하대정맥쪽에 하대정맥 혈관겸 자를 잡은 후 하대정맥의 재건이 용이하도록 혈관 감자 쪽 에 하대정맥 벽을 여유있게 남기면서 간과 하대정맥 종양을 en bloc으로 절제하였다(Fig. 3).

하대정맥 원위 절단부는 정맥벽을 따라 양쪽 총장골정맥 내로 정맥벽을 따라 약간의 혈전이 남아있어 혈전제거술을 시행하였고 동결절편 검사상 혈전과 절제연에 종양세포는 없었다. 20mm ringed PTFE 혈관을 이용해 하대정맥 원위 절단부와 단단문합을 완료하였고, 하대정맥 근위 절단부는 직경을 맞추기 위해 26mm Dacron 혈관을 이용하여 단단 문합을 시행하였다. 하대정맥의 양단의 중간부위에서 20 mm ringed PTFE 혈관을 경사지게 절단하여 단면을 크게 만든 후, 26mm Dacron 혈관을 충분히 당겨서 문합 예정부 위에서 절단하여 단단문합을 시행함으로써, 재건된 하대정 맥이 길어서 발생할 수 있는 꺽임 현상을 방지하였다(Fig.

4).

하대정맥종양과 함께 en bloc으로 제거된 간은 섭씨 4도로 냉각한 HTK(histidine-tryptophan-ketoglutarate) 용액 으로 간문맥을 통해 bench 수술 동안 관류시켰다. 간의 후 면을 정면에 두고, 상간하대정맥 절단연의 정중부위에서 후 간하대정맥으로 종으로 절개한 다음, 양단을 6-0 prolene 으로 견인하였다. 술전에 종양의 침범이 의심되었던 좌간정 맥은 단순한 혈전이었고 쉽게 제거되었기 때문에 좌측간의 절제는 필요하지 않았다. 후간하대정맥 부위에서 종양은 혈 관벽에 직접적인 침윤은 없었고 그 혈관벽으로부터의 쉽게 분리되었기 때문에 후간하대정맥의 미상엽 부착부위는 절 제하지 않고 남기면서, 하간하대정맥과 종양을 함께 절제하 였다. 남긴 후간하대정맥은 6-0 prolene으로 봉합하였고 상간하대정맥 부위에서 1개의 개구부로 복원시켰다. 그리고 미리 수압을 이용해 확장시키고 종으로 절개한 다음 구득한 대복재정맥을 이용해 상간하대정맥 개구부에 fence를 만들 어서 긴 목과 넓은 개구부를 갖게 함으로써 자가이식시 문 합이 용이하도록 하였다(Fig.5).

자가이식 할 간의 정맥 배출로의 크기를 고려하여 재건된 하대정맥의 Dacron 혈관을 타원형으로 절제한 다음, Piggyback 방법으로 간정맥 배출로를 완성하였다. 간문맥 은 절단연끼리 단단 문합을 시행하였으나, 간동맥의 문합은 주간동맥 간에 지나친 긴장 때문에 시행할 수 없었고, 문합 에 충분한 길이를 가진 위십이지장 동맥을 유입혈관으로 사 용하였다. 총수담관의 문합은 흡수성 봉합사인 6-0 PDS(polydioxanone)로 단속봉합 하였는데, 후벽의 완성후 T자 관을 삽입한 다음 전벽을 완성하였다(Fig. 6).

수술시간은 1050분이 소요되었고 출혈량은 970mL였으며 술후 중환자실 재원은 1일이었다. 술후 AST / ALT / 총빌

F

Fiig g.. 5 5.. Photography of newly formed outflow of hepatic veins with autogenous great saphenous vein fence. Arrowhead indicated autogenous great saphenous vein fence, which enabled us to perform easy and safe suprahepatic caval anastomosis using piggyback technique.

F

Fiig g.. 6 6.. Photography of hepatic hilum after completion of

autotransplantation of the liver. Duct-to-duct bile duct

anastomosis was done with T-tube indicated by arrowhead.

(5)

리루빈 최고치는 338 IU/L / 127 IU/L / 3.3 mg/dL이었으 나 술후 7일째 완전히 정상화되었고, 혈중 크레아티닌치는 수술 직후에도 계속 정상치였다. 인조혈관을 이용 재건한 하 대정맥에 혈전증을 예방하기 위해 수술직후 저분자량 heparin을 사용하였고 Coumadin으로 변경 후 INR은 1.5- 2.0 정도를 유지하였다. 환자는 3차원 CT 조영상 양쪽의 난 소정맥은 신정맥혈류의 배출로로서 잘 기능하였고(Fig. 7), 출혈이나 혈전증 등의 수술 합병증이 발생하지 않았다. 술후 예방적 항암제 치료나 방사선 치료는 시행하지 않았고 술후 4개월째 재발없이 건강하게 지내고 있다(Fig.8).

고 찰

하대정맥의 종양은 매우 드물지만 그 대부분이 평활근육종 이다. Kulayat 등은 하대정맥의 원발성 종양은 I 분절 (신정 맥 유입부위 하방까지), II 분절 (신정맥 유입부에서 간정맥 유입부를 제외한 부위까지), 그리고 III 분절 (간정맥 유입부 에서 우심방까지) 등 3 부분에서 생길 수 있는데, 그 빈도는 II 분절 46%로 가장 흔하고, I 분절 38%, III 분절 16%에서

발생한다고 하였다4. 하대정맥의 I 혹은 II 분절에 발생하는 경우는 흔히 근치절제가 시행될 수 있지만, 3개의 분절 모두 에 걸쳐 발생하는 경우는 매우 드물고 전통적 방법으로 근 치절제가 매우 어려운데, 최근 성공적으로 치료한 문헌 보고 가 2개 있었고 그 수술은 in situ로 시행되었다.9,10

본 증례는 3차원 복부 CT 조영상 20 X 9.5 X 7cm 크기의 큰 하대정맥종괴가 3개의 분절 모두에 걸쳐 있었고, 종양의 상단부가 심방의 직하방에 위치하였고, 좌간정맥내로 종양 의 직접 침범이 의심되었으며, 중간정맥은 종괴에 의해 입구 가 폐색되어 있어 간실질에 울혈이 동반되었다. 우간정맥만 이 혈류가 유지되었고 in situ로는 근치절제가 불가능한 증 례였다.

50% 이상에서 사후 부검시 진단되는 것처럼, 상당수의 환 자들은 특별한 증상이나 소견이 없다1. 하대정맥 평활근육종 의 경우 66%의 환자가 복통을 호소하고, 다른 관련 증상으 로는 복부종괴의 촉진, 하지부종, 체중감소, Budd-Chiari증 후군, 발열, 피로, 식욕감퇴, 오심 및 구토, 황달, 야간 발한, 그리고 호흡곤란 등이 있을 수 있다.1,6본 증례는 가벼운 복 부 통증과 오심과 구토를 동반한 소화불량과, 계단을 오를 때 하지통증과 호흡곤란 등의 증상이 있었고 Budd-Chiari 증후군처럼 3차원 CT조영상 간 의 울혈소견과 소량의 복수 그 리고 경미한 간기능 이상 등의 소견이 있었다. 종괴가 양쪽 신 정맥의 유입로를 폐색시키고, 하 대정맥을 거의 혈류를 거의 차 단하였지만, 관련해서 신장기능 의 이상이나 하지부종의 소견은 없었는데, 후복막쪽에 충분히 부 혈행로가 발달될 수 있도록 종 양이 서서히 자랐기 때문으로 여겨진다.

하대정맥 평활근종은 수술이 유일하게 생존율을 제고할 수 있는 치료인데, 기술적인 난이도 는 종양의 위치와 관련된다.1,4,6 수술 시에 Bio-pump를 이용한 정정맥 우회술의 사용, 하대정맥 대치용으로 인조혈관의 사용, 그 리고 체외 절제술 등 수술방법 에 따른 기술적 쟁점과 추가적 항암제 치료와 지속적인 항응고 제 등 보조치료 등에 대한 것이 논란이 되고 있다.

F

Fiig g.. 7 7.. Reconstruction view of 3-dimensional CT on postoperative day 7. Both gonadal veins

draining renal vein flow from both kidney are well visible indicated by arrowheads, and replaced

IVC with ringed Gortex (indicated by right side directed arrow) and Dacron graft (indicated by left

side directed arrow) are revealed.

(6)

종양이 제 1분절에 국한된 경우 수술은 기술적으로 문제가 되지 않지만, 제 2분절에 종양이 있는 경우 신정맥 혈류의 재건에 대한 고려가 필요하다. 좌신정맥의 경우 대개 요골정 맥, 난소 혹은 고환 정맥, 부신정맥 등 부혈행로가 충분하기 때문에 결찰하여도 무방하지만, 우신정맥의 경우 가능한 보 존 혹은 재건이 필요하다10. 따라서 하대정맥 혹은 대치된 인 공 하대정맥에 다시 문합해 주거나, 우측 골반강내에 신장 자가이식을 시행해주여야 한다. 본 증례는 양쪽 신정맥 혈류 의 주된 배출로였던 난소정맥을 각각 보존함으로써 인공하 대정맥에 신정맥의 재건이나 자가간이식은 필요하지 않았 다.

제 3분절에 종양이 있는 경우 수술은 간문부와 간의 상하로 하대정맥을 차단하고 Biopump를 이용한 정정맥 우회술 하 에 시행할 수 있는데, 이때 간이 견딜 수 있는 제한된 온허혈 시간을 초과하지 않아야 한다.11 In situ12-14 혹은 ante- situ15로 저온의 장기 보존액을 간문맥을 통해 관류시키는 경우 간이 견딜 수 있는 허혈시간을 좀 더 연장시켜 수술을 시행할 수도 있다. 하지만, 굉장히 접근이 어려운 경우라면

간과 함께 en bloc으로 절제 후 체외에서 보존액 관류 하에 bench 수술로 하는 것이 나은데, 간정맥을 포함한 간의 모 든 부위에 대한 접근이 가능하고 간에 허혈 손상에 의한 간 기능에 장애를 유발하지 않고 병변의 정확한 제거 및 혈관 의 재건 등 장시간이 소요되는 작업을 가능할 수 있게 한 다.16한편 in situ로 시행할 때 수술 중 발생할 수 있는 출혈 량 증가, 종양의 파열 및 전이의 위험성 증가를 감소시킬 수 있고, en bloc으로 근치절제가 훨씬 용이한 장점이 있다. 본 증례는 제 1에서 3분절에 걸쳐 위치한 거대 하대정맥 평활 근육종으로서 체외절제 이외의 방법은 종양의 근치적 절제 가 불가능하였다. 만약 종양이 심방쪽으로 높게 위치거나 심 방에 위치한 경우라면 흉골절개 후 심낭 내 하대정맥을 폐 색 혹은 저체온하의 심정지 상태에서 제거 수술을 시행할 수도 있으나, 본 증례는 다행히 하대정맥 혈관 겸자를 상간 하대정맥 쪽 종양 선단의 상부에서 clamping이 가능하였기 때문에 흉골 절개는 필요하지 않았다. 하지만 무간기 동안 후복막의 부혈행로의 발달이 환자의 혈역동학적 안정을 유 지하기엔 불충분하였기 때문에 Bio-pump를 이용한 정정

F

Fiig g.. 8 8.. Follow-up computed tomography on postoperative 4 months. Left hepatic vein revealed no thrombus (A,B) and replaced inferior

vena cava was patent without thrombus (A-D).

(7)

맥 우회술을 시행하였다.

Bench에서 하대정맥을 종양과 함께 제거하는 동안, 환자에 서는 종양이 제거된 간을 Piggyback으로 문합할 수 있도록 인공 혈관을 간치(interposition)하여 하대정맥을 재건하였 는데, 환자의 원위부와 근위부 하대정맥의 직경에 맞추어 20mm Ringed PTFE 혈관, 그리고 26mm Dacron 혈관을 각각 사용하였다. 최근 다른 인공 혈관들과 비교했을 때 하 대정맥의 재건에 가장 많이 이용되는 인공 혈관은 ringed PTFE로 알려져 있는데, 뇌사자에서 하대정맥을 구득 직후 뿐만 아니라 냉동 보관된 하대정맥을 재건한 경우도 있

다.9,11,17 통상 문합예정인 상간하대정맥 절단부위는 하대정

맥 중 직경이 가장 큰 부분으로, 증례에서는 가용했던 최대 직경이 20mm인 ringed PTFE로는 재건이 어렵거나 불가 능하였으나, 더 큰 직경도 가용하였던 Dacron 혈관으로는 크고 안전하게 문합할 수 있었다. 한편 종양이 제거된 간을 Piggyback으로 문합시에도 Dacron 혈관에 문합 예정부위 를 타원형으로 크게 절제할 수 있어 충분한 크기의 정맥배 출로를 만들어 줄 수 있었고, 간의 무게에 의한 Dacron 혈관 이 압박되는 현상도 없었다. 따라서 저자들은 상간하대정맥 을 재건해야 하는 경우라면 직경의 제한이 적은 Dacron 혈 관을 사용하는 것이 좋을 것으로 생각한다.

자가간이식을 종료 후 인조혈관 주위에 개방되었던 복막을 재건하여 후복막에 위치시킴으로써 인조혈관과 장의 유착 이나 누공의 발생을 예방하였는데 따로 대망을 이용해서 인 조혈관과 장관을 격리하지는 않았다.

Kieffer 등은 인공 하대정맥의 개방성을 향상시키기 위해 서해부에서 동정맥루를 만들어 줌으로써 장기간의 항응고 제 복용도 피할 수 있다고 주장하였으나,9다른 저자들은 동 정맥루를 만들지 않고도 개방성에 문제가 없었다고 하였

다.1,10,16,19저자들도 따로 동정맥루를 만들지 않았고 그 개방

성에 문제는 전혀 없었다.

Hardwigsen 등2은 장기간의 술후 항응고제 복용이 인공 하 대정맥의 개방성을 향상시키기 위해 필요하다고 하였으나, 그렇게 하지 않고도 만족할만한 개방성을 얻을 수 있었다고 보고되기도 한다.9,19 저자들은 술후에 항 비타민 K 제제인 Coumadin을 6개월간 사용해 인공혈관의 내막재형성을 돕 고, 그 이후에는 항혈소판 제제로 변경하는 Spinelli 등10 방법을 따랐다.

추가적인 보조 치료에 관해서는 여전히 많은 논란이 있는데, 현재까지 보조 항암요법의 효과는 불충분하다.5.19Hines 등3 에 의하면 신장정맥 하부 하대정맥 종양에 대해서는 방사선 치료가 도움이 될 수 있다고 하였으나, 추가적인 연구가 필 요하다. 저자들은 본 환자에 대해 보조적인 추가치료를 시행 하지 않았다.

상간하대정맥에서 총장골정맥 분기부위에 이르는 광범위 한 평활근육종의 경우, 양쪽 고환정맥을 잘 보존하였다면 신 장정맥의 재건할 필요없이 하대정맥만 인공혈관으로 재건 하고, 종양은 체외에서 절제 후 자가간이식을 시행하는 것이 종양을 근치적으로 쉽고 안전하게 치료할 수 있는 방법이다.

한편 본 증례의 경우 간이식, 혈관외과, 그리고 종양외과적 전문성을 갖춘 의사와 시설이 있는 의료기관에서 시행될 필 요가 있다고 생각된다.

결 론

참 고 문 헌

1. Mingoli A, Feldhaus RJ, Cavallaro A, Stipa S. Leiomaysarcoma of the inferior vena cava: analysis and search of world literature on 141 patients and report of three new cases. J Vasc Surg 1991;14:688-699.

2. Hardwigsen J, Balandraud P, Ananian P, Sisse J, Le Treut YP.

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