간문부 담도암의 수술시 예후인자
전남대학교 의과대학 외과학교실 이 태 일 , 김 정 철 , 조 철 균 , 김 현 종
Prognostic factors in the Surgical Treatment of Hilar Cholangiocarcinoma
Department of Surgery, Chonnam University Medical school, Kwang-ju, Korea Tae Eel Rhee, M.D., Jung Chul Kim, M.D.,
Chol Kyoon Cho, M.D., and Hyun Jong Kim, M.D.
Abstract
Background : Although much progress has been made in the management of hilar cholangiocarcino- ma, long-term survival for most patients remains poor. The reasons of poor prognosis are due to main- ly the difficulty of curative resection of the tumor, frequent postoperative recurrence and also the con- comitant cholangitis, hyperbilirubinemia and impaired hepatic function resulted from progressive bile duct obstruction.
In spite of many obstacles to surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma, recent reports support that the surgical resection is the only promising way of treatment for better long-term survival. But there are still many problems and risks of high morbidity and mortality associated with the operation.
Aims : The appropriate selection of the patient for operation and the operation method by careful evaluation of the clinical status of the patient and the disease is very important for both improving the long-term survival and decreasing the postoperative complication.
Methods : This study was investigated to evaluate the prognostic factors in the surgical treatment of hilar cholagiocarcinoma which influence the postoperative morbidity and survival rate.
Results :
1) The postoperative complications were developed in 4 cases(11%) and 1 case of them was dead due to acute respiratory distress syndrome. The postoperative recurrence was observed in 6 cases(25%) and the recurred sites were local recurrences in 5 cases and bone metastasis in 1 case. Ten patients(41.7%) were dead and the causes of deaths were recurrence in 5 cases. Postoperative mean survival time was 16.46 months and 3, 7, 12 month cumulative survival rates were 84%, 67%, 51% respectively.
2) The clinicopathological factors including clinical findings, laboratory results and microscopic find- ings were not related significantly to the postoperative prognosis.
3) The mean survival time was 5.54 months in bile duct resection group and 26.2 months in bile duct resection with hepatic resection group. Ten month cumulative survival rate was 40% in bile duct resec- tion group and 92.8% in bile duct resection with hepatc resection group, which means that the extent of resection is significantly related to survival rate(p=0.012).
Conclusion : Clinicopathological factors were not associated with the postoperative prognosis and the difference of operation type(extent of resection) was significantly related to the postoperative survival
서론
간문부 담도암(hilar cholangiocarcinoma)은 1965 년 Klatskin에 의하여 최초로 보고된 이후1그 임상 소견이나 진단에 관하여 여러 가지 연구가 보고된 바 있다. 또한 그 치료 방법에 관하여서도 치료 경 험이 많아짐에 따라 적지 않은 연구가 보고되고 있 으나 보고자에 따라 치료 방법에 따른 결과나 예후 에 차이를 보이는 경우가 있어 적절한 치료 방법의 선택에 아직도 많은 논란이 있다.2,3,4
간문부 담도암은 양측 간담도의 합류부에 발생하 는 악성 종양으로 극소수에서 발생하며 진단시 종 양의 크기는 작고 성장 속도도 느리며, 원격 전이는 드물다고 하지만 예후는 불량한 것으로 알려져 있 다. 해부학적 위치의 특성상 종양의 성공적인 근치 적 절제가 어려운 경우가 많은데 그 이유는 종양에 의한 양측의 간내 담도나 간 실질의 침범, 한쪽 간 엽의 광범위한 담도의 침습 또는 간 문맥의 침습, 그리고 반대측 혈관의 침습과 같은 외과적으로 근 치적인 절제를 어렵게 하는 경우가 많이 발생하기 때문이다. 또한 종양에 의한 점진적이고 만성적인 담도 폐쇄의 결과로 환자에게 동반되는 담도염, 고 빌리루빈 혈증, 간기능 부전 및 혈액응고장애, 만성 적인 영양 결핍 등은 수술적 치료를 더욱 어렵게 하 는 원인이 되기도 한다. 결과적으로 외과적 절제술 을 시행한 경우라도 술후 재발의 경우가 많고 광범 위한 수술을 시행한 경우 수술과 관련한 합병증이 나 사망이 발생할 가능성이 크므로, 수술적 치료를 시행하는 경우 대상 환자의 선택과 수술 방법의 선 택에 세심한 주의를 기울어야 한다.
보고에 의하면 경피경간 담도 배액술 등의 보존적 치료를 시행한 경우와 외과적 절제술을 시행한 경
우를 비교하였을 때 생존률에 큰 차이가 없다는 주 장도 있으나5, 근래의 대부분의 보고에 의하면 수술 시행의 자명한 부적응증이 있는 경우를 제외하고 는, 수술적 치료를 시행하는 것이 생존률을 높이는 데 도움이 되는 것으로 알려지고 있다.6,7즉 수술후 예후와 관련되는 인자들에 대한 세심한 조사를 통 해 대상을 선정하여 수술적 치료를 시행함으로써 종양의 근치적 절제의 기회를 높이는 것이 생존률 의 향상에 중요하다고 하겠다.4,7,8
일반적으로 수술후 예후와 장기 생존률과 연관되 는 인자로는 환자의 전반적인 임상 상태, 검사실 소 견 및 종양 자체의 조직학적 소견 그리고 수술 방법 을 고려할 수 있다. 그런데 간문부 담도암에 있어서 이러한 여러 가지 인자들과 수술후 예후나 장기 생 존률과의 관계에 관한 지금까지의 보고들을 보면, 보고자에 따라 임상적으로 의의 있는 예후 인자가 각각 다르고 같은 예후 인자에 대해서도 서로 상이 한 결과를 보이는 경우가 있어 논란의 여지가 많 다.2,7,8,9
저자들은 간문부 담도암의 수술적 치료시 수술후 합병증 발생과 술후 장기 생존률과 관계되는 예후 인자를 규명하기 위하여 간문부 담도암으로 수술을 시행 받은 환자를 대상으로 환자의 임상 상태, 검사 실 소견, 종양의 조직학적 소견, 수술 방법 등의 인 자들이 수술후 합병증 발생 및 장기 생존률에 어떠 한 영향을 미치는지 알아보고자 본 연구를 시행하 였다.
대상 및 방법
본 연구의 대상은 1994년 1월 1일부터 2000년 7월 31일까지 전남대학교병원 외과에서 간문부 담도암 으로 진단 받은 환자 50명중, 수술전 검사상 진행성 간문부 담도암으로 절제가 불가능한 것으로 판명된 경우나 중증의 동반 질환 또는 극히 불량한 전신 상 태로 일반적인 전신 마취하 개복수술의 적응이 되 rate in the surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. The result suggests that more wide surgical resection including hepatic resection increases the possibility of curative resection and improve the long-term survival of the patient.
Key words : Hilar cholangiocarcinoma, Operation type, Hepatic resection
책임저자 : 조철균, 광주광역시 동구 학동 8번지 전남대학교병원 외과학 교실 TEL: 062-220-6456
지 않은 경우, 그리고 환자나 보호자가 수술을 원하 지 않았던 경우, 수술을 시행하였으나 육안 소견상 진행 정도가 심하여 절제가 불가능하였던 경우는 수술을 시행한 환자와의 비교를 위해 비수술군으로 분류하였다.
실제로 종양에 대한 수술적 절제가 시행되었던 24 명의 환자를 대상으로 하였다.
후향적 조사 방법에 의해 대상환자의 임상상태 및 소견, 검사실 소견, 수술방법, 종양의 조직학적 소 견을 조사하였고 예후와 관련하여 술후 합병증 및 수술 사망률, 재발 및 장기 생존률을 조사하였으며 (Table. 1), 비수술군 26명의 환자에서도 생존 기간 및 생존률을 조사하였다.
임상상태 및 소견에 있어서 성별, 나이, 주 증상, 유병 기간, 황달 동반 여부, 담도염등의 기왕력, 술 전 경피경간 담도 배액술(percutaneous transhep- atic biliary drainage)의 시행 여부를 조사하였고, 종 양 의 위 치 , 폐 쇄 정 도 및 형 태 는 modified Bismuth-Corlette classification에 따라 주 합류부 침습이 없는 I형, 주합류부 침습과 양측 간관이 서 로 분리된 II형, 우측 또는 좌측으로 분절담관 합류 부 이상으로 침습된 IIIa 또는 IIIb형, 양측 담관 모 두 침습된 IV형 등의 5가지 형태로 분류하였다.
검사실 소견은 술전 aspartate aminotransferase(AST), alanine aminotransferase(ALT), alkaline phos- phatase(Alk-P), bilirubin, albumin, prothrombin
time(PT), activated partial thromboplastin time(APTT)치를 조사하였다.
종양의 조직학적 소견은 종양 세포의 형태 및 분 화도, 혈관 또는 신경 침습의 여부 등을 조사하였 다.
수술 방법은 종양을 포함한 담도 및 종양 절제술 을 시행한 경우와, 간엽 절제술 및 간 구역절제술을 병행한 경우로 구분하여 조사하였다.
술후 예후에 영향을 미치는 유의한 인자의 확인은 log-rank test를 이용한 단변량 분석을 이용하였으 며, 술후 생존률은 Kaplan-Meier 법을 이용하여 분 석하였다.
결과
1. 술전 임상 상태, 검사실 소견, 수술방법 및 조 직학적 소견
1) 술전 임상 상태(Table. 2)
대상 환자는 남자 17명, 여자 7명으로 성비는 2.42:1 이었고 평균 연령은 62.6세(50 -80세)이었 다.
주증상을 보면 황달 16례, 상복부 통증 7례, 전신 무력감 1례이였고, 7례에서 과거력상 담도염의 기 왕력을 가졌고, 황달을 보인 경우는 19례였다.
평균 유병 기간은 2.43개월이었다.
술전 경피경간 담도 배액술은 14례에서 시행하였 고, 10례는 시행하지 않았으며, 경피경간 담도 배액 Table 1. Clinical Variables of Patients
Clinical Status age, sex, duration of symptom, jaundice, presence of hepatolithiasis or cholangitis, anatomical type of lesion, PTBD
aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, alkaline phos Laboratory Findings phatase, total-bilirubin, albumin, prothrombin time, activated partial
thromboplastin time bile duct resection
Operation Methods hepatic segmentectomy and duct resection hepatic lobectomy and duct resection histologic type
Tumor Pathology cell differentiation vascular invasion perineural invasion PTBD=percutaneous transhepatic biliary drainage
술을 시행한 경우 수술까지의 유지기간은 평균 11.6일이었다.
2) 검사실 소견(Table. 3)
술전 시행한 일반 혈액 화학 검사상 AST는 평균 62.7 U/L(23-130)이었고, 15례(62.5%)에서 50 U/L
이상 증가되었으며, ALT는 평균 57.5 U/L(15-178) 로 17례(71%)에서 50 U/L이상 상승되어 있었으며, Alk-P는 평균 289.1 U/L(67-1306)을 보였으며 22례 (92%)에서 100U/L이상 증가되어 있었다. 혈중 알 부민 수치는 2례(8%)에서 3.0 gm/dl이하의 수치 (2.4-5.2)를 보였고 평균 3.7 gm/dl를 보였다. 혈액 응고인자 검사상 PT와 APTT 가 연장된 환자는 13 례(54%)였다. 총빌리루빈은 평균 5.8 mg/dl(0.2- 17.9)로 15례(62.5%)의 환자에서 총 빌리루빈이 3 mg/dl이상인 고빌리루빈혈증을 보였다.경피경간 담도 배액술을 시행한 경우 총 빌리루빈은 시행전 평균 6.1 mg/dl에서 수술전 검사상 평균 4.2 mg/dl 로 감소하였다.
3) 종양의 위치 및 형태와 수술방법(Table 4) 수술 전 시행한 방사선학적 소견과 수술시 육안 소견에 의한 종양의 위치에 따른 해부학적 구분은 modified Bismuth-Corlette classification에 따라 Type I 6례, Type II 9례, Type IIIa 3례, Type IIIb 4 례, Type IV 2례 이었다.
수술 방법은 종양을 포함한 담도 절제술만을 시행 한 경우가 11례, 간엽 절제술을 시행한 경우가 9례 (우엽 절제술 5례, 좌엽 절제술 4례), 종양 절제술 및 간 구역절제술을 시행한 경우가 4례이였다.
4) 종양의 조직학적 소견(Table 5)
종양의 세부적인 조직학적 소견은 대상 환자중 21 례에서 확인되었다.
종양의 조직학적 분류는 tubular adenocarcinoma 15례, mucinous adenocarcinoma 2례, papillary adenocarcinoma 3례, tubular and papillary ade- nocarcinoma 경우가 1례로 모두 선암이었다. 종양 세포의 분화도는 well differentiated type과 moder- ate differentiated type이 각각 9례이었고 poorly differentiated type이 3례 이었다.
혈관 침습은 19례에서 있었으며 신경 침습은 21례 모두에서 관찰되었다.
2. 수술후 합병증
술후 합병증은 총 4례(11%)에서 5종류가 발생하 였는데 광범위 종양 절제술 및 간 구역절제술을 시 행한 환자중 1례(3%)에서 급성호흡부전 증후군 소 견을 보였으며 이 환자는 술후 2주에 사망하였다.
그 외 폐렴이 1례, empty sella syndrom 1례가 발생 Table 3. Laboratory Findings of Hilar
Cholangiocarcinoma
Lab finding Range No of Cases Mean(Range) AST(U/L) <50 9(37.5%) 62.7
>50 15(62.5%) (23-130) ALT(U/L) <50 7(29%) 57.5
>50 17(71%) (15-178) Alk-P(U/L) <100 2(8%) 289.1
>100 22(92%) (67-1306) Total Bil <3 9(37.5%) 5.8 (mg/dl) >3 15(62.5%) (0.2-17.9) Albumin <3.0 2(8%) 3.7 (gm/dl) >3.0 22(92%) (2.4-5.2) PT and APTT (+) 13(54%)
Prolongation (-) 11(46%) AST=aspartate aminotransferase, ALT=alanine aminotransferase, Alk-P=alkaline phosphatase,
Bil = bilirubin, PT = prothrombin time, APTT = activated partial thromboplastin time.
Table 2. Clinical Findings of Patients Age(mean) 62.6 years ( 50-80 )
Gender male 17 : female 7 Chief jaundice 16 (67%) Complaint epigastric pain 7 (29%) generalized weakness 1 (4%) Jaundice (+) 19 (79%) (-) 5 (21%) Cholangitis (+) 7 (29%) (-) 17 (71%) Duration 1month < 11 (46%) 1month > 13 (54%)
PTBD (+) 14 (58%)
(-) 10 (42%)
Table 4. Operation Methods According to the Anatomical Locations of Tumors Types
Type I Type II Type IIIa Type IIIb Type IV Total(%) Operation Methods
Bile Duct Resection only 4 3 0 2 2 11(46%)
Bile Duct Resection and
2 2 3 2 0 9(37.5%)
Hepatic Lobectomy Bile Duct Resection and
0 4 0 0 0 4(16.5%)
Hepatic Segmentectomy
Total (%) 6(25%) 9(37.5%) 3(12.5%) 4(16%) 2(8%) 24(100%)
Table 5. Histopathologic Findings of Tumors (N=21)
No. of Cases tubular adenocarcinoma 15 Histologic Type mucinous adenocarcinom 2
papillary adenocarcinoma 3 tubular+papillary adenocarcinom 1
well 9
Cell Differentiation moderate 9
poorly 3
Vascular Invasion (+) 19
(-) 2
Perineural Invasion (+) 21
(-) 0
Table 6. Postoperative Complication
Operation
Complication *BDR only **BDR+ HR Total
ARDS* 1
Major empty sella syndrome 1 4
pneumonia 1
leakage 1
Minor wound infection 1 1
ARDS*= acute respiratory distress syndrome
*BDR = bile duct resection only
**BDR + HR = bile duct resection and hepatic resection
하였으며, 그리고 1례에서 문합부 누출 및 창상 감 염이 발생했다(Table. 6).
3. 술후 재발과 사망률
총 24명 환자중 술후 재발이 확인된 경우는 6례 (25%)였는데, 재발 부위는 문합부위가 4례, 간이 3 례, 주변 림프절이 1례였으며 원격 전이에 의한 재 발로는 골 전이가 1례에서 확인되었다(Table. 7).
수술 방법에 따른 재발 양상을 보면 담도 절제술 만을 시행한 총 11례중 4례 (36%)에서 재발이 확인 되었는데 1례는 담관 공장 문합술 부위에 발생하였 고, 1례는 간실질과 담관 공장 문합술 부위, 1례는 담관 공장 문합술 부위의 국소 재발과 골에 원격 전 이가 있었고 1례는 간십이지장 인대부위의 림프절 에 재발되었다. 이들은 4개월에서 10개월 사이에 재발과 관련되어 사망하였다. 담도 절제술에 간 절 제술을 병행한 총 13례중 2례(15%)에서 재발이 확
인되었는데 간 구역 절제술을 시행한 환자 1명에서 담관 공장 문합술 부위에 24개월에 재발이 발견된 후 27개월에 사망하였고 간엽 절제술을 시행한 1명 의 환자에서는 술후 57개월에 간 절제연에 재발이 발견되어 현재까지 추적 관찰중이다.
24명의 환자중 10명이 사망하여 41.6%의 사망률 을 보였으며, 1례(4.2%)는 수술과 관련하여 술후 급 성 호흡 부전 증후군의 합병증으로 사망하였고 5례 (20.8%)는 재발과 관련해 사망하였다. 그외 1례는 심장 질환, 2례는 뇌 혈관계 질환에 의해 사망하였 고, 1례의 정확한 사망 원인은 확인되지 않았다.
4. 술후 평균 생존 기간 및 누적 생존률
수술후 외래 평균 추적 기간은 12.16개월(2개월- 58개월)이었다.
조사 당시 담도 절제술만을 시행한 환자 총 11명 중 5명(45%)이 생존하고 있었고, 간 절제술을 병행 Table 7. Postoperative Recurrences (N=6)
Recurred Site Operation Survival or Anastomosis Liver Regional Bone Methods Death(ExpiredTime)
Site LN
1 O BDR only Death(POD#9months)
2 O O O BDR only Death(POD#4months)
3 O O BDR only Death(POD#7months)
4 O BDR only Death(POD#10months)
5 O BDR+Hepatic Segmentectomy Death(POD#27months)
6 O BDR+Hepatic Lobectomy Survival
BDR = bile duct resection, LN = lymph node, POD = postoperation day Case
Fig. 1 Estimated Survival Curves of Operation Group and Non-Operation Group of Hilar Cholangiocarcinoma by Kaplan-Meier Method (p=0.038)
Fig. 2. Survival Curves of Bile Duct Resection Group and Bile Duct Resection with Hepatic Resection Group by Kaplan-Meier Method (p=0.012)
한 13명의 환자중 9명(69%)이 생존하고 있었다.
대상 환자의 평균 생존 기간은 16.46개월이었으 며, 수술을 시행하지 않은 환자의 평균 생존기간은 5.38개월이었다.
수술을 시행한 대상환자의 3개월, 7개월, 12개월 의 누적 생존률은 각각 84%, 67%, 51%이었으며, 비 수술군의 누적 생존률은 62%, 42%, 13%을 이었다 (p=0.038)(Fig. 1).
수술 방법에 따른 술후 평균 생존 기간과 누적 생 존률을 보면 담도 절제술만을 시행한 환자의 평균 생존기간은 5.54개월이었고, 10개월 누적 생존률은 40%인 반면, 담도 절제술에 간 절제술을 병행한 환 자의 경우는 각각 26.2개월, 92.8%이었다. Kaplan- Meier법에 의한 두 군의 생존 곡선은 Fig 2에서 보 는 바와 같이 간 절제를 시행한 군에서 담도 절제술 만을 시행한 군보다 양호한 결과를 보였으며, 통계 학적으로 유의한 차이를 보였다.
5. 임상적으로 유의한 예후인자의 분석
대상 환자에 있어 종양의 폐쇄 형태 및 위치나 황 달의 동반, 담도염의 기왕력, 술전 경피경간 담도 배액술의 시행여부와 같은 술전 임상 상태는 술후 생존률과 유의한 관계를 갖지 않았으며, 술전 AST 와 ALT의 50 U/L 이상, Alk-P 100 U/L이상, 혈중 알 부민 수치 3.0 gm/dl 이하, 총 빌리루빈 3 mg/dl 이 상의 고빌리루빈혈증, 혈액 응고장애의 유무등의 검사실 소견도 술후 생존률에 유의한 영향을 주지 않았다(Table. 8).
또한 종양 세포의 형태 및 분화도, 혈관 또는 신 경 침습 여부등의 조직학적소견과 술후 환자의 생 존률도 유의한 상관관계를 보이지 않았다(Table.
8).
수술 방법에 따른 평균 생존 기간과 누적 생존률 을 비교하여 보면 절제술만을 시행한 군의 술후 평 균 생존 기간은 5.54개월 이었고, 10개월 누적 생존 률은 40%인 반면 간엽 절제술 또는 간 구역절제술 을 포함한 광범위 종양절제술을 시행한 군에서는 각각 26.2개월과 92.8%로 나타나 담도 절제술만을 시행한 경우보다 예후에 있어 양호한 결과를 보여 수술 방법의 차이가 술후 생존률에 유의한 상관 관 계를 보였다(p=0.012).
고찰
간문부 담도암은 1965년 Klatskin에 의해 양측 간 담도 합류부에 발생한 선암 13례의 증례에 대해 최 초로 보고하여 알려졌다. 초기 Klatskin의 보고에는 Table. 8 Univariate Survival Analysis of
Clinicopathologic Factors
Factors p-value
Jaundice (+) 0.80
(-)
Cholangitis (+) 0.83 (-)
Bismuth-Corlette Type Type I
II 0.91
III IV
PTBD (+) 0.31
(-)
AST > 50(U/L) 0.26
< 50(U/L)
ALT > 50(U/L) 0.39
< 50(U/L)
Alk-P > 100(U/L) 0.38
< 100(U/L)
Albumin < 3(gm/dl) 0.26
> 3(gm/dl)
Bilirubin > (3mg/dl) 0.38 (total) < (3mg/dl)
Histologic Type Tubular
Mucinous 0.32
Papillary
Tubular+Papillary Cell Differentiation
Well 0.28
Moderate Poorly
Vascular Invasion (+) 0.57 (-)
Perineural Invasion Non-applicable
간문부 암종은 성장자체가 느리고, 원격전이가 드 물고 국소 전이가 흔하며, 종양의 크기가 작아 외과 적 절제를 통한 국소적인 치료가 효과적일 수 있다 고 보고하였다.1그러나 간문부 담도는 해부학적 위 치는 간 실질이 둘러싸고 있으며 문맥과 간 동맥 및 그 주 분지들이 위치하는 매우 복잡한 곳에 위치한 다. 총담관은 문맥의 우상측에 위치하나 간문부 담 도는 주행상 문맥의 전방에 위치하며, 또한 간동맥 은 총 담관의 좌측으로 주행하다 간문부 담도 위치 에서는 바로 후방에 붙어서 주행하는 해부학적 구 조를 가진다. 이러한 특성 때문에 단순히 간문부 담 도만을 절제하기가 어렵고 절제 후에 국소 재발을 많이 하게된다. 담관 및 담도의 경우에 있어서는 형 태상 근위부로 갈수록 담관의 벽이 얇아져 주위에 둘려 싸여있는 간 실질로 쉽게 침윤하는 양상을 보 인다. 또한 담도암은 특징적으로 주위의 신경 또는 신경주위를 따라 침윤하는 경우가 많으며 이는 술 후 국소 재발의 중요한 원인이 된다.2,9이러한 이유 로 수술적 치료시 실제 근치적 절제가 가능한 경우 는 15-20%에 불과한 것으로 알려져 있으며, 수술후 예후 또한 불량하여 5년 생존률이 20-25%에 불과한 것으로 알려져 있다.
간문부 담도암은 여자보다 남자에서 많이 발생하 고 발생연령은 50-70세 사이의 장년이나 고령인 경 우가 많다. 한국인에게 발생하는 종양 중 1980년대 초반에는 간외 담도암의 비중이 약 1.0%에서 발생 하였으나, 최근에는 1.5%정도로 점차 증가하는 양 상을 보인다.
담도암의 원인적 요소는 담석증, 간흡충, 담관낭, 궤양성 대장염, 원발성 경화성 담도염 등이 알려져 있으나 대부분의 경우에서는 확실한 원인을 알 수 없는 경우가 많다.
임상 증상은 대부분 무통성 황달을 보이며, 체중 감소, 빈혈, 식욕부진 등을 나타내며, 질환의 확진 은 대게 방사선과적 진단방법에 의해 이루어지는데 초음파, 전산화 단층촬영, 내시경적 역행성 담췌관 조영술, 경피경간 담도 조영술과 MRI가 도움이 된 다.
간문부 담도암 환자는 많은 경우에서 담도염이나 간기능 장애로 인하여 불량한 전신상태를 보이는 경우가 많은데 이는 높은 술후 합병증 발생과 사망
률에 직접적인 관련이 있다. 일부 보고자들은 간문 부 담도암의 치료 방법으로 경피경간 담도 배액술 등의 합병증 발생을 방지하는 보존적 치료가 최선 의 치료라고 주장하기도 하였는데3,10이러한 주장들 은 간문부 담도암의 수술적 치료시 실제 간내 담관 으로의 암침습이 많아서 낮은 절제율을 보이며 설 령 간 실질의 대량절제술을 시행한다 하더라도 이 로 인한 합병증, 사망률 등이 증가하여 불량한 예후 를 보인다는 일부의 주장에 근거하고 있다. 본 연구 에서도 대부분의 환자의 경우는 심각한 황달이나 담도 폐쇄증을 보이기 전까지 진단이 늦어진 경우 가 많았으며, 앞서 언급한 바와 같이 이 종양의 발 생위치가 해부학적구조상 간 또는 췌장, 중요 혈관 과의 인접하기 때문에 근치적 절제는 기술적으로 어렵거나 불가능한 경우가 많았다.
그러나 근래에 술전 진단술의 발전 및 경피경간 담 도 조영술과 배액술의 발달로 수술전후의 합병증을 줄일 수 있는 방법들이 개발되면서 많은 외과의들은 보다 다양한 수술적 치료방법을 시도하게 되었으며 최근에는 단순히 종양 절제만을 시행하는 경우보다 광범위 담도 절제술에 간 절제술을 병행하여 좋은 결과를 얻을 수 있다는 보고가 있다. 본 연구의 결과 에서도 적극적인 간 절제술을 시행한 군의 10개월 누적 생존률이 92.8%의 소견을 보여 좋은 예후를 보이는 것으로 나타났다. 이런 결과와 부합되는 보 고로 Tsuzuki 등은 담관의 광범위한 절제와 더불어 간 실질의 병행절제술이 장기 생존률을 얻을 수 있 다고 보고하여4,6,11본 연구 결과와 같이 적극적인 수 술적 치료를 주장하였다. 하지만 Baer 등은 간 절제 술을 받은 환자나 국소 종양절제술을 받은 환자군과 의 예후에 특별한 차이가 없다고 보고하여12, 본 연 구와는 상반되는 주장을 하기도 한다.
이렇듯이 여러 연구들에도 불구하고 아직까지 적 극적인 절제를 시도 할 것인가에 대한 논란이 많은 것은 사실이다. 그 이유는 앞서 언급한 바와 같이, 해부학적 구조상의 어려움과 다양성, 수술전이나 수술 중 종양의 침습 범위에 대한 정확한 판단이 어 렵고, 일단 근치적 수술을 시도하게 되면 장시간의 수술시간과 술후 합병증 발생이 높아질 수 있기 때 문이다. 이에 많은 연구자들은 적극적인 수술 즉 종 양 절제와 더불어 간 절제술을 병행하는 치료가 환
자의 예후에 향상을 가져온다고 보고하고 있으나7, 이에 대해 일부 연구에서는 대부분의 환자가 병소 의 진단초기에 심각한 폐쇄성 황달을 보이는 경우 가 흔하며, 간 기능의 심각한 저하를 보여 이러한 대부분의 환자는 만일 대량 간 절제술을 시행할 경 우 술후 심각한 간부전 혹은 폐혈증으로 인해 불량 한 예후를 보일 수 있다고 주장한다. 그러나 이러한 대량 간 절제후에 올 수 있는 간부전은 절제하는 간 의 용적, 경구 당부하검사, 잔류 간기능, 담관염의 유무 등이 수술후 간 기능 부전에 영향을 주는 인자 이며 술전 간기능을 정상화시키고 술후 동 정맥 혈 류 유지나 담즙 배액에 문제가 없으면 간부전이 올 확률은 간 경변에서의 간 절제시보다 낮다는 최근 의 보고가 있어5최근의 외과적 치료는 가능한 간 절 제술을 병행하는 것으로 모아지고 있다.
또한 근치적 수술을 시도한 후 발생하는 사망률과 합병증 유병률의 증가도 간 절제술등의 적극적인 치료에 대해 회의적인 입장을 갖게 하는 원인 중 하 나이다. 이들 술후 합병증의 발생에 대해서 Nimura 등은 술전 검사결과 즉 간 기능 및 혈중 알부민의 수 치에 따라 근치적 절제를 결정하고 간 절제술이 필 요한 경우는 최소한으로 수행하여야 한다고 주장하 였다.13또한 술후 발생하는 합병증 또는 술후 사망 률과 합병증, 유병률, 생존률에 미치는 여러 가지 인 자들에 대해 혈중내 알부민의 양이 술후 사망률을 낮추는데 의의를 갖는다는 보고와, 술전 담도 배액 술이 술후 생존률에 향상을 가져온다는 연구도 있 다.8,14하지만 위의 보고들과는 달리 본 연구 대상 중 에서 여러 단변량 분석을 통한 통계학적인 검사상 술후 생존률 또는 합병증의 발생에 영향을 미치는 검사실적 인자들은 없었으며, 검사실 소견에서 AST 와 ALT의 50 U/L이상인 환자와 Alk-P 100 U/L이상 인 환자 그리고 총 빌리루빈이 3mg/dl 이상인 고빌 리루빈 혈증등도 간 절제군에 있어 술후 생존률에 미치는 영향은 없는 것으로 나타났다. 술후 사망률 이나 합병증 유병률에 있어서도 대상 환자군과 참고 적으로 비 수술군과 비교하였으나 의의 있는 차이는 나타나지 않았다. 이는 본 연구대상인 수술적 치료 를 시도한 환자군이 최근에 증가하고 있어, 연구 대 상의 환자 중 중요 합병증이 발생한 예가 적은데 기 인한 것으로 생각된다. 다만 일부 연구에서 주장하
는 것과 같이 국소 종양 절제술이나, 담즙 배액을 위 한 보존적 담관 공장문합술만을 시행한 경우보다는 일단, 종양의 광범위한 절제와 더불어 간엽 절제술 또는 간 구역절제술을 병행하여 수술한 경우에 장기 생존률에 있어 더 나은 예후를 보였다.
일반적인 간문부 담도암의 근치적 절제률은 20- 25%에 불과한 것으로 알려져 있고, 술후 5년 생존률 도 15-20%에 불과한 것으로 알려져 있다. 본 연구 중 수술적 치료를 하지 못한 26례 환자에서, 진단상 주요 혈관의 침습이 의심되거나 림프절의 다발성 종 대 등의 진행된 상태이거나, Bismuth-Corlette type IV인 경우가 많아 수술적 치료가 이루어지지 못하였 는데, 이는 정립화 되지는 않았으나 Bismuth IV형으 로 양측 분절 담관 합류부 이상의 침윤이 있는 경우, 단층 촬영상 다발성 림프절 전이가 의심되는 경우, 주 문맥 또는 간동맥 특히 간 절제후 남겨야할 간엽 의 혈관 침습이 있는 경우, 드물기는 하나 원격 전이 가 있는 경우, 그리고 일반적인 수술 위험군 등에 있 어서는 수술이 불가능하기 때문이다.
이러한 이유로 일부 소수에서 아직까지 간문부암 의 외과적 치료에 대한 비판적 입장인 의사들은 치 료로서 튜브나 스텐트 삽입을 주장하고 있다. 이들 은 외과적 치료가 위험부담이 크고 실제로 완치를 기대하기 어려우며, 배액술만으로도 장기 생존한다 는 주장에 근거 하지만 치료를 하지 않은 경우의 생 존기간은 불과 3~4개월밖에 미치지 못하며, 배액술 만을 시행한 환자의 경우에 있어서도 생존기간은 10개월 미만인 것으로 알려져 있다.11,15본 연구에서 도 비 수술군에서의 평균 생존기간은 5.38개월로 수술군에 비해 현저히 낮았으며, 수술을 시행한 대 상 환자의 3개월, 7개월, 12개월의 누적 생존률은 84%, 67%, 51%로 더 나은 예후를 보였다. 또한 담 도 절제술군의 평균 생존기간은 5.54개월, 광범위 종양 절제술 및 간 구역절제술인 경우 25.2개월, 간 절제술을 시행한 경우는 28.2개월로 큰 차이를 보 이고 있고, 간 절제술을 병행하여 시행한 환자군의 10개월 누적 생존률이 92.8%로 나타난 반면 담도 절제만을 시행환 환자는 40%를 보이고 있어 더 이 상 간문부 담도암 환자의 치료에 단순한 중재적 배 액술 혹은 수술적 배액술에 의한 환자 예후의 향상 은 기대할 수 없을 것으로 생각된다.
또한 일반적인 우려와는 달리 본 연구에서 간 절 제술을 시행한 환자군 중 술후 간부전의 합병증 발 생은 없었으며, 수술 사망률이나 합병증 유병률에 있어서도 비 수술군에서 8%, 8.6%와 수술군에서 3%, 11%로 나타나 가능한 근치적 치료를 위해 보다 적극적인 수술을 시도한다 하더라도, 비록 대상 환 자에서 발생한 주요 합병증의 발생수가 적어 통계 학적인 의의를 찾기는 어려울 것으로 생각되나 술 후 사망률 또는 합병증 유병률에 특별한 증가는 없 는 것으로 생각된다.
간 절제술을 병행한 환자에서 술전 검사실 소견에 서 나타나는 간 효소치의 상승 및 고빌리루빈 혈증 이 간 절제술 후에 심각한 간부전을 야기하지 않은 이유는, 대부분의 환자에서 발생한 간기능의 저하 가 담즙 정체 후에 야기되는 간기능의 악화에 기인 한 것이며 실제 다른 원인에 의한 간 실질의 경화는 심하지 않았기 때문이라 생각된다.
간문부 담도암 환자에서 종양이 재발하는 경우는 원격 전이보다는 주위 신경절 침습에 의한 국소 재 발이 흔하다. 본 연구 대상중 6명의 환자에서 재발 이 확인 되였으며 그중 4명은 담도 절제후 시행한 문합부위의 재발에 의해 사망하였으며 이중 1명에 서만이 원격 전이인 골 전이가 확인되었다. 1명은 간 구역절제술후 담도 공장문합술 부위에 술후 24 개월 째 재발하여 그후 사망하였으며, 1명은 57개월 째 간 절제연에서 재발한 후 현재 외래 관찰중이다.
이렇듯 수술적 치료를 시행한 후 장기 생존시 발생 되는 문제는 종양의 특성상 신경 침습과 주변 림프 절 침습에 의한 국소 침습이 심해 재발이 흔하다는 것이다. 그 이유는 간문부 담도암의 조직학적 소견 상 유두형, 결절형, 결절 침윤형, 미만 침윤형 등으 로 크게 나눌 수 있는데 이중 결절 침윤형과 미만성 침윤형을 경화형이라 구분한다. 이런 침윤을 보이 는 경화형이 간문부 담도암의 대부분을 차지하며 유두형 중에서도 점막층을 따라 침윤이 심한 경우 를 보이는 예가 많기 때문이다. 본 연구에서도 종양 의 조직학적 소견을 확인한 21례중 18례 환자에서 침윤형 형태를 보였고, 21례 모든 환자에서 신경 침 습을 보였다. 림프절 전이는 통상 1/3정도에서 나타 난다고 한다.15본 연구에서는 2명의 환자에서 주변 림프절 침습을 확인하였으나 표본이 작아 통계학적
의의는 없었다. 하지만 국소 신경 침습이나 림프절 침습은 추후 재발에 중요한 원인이라고 알려져 있 다.9,15 그러나, 이번 연구에서 21명의 환자가 국소 신경 침습의 소견을 보였지만 이들 환자중 간 절제 술을 시행한 환자는 장기 생존하는 양상을 보이므 로 이러한 국소 침습은 광범위한 종양 절제와 간 절 제술을 병행하는 것으로 일차적인 해결이 가능하다 고 생각된다.
하지만 이런 적극적인 근치적 절제술 후에도 장기 생존의 환자에서 국소 재발을 보이는 경우가 종종 있어 이를 차단하기 위해 최근 이 종양에 대한 치료 로 수술과 병행하여 여러 가지 시도를 하게되었는 데 항암 요법의 유용성을 알아보기 위해 진행된 상 부 담도암의 환자에서 UFT와 Leucovorin을 이용한 경구 항암 요법은 치료의 효과를 기대할 수 없었다 는 보고가 있었다.16반면, 방사선 치료에 관하여서 는 술전 방사선치료를 시행하여 종양의 크기를 줄 여 근치적 수술을 성공한 보고와17술전 술중 술후 방사선치료를 병행하여 국소적으로 종양의 진행을 보였던 환자들에서 예후의 향상이 있었다는 보고가
있다.18,19 이처럼 아직까지는 간문부 담도암에 있어
서 술후 병행 항암 치료의 효과는 아직 기대하기 어 려울 것으로 생각되나, 술 전후의 방사선 병행치료 의 시도는 아직 본원에서는 이루어지지 않고 있지 만, 최근의 보고들을 볼 때 추후 수술과 더불어 환 자의 치료에 있어 고려해야할 것으로 생각된다.
요약 배경
간문부 담도암은 담도계의 좌우 양측 간담도가 합 류하는 부위에 발생하는 악성 종양으로, 전체 종양 의 0.01% 이하를 차지할 정도로 극히 드물게 발생 하며 종양이 발생하는 해부학적 위치의 특성상 성 공적인 근치적 절제가 어려운 경우가 많아 예후가 극히 불량한데, 그 이유는 조기 증상이 현저하지 않 아 진단시 진행된 경우가 대부분이며, 주위 주요 장 기를 직접 침범하는 경우가 빈번하여 근치적인 절 제가 어렵기 때문이다. 또한 종양에 의한 담도 폐쇄 로 인한 담도염, 고빌리루빈혈증, 간기능 부전 및 혈액 응고장애, 만성적인 영양 결핍 등은 수술적 치 료를 어렵게 하는 원인이 된다.
일부에서는 경피경간 담도 배액술 등의 보존적 치 료와 외과적 절제술의 경우를 비교하였을 때 생존 률에 큰 차이가 없다는 보고도 있지만 근래의 보고 에서는 수술 시행의 자명한 부적응증이 있는 경우 를 제외하고는 수술적 치료를 시행하는 것이 생존 률을 높이는데 도움이 되는 것으로 알려져 있다. 따 라서 수술후 예후와 관련되는 인자들에 대한 세심 한 조사를 통해 수술적 치료의 대상을 선정하고, 종 양의 근치적 절제술을 시행하는 것이 생존률의 향 상에 중요하다고 생각된다.
목적
간문부 담도암의 수술적 치료시 수술후 합병증 발생과 술후 장기 생존률과 관계되는 예후 인자를 알아보기 위한 목적으로 본 연구를 계획하였다.
대상 및 방법
간문부 담도암으로 수술적 절제를 시행 받은 24명 의 환자를 대상으로 후향적 방법을 통하여 환자의 임상 상태, 검사실 소견, 종양의 조직학적 소견, 수 술 방법, 병기 등의 인자들과 수술후 예후와의 관계 를 후향적으로 조사하였다.
결과
1) 총 24명의 대상 환자중 수술후 합병증은 4명 (11%)의 환자에서 발생하였으며 1명은 수술후 급성 호흡부전증후군으로 사망하였다. 술후 재발은 총 6 례(25%)에서 발생하였는데 재발 부위는 5례에서 국 소 재발하였고, 1례에서는 원격전이로 골전이가 확 인되었다. 총 10명(41.7%)의 환자가 사망하였는데 그중 5례는 재발과 관련하여 사망하였다.
2) 황달, 담도염, 담도의 폐쇄 정도와 형태 및 경피
경간 담도배액술의 술전 시행 여부등의 임상 상태 는 술후 예후와 유의한 관련이 없었다.
3) aspartate aminotransferase(AST), alanine aminotransferase(ALT), alkaline phosphatase(Alk- P), 알부민 수치, 빌리루빈 수치, 혈액 응고장애 등 의 검사실 소견과 종양 세포의 형태 및 분화도, 혈 관 또는 신경 침습 등의 조직학적 소견은 술후 예후 와 유의한 관련이 없었다.
4) 수술 방법의 차이에 있어서, 종양절제를 포함한 담도 절제술만을 시행한 환자군의 술후 평균 생존 기간은 5.54개월이였으며, 담도 절제술과 간 구역 절제술 또는 간엽 절제술을 병행한 환자군의 경우 26.2개월로 더 나은 평균 생존 기간을 보였다. 10개 월 누적 생존률은 담도 절제술과 간 절제술을 시행 한 환자 군의 경우 92.8%로 담도 절제술만을 시행 한 경우의 40%에 비해 더 나은 누적 생존률을 보여 (p=0.012), 절제 범위의 정도와 술후 생존률 사이에 유의한 상관 관계를 나타내었다.
결론
간문부 담도암의 수술적 치료시 술전 임상적 상태 나 검사실 소견, 종양의 조직학적 특성 등은 술후 환자의 예후에 유의한 관계가 없었으며, 수술 방법 에 있어서 담도 절제술에 추가하여 간 구역절제술 또는 간엽 절제술과 같은 간 절제술을 병행하는 광 범위한 절제를 시도하는 것이 술후 예후에 유의한 관계가 있는 것으로 나타났다. 따라서 간문부 담도 암 환자의 수술시 간 절제술과 같은 광범위한 절제 를 통한 근치적 절제술을 시행함으로써 환자의 예 후를 향상 시킬수 있을 것으로 생각된다.
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